Deelrapport trendanalyse domein Veiligheid - Nationaal Archief

Concept rapport Veiligheid – februari 2011
De ziekte werd tot dan toe vooral geassocieerd met doucheAinstallaties en zwembaden.
De bacterie kan gedijen in stilstaand water met een temperatuur tussen de 25 en 55
graden Celsius. Naar aanleiding van de gebeurtenissen in de Verenigde Staten waren er
in Nederland al richtlijnen ontstaan hoe deze bacterie uit zwembaden en doucheA
installaties te weren. Tentoongestelde whirlpools waren op dat moment niet echt
verdacht. Later bleek dat de whirlpool voor de tentoonstelling gevuld was met behulp van
een slang die enkele maanden vol water in het tentoonstellingsgebouw had gelegen, en
dat geen chloor of andere antibacteriële middelen gebruikt waren.
De slachtoffers van de uitbraak in Bovenkarspel hebben, met hulp van de
Consumentenbond, een juridische procedure gestart om schadevergoeding te verkrijgen.
Gedaagd werden de Staat der Nederlanden, de Westfriese Flora en twee standhouders.
De Staat werd gedaagd omdat vijftien jaar eerder de Gezondheidsraad al een rapport
had uitgebracht waarin het gevaar van legionella in whirlpools werd gemeld, terwijl de
Staat weinig had gedaan om dit gevaar aan te pakken. De Westfriese Flora werd
verweten dat zij, als professionele organisator, tekort was geschoten in haar zorgplicht
jegens de bezoekers. Door de rechter werd alleen één van de standhouders geacht
aansprakelijk te zijn. Slachtoffers dienden elk afzonderlijk een A lange A juridische
procedure te voeren voor het verkrijgen van schadevergoeding.
Het kabinet besloot in 2000 wel een ‘gepast financieel gebaar te maken als vergoeding
voor geleden immateriële schade naar de slachtoffers van voornoemde legionellaA
epidemie zonder daarbij aansprakelijkheid te erkennen jegens de slachtoffers of hun
nabestaanden voor geleden schade’ [Staatscourant 123, 2000]. Er werd een fonds
ingesteld waaruit slachtoffers recht hadden op enkele duizenden guldens.
De uitbraak in Bovenkarspel heeft er toe geleid dat regelgeving en voorlichting rond
legionella is aangescherpt, vooral voor waterleidingen en doucheAinrichtingen. Andere
installaties als koeltorens bleven buiten beeld. Ook via de arboAwet werd meer toezicht
gehouden. Het proces van signaleren en analyseren van ziektegevallen van legionella is
verbeterd, waardoor bronnen sneller kunnen worden opgespoord. Zo kon in 2006 in
betrekkelijk korte tijd een besmetting in een koeltoren op een gebouw nabij het Centraal
Station in Amsterdam worden gelokaliseerd. Pas daarna is ook gewerkt aan verbeterde
regelgeving voor installatie en onderhoud van koeltorens.
A ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en haar taakvoorgangers
A GGD’s
A Westfriese Flora
A Jan Jong Holding BV (standhouder)
A Consumentenbond
A Stichting Veteranenziekte
""
A Käss, Gerda et al (red.), Legionella…. Een ramp: 10 jaar Stichting Veteranenziekte
(Zutphen 2009)
A ‘Uitkeringsregeling Fonds Slachtoffers LegionellaAepidemie’, Staatscourant 123
(2000)
A Van den Hoek, J.A.R et al, ‘LegionellaAuitbraak in Amsterdam: koeltoren als bron’,
A Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde 150 (2006), 1808A1811 (zie:
A http://rivm.openrepository.com/rivm/bitstream/10029/6774/1/vandenhoek.pdf
geraadpleegd 7 september 2010)
118