Deelrapport trendanalyse domein Veiligheid - Nationaal Archief

More documents

Recommendations

Info

Concept rapport <strong>Veiligheid</strong> – februari 2011 heeft genomen, constateerde dat bij de aanpak van de ramp “aan een aantal basisvoorwaarden voor een goed verloop van hulpverlening (…) niet (werd) voldaan”. Onder de basisvoorwaarden verstaat men ondermeer “bekendheid met het aantal inzittenden, juiste alarmering, voldoende blusmiddelen afgestemd op te verwachten calamiteit of risico en aanwezigheid van adequaat gereedschap, gedegen planvorming op alle bestuurlijke niveaus, optimale communicatie en uitwisseling van informatie (en) regelmatige multidisciplinaire oefening”. De vliegbasisbrandweer noch de civiele brandweer beschikten over de juiste middelen om tijdig zo’n reddingsactie uit te voeren. Bovendien was de verdeling van verantwoordelijkheden en taken op het operationeel niveau niet duidelijk en de communicatie en uitwisseling van informatie bij hulpverlening gebrekkig. (RvdTV 2002: 9, Ale 2010) Naar aanleiding van de Herculesramp werden de brandweercommandant en de luchtverkeersleider in 2001 aangeklaagd wegens nalatig handelen en het maken van individuele fouten bij de hulpverlening. Beiden werden vrijgesproken. De hulpdiensten, met name de brandweer, eisten betere afstemming en afbakening van verantwoordelijkheden met betrekking tot rampenbestrijding. (Ale 2010) Bij Defensie werden enkele procedures aangescherpt. Nabestaanden van de slachtoffers richtten de Stichting Herculesramp 1996 op, die de belangen van de nabestaanden behartigt en herdenkingen en ontmoetingsdagen organiseert. A Koninklijke Luchtmacht A Fanfarekorps van de Koninklijke Landmacht A Koninklijke Marechaussee A Brandweer A Politie A Gemeente Eindhoven A Centraal Post Ambulancevervoer A GGD A Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties A Ministerie van Defensie A Stichting Herculesramp 1996 "" A Raad voor de Transportveiligheid: Hercules Ramp Eindhoven (15 juli 1996). Beantwoording van vragen van de Tweede Kamer, Den Haag 2002 A http://www.onderzoeksraad.nl/docs/rapporten/071_MM_Hercules_ramp_Eindhove n.pdf. A M.J. van Duin (Crisis Onderzoek Team), De HerculesAramp 15 juli 1996: individuen, organisaties en systemen, Rotterdam en Leiden 1996. A Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Vliegtuigongeval Vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996. Eindrapport, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Den Haag 1997. A s.n., Jaar van de vliegtuigrampen. In: Brand en Brandweer. Jubileumuitgave, 2006: 54A56 (ISBN 9012117720). A J.S.J. Hillen, Vliegramp Eindhoven. Rapport van de werkgroep Herculesramp, Den Haag 2000. A P.J.P.M. van Lochem, Van brandweerzorg naar rampenbestrijding: ontwikkeling van het brandweerbestel van 1940A2006. In: I. Helsloot, E.R. Muller en J.D. Berghuijs, Brandweer. Studies over organisatie, functioneren en omgeving. Deventer 2007: 74A75. A Ben Ale, Interview, 26 juli 2010. 116
Concept rapport <strong>Veiligheid</strong> – februari 2011 0 ? 5 A 1999 A Technologisering A Internationalisering A Megatrend: Toename va het belang van veiligheid / afname van crisitolerantie A Trend: De opkomst van nieuwe infectieziekten en de terugkeer van oude infectieziekten A Trend: Toenemende aandacht voor productveiligheid (nietAlevensmiddelen) A Trend: Opkomst van megaAevenementen A Domein: Gezondheid A Domein: Vrije tijd en sport ! In februari 1999 deed zich verspreid over heel Nederland, met een concentratie in Noord Holland, een aantal ernstige ziektegevallen voor. De patiënten kregen hevige ademhalingsmoeilijkheden, hoge koorts en waren verward. Deze ziektegevallen werden in eerste instantie vaak gediagnosticeerd als griep, later ook als longontsteking. Uiteindelijk bleek in het ziekenhuis in Hoorn, waar veel zwaar zieke patiënten werden binnengebracht, dat het om legionella ging. De diagnose kon, min of meer bij toeval, betrekkelijk snel gesteld worden omdat een nieuwe, nog experimentele sneltest beschikbaar was. Normaliter was voor het vaststellen van legionella een onderzoek nodig waarbij het drie weken duurde voor een uitslag beschikbaar was. [Käss et al, 17] Een speurtocht naar de bron van de besmetting bracht aan het licht dat deze waarschijnlijk op de bloemententoonstelling West Friese Flora in Bovenkarspel lag. De patiënten in Hoorn en omgeving hadden allen de tentoonstelling bezocht. Bij navraag via de GGD’en bleek dat ook bij de patiënten in de rest van het land het geval. In het NOSA journaal werd iedereen die naar de tentoonstelling was geweest en verschijnselen van griep vertoonde, verzocht zich bij zijn of haar arts te melden. Het vermoeden was juist; uit onderzoek bleek dat de bron van de besmetting lag bij een whirlpool die werkend op de consumentententoonstelling bij de West Friese Flora tentoongesteld werd. De gevolgen van de uitbraak waren zeer ernstig. Voor zover bekend werden ongeveer 250 mensen ziek; 32 ervan zijn overleden. Mogelijk zijn er veel meer ernstige infecties niet gemeld en waren er meer dodelijke slachtoffers, die overleden en begraven of gecremeerd waren voordat de diagnose was gesteld. Veel patiënten die het overleefden liepen aanzienlijke, blijvende schade op, zowel geestelijk als lichamelijk: ernstig concentratieverlies, chronische vermoeidheid, schade aan organen, functieverlies, etc. Legionella was op dat moment een bekende, zij het in Nederland niet veel vastgestelde ziekte, die hier, maar ook in vakantielanden werd opgedaan. De eerste gerapporteerde grote uitbraak dateert van 1976, toen er zich bij een congres van het Amerikaans Legioen van oorlogsveteranen in Philadelphia in de Verenigde Staten een mysterieuze ziekte voordeed die veel weg had van een massale epidemie van longontsteking. 221 veteranen werden ziek, 34 van hen overleden. Na onderzoek kon men deze uitbraak relateren aan het voorkomen van bepaalde bacteriën. Deze bacteriën werden Legionella pneumophila genoemd en de ziekte legionella, of in het Nederlands veteranenziekte. De bacterie dringt het menselijk lichaam binnen door het inademen van minuscule waterdruppels van besmet water. Een probleem is dat wanneer de ziekte niet snel herkend wordt, patiënten vaak behandeld worden met typen antibiotica die gericht zijn op ‘gewone’ longontsteking, maar bij legionella geen effect hebben. In ernstige gevallen is het ziekteproces dan vaak niet meer te stoppen. Ook bij de uitbraak in Bovenkarspel is dat voorgekomen. 117
Page 1 and 2:
DOMEIN (ZORG VOOR) VEILIGHEID NATIO
Page 3 and 4:
Concept rapport Veiligheid - februa
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66: Concept rapport Veiligheid - februa
Page 115: Concept rapport Veiligheid - februa
show all

Deelrapport trendanalyse domein Veiligheid - Nationaal Archief

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?