Teugvolume bij druk gecontroleerde beademing….Wat is veilig?
Teugvolume bij druk gecontroleerde beademing….Wat is veilig? Teugvolume bij druk gecontroleerde beademing….Wat is veilig?
Harmen Middelkamp Teugvolume bij druk gecontroleerde beademing….Wat is veilig? Ventilation Practitioner i.o. Intensive Care MCL Leeuwarden
- Page 2 and 3: • Voorstellen • aanleiding Inho
- Page 4 and 5: • Intensive care 22 bedden • Fo
- Page 6 and 7: Hoe is de beademing geregeld? • O
- Page 8 and 9: Doel studie • Door literatuurstud
- Page 10 and 11: Literatuur. • Schultz4 Grote teug
- Page 12 and 13: Inclusie criteria. • 18 jaar en o
- Page 14 and 15: n 31 SP:F ±D Freq ±SD Meetwaarden
- Page 16 and 17: ml/kg Interkwartiel afstanden Q25 t
- Page 18 and 19: 44,8 % O 2 O 2% Gemiddelde FiO 2 Ha
- Page 20 and 21: Conclusies uit praktijk onderzoek
- Page 22 and 23: Aanbevelingen • ontwikkelen en im
- Page 24 and 25: Rol en taak Ventilation Practitione
- Page 26 and 27: Rol en taak Ventilation Practitione
- Page 28 and 29: Vragen? Harmen Middelkamp 10 oktobe
- Page 30 and 31: Literatuur 2 6 B. Kilpatrick* and P
Harmen Middelkamp<br />
<strong>Teugvolume</strong> <strong>bij</strong> <strong>druk</strong><br />
<strong>gecontroleerde</strong><br />
<strong>beademing…</strong>.<strong>Wat</strong> <strong>is</strong> <strong>veilig</strong>?<br />
Ventilation Practitioner i.o.<br />
Intensive Care MCL Leeuwarden
• Voorstellen<br />
• aanleiding<br />
Inhoud Presentatie<br />
• Doel en real<strong>is</strong>atie<br />
• Conclusie en aanbevelingen<br />
• Rol Ventilation Practitioner<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
2
Med<strong>is</strong>che Centrum Leeuwarden<br />
• Diaconessen ziekenhu<strong>is</strong>,<br />
Bonifatius hospitaal, Triotel<br />
• 630 bedden<br />
• Regiofunctie<br />
• 29.000 opname per jaar<br />
• Hartcentrum<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
3
• Intensive care 22 bedden<br />
• Formatie 87 fte<br />
• Niveau 3 intesieve care<br />
• Opnames<br />
Intensive Care<br />
- 2010: 1343 patiënten opgenomen<br />
1126 478 beademd Beademde met non inclusief cardiochirurgie cardiochirurgie<br />
- 2011: 1481 patiënten opgenomen<br />
1317 600 beademd Beademde met non cardiochirurgie<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
4
Aanleiding<br />
• Welk teugvolume <strong>is</strong> voor non ALI/ARDS<br />
patiënten het meest <strong>veilig</strong> tijdens mechan<strong>is</strong>che<br />
beademing?<br />
• <strong>Wat</strong> zegt de literatuur hierover?<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
5
Hoe <strong>is</strong> de beademing geregeld?<br />
• Op dit moment geen protocol of richtlijn.<br />
• Mondelingen afspraak:<br />
- alle gecontroleerd beademde patiënten<br />
worden met 6 ml/kg ideaallichaamsgewicht<br />
beademd.<br />
• Volwassen man:<br />
IBW (kg) = 0.9079 x lengte (cm) - 88.022 cm x kg/cm<br />
• -Volwassen vrouw:<br />
IBW (kg) = 0.9049 x lengte (cm) - 92.006 cm x kg/cm<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
6
Probleemstelling<br />
Mechan<strong>is</strong>che ventilatie veroorzaakt een beademing<br />
gerelateerde inflammatoire reactie.<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
7
Doel studie<br />
• Door literatuurstudie inzicht te krijgen in het<br />
meest optimale teugvolume <strong>bij</strong> non ALI/ARDS<br />
patiënten in relatie tot de inflammatoire<br />
reactie.<br />
• Door retrospectief onderzoek, om inzicht te<br />
krijgen in de gebruikte teugvolumina <strong>bij</strong> non<br />
ALI/ARDS patiënten op de intensive care van<br />
het Med<strong>is</strong>che Centrum Leeuwarden .<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
8
Vraagstelling<br />
• <strong>Wat</strong> wordt in de literatuur beschreven als het<br />
meest ideale teugvolume voor non ALI/ARDS<br />
patiënten?<br />
• Met welk teugvolume (in ml/kg ideaal<br />
lichaamsgewicht) worden patiënten beademd<br />
op de IC van het Med<strong>is</strong>che Centrum<br />
Leeuwarden ?<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
9
Literatuur.<br />
• Schultz4 Grote teugvolumina geven longschade.<br />
• Ognjen Gajic9 ALI r<strong>is</strong>icofactoren: grote teugvolumina en bloedproducten<br />
• Tenney SM10 Kleine volumina - normale volumina.<br />
• Schultz11 Kleine volumina ook voor korte beademingen.<br />
• Determann14 <strong>Teugvolume</strong> wordt mede bepaald door lengte en geslacht.<br />
• Determann<br />
15 <strong>Teugvolume</strong> <strong>is</strong> een onafhankelijke voorspeller van ALI/ARDS in<br />
ontwikkeling.<br />
• Alle studies en reviews overwegend.<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
10
Hoe wordt er thans beademd.<br />
• Inzicht krijgen in gebruikt teugvolume.<br />
• Vergelijking met literatuur<br />
• Doen van aanbevelingen<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
11
Inclusie criteria.<br />
• 18 jaar en ouder<br />
• ≥ 48 uur gecontroleerd beademd<br />
• Geen ALI/ARDS<br />
• Geen pneumonie<br />
• Geen chron<strong>is</strong>che beademing<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
12
Patiënten gegevens.<br />
Steekproef (n=31) Man en vrouw / bereik Man / bereik Vrouw/ bereik<br />
Geslacht m/v 19/12<br />
Leeftijd mean± SD 67 ±12,3 / 33 - 89 64 ±12,9 / 33 - 80 71 ±10,8 / 56 - 89<br />
Lengte mean ±SD 176 ±9,4 / 160 - 195 181 ±7,4 / 167 - 195 168 ±6,9 / 160 - 183<br />
gewicht mean±SD 89 ±21,6 / 50 - 146 96 ±20,6 / 75 - 146 78 ±18,9 / 50 - 110<br />
ideaalgewicht mean± SD<br />
Apache II mean±SD<br />
70 ±9,5 / 52 - 89 76 ±6,8 / 64 - 89 62 ±6,4 / 52 - 73<br />
25 ±8,4 / 11 - 45 25 ±8,4 / 12 - 40 25 ±8,7 / 11 - 45<br />
SAPS II mean ±SD 57 ±15,4 / 29 - 81 58 ±15,7 / 29 - 81 55 ±16,5 / 35 - 76<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
13
n 31<br />
SP:F ±D<br />
Freq ±SD<br />
Meetwaarden.<br />
VT ml/kg ±SD<br />
PP cm H 2O ±SD<br />
PEEP cm H 2O<br />
±SD<br />
FiO2 %O 2<br />
±SD<br />
31 ±14,3 24 ±4,4 6,3 ±1,0 27 ±4,4 12,3 ±2,4 46 ±8,3<br />
8 tot70 15 tot 34 4,7 tot 10,5 21 tot 40 9 tot 17 34 tot 67<br />
vrouw<br />
Drive Pr.<br />
±SD<br />
14 ±3,1<br />
9 tot26<br />
37 ±13,4 24 ±5,5 6,67 ±1,3 27 ±4,0 12,5 ±3,1 45 ±8 14 ±1,7<br />
8 tot 51 15 tot 34 5,4 tot 10,5 22 tot 36 9 tot 19 34 tot 54<br />
man<br />
28 ±14,8 24 ±3,6 5,95 ±0,6 27 ±4,7 13 ±1,9 47 ±8,9<br />
9 tot 70 17 tot 31 4,7 tot 6,8 19 tot 40 10 tot 17 34 tot 67<br />
Gemiddelde waarden en bereik<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
12 tot 18<br />
14 ±3,7<br />
9 tot 26<br />
14
streefvolume<br />
ml/kg<br />
Gemiddelde teugvolume<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
patiënten<br />
15
ml/kg<br />
Interkwartiel afstanden<br />
Q25 tot Q75 teugvolumina<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
patiënten<br />
16
26,2 cmH 2O<br />
12,3cmH 2O<br />
cmH 2O<br />
Gemiddelde <strong>druk</strong>ken<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
patiënten<br />
17
44,8 % O 2<br />
O 2%<br />
Gemiddelde FiO 2<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
patiënten<br />
18
Conclusies literatuur<br />
• Grote teugvolume veroorzaakt VALI<br />
• Mechan<strong>is</strong>che ventilatie geeft inflammatoire<br />
reactie ook <strong>bij</strong> non ALI/ARDS patiënten.<br />
• Kleine teugvolumina meest <strong>veilig</strong>.<br />
• Piek <strong>druk</strong> van 15 - 20 cmH2O gebruik<br />
• PEEP van groter 5 cmH2O • Alle beademde patiënten hebben profijt van<br />
kleine teugvolumina<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
19
Conclusies uit praktijk onderzoek<br />
• Er <strong>is</strong> geen richtlijn voor beademing in het<br />
Med<strong>is</strong>che Centrum Leeuwarden<br />
• Beademen met een te groot teugvolume<br />
• Grote teugvolumina <strong>bij</strong> vrouwen<br />
• PEEP <strong>is</strong> gemiddeld hoger dan 10 cmH 2O<br />
• Piek<strong>druk</strong> kleiner 30 cmH 2O<br />
• FiO 2 <strong>is</strong> gemiddeld kleiner dan 0,6<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
20
Conclusie totaal<br />
• Er wordt beademd met te grote teugen.<br />
• Er <strong>is</strong> geen goede richtlijn voor non ALI/ARDS<br />
patiënt.<br />
• Verkorting beademingsduur<br />
• Mortaliteit<br />
• Ju<strong>is</strong>te teugvolume?<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
21
Aanbevelingen<br />
• ontwikkelen en implementeren richtlijn voor<br />
<strong>gecontroleerde</strong> beademing.<br />
• Scholen.<br />
• Alert op extremen.<br />
• Meten, meten, meten!!!.<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
22
Rol en taak Ventilation Practitioner<br />
samenwerking ontwikkeling<br />
Ventilation Practitioner<br />
professional<strong>is</strong>ering gedrevenheid<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
23
Rol en taak Ventilation Practitioner<br />
• Ontwikkeling:<br />
• Samenwerking:<br />
- Introduceren nieuwe technologieën.<br />
- Opzetten van onderzoek.<br />
- Zorg optimal<strong>is</strong>eren door gezamenlijke<br />
inspanning artsen, verpleegkundigen en<br />
Ventilation Practitioner.<br />
- Vraagbaak zijn voor de intensive care.<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
24
Rol en taak Ventilation Practitioner<br />
• Professional<strong>is</strong>ering:<br />
– Bedside teaching en klin<strong>is</strong>ch lessen.<br />
– Bijhouden beademingsprotocollen.<br />
– Netwerk ontwikkelen.<br />
– Congressen en symposia bezoeken.<br />
– Literatuur <strong>bij</strong>houden.<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
25
Rol en taak Ventilation Practitioner<br />
Gedrevenheid:<br />
Zonder gedrevenheid kun je de vorige items niet<br />
optimaal tot hun recht laten komen.<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
26
• Collega’s<br />
• Begeleiders<br />
• Opleiding<br />
Bedanken<br />
• Yvonne, Chantal en Nicole.<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
27
Vragen?<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
28
Literatuur 1<br />
1 Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-<br />
Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho<br />
CR: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory<br />
d<strong>is</strong>tress syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347–54<br />
2. The Acute Respiratory D<strong>is</strong>tress Syndrome Network: Ventilation with lower<br />
tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and<br />
the acute respiratory d<strong>is</strong>tress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301–8<br />
3. Hager DN, Kr<strong>is</strong>hnan JA, Hayden DL, Brower RG: Tidal volume reduction in<br />
patients with acute lung injury when plateau pressures are not high. Am J Respir<br />
Crit Care Med 2005; 172:1241–5<br />
4. Marcus J.Schultz, M.D.,Ph.D., Jack J. Haitsma, M.D., Ph.D.,† Arthur S.<br />
Slutsky.,‡Ognjen Gajic, M.D.§.<br />
What Tidal Volumes Should Be Used in Patients without Acute Lung Injury<br />
Anesthesiology 2007; 106:1226–31?<br />
5 M. David • M. Bodenstein • K. Markstaller<br />
Klinik für Ansthesiologie, Universitätsmedizin Mainz der Johannes Gutenberg-Universität,<br />
Mainz<br />
ProtektiveBeatmungstherapieAuchfür den OP relevant?<br />
Anaesthes<strong>is</strong>t 2010 • 59:595–606<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
29
Literatuur 2<br />
6 B. Kilpatrick* and P. Slinger<br />
Lung protective strategies in anaesthesia<br />
Brit<strong>is</strong>h Journal of Anaesthesia 105 (S1): i108–i116 (2010)<br />
7 de Oliveira RP, Hetzel MP, Silva M, Dallegrave D, Friedman G.<br />
Mechanical ventilation with high tidal volume induces inflammation<br />
in patients without lung d<strong>is</strong>ease.<br />
Crit Care 2010; 14: R39<br />
8 Seiberlich E, Santana JA, Chaves RA, Seiberlich RC –<br />
Protective Mechanical Ventilation, Why Use It?<br />
Rev Bras Anestesiol2011; 61: 5: 659-667<br />
9 Gajic O, Dara SI, Mendez JL, Adesanya AO, Festic E, Caples SM, Rana R, St Sauver JL,<br />
Lymp JF, Afessa B, Hubmayr RD. l.<br />
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of<br />
mechanical ventilation.<br />
Critical Care Medicine 2004; 32: 1817–24<br />
10 Tenney SM, Remmers JE: Comparative quantitative morphology of the<br />
mammalian lung: Diffusing area. Nature 1963; 197:54–6<br />
Harmen Middelkamp<br />
10 oktober 2012<br />
30
Literatuur 3<br />
11 Marcus J. Schultz Lung-protective mechanical ventilation with lower tidal volumes in<br />
patients not suffering from acute lung injury: A review of clinical studies<br />
Med SciMonit, 2008; 14(2): RA22-26<br />
12 Esther K. Wolthu<strong>is</strong>, johaana C. Korevaar, Peter Sprong, Michael A. Kuiper, M<strong>is</strong>aDzoljic,<br />
Margreeth B. vroom, Marcus J. Schultz<br />
Feedback and education improve physician compliance in use of lung-protective<br />
mechanical ventilation.<br />
Intensive Care Medicine (2005) 31:540-546. DOI 10.1007/s00134-005-2581-9<br />
13 Re<strong>is</strong> Miranda D, Gommers D, Struijs A et al:<br />
Ventilation according to the open lung concept attenuates pulmonary inflammatory<br />
response in cardiac surgery<br />
Eur J Cardiothorac Surg 2005-28 889-95<br />
14 Determann, RM. Wolthu<strong>is</strong>, EK. Spronk, PE. Et al.<br />
Reliability of height and weight estimates in patients acutely admitted to intensive care<br />
units.<br />
Critical Care Nurse 2007;27:48-55.<br />
15 Rogier M Determann, Annick Royakkers, Esther K Wolthu<strong>is</strong>, Alexander P Vlaar, Goda<br />
Choi, Frederique Paulus, Jorrit-Jan Hofstra, Mart J de Graaff, Johanna C Korevaar and<br />
Marcus J Schultz<br />
Ventilation with lower tidal volumes as compared with conventional tidal volumes for<br />
Patients without acute lung injury: a preventive randomized controlled trial<br />
Critical Care 2010, 14:R1<br />
Harmen Middelkamp 10 oktober<br />
2012<br />
31
Change language