Blussen met de billen bloot.pdf - BrandweerKennisNet

Blussen met de billen bloot?!
KADERNOTA ORGANISATORISCH LEREN
BRANDWEER LIMBURG-NOORD
Steller: Gregory Zautsen
Tineke Smedts
Versie: april 2009
Status: Definitief
Vaststelling:
PC Nazorg & Kwaliteit 3 maart 2009
Regionaal Management Team 14 april 2009
Dagelijks Bestuur Medio 2009

Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren I

Inhoud
1. Inleiding........................................................................................................................ 1
1.1 Aanleiding.................................................................................................................... 1
1.2 Het belang van organisatorisch leren........................................................................... 1
1.2 Doelstelling van deze nota ........................................................................................... 1
1.3 Opzet en randvoorwaarden.......................................................................................... 2
2. Huidige situatie............................................................................................................ 3
2.1 Leercultuur................................................................................................................... 3
2.2 Input en output............................................................................................................. 3
2.3 Het leerproces ............................................................................................................. 4
2.4 Communicatie.............................................................................................................. 4
2.5 Organisatie .................................................................................................................. 4
3. Gewenste situatie ........................................................................................................ 6
3.1 Leer-cultuur.................................................................................................................. 6
3.2 Input en output............................................................................................................. 6
3.3 Het leerproces ............................................................................................................. 6
3.4 Rapportage en Communicatie...................................................................................... 8
3.5 Organisatie .................................................................................................................. 9
4. Organisatorische voorwaarden voor een lerende organisatie ................................10
4.1 Een stapje terug: de doelstelling .................................................................................10
4.2 Leeragent en leeragentschap......................................................................................10
4.3 Werkwijze, relatie met andere processen....................................................................11
4.4 Implementatie .............................................................................................................13
5. Voorstel.......................................................................................................................16
Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren II

Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren III

1. Inleiding
1.1 Aanleiding
Begin 2005 heeft de Inspectie voor Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) het derde rapport in een
reeks onderzoeken naar brandweerpersoneel afgerond. Dit rapport ‘Veiligheidsbewustzijn bij
brandweerpersoneel. Leert de brandweer van lessen uit eerdere ongevallen met brandweerlieden?’ 1
levert inzicht in de problemen die zich voordoen bij het veiligheidsbewustzijn bij het
brandweerpersoneel.
In het onderzoek komt het volgende naar voren: “De capaciteit voor management en bedrijfsvoering in
dit type korpsen (brandweerkorpsen die hoofdzakelijk door vrijwilligers worden bemenst red.) is
meestal klein van omvang en hoofdzakelijk gericht op de dagelijkse gang van zaken (bedrijfsvoering).
Er is vervolgens nauwelijks tijd voor het scannen van nieuwe ontwikkelingen op relevantie voor het
eigen korps, laat staan voor het implementeren van verbeteracties op grond van deze ontwikkelingen
en het handhaven van de resultanten daarvan. Overigens blijkt ook in veel beroepskorpsen de
aandacht voor dit soort zaken beperkt.” (blz 49). Op basis hiervan is ook de situatie in Limburg-Noord
tegen het licht gehouden, waarbij geconstateerd moet worden dat het voornoemde op onze regio
eveneens van toepassing is.
Daarop is uit de staande organisatie van het regiobureau 0,5 fte vrijgemaakt voor het opzetten en
ondersteunen van het organisatorisch leren binnen de brandweer. Deze functionaris wordt ook wel de
leeragent genoemd.
1.2 Het belang van organisatorisch leren
Waarom is het organisatorisch leren dan zo belangrijk? Willen we dit omdat de inspectie vindt dat het
moet? Het belang van dit proces zit, anders dan uit het inspectierapport gelezen zou kunnen worden,
niet zozeer in de inhoudelijk aspecten. Natuurlijk moeten we borgen dat tekortkomingen of
verbeterpunten bespreekbaar gemaakt c.q. opgelost worden, en zijn we als organisatie
verantwoordelijk voor de veiligheid van onze mensen. Maar de outcome, de organisatiecultuur rondom
het leerproces op zich, is veel belangrijker.
Het leerproces beoogt te borgen dat er een continue check is op de uitvoering van hetgeen er aan de
voorkant is bedacht, en zonodig leidt tot bijstelling van de gestelde normen: het rondmaken van de
Deming-cirkel. Dit is essentieel voor een goede besturing van de organisatie en voor
kwaliteitsmanagement. Bovendien zegt het lerend vermogen van een organisatie iets over de mate
waarin een organisatie in staat is te reageren op veranderende omstandigheden. En juist de
brandweer zou in staat moeten zijn snel op een veranderende omgeving te anticiperen. Operationeel
doen we dat erg goed, maar in de “koude” organisatie is hier nog ruimte voor verbetering.
1.2 Doelstelling van deze nota
De eerste opdracht voor de leeragent is het opzetten van een kadernota voor het leerproces in de
regio. Dit is dan ook de doelstelling van voorliggende nota: het beschrijven van het gewenste
leerproces, en de daarvoor benodigde organisatie, kaders en randvoorwaarden. Een nevendoel is dat
door dit proces goed weg te zetten ook het veiligheidsbewustzijn binnen de brandweer verbetert.
Leren gaat echter breder dan alleen veiligheidsaspecten: van elke inzet, elke oefening, elke ervaring
(ook van anderen) kan geleerd worden.
De centrale vraag daarbij is: Wat is er nodig om de brandweer in Limburg-Noord tot een bewust
lerende organisatie te vormen?
1 Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel, Ministerie van Binnenlandse Zaken en
Koninkrijksaangelegenheden, december 2004
Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 1

1.3 Opzet en randvoorwaarden
Voor het schrijven van de nota is als kader meegegeven om op een aantal thema’s de huidige en
gewenste situatie te beschrijven, en het migratietraject. Daarbij wordt niet alleen ingestoken op langetermijn-doelen,
maar ook op een aantal eenvoudiger te realiseren quick-wins.
De thema’s waarop is gefocust zijn:
De leer-cultuur
Input en output van het leerproces
Het leerproces zelf
De organisatie rondom het proces
Rapportage en communicatie rondom het leerproces.
Deze onderwerpen komen in de diverse hoofdstukken telkens terug.
Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 2

2. Huidige situatie
Door middel van een aantal onderwerpen zal de huidige situatie met betrekking tot het lerend
vermogen van de brandweer beschreven worden. In het kort wordt ingegaan op hoe dingen nu gaan,
wat beter kan en hoe dat kan worden bereikt.
2.1 Leercultuur
Er heerst binnen de brandweerwereld een beperkte veiligheidscultuur. Als er dingen mis gaan leert de
betreffende functionaris en zijn leidinggevende er persoonlijk wel van, vaak gaat het echter niet
verder. Dat begint al bij het melden en bespreekbaar maken van zaken: het gevoel bestaat dat het
melden van “leerpunten” altijd gebaseerd is op “gemaakte fouten”, zeker wanneer het gaat om
veiligheidsissues. Een leermoment wordt daardoor ook vaak primair betrokken op de persoon.
Leerpunten kunnen echter betrekking hebben op heel veel zaken, ook wanneer bijvoorbeeld “uit het
boekje” gehandeld is. Er kunnen leerpunten zijn op materieel gebied, procedureel, in de interne
communicatie, de bedrijfsvoering, etc. Maar ook binnen de brandweer speelt het gevoel mee, zoals
dat vaak bij landelijke evaluaties leeft: achteraf vinden anderen dan de niet direct betrokkenen altijd
dat het beter had gekund of anders had gemoeten.
Dat gevoel is oorzaak én gevolg van een nog onvoldoende veilige leeromgeving. Daardoor ontstaat er
een drempelvrees om melding te maken van leerpunten en deze bespreekbaar te maken. Wel moet
worden opgemerkt dat de melding van bijna-ongevallen inmiddels is opgepakt in het kader van de
Arbo, en ook steeds beter gaat. Ook op andere fronten zijn trajecten ingezet om in een veilige
omgeving leerpunten bespreekbaar te maken, zoals intervisie, of verbetering van de begeleiding bij
evaluaties.
Van een echte leercultuur is binnen de brandweer momenteel nog geen sprake. In het algemeen
wordt nog teveel een drempel ervaren bij het bespreekbaar maken van leerpunten. Wel leveren allerlei
separate initiatieven het bewijs dat de cultuur met enige inspanning en continue aandacht te
veranderen is. Er mist echter nog een zekere cohesie tussen de initiatieven op dit gebied.
2.2 Input en output
De input voor het leerproces is divers: deze bestaat momenteel uit evaluaties van oefeningen en
inzetten, meldingen van (bijna)ongevallen, klachten en landelijke rapportages. Evaluaties bij
oefeningen vinden reeds structureel plaats. Bij inzetten zijn er wel afspraken en formats om dit
structureel te doen, maar er is nog geen systematiek om dit goed te monitoren. Hierdoor ontstaat
enige vrijblijvendheid en worden evaluaties uitgesteld of niet uitgevoerd, niet in de laatste plaats
vanwege de beschikbare capaciteit of andere prioriteiten. Structureel onderzoek vanuit een proactief
oogpunt, bv. naar het optreden van de brandweer en het brandverloop, of statistische analyse, wordt
momenteel niet uitgevoerd. Daardoor krijgt het leren vooral een reactief karakter: het leren pas als er
iets gebeurd is.
Bovendien verschilt de insteek en werkwijze per functionaris, waardoor de concreetheid van
conclusies en aanbevelingen uit evaluaties sterk wisselt. De conclusies en aanbevelingen zijn daarbij
sterk gericht op het operationele proces en de voorbereiding daarvan. Er zijn echter ook goed lessen
te trekken voor proactie en preventie, nazorg, of de bedrijfsvoering. Deze komen in de huidige
werkwijze echter nauwelijks aan bod.
Ook de doelstelling loopt wel eens weg: de ene keer is de focus meer op leren, de andere keer gaat
het om verantwoorden. Dit zijn echter twee wezenlijk verschillende zaken! In deze nota wordt gefocust
op de leerdoelstelling. Deze gaat altijd vooraf aan de verantwoording richting bestuur, en is gericht op
de ambtelijke organisatie. In de formats en werkwijzen voor het verkrijgen van input moet dit
onderscheid sterker gemaakt worden.
Input en output van het leerproces zijn dus nog onvoldoende helder gedefinieerd en in de praktijk nog
onvoldoende geborgd. De focus ligt bij beide momenteel vooral op preparatie en repressie en de
insteek is primair reactief.
Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 3

2.3 Het leerproces
Het leerproces verloopt momenteel ad-hoc. Het proces wordt vooral ingezet op basis van een
onderbuikgevoel na een incident over het verloop ervan. Dit leidt dan doorgaans tot een mondelinge
en/of schriftelijke evaluatie, waarvan een rapport wordt gemaakt met conclusies en aanbevelingen. Dit
proces staat in de praktijk laag op de prioriteitenlijst, en het dooranalyseren naar de kern ontbreekt
vaak. En hoe vervelender het onderbuikgevoel, hoe eerder geneigd wordt naar externe evaluatie en
hoe meer het proces het karakter van verantwoorde krijgt.
Verder is de opvolging van leerpunten is momenteel nog onvoldoende. Dit wil niet zeggen dat we nu
niet leren: er komen we degelijk leermomenten op tafel en deze worden ook uitgezet in de lijn. Het
betreft echter nog vooral een verzameling losse activiteiten. De manier waarop de leerpunten
verzameld, geanalyseerd en geprioriteerd worden, en de bewaking van de uitgezette acties is nog
onvoldoende geborgd. Er is nog geen helder en vastgesteld proces dat als een rode draad door de
brandweerorganisatie loopt.
Leren is nog een beetje een ongestructureerd, ongrijpbaar en op zichzelf staand iets, en nog
onvoldoende gekoppeld aan andere processen binnen de organisatie.
2.4 Communicatie
De opgedane ervaringen en geleerde lessen worden momenteel niet structureel gedeeld met collega’s
in de andere korpsen binnen de regio, laat staan landelijk. Hierdoor wordt de brandweer dus niet in
staat gesteld om te leren van elkaars ervaringen.
Alleen over incidenten waarbij er (officiële) onderzoeken worden uitgevoerd, zoals de Koningkerk in
Haarlem, wordt landelijk actief informatie verstrekt om van te leren. Alle “kleinere” leerpunten blijven
zodoende in een beperkte kring hangen. In algemene zin zijn er wel pogingen ondernomen voor het
delen van informatie, zoals bv. brandweer-kennisnet. Maar er is momenteel nog geen specifieke
database ter beschikking of een regionaal / landelijk netwerk om deze informatie uit te wisselen. Hier
ligt natuurlijk ook een culturele hobbel: niemand wil “met de billen bloot op internet”.
Communiceren en informatie delen rondom leermomenten wordt momenteel technisch en
organisatorisch nog onvoldoende ondersteund. Daarnaast vormt cultuur hiervoor een belangrijk
aspect waar aan gewerkt moet worden: mensen durven en willen hun ervaringen nog onvoldoende
delen.
2.5 Organisatie
Zoals eerder aangegeven is er op het regiobureau 0,5 fte structureel vrijgemaakt voor het opzetten en
ondersteunen van het leren. Deze leeragent kan als spin in het web weliswaar het proces bewaken en
ondersteunen, maar deze kan onmogelijk alles voor zijn rekening nemen. Binnen de gehele
organisatie is vooral capaciteit en prioriteit een knelpunt. Dit is enerzijds een cultuuraspect, anderzijds
ook een concreet organisatieprobleem: hoe maken we voldoende ruimte om te leren? Dit wordt tevens
als knelpunt door de IOOV gesignaleerd in de verschenen “Rapportage risicoanalyse domein
brandweerzorg 2006”. 2
Daarnaast is de leeragent is nu nog onvoldoende in de organisatie ingebed. Bevoegdheden en
verantwoordelijkheden zijn nog niet scherp. In de context van het leerproces is echter ook de
informele positie van belang, het “gewicht” van de leeragent en zijn netwerk. Van een echt netwerk is
momenteel nog geen sprake, zowel binnen de regio als landelijk niet. Dat maakt dat de leeragent nu
vooral nog iets is van het regiobureau.
De organisatie rondom het leerproces staat nog in zijn kinderschoenen, zowel qua capaciteit als qua
inbedding. Het leren hangt nog teveel op de functie van leeragent en is nog niet iets van de hele
organisatie.
2 Rapportage risicoanalyse domein brandweerzorg 2006, Ministerie van Binnenlandse Zaken en
Koninkrijksaangelegenheden, maart 2006
Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 4

Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 5

3. Gewenste situatie
Vanuit de huidige situatie, de knelpunten en de doelstelling wordt in dit hoofdstuk de gewenste situatie
gedefinieerd. Daarbij hanteren we dezelfde aspecten als in het vorige hoofdstuk, en beperken ons tot
de hoofdlijn, de vraag WAT we willen. De concrete uitwerking, HOE we dat willen gaan doen, wordt
beschreven in het volgende hoofdstuk.
3.1 Leer-cultuur
In de gewenste situatie is er een sprake van een leercultuur in de gehele organisatie, van het
operationele tot het strategische niveau. Er mag geen drempel gevoeld worden om ervaringen en
leerpunten bespreekbaar te maken. De insteek is immers niet afrekenen, maar wat we er als collega’s
en organisatie van kunnen leren. Uiteraard is er ook ruimte voor persoonlijk leren, in een gepaste en
beschermde omgeving.
Voorwaardelijk hiervoor is, dat er ook daadwerkelijk iets gebeurt met de actiepunten die voortvloeien
uit leermomenten, mensen moeten het wel als zinvol blijven ervaren om “met de billen bloot” te gaan.
Het doorvoeren van deze verbeterpunten moet op managementniveau als een gedeelde
verantwoordelijkheid worden ervaren. Dat kan mede bereikt worden door verbeteracties te integreren
in de bestaande programma’s en processen.
Om deze leercultuur te handhaven is er continu aandacht voor dit proces nodig, zowel inhoudelijk als
voor het proces zelf. Binnen de gehele organisatie moet voldoende ruimte en gelegenheid aanwezig
zijn om kennis te nemen van ervaringen en leerpunten van anderen en deze te bespreken. Doordat
iedereen bewust met leren en verbeteren bezig is, groeit ook het risicobewustzijn in de organisatie en
wordt de kans op ongevallen verkleind.
3.2 Input en output
De input voor het leerproces is gedefinieerd en waar nodig gereguleerd. De wijze van evalueren
bijvoorbeeld is vastgelegd. Er zijn formats voorhanden en er is één centraal punt waar alle input
verzameld wordt.
Er is een scherp onderscheid tussen evalueren en rapporteren. Evalueren betreft een onderdeel van
de input van het leerproces en is gericht op persoonlijk en organisatorisch leren. Rapporteren betreft
een onderdeel van de output van het leerproces, en is gericht op verantwoording richting directie en
bestuur.
Ook de output van het leerproces is gestructureerd. Er worden periodiek analyses gemaakt van
evaluaties en andere beschikbare gegevens, met concrete aanbevelingen in de vorm van actiepunten.
Voor elk actiepunt is helder wie verantwoordelijk is voor de uitvoering. Er wordt periodiek
gerapporteerd over de voortgang van de implementatie van leerpunten richting directie en bestuur.
3.3 Het leerproces
Zoals organisatorisch leren een schakel in het gehele bedrijfsproces is, met als doel de cirkel van
Deming rond te maken, zo is het leren zelf ook een proces. In de gewenste situatie bestaat dit proces
uit de volgende onderdelen:
1. Input verzamelen
2. Analyseren / onderzoeken
3. Verbetervoorstel maken en uitzetten
4. Verbeteringen uitvoeren
5. Borgen
6. Rapporteren / communiceren
Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 6

In onderstaande figuur is dit proces schematisch weergegeven. Vervolgens worden elke processtap
en de kaders daarvan toegelicht.
5. Borgen
- Bewaken voortgang
- Kennisbank
- Maatregelen effecief?
Figuur 1: leerproces
4. Verbeteringen uitvoeren
- Binnen reguliere processen
- Terugkoppeling naar/van werkveld
1. Input verzamelen
- Gestructureerd
- Centraal punt
6. Rapporteren / communiceren
- Onderzoeksresultaten, voortgang
- Rapportage: focusdirectie / bestuur
- Communicatie: focus werkveld
3. Verbetervoorstel maken
- SMART
- Prioriteit
- Verantwoordelijkheid
2. Analyseren / onderzoeken
- Leermomenten
- Knelpunt => Oorzaak
- Trends
3.3.1 Input verzamelen
Deze processtap betreft het verzamelen van alle mogelijk input voor het leerproces op één
centraal punt. Hiertoe wordt bijvoorbeeld ook de evaluatie op zich gerekend. Evalueren is een
gestructureerde manier voor het verzamelen van input voor het leerproces. Zonder
vervolgstappen is evaluatie op zichzelf zinloos. Naast evaluatie zijn er nog een aantal
inputbronnen aan te geven:
- Meldkamerregistraties, incidentrapporten (cijfers en leerpunten / bijzonderheden)
- (Bijna)ongevallenregistratie
- Onderzoek naar incidentverloop
- Signalen uit de wandelgangen
Voor al deze zaken geldt dat ze zoveel als mogelijk volgens een vaste werkwijze en in vaste
formats vastgelegd en verzameld worden. Los daarvan dient er altijd oog te blijven voor
ongestructureerde signalen. Deze processtap eindigt met een totaaloverzicht van leerpunten.
3.3.2 Analyseren en onderzoeken
Alle binnengekomen informatie dient geanalyseerd te worden. Hierbij moet allereerst gekeken
worden wat daadwerkelijk het knelpunt is. Dit is een belangrijke stap om te voorkomen dat er
alleen symptoombestrijding plaatsvindt. Daarbij dienen vragen gesteld te worden zoals:
- Hoe zwaar weegt het knelpunt? Is er bv. sprake van potentieel levensgevaar, of gevaar
voor verwonding?
- Wat is de concrete onderliggende oorzaak?
- Is er relatie met andere processen?
- Is het incidenteel of is er een structurele trend te signaleren?
- Komen deze knelpunten ook in andere korpsen of regio’s voor?
Vaak kan dit van achter het bureau gebeuren, soms is ook diepgaander onderzoek noodzakelijk.
Hoewel dit ook een vorm van input verzamelen is, is er vaak eerst een signaal dat aanleiding
geeft voor een onderzoek. Het analyseproces vindt dan tijdens het onderzoek plaats. Structureel
onderzoek naar brandverloop wordt ook tot deze processtap gerekend.
Omgekeerd kan uit de input ook geconstateerd worden dat onderdelen juist heel goed werken.
Ook in die situatie is het goed te analyseren waar dat door komt. Het definiëren van
verbeterpunten is dan wellicht minder aan de orde, maar het delen van de informatie
(communiceren) des te meer.
Deze processtap eindigt in een geprioriteerde lijst met knelpunten, oorzaken en de mogelijke
verbetermaatregelen voor de belangrijkste knelpunten. Voor specifieke situaties kan een apart
onderzoeksrapport de output zijn van deze stap.
Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 7

3.3.3 Verbetervoorstel maken
De volgende stap is het maken van een keuze uit de mogelijke verbetermaatregelen en het
omzetten daarvan naar een concreet verbetervoorstel. Niet elke verbetermaatregel zal even snel
doorgevoerd kunnen worden. Grofweg worden de volgende maatregelvelden onderscheiden:
- Kennis- of vaardigheids-gerelateerd (korte termijn)
- Procedure- of techniek-gerelateerd (middellange termijn)
- Organisatie-gerelateerd (middellange tot lange termijn)
- Gedrag/cultuur- gerelateerd (lange termijn)
De verbetervoorstellen zullen SMART geformuleerd moeten worden en bij voorkeur toebedeeld
moeten worden aan de managers van de reguliere processen binnen de organisatie. Dit borgt
draagvlak en duidelijkheid in verantwoordelijkheid, maar voorkomt bovenal dat er voor elke
verbeteractie aparte projectstructuren ontstaan.
Output van deze processtap is een concreet, SMART gedefinieerd verbetervoorstel met daaraan
gekoppeld een verantwoordelijke voor de uitvoering. Ook de uitgezette verbetervoorstellen
worden in een lijst bijgehouden.
3.3.4 Verbeteringen uitvoeren
Hoewel dit misschien wel de meest essentiële stap in het leerproces is, wordt deze hier niet
verder beschreven. Verbeteringen kunnen op veel verschillende manieren worden doorgevoerd,
maar het betreft altijd verbetering van reguliere processen in de organisatie, of concrete
activiteiten binnen deze processen. Voor de inbedding van het organisatorisch leren in de hele
organisatie is de koppeling van deze processtap met de overige bedrijfsprocessen van wezenlijk
belang.
Output van deze stap is de daadwerkelijk doorgevoerde verbetering, ofwel een terugkoppeling dat
de uitgezette actie is uitgevoerd.
3.3.5 Borging
Borging heeft in dit kader een brede betekenis. Allereerst is het van belang om te monitoren hoe
het verloop is van de uitgezette actiepunten, zodat er kan worden bijgestuurd en teruggekoppeld
naar het verantwoordelijk management en het bestuur. Daarnaast is het van belang de concrete
“lessen” ook in een soort bibliotheek of kennisbank te verzamelen, zodat deze door iedereen
geraadpleegd kunnen worden. Deze kennisbank dient gezien te worden als naslagwerk en niet
als primair communicatiemiddel. Tenslotte moet er minstens steekproefsgewijs gekeken worden
of de verbetermaatregelen ook effect hebben gehad. Deze processtap lust in wezen weer terug
naar analyse.
Output van deze stap betreft periodieke voortgangsrapportages en een actuele kennisbank.
3.4 Rapportage en Communicatie
Rapportage en communicatie betreft de laatste processtap uit de vorige paragraaf, maar is ook een
thema op zich binnen het organisatorisch leren. Een lerende organisatie staat of valt bij goede
communicatie en informatie uitwisseling. Hierbij moet onder andere gedacht worden aan opzet van en
deelname in een regionaal en landelijk netwerk gericht op organisatorisch leren. Hierin wordt niet
alleen brede communicatie geborgd, maar dit is tevens borging voor de continue aandacht voor het
leerproces. Daarnaast betreft dit ook publicatie in regionale en landelijke vakbladen, interne
nieuwsbrieven, presentaties in themabijeenkomsten, beheer en onderhoud van de kennisbank, etc.
Dit speelt door het hele proces heen.
Rapportage is ook een communicatievorm, echter hier wordt het onderscheid gemaakt de rest van de
communicatie door het karakter en de doelgroep. Rapportage is gericht op directie en bestuur (zie ook
paragraaf 3.2) en gaat primair over het proces in het algemeen of verantwoording op specifieke
incidenten of onderwerpen. Dit betreft minimaal een halfjaarlijkse voortgangsrapportage m.b.t. de
voortgang van uitgezette leerpunten, en een jaarlijks analyserapport op basis van de input van het
gehele voorgaande jaar m.b.t. de trends en ontwikkelingen in het afgelopen jaar.
Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 8

3.5 Organisatie
Een structurele invulling van het leerproces binnen de organisatie vergt ook structureel capaciteit. Dit
betreft niet allen de gelegenheid voor functionarissen om te evalueren en te leren, maar zeker ook de
procesbewaking, de ondersteuning en analysecapaciteit. Hoewel de procesondersteuning goed
centraal georganiseerd kan worden, moet het proces ook op districts- en postniveau ingebed worden.
Daarnaast is landelijke afstemming van belang, niet alleen omdat leermomenten ook van buiten de
regio kunnen komen, maar ook omdat structurele maatregelen soms alleen mogelijk zijn op landelijk
niveau.
De belangrijkste kaders voor de organisatie rondom het organisatorisch leren zijn in de vorige
paragrafen al gegeven. De concrete inrichting van de organisatie is geen doel op zich, maar het
middel om de voorgaand omschreven gewenste resultaten te kunnen bereiken. Deze organisatie
wordt in hoofdstuk 4 verder uitgewerkt.
.
Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 9

4. Organisatorische voorwaarden voor een lerende organisatie
4.1 Een stapje terug: de doelstelling
Hoe komen we nu van de huidige naar de gewenste situatie? Daarvoor gaan we eerst even terug naar
de doelstellingen en de centrale vraag van deze nota. Deze vraag luide: Wat is er nodig om de
brandweer in Limburg-Noord tot een bewust lerende organisatie te vormen? Een belangrijke
onderliggende doelstelling is een permanente verhoging van het risicobewustzijn. De overkoepelende
doelstelling, en het algemene belang van een lerende organisatie, is de outcome van het proces: een
organisatie die haar resultaten continu spiegelt aan de normen en zo optimaal in staat is bij te sturen
hetzij op de normering, hetzij op de uitvoering. En daarmee heeft de organisatie ook alles in huis om
snel en flexibel te kunnen reageren op een veranderende omgeving.
Al deze doelen hebben één ding gemeenschappelijk: ze kunnen alleen bereikt worden als de cultuur
hiervoor de ruimte biedt. Dan is de volgende vraag: hoe veranderen we cultuur? Om te beginnen is
dat een proces van lange adem. Daarbij is het belangrijk om voor ogen te houden, dat cultuurverandering
niet betekent dat de mensen moeten veranderen. Dat is in essentie namelijk erg lastig,
zoniet onmogelijk. Maar het gedrag van mensen kan wel veranderd worden. Dat vergt echter een
continue focus op het gedrag, continue communicatie, en continue bijsturing. Dat vraagt volharding,
draagvlak in de hele organisatie, en capaciteit.
4.2 Leeragent en leeragentschap
Het eerder genoemde inspectierapport ‘Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersonee’l. Leert de
brandweer van lessen uit eerdere ongevallen met brandweerlieden?` draagt de “leeragent”en het
“leeragentschap” aan als oplossingsrichtingen. Maar met de doelstellingen en in de voorgaande
paragraaf omschreven randvoorwaarden in het achterhoofd moge duidelijk zijn dat één functionaris
geen organisatiebrede cultuurverandering teweeg zal brengen. Zelfs een leeragentschap waarin
meerdere personen fungeren lukt dit niet.
Het beoogde doel moet door de gehele organisatie en met name door het kader gedragen en
ondersteund worden. Het proces leren speelt zich nadrukkelijk niet binnen één domein of programma
af, het gaat door de hele organisatie heen. Zodoende moet er in de hele organisatie de bereidheid
bestaan hierin bij te dragen. Op dat moment ontstaat er natuurlijk ook behoefte aan een centraal
aanspreekpunt, een procesmanager en ondersteuning van het leerproces. En daarin kan een
leeragent(schap) prima zijn rol vervullen.
4.2.1 De leeragent
De leeragent is dus de spin in het web van de lerende organisatie. De belangrijkste
verantwoordelijkheid van de leeragent is het managen en ondersteunen van het proces, en het
aanspreken van het kader in de organisatie op hun rol in het geheel. Meer concreet betreft dit de
volgende taken:
- Beleids- en procesontwikkeling met betrekking tot het organisatorisch leren;
- Procesbegeleiding in de regio;
- Centraal aanspreekpunt zijn voor en ondersteuning leveren bij het verzamelen van input en
het verstrekken van informatie;
- Analyseren van de input en het definiëren van mogelijke verbetermaatregelen;
- Het (doen) uitvoeren van specifiek onderzoek;
- Concrete verbetervoorstellen en advies inbrengen bij het management en de uitvoering
daarvan bewaken;
- Ontwikkeling en beheer van een kennisbank (onderwijsleergeheugen).
- Netwerken: het leren mogelijk maken, onder de aandacht brengen, houden en
doorontwikkelen.
Daarnaast zou de leeragent ook inhoudelijk een bijdrage aan het leren kunnen geven, bv. door het
geven van instructies, workshops, of begeleiding van intervisiebijeenkomsten of casuïstiekbespreking.
Los van het feit dat dit hoge eisen stelt aan de inhoudelijke kennis en didactische vaardigheden van
de leeragent, bestaat het risico dat de inhoud ten koste gaat van het proces. Aangezien vooral het
proces weer essentieel is om een cultuurverandering te bewerkstelligen, wordt hier verder niet
uitgegaan van een structurele inhoudelijke bijdrage van de leeragent.
Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 10

4.2.2 Het leeragentschap als primair netwerk voor de leeragent
De leeragent heeft een primair netwerk nodig om zijn taken in samenhang en met draagvlak uit te
voeren. De leeragent zelf kan hier het voortouw in nemen, of een regionaal programmamanager.
Essentie is wel dat dit gremium rechtstreeks voorstellen kan inbrengen in of adviseren aan
management en directie van de brandweer. Dit noemen we het leeragentschap.In figuur 2 is
schematisch weergegeven hoe dit netwerk eruit ziet. Dit haakt aan op de landelijke beleidslijn hierin.
Leeragent
district 1
Regionaal
leeragent
Regio X
Landelijk leeragentschap
Regionaal leeragentschap
Figuur 2: netwerk leeragent
Leeragent
district 2
Landelijk
leeragent
Regionaal
leeragent
Limburg-Noord
Leeragent
district 3
Het leeragentschap is een praktisch ingestelde groep mensen met vertrouwen in elkaars kunde en
capaciteiten. Dit betekent dat niet iedereen overal direct bij betrokken hoeft te zijn en dat niet iedereen
over dezelfde competenties hoeft te beschikken. Belangrijker is dat de mensen in het leeragentschap
dezelfde doelstelling nastreven en daarvoor een probleem vanuit verschillende invalshoeken op
procesniveau kunnen benaderen. Het leeragentschap fungeert zodoende vooral als
afstemmingsgremium, denktank en klankbordgroep.
4.2.3 Rol van brandweerposten en management
Het bereiken van de gewenste situatie valt of staat bij de input vanuit de posten. Evaluaties van
oefeningen en inzetten en registratie van (bijna-)ongevallen vormen essentiële input voor het
leerproces. Hierbij is het belangrijk om erachter te komen wat er precies is gebeurd, wat er goed is
gegaan en wat er anders had gekund. Dit vergt van vrijwel elke functionaris op elk moment aandacht
voor melding en registratie, met een open vizier en met voldoende diepgang voor een analyse. Hierop
moet actief gestuurd worden, maar dit vergt vooral verwerving van draagvlak.
Voor dit laatste is een cruciale rol weggelegd voor het brandweerkader, tot aan de directie toe. In het
implementatietraject, maar ook in de latere communicatie vergt draagvlakverwerving de nodige
inspanning van het brandweerkader. Dit kan aan de voorkant door het belang te benadrukken en
ruimte te creëren, en aan de achterkant door te laten zien dat er ook daadwerkelijk iets gedaan wordt
met alle input. De grootste valkuil daarbij is verkeerd verwachtingsmanagement: we kunnen nooit alle
knelpunten allemaal tegelijk oplossen. Zoals eerder aangegeven: de leeragent of het leeragentschap
alleen veranderen de brandweercultuur niet.
4.3 Werkwijze, relatie met andere processen
Leeragent
district 4
Regionaal
leeragent
Regio Y
Leeragent
district 5
Voor de werkwijze heeft het Systeem voor Organisatorisch Leren (SOL) model gestaan, zie figuur 3.
In dit model zijn de verschillende elementen weergegeven van het leerproces en de relatie met andere
processen.
De leeragent is herkenbaar weergegeven als centraal verzamelpunt van input, rechtstreeks of via het
leeragentschap. Concrete voorstellen, adviezen en rapportages komen tot stand met het
leeragentschap als denktank en klankbordgroep.
Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 11

Opleiden /
oefenen / trainen
Oefenevaluaties,
oefenregistraties,
profchecks
Overige signalen
(algemeen,
wandelgangen)
Kennisbank,
specifieke info,
(landelijke)
publicaties
Arbo Operationele
voorbereiding
(Bijna)ongevalsregistratie,
warme
RIE
(Bij)scholings- en
oefenbehoefte,
bijstelling beleids-
of jaarplan
Evaluaties
procedures en
instructies,
storingenoverzicht
Leeragent
Leeragentschap
Aanpassing
procedures,
werkinstructies,
middelen
Figuur 3: input, output en samenhang van processen
Repressie
Incidentrapporten,
Incidentevaluaties,
klachtenoverzicht
Specifieke
onderzoeksrapporten,
cijferanalyses
Beleidsdoelen,
normen,
kwaliteitsniveau
Relevante reguliere bedrijfsprocessen
(proactie, preventie, preparatie, repressie, nazorg, bedrijfsvoering, besturing)
Voortgangsrapporten,
beleidsadvies
Landelijke input
Onderzoeksrapporten,
Inspectierapporten,
Evaluaties andere
regio’s, etc.
Besturing
Uit deze figuur is af te leiden dat er behoorlijk wat output maar vooral input is voor het leerproces. Het
betreft ongeveer:
- Een 20-tal oefenevaluaties
- Een 15-tal profchecks
- Een 20-tal (bijna)ongevalsregistraties
- Een 500-tal incidentrapporten en storingsmeldingen
- Een 10-tal klachten
- Een 20-tal landelijke rapporten
per jaar. Deze moeten verzameld, geregistreerd, geanalyseerd en weer beschikbaar gesteld worden.
Daarnaast gaat er voor de leeragent een aanzienlijk deel van de tijd zitten in het netwerken, regionaal
minimaal een 10-tal bijeenkomsten structureel op jaarbasis, landelijk een 4-tal structureel, en vaak
incidentele bijeenkomsten naar aanleiding van rapporten. Los van de standaardanalyses zal de
leeragent ook een rol spelen in het (organiseren en ondersteunen van) specifiek onderzoek.
Er kunnen grofweg twee hoofdtaakvelden op verschillende niveaus onderscheiden worden voor de
leeragent:
- De beleidsmatige taak van verantwoordelijk procesmanager, netwerker en adviseur van
management en bestuur. Hierbij is een ervaren functionaris noodzakelijk met voldoende
gewicht en draagvlak in de organisatie. Het beeld daarbij is tenminste een HBO+ werk- en
denk-niveau, tactische managementvaardigheden, adviesvaardigheden en vaardigheden voor
het leiden van evaluaties en onderzoeken.
- De uitvoerende kant van analist en ondersteuner, technisch en inhoudelijk adviseur, secretaris
van de leeragent bij evaluaties en onderzoeken, beheerder van de kennisbank en de diverse
overzichten. Het beeld hierbij is een MBO-HBO werk- en denkniveau, operationele
managementvaardigheden, analytische vaardigheden, redactionele vaardigheden technischinhoudelijke
ervaring.
Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 12

4.4 Implementatie
De implementatie van het organisatorisch leren is een proces dat zeker een aantal jaren in beslag zal
nemen. Het optuigen van de organisatie alleen is maar een onderdeel hiervan. Zeker gezien de
beoogde cultuuromslag zullen vele stappen gezet moeten worden om te kunnen spreken van een
geïmplementeerde taak die onlosmakelijk verbonden is aan de brandweer in Limburg-Noord. Hiertoe
is het belangrijk om draagvlak te creëren en moeten mensen continu worden aangesproken en
gestimuleerd tot het willen leren. In eerste instantie zal dit dan ook de voornaamste taak zijn van het
leeragentschap. De implementatie zal verder uitgewerkt moeten worden in een concreet programma.
4.4.1 Prioriteiten en afbakening
Om draagvlak te verwerven moet de prioriteit gezocht worden bij datgene wat het dichtst bij de
mensen in de organisatie staat: inzetten en oefeningen. Door de evaluaties op deze vlakken al eens
structureel op te pakken wordt een belangrijke slag gemaakt. Daar horen ook de (bijna)ongevallen bij.
Tweede prioriteit betreft analyse van de andere registraties, zoals geoefendheid, de uitkomsten van
profchecks, en uitrukcijfers, met als doel relevante trends en ontwikkelingen daaruit te halen.
Derde prioriteit is het onderzoek naar brandverloop. Daarmee niet de minst belangrijke, landelijk staat
deze hoog op de agenda. Echter wel een nieuwe taak die de nodige focus vereist. Die kan pas
gegeven worden als de ander zaken al voldoende zijn georganiseerd.
Voor de afbakening is het goed om ook aan te geven wat hier niet tot organisatorisch leren gerekend
wordt. Dit betreft de reguliere opleiding, bijscholing en oefening, leren in het kader van persoonlijke
ontwikkeling, en het “nieuwe leren” bij de brandweer, de praktijkgerichte opleiding. Daarnaast
beperken we ons vooralsnog tot de brandweerorganisatie. Uiteraard zal op termijn verbreding naar het
multidisciplinaire werkveld moeten plaatsvinden, maar het op orde hebben van de leerorganisatie in
elke kolom is daarvoor wel voorwaardelijk.
4.4.2 Concrete invulling
Gelet op voorgaand omschreven werkwijze, prioriteiten en afbakening, en rekening houdend met het
feit dat leeragenten nodig zijn op regionaal én lokaal niveau voor het halen van de doelen, tekenen
zich grofweg twee mogelijkheden voor concrete invulling af. De derde en vierde optie, volledig centrale
en volledig decentrale invulling, worden hier dan ook bewust buiten beschouwing gelaten.
Optie 1 is gebaseerd op het uitgangspunt dat elke leeragent zowel de beleidsmatige als de
ondersteunende taak oppakt, dit betreft concreet de uitvoering van de eerste twee prioriteiten (zie
vorige paragraaf). Daarbij gebeurt dus ook een groot deel van de registratie, analyse en
rapportage op districtsniveau.
Optie 2 is gebaseerd op bundeling van de ondersteunende taken. Zodoende kan de
beleidsmatige en ondersteunende taak gescheiden worden. Er kan dan één volwaardige
regionale ondersteunende functie neergezet worden, ondersteunend aan de districtelijke
leeragenten. In het district kan dan de rol van lokale procesmanager en aanspreekpunt op niveau
ingevuld worden.
Door het bundelen van ondersteunende taken kan naar verwachting efficiënter gewerkt worden
(minder overleg en afstemming op inhoud en ondersteuning, voordeel door scheiding van beleid en
ondersteuning). Belangrijker is echter, dat door fysiek meer mensen op centraal niveau in te zetten de
kennis en ervaring beter geborgd kan worden. Zeker wanneer onderzoek naar brandverloop opgepakt
wordt, gaat borging van continuïteit en kennis een belangrijke rol spelen. Door centraliseren van een
deel van de capaciteit kan de benodigde armslag hiervoor verkregen worden. Optie 2 geniet derhalve
de voorkeur
4.4.3 Capaciteit in een groeimodel
Zowel regionaal als districtelijk is een groeimodel mogelijk. Momenteel is regionaal 0,5 fte vrijgemaakt
voor uit de staande organisatie, met als doel het opzetten van het leeragentschap. Deze functie is in
de afgelopen periode tijdelijk en beperkt ingevuld en vooral gebruikt voor het verder vormgeven van
het leeragentschap in de vorm van deze kadernota. Daarbij zijn incidenteel ook inhoudelijke taken
opgepakt, waarbij de ervaring leert dat de huidige invulling qua niveau onvoldoende is en qua
capaciteit te beperkt om het volledige takenpakket als in voorgaande paragrafen omschreven uit te
Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 13

voeren. Ter indicatie: een evaluatie, onderzoek of analyse kost gemiddeld enkele manweken. Met een
10-tal hiervan op jaarbasis is de capaciteit van 0,5 fte al uitgeput..
Omdat concrete ervaring (en dus onderbouwing) voor deze functies momenteel ontbreekt, is in den
lande gekeken hoe andere regio’s hiermee omgaan. Daarop is een inschatting gemaakt van de
benodigde capaciteit. Omdat zowel het werkveld als de ervaring op dit punt zal groeien in de komende
jaren, is ingestoken op een groeimodel, dat middels tussenevaluatie aan de hand van de
praktijkervaring kan worden bijgesteld. Daarbij is het onderzoek naar brandverloop vooralsnog buiten
beschouwing gelaten, omdat op dit onderwerp landelijk al een aantal pilots lopen. In de loop van 2010
zijn de uitkomsten daarvan naar verwachting bekend. Inbedding van deze taak kan dan vanaf 2011
verder vorm krijgen.
Voorgesteld wordt om regionaal te starten met 1 fte structureel (uitbreiding met 0,5 fte t.o.v. nu) vanaf
2010. Dit wordt landelijk als ondergrens gehanteerd om dit taakveld serieus op te pakken. Deze
functionaris zal stevig moeten worden neergezet (HBO/WO, schaal 11+), niet alleen omdat deze het
taakveld daadwerkelijk vorm moet gaan geven, maar ook om deze voldoende positie te geven om de
structurele rol ook waar te maken. Vanuit de verwachting dat het taakveld en de behoefte aan
ondersteuning de komende jaren gaan toenemen, kan dan in 2010-2011 uitbreiding met 1 fte
regionale ondersteuning plaatsvinden.
Voor de districten wordt ingeschat, dat een functionaris op het niveau van districtsmanagement
ongeveer één dag per week (0,2 fte) nodig heeft om de lokale inbedding van het organisatorisch leren
te borgen (uitgaande van regionale ondersteuning). Dit kan meegenomen worden in de op te zetten
plannen voor de districtelijke organisaties, in het kader van regionalisering. De capaciteit binnen een
district zal derhalve niet direct voor handen zijn. Door de gevraagde capaciteit in de districten
aanvankelijke zo laag mogelijk te houden kan het leeragentschap echter wel op korte termijn vorm
gegeven worden. Middels evaluatiemomenten (na een jaar én na twee jaar) dient vervolgens de
organisatie en werkwijze van het leeragentschap verder geoptimaliseerd te worden.
Daarnaast wordt een benodigd budget ingeschat van € 5000,- incidenteel voor opzet van een
kennisbank, en € 5000,- structureel voor inhuur van derden voor (ondersteuning bij) onderzoek.
Bij de afweging rondom invulling van het taakveld “onderzoek naar brandoorzaak” in 2011 ontstaat
een natuurlijk moment om de ingeschatte capaciteiten te evalueren, en zonodig bij te stellen.
4.4.4 Inbedding in de organisatie in Limburg-Noord
Voor de inbedding van deze taak wordt primair van de kernprocessen uitgegaan. Dan komt het leren
het dichtst bij het proces nazorg uit, en het bedrijfsvoeringonderdeel kwaliteit. In de huidige
overlegstructuur binnen de brandweer in Limburg-Noord zijn beide processen al gebundeld onder één
commissie Nazorg & Kwaliteit. Onder deze commissie is het thema “veilig repressief optreden”
gehangen, hetgeen weer een link heeft naar de warme RIE (Arbo).
Voorgesteld wordt dan ook de programmacommissie Nazorg & Kwaliteit tot leeragentschap te
benoemen. De vereiste link naar het management van de brandweer wordt daarmee ingevuld door de
voorzitter van de programmacommissie, die ook zitting heeft in het Regionaal Management Team. De
regionaal leeragent zit deze groep dan weliswaar niet voor, maar kan voor het overige zijn rol prima
vervullen. Een separaat overleggremium is dan niet noodzakelijk. Voorwaardelijk is wel, dat de
districtsvertegenwoordigers in de programmacommissie in hun eigen district de rol van lokaal
leeragent hebben.
Het ligt voor de hand in de kantoororganisatie zowel regionaal als lokaal de eerdergenoemde links ook
aan te houden. Op veel van de aangehaalde onderwerpen zijn fracties van fte’s ingezet (indicatief: 0,1
fte voor coördinatie bedrijfsopvang, 0,2 fte voor warme Arbo, een aantal uren per medewerker voor
kwaliteit, etc.) Veelal worden deze taken er momenteel door hoofden bij gedaan, waardoor de te
leveren capaciteit hiervoor regelmatig onder druk staat. Een bundeling van deze fracties met de
gevraagde capaciteit voor organisatorisch leren helpt om Nazorg & Kwaliteit in de hele
brandweerorganisatie stevig neer te zetten.
Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 14

Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 15

5. Voorstel
Concreet wordt voorgesteld om conform een groeimodel invulling te geven aan de in deze nota
omschreven randvoorwaarden voor organisatorisch leren, te weten:
- Inbedding van 0,2 fte leeragent in het management van de te ontwikkelen districten in de
periode 2010-2012.
- Uitbreiding naar 1 fte regionaal leeragent in 2010, indicatief schaal 11.
- Uitbreiding van 1 fte regionaal analist / ondersteuning in 2011, indicatief schaal 9.
- Te voorzien in structureel € 5000,- budget voor inhuur externe ondersteuning, en voor 2010
€5.000,- incidenteel voor opzet van een digitale kennisbank.
- Aanwijzing van de programmacommissie Nazorg & Kwaliteit als regionaal leeragentschap.
- De uitvoering van de in deze nota omschreven processen, taken en priortiteiten, exclusief
onderzoek naar brandverloop, in opdracht te geven aan dit leeragentschap, c.q. de regionaal
leeragent.
- Jaarlijks te evaluaren of de invulling van het leeragenstschap nog de juiste is.
- Nadat de resultaten van de landelijk pilot bekend zijn de taak “onderzoek naar brandverloop”
nader in te vullen c.q. te betrekken in de evaluatiemomenten.
- Parallel aan deze ontwikkeling te bezien in hoeverre een dergelijk proces ook multidisciplinair
vorm kan krijgen.
Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 16