'Zwarte zwanen' opsporen bij ProRail met behulp van de horizonscan

Dus is de vraag hoe de werking van het IRM te verbeteren zonder een bulk aan nieuwe
(controle)regels in te voeren. Aan de hand van het COSO-model is een plan opgesteld om alle
facetten van de COSO kubus (zie figuur 1), van internal environment tot en met monitoring,
opnieuw bij de medewerkers van ProRail te introduceren. Met behulp van de dialoog tussen lijn en
control proberen we het IRM systematisch robuuster te maken. We proberen hierbij weg te blijven
uit de reflex om het zwaartepunt op nieuwe controlemaatregelen te leggen. Maar leggen ons toe
op de hoofdzaak van IRM, het voorkomen van grote nadelige gebeurtenissen die de doelstellingen
of het voortbestaan van ProRail kunnen bedreigen.
Figuur 1: COSO kubus
Verder dan de neus lang is, maar wel een stap terug
Door de economische gebeurtenissen die zich in 2008 aftekenden (de kredietcrisis, met alle
gevolgen van dien), worden we extra met onze neus op de feiten gedrukt. Techniek alleen bleek
geen wondermiddel te zijn, de kansen en risico’s bij financiële instellingen waren maar al te vaak
verkeerd berekend of zelfs in het geheel niet onderkend, en de impact van defaults (non-payments)
in hypotheekportefeuilles werd branchebreed onderschat. Voor een bedrijf als ProRail geen
aanmoedigende feiten om vooralsnog stevig te gaan investeren in de technische kant van
risicomanagement - het inschatten van kansen van risico’s op basis van modellen en statistieken.
Maar wat we óók vaststelden, was dat je voordat je een risico kunt managen, eerst moet vaststellen
wat een risico is; dus hoe het eruit ziet en hoe het zich aandient.
Nasim Nicholas Taleb beschrijft in zijn bestseller De Zwarte Zwaan – De impact van het hoogst
onwaarschijnlijke (2008) de mechanismen die kunnen leiden tot het niet identificeren of het niet
voldoende onderkennen van toprisico’s. Een Zwarte Zwaan is een gebeurtenis die niet in de
statistieken is te vangen doordat hij buiten de norm valt (een zgn. “outlier”), een zeldzame
gebeurtenis met grote impact en pas nadat de gebeurtenis heeft plaatsgevonden verklaarbaar
(Taleb, 2008). Twee observaties van Taleb sluiten goed aan op het hierboven beschreven
verschijnsel van bureaucratisering. Taleb waarschuwt ons ten eerste voor “onze blindheid ten
aanzien van toevallige variatie, en met name grote afwijkingen: waarom hebben wij -
wetenschappers en niet-wetenschappers, hoge pieten en gewone mensen - de neiging om de blik
gericht te houden op details in plaats van op grote, mogelijk belangrijke gebeurtenissen, ondanks
bewijzen dat die van enorme invloed zijn?”. Door de ruime scope van het integraal
risicomanagement, waarbij proces voor proces wordt geanalyseerd en gedocumenteerd, wordt het
2