Traumatische wonden - DOKh

datum5 juni 2013
Traumatische wonden
TM Horn
Chirurg KG

• Geschiedenis
• Definitie
• Typen wonden
• Classificatie
• Wondgenezing
• Problemen in wondgenezing
• Behandeling
- Mechanische en chirurgische wonden
- Fracturen en wonden
datum5 juni 2013
Inleiding

Geschiedenis
• Stenen tijdperk: kruiden e.d. en trepenatie
• Klassieke oudheid:
- 700 v Chr eerste medische Griekse school
- eerste anatomische werken beschreven
- Hippocrates: 70 geschriften met
beschrijvingen van ziektes en
behandelingen
• Eed van Hippocrates

• chirurgijn –barbier
Middeleeuwen
- aderlating, wondverzorging en breuken
- kapper
- “Chirurgijns behandelden niet alleen zieken en gewonden, ze
waren aan boord ook aangewezen om haren te knippen en te
scheren. Voor behandeling van aan boord ontstane ziekten en
verwondingen mochten de chirurgijns geen beloning vragen.
Kwetsuren wegens vechtpartijen en geslachtsziekten moesten
apart worden betaald. Vingers en tenen kapte hij af met een
beitel en hamer”

• Kennis van de anatomie
• Ambroise Paré 1517-1590
• ‘pus bonum et laudibile’
Renaissance
• oorlogswonden niet langer met kokende olie maar met een
verzachtende zalf van eierdooiers, rozenolie en terpentijn
• Afbinden slagaders bij amputaties

• Britse arts Joseph Lister 1865
20 e eeuw
- het principe van een antispecticum en het reinigen
van wonden ontdekte.
• 1885 Gustav Neuber ‘schone operatiekamer’
• 1890 William Halsted handschoenen
• Alexander Fleming 1928 penicilline

WO I
• triage van gewonden en behandeling

• ABCDE
• Treat first what kills first
1976 orthopeed USA

Richtlijn ‘Wondzorg’
Anno nu
Afdeling Kwaliteit & Procesinnovatie, Academisch Medisch Centrum (AMC)
Mandaterende verenigingen/instanties
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venerologie (NVDV)
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen (NVSHV)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Traumanet en Vaatchirurgie - Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Woundcare Consultant Society (WCS)
Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

Definitie
• Een wond is het verbreken van de anatomische en
functionele samenhang van levend weefsel.
• Traumatische wonden zijn wonden die ontstaan door een
ongeval.

Typen wonden
• Mechanische wonden worden veroorzaakt door scherp of stomp
geweld van buitenaf, bijvoorbeeld een steekwond,
snijwond,schaafwond, kneuswond, schotwond of scheurwond.
• Chemische wonden worden veroorzaakt door inwerking van
chemische stoffen, zoals zuren, basen, chloor, traangas,
oorlogsgassen, vloeibare organische brandstoffen of zouten.
• Thermische wonden ontstaan door de inwerking van hitte
(verbranding) of kou (bevriezing).
• Elektriciteitswonden worden veroorzaakt door blikseminslag of
door contact met voorwerpen die onder stroom staan.
• Stralingswonden worden veroorzaakt door zonnebrand, röntgen of
radioactieve straling.

• Infectiewonden ontstaan door onvoldoende (plaatselijke) afweer
tegen micro-organismen, zoals bacteriën, virussen en schimmels.
• Oncologische wonden worden veroorzaakt door (huid)kanker
(carcinoma) of uitzaaiingen (metastasen) van kanker elders in het
lichaam.
• Wonden ten gevolge van een circulatiestoornis ontstaan door
onvoldoende doorbloeding. De aanvoer van zuurstof en voeding
naar de weefselcellen is verminderd, bijvoorbeeld bij decubitus,
ulcus cruris of een diabetische voet. Dit zijn zogeheten chronische
wonden.
• Chirurgische wonden zijn wonden die ontstaan door chirurgisch
ingrijpen

• Schone of vieze wond
• Diep of oppervlakkig
• Klein of uitgebreid
• Locatie
• Vorm van de wondranden
Classificatie
- Snelheid van genezing en het uiteindelijke cosmetische resultaat

TIME model
T van Tissue (weefsel):
weefsel van de wond beoordelen: niet vitaal weefsel bemoeilijkt de
wondgenezing. Necrose aanwezig? Debridement nodig?
Beoogd resultaat: Vitale wondbodem.
I van Infection (infectie):
Zijn er tekenen van infectie te zien in of bij de wond? Moet er ontsmet
worden? Ontstekingsremmers of antibiotica?
Beoogd resultaat: Bacteriële balans en vrij van infectie.
M van Moisture (vochtbalans):
Een juiste omgeving, niet te droog en niet te vochtig, is belangrijk om de
heling te stimuleren.
Beoogd resultaat: Correcte vochtbalans.
E van Edge (rand):
De huidcellen moeten groeien om de wonden te kunnen dichten. Is er
sprake van verweking of ondermijning van de huidranden?
Beoogd resultaat: Sluitende wondranden
datum5 juni 2013

datum5 juni 2013
ROOD-GEEL-ZWART MODEL
Zwart: debridement Geel: reinigen Rood: beschermen

• Primaire wondgenezing
Wondgenezing
- is slechts mogelijk als de wondranden niet ver uiteenwijken, zoals bij
een snijwond en een operatieve snede, en de wond schoon is.
• Secundaire wondgenezing
- Hetzelfde proces als bij primaire wondgenezing voltrekt zich, alleen op
grotere schaal.
- Aangezien de wondranden niet tegen elkaar aanliggen, moet het
granulatieweefsel het open defect overbruggen. Het wordt dan met het
oog zichtbaar.

1. reactiefase
Fasen wondgenezing
- 2 fasen: de bloedingsfase en ontstekingsfase.
• Bloedingsfase: uitbreiding van de wond voorkomen door stollingsproces.
- oa histamine vaatvernauwing
- stolsel met fibrinedraden
- een netwerk wat de randen verbindt en verkleeft
• Ontstekingsfase: opruimen van dode cellen en micro-organismen
- cytokines zorgen voor vaatverwijding
- granulocyteninvasie omgezet tot macrofagen Fagocytose.
- Zwelling tgv eiwitten en vocht
- De toxinen van de beschadigde cellen prikkelen ook de pijnzenuwen
klassieke ontstekingsverschijnselen; roodheid, warmte, zwelling en pijn.
• Als de wond helemaal schoon is kan de volgende fase beginnen

2. regeneratiefase
• proliferatiefase of fibroblastenfase: verloren gegane dermis wordt
vervangen door nieuw weefsel (reparatie) en de wond wordt gesloten
(regeneratie van epitheel).
- macrofagen angiogenese en trekken fibroblasten aan naar de wond
- vorming van collageenfibrillen, welke zich bundelen tot collageenvezels
- vorming van proteoglycanen bepaalt het vochtig wondmilieu.
- vorming van myofibroblasten kunnen samentrekken.
- wondcontractie.
• Het nieuw gevormde weefsel heet granulatieweefsel. Het is
vochtig, helder rood en korrelig

3. rijpingsfase
• maturatiefase of remodelleringsfase
- het granulatieweefsel dat de dermis heeft vervangen moet uitrijpen tot
een dun, soepel en wit bindweefsel litteken. Dit uitrijpen gebeurt
onder invloed van macrofagen en fibroblasten.
- afbraak van de overmaat aan bloedvaatjes en de omvorming van jong
collageen naar rijp collageen, waardoor de uiteindelijke trekkracht van
het litteken wordt bepaald.
- Dit proces kan 6 maanden tot 2 jaar duren.

datum5 juni 2013

• Afhankelijk van
Duur wondgenezing
- grootte van de wond / uiteenwijken van de wondranden
- hoeveelheid dood weefsel dat opgeruimd moet worden
- algemene conditie / voedingstoestand van de patiënt
- bloedvoorziening
- concomitante aandoeningen
- medicatie
- leeftijd van de patiënt
- gebruik van nicotine, alcohol en drugs
- complicaties in de wondgenezing

Problemen in de wondgenezing
• Stoornissen in de granulatievorming als gevolg van algemene
zaken
- een sterk verslechterde lichamelijke toestand bijv. door ziekte
- bloedarmoede
- vitamine tekort
- suikerziekte
• Stoornissen in de granulatievorming als gevolg van lokale
oorzaken
- een vreemd voorwerp, bijv. een splinter
- infectie
- circulatiestoornissen in het wondgebied, bv. decubitus en ulcus cruris
- röntgenbeschadiging
- mechanische beschadiging door bijvoorbeeld een ingedroogd verband

• Stoornis door besmetting met bacteriën.
- Dit kan primair zijn, dwz dat de bacteriën direct door het voorwerp dat
de wond maakt in de wond gebracht worden.
- Bij een secundaire infectie komen de bacteriën pas later in de wond.
• vanuit de omgeving
• vanuit elders in het lichaam
• van het verplegend personeel, door vieze handen of
onsteriele verbanden = ziekenhuis- of kruisinfectie.

• Stoornissen in de littekenvorming
- Keloid is een hypertrofisch litteken.
- Contractuur is een samentrekking van het littekenweefsel.

Mechanische en chirurgische wonden
• Mechanische wonden worden veroorzaakt door scherp of stomp
geweld van buitenaf: een steekwond, snijwond, schaafwond,
kneuswond, schotwond of scheurwond.
• Chirurgische wond wonden ontstaan na een chirurgisch ingrijpen

Principes van wondbehandeling
• Gestreefd wordt naar:
- stelping van bloedverlies
- verkleining van het infectierisico, door schoonmaken van de wond, het
verwijderen van vreemd materiaal en van dood weefsel dat geen
bloedvoorziening meer heeft (debridement)
- herstel van de normale anatomische verhoudingen, door delen die
door het geweld van elkaar gescheiden zijn weer aan elkaar te
hechten
- eventueel fixatie van het bereikte resultaat

Mechanische wonden
• Afhankelijk van grootte /uitgebreidheid /locatie bij HA of
op SEH
• Reinigen acute wond of niet
- Vuile open wonden (straat/bijt/snijwonden) dienen gereinigd te
worden
- Ip met lauwwarm kraanwater
- Ontsmettingsmiddelen en baden behoren niet tot de acute wondzorg
- Bijtwonden (3-17% infectie): wondranden aviveren/ adequaat
wondtoilet, tetanus geven.
Antibiotica overwegen bij wonden aan hand, diepe wonden en
immuun-gecompromiteerde patiënten.
- Maar ook zaagwonden (oid) met rafelige wondranden: eerst
debridement, reinigen en dan sluiten
Antibiotica niet standaard geven, wel bij ossaal letsel
datum5 juni 2013
Huisarts en Wetenschap, jaargang 2011, nummer 9:520-520
Protocol wondverzorging

• Primair sluiten
- Als mogelijk na reinigen en aviveren
- Afhankelijk van wond type draad
datum5 juni 2013
- Ethilon 5.0 – 3.0
- Evt subcutane hechtingen ter versteviging (vicryl 3.0 /2.0)

datum5 juni 2013

Holtevorming wanneer niet in lagen gesloten. Kan leiden tot
hematoom, abces
datum5 juni 2013

• Als primair niet te sluiten
- Approximeren (hechting /steristrip)
- Goed verband
- schaafwonden niet lekkend: aan de lucht drogen of simpele pleister
- lekkende schaafwonden: vet gaas en absorberend verband
- scheur/lapwonden: vet gaas/niet klevend verband na reiniging en
fixatie (liefst gedurende 5-7 dagen)
- Goede instructies patiënt
datum5 juni 2013

Instructies patiënt
• Verband alleen noodzakelijk als wond lekt
• Verband beschermt niet tegen infecties
• Douchen mag na 24 uur (kort)
• Bescherm wond gedurende 3 maanden tegen UV licht
• Instructies omtrent tekenen van infectie (zwelling, pijn,
roodheid, pus of koorts)
datum5 juni 2013

• Pijnstilling
- VAS 1-6 pcm en evt nsaid (voorzichtigheid bij risicopatiënten)
- Hogere VAS toevoegen opioid (tramadol /morfine iv-sc)
- Lokaal anestheticum lidocaine
- Werkt binnen 3-17 min
- Duur 1-2 uur
- Maximale hoeveelheid lido 1% 20ml, lido 2% 10 ml
- Bijwerkingen (1-10%)
- Paresthesieën
- Duizeligheid
- Bradycardie
- Hypotensie
- Hypertensie
- Misselijkheid
- Braken

Chirurgische wonden
• Alle wonden gemaakt door een chirurg/specialist
- Laparotomie
- Fractuurchirurgie
- Thoracotomie
- Vaatchirurgie
- Kleine verrichtingen
- Fasciotomie
- Wondtoilet /debridement (DM)
• In principe schone wonden, dus primair gesloten
- Met staples, ethilon, monocryl (intracutaan)
- Alleen verband zolang de wond lekt
- Daarna droog
- Douchen mag na 24 uur
- Hechtingen gemiddeld na 10-14 dagen uit (muv bijv DM-patienten)
- Let op tekenen van wondinfectie openen wond, kweken

Fracturen en wonden
• Gustilo and Anderson classificatie
Gustilo
Grade
Definition
I Open fracture, clean wound, wound 1 cm in length without extensive soft-tissue damage, flaps,
avulsions
Open fracture with extensive soft-tissue laceration, damage, or loss or an open
segmental fracture. This type also includes open fractures caused by farm injuries,
fractures requiring vascular repair, or fractures that have been open for 8 hr prior to
treatment
Type III fracture with adequate periosteal coverage of the fracture bone despite the
extensive soft-tissue laceration or damage
Type III fracture with extensive soft-tissue loss and periosteal stripping and bone
damage. Usually associated with massive contamination. Will often need further
soft-tissue coverage procedure (i.e. free or rotational flap)
Type III fracture associated with an arterial injury requiring repair, irrespective of
degree of soft-tissue injury.

Graad I
• Verbinden met antisepticum /steriele gazen
• Direct AB iv, continueren 3 dagen
• Tetanus zn
• Debridement op OK
• Fixatie fractuur

Graad II
• Open fracture, wound > 1 cm in length without extensive soft-tissue
damage, flaps, avulsions

Graad IIIA
• Open fracture with extensive soft-tissue laceration, damage, or loss or an
open segmental fracture with adequate periosteal coverage of the fracture
bone despite the extensive soft-tissue laceration or damage

Graad IIIB
• Open fracture with extensive soft-tissue laceration, damage, or loss or an
open segmental fracturefracture with extensive soft-tissue loss and
periosteal stripping and bone damage. Usually associated with massive
contamination. Will often need further soft-tissue coverage procedure (i.e.
free or rotational flap)

Graad IIIC
• Open fracture with extensive soft-tissue laceration, damage, or loss or an
open segmental fracture associated with an arterial injury requiring repair,
irrespective of degree of soft-tissue injury.

datum5 juni 2013
Graad IIIA-C behandeling
• Verbinden met antisepticum /steriele gazen
• Direct AB iv, continueren 3 dagen
• Tetanus zn
• Debridement op OK, herstel vascularisatie
• Fixatie fractuur tijdelijk, eerst herstel weke delen!!!
• Pas in 2 e of 3 e setting definitieve fractuurherstel
Open fractuur is weke delen letsel
met daarbij een fractuur

datum5 juni 2013
Dank voor uw aandacht
Zijn er nog vragen??