Toelichting aanvraag kopie of inzage medisch dossier - Olvg
Toelichting aanvraag kopie of inzage medisch dossier - Olvg
Toelichting aanvraag kopie of inzage medisch dossier - Olvg
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Toelichting</strong> <strong>aanvraag</strong> <strong>kopie</strong> <strong>of</strong> <strong>inzage</strong> <strong>medisch</strong> <strong>dossier</strong><br />
Procedure opvragen gegevens voor:<br />
• second opinion <strong>of</strong> behandeling ander ziekenhuis<br />
Het ziekenhuis waar u heengaat voor een second opinion <strong>of</strong> behandeling kan bij uw behandelend arts in het<br />
OLVG uw gegevens opvragen. Hiervoor kan het andere ziekenhuis een schriftelijk verzoek (per brief <strong>of</strong> fax)<br />
indienen bij het secretariaat van het specialisme waar u onder behandeling bent.<br />
• minderjarige patiënt tussen 12 en 16 jaar<br />
Indien een minderjarige patiënt tussen de twaalf en de zestien jaar om een <strong>kopie</strong> <strong>medisch</strong> <strong>dossier</strong> vraagt, moet<br />
naast deze patiënt ook één van de ouders de <strong>aanvraag</strong> ondertekenen en een <strong>kopie</strong> van hun legitimatiebewijs<br />
bij de <strong>aanvraag</strong> voegen.<br />
• overleden familielid<br />
Familie van een overleden patiënt kan alleen een <strong>aanvraag</strong> om <strong>inzage</strong> in <strong>of</strong> een <strong>kopie</strong> van het <strong>medisch</strong> <strong>dossier</strong><br />
indienen door een gemotiveerd schriftelijk verzoek te richten aan de Raad van Bestuur van het OLVG, postbus<br />
95500, 1090 HM, Amsterdam.<br />
Machtiging<br />
U kunt iemand machtigen voor het in ontvangst nemen van de <strong>kopie</strong>ën. Hiervoor kunt u de machtiging invullen<br />
aan de voorzijde van dit formulier. Voeg bij het formulier ook een <strong>kopie</strong> van een geldig legitimatiebewijs (pas-<br />
poort, identiteitskaart <strong>of</strong> rijbewijs) van de gemachtigde. Zonder machtiging kunnen wij geen gegevens aan derden<br />
verstrekken.<br />
Kosten<br />
De kosten voor een <strong>kopie</strong> zijn vastgelegd in het ‘Besluit kostenvergoeding rechten betrokkene Wet Bescherming<br />
Persoonsgegevens’ en bedragen:<br />
• € 0,23 per pagina A-4 formaat, tot een maximum van € 4,50 voor een afschrift van niet meer dan 100 pagina’s.<br />
• € 22,50 voor een afschrift op A-4 formaat van meer dan 100 pagina’s.<br />
• € 4,50 voor een filmvel voor bijvoorbeeld een (röntgen)foto. Deze prijs is per stuk (filmvel).<br />
• € 22,50 voor een technisch moeilijk toegankelijke registratie, bijvoorbeeld gegevens die zijn vastgelegd op<br />
micr<strong>of</strong>ilm <strong>of</strong> CD-rom voor een (röntgen)foto.<br />
Bovengenoemde prijzen zijn exclusief de verzendkosten. Indien u kiest voor het laten opsturen van de gegevens<br />
dan zenden wij deze aangetekend aan u toe. De kosten hiervoor brengen wij in rekening.<br />
Voor het in rekening te brengen bedrag zenden wij u een factuur toe.<br />
Duur <strong>aanvraag</strong><br />
Het verstrekken van <strong>kopie</strong>ën duurt maximaal vier weken na ontvangst van het <strong>aanvraag</strong>formulier door het<br />
Voorlichtingscentrum.<br />
Kopieën die binnen twee maanden niet worden opgehaald bij het Voorlichtingscentrum worden vernietigd.<br />
U ontvangt daarna een rekening voor de gemaakte <strong>kopie</strong>erkosten.<br />
U kunt dit formulier:<br />
• inleveren bij het Voorlichtingscentrum in de Lichtstraat van locatie Oosterpark (geopend maandag tot en met<br />
vrijdag van 8.30 tot 17.00 uur), <strong>of</strong> op locatie Prinsengracht bij de baliemedewer-kers van de poliklinieken, de<br />
afdeling Radiologie, de Endoscopie- en Behandelafdeling <strong>of</strong> de afdeling Dagbe-handeling (maandag tot en met<br />
vrijdag van 8.30 tot 12.00 uur en van 13.00 tot 16.00 uur).<br />
• zonder postzegel opsturen aan: Onze Lieve Vrouwe Gasthuis<br />
t.a.v. Voorlichtingscentrum<br />
Antwoordnummer 3075<br />
1000 WC Amsterdam<br />
• faxen naar: (020) 599 30 66.<br />
Meer informatie<br />
Voorlichtingscentrum OLVG, telefoon (020) 599 25 55, e-mail voorlichtingscentrum@olvg.nl, geopend op werkdagen<br />
van 8.30 tot 17.00 uur, lees de folder ‘Uw <strong>medisch</strong> <strong>dossier</strong>’ <strong>of</strong> kijk op www.olvg.nl.<br />
november 2009/algemeen/301-325
Aanvraag <strong>kopie</strong> <strong>of</strong> <strong>inzage</strong> <strong>medisch</strong> <strong>dossier</strong><br />
Let op! Gebruik dit formulier uitsluitend om gegevens voor uzelf op te vragen.<br />
Heeft u gegevens nodig voor second opinion <strong>of</strong> behandeling in een ander ziekenhuis? Kijk op de achterzijde van dit<br />
formulier voor meer informatie.<br />
Gegevens aanvrager<br />
Achternaam en meisjesnaam _______________________________________ voorletters ________________ m/v<br />
Geboortedatum _________________________ patiëntnummer _____________________ (zie patiëntenpas OLVG)<br />
Adres ________________________________________________________________________________________<br />
Postcode en woonplaats _________________________________________________________________________<br />
Telefoonnummer overdag bereikbaar _______________________________________________________________<br />
E-mail _______________________________________________________________________________________<br />
Doel van de <strong>aanvraag</strong>:<br />
Ik wil <strong>kopie</strong>ën van mijn <strong>medisch</strong> <strong>dossier</strong> Ik wil <strong>inzage</strong> in mijn <strong>medisch</strong> <strong>dossier</strong><br />
Voor een juiste en spoedige afhandeling van uw verzoek is het belangrijk dat u de volgende vragen zo<br />
volledig mogelijk invult.<br />
1. Van welk specialisme(n) (bijv. Urologie, Orthopedie, Cardiologie) waar u onder behandeling bent (geweest)<br />
wilt u gegevens ontvangen?<br />
___________________________________________________________________________________________<br />
2. Wat is de periode van de behandeling? Van ______________________________ tot __________ (maand/jaar)<br />
3. Welke gegevens wilt u ontvangen <strong>of</strong> inzien?<br />
Ontslagbrief aan huisarts Poliklinische brief aan huisarts/verwijzer<br />
Operatieverslag Laboratoriumuitslagen<br />
Röntgenfoto/MRI-scan/CT-scan van ____________________________________________________ (datum)<br />
Verslag röntgenfoto/MRI-scan/CT-scan van ______________________________________________ (datum)<br />
Anders, namelijk __________________________________________________________________________<br />
Hoe wilt u de gegevens ontvangen?<br />
Ik kom de gegevens ophalen (wij bellen u zodra de gegevens binnen zijn bij het Voorlichtingscentrum)<br />
U kunt de gegevens toesturen (gegevens worden altijd aangetekend verstuurd. De kosten hiervoor brengen wij<br />
in rekening.)<br />
Dit is ingevuld in _______________________________________________ (plaatsnaam) op _________ (datum)<br />
Handtekening aanvrager: Handtekening minderjarige patiënt van 12-16 jaar:<br />
Alleen volledig ingevulde formulieren voorzien van een <strong>kopie</strong> van een geldig legitimatiebewijs (paspoort,<br />
identiteitskaart <strong>of</strong> rijbewijs) worden in behandeling genomen.<br />
Machtiging in ontvangst nemen <strong>kopie</strong> <strong>medisch</strong> <strong>dossier</strong><br />
Hierbij machtig ik:<br />
De heer/ mevrouw (gemachtigde)<br />
Achternaam _______________________________________________________________ voorletters _________<br />
Adres ________________________________________________________________________________________<br />
Postcode en woonplaats _________________________________________________________________________<br />
Dit is ingevuld in________________________________________________ (plaatsnaam) op _________ (datum)<br />
Handtekening gemachtigde:<br />
Indien u een machtiging heeft ingevuld dan moet u ook een <strong>kopie</strong> van het legitimatiebewijs (paspoort,<br />
identiteitskaart <strong>of</strong> rijbewijs) van de gemachtigde toevoegen.