een gerandomiseerde studie - World Federation of Music Therapy

De Toegevoegde Waarde van Groepsmuziektherapie
bij Schizofrene Patiënten
Een Gerandomiseerd Onderzoek
Scriptiebegeleider: Dr. T. Houtmans
2e Begeleider: Dr. L. Lechner
Empirisch afstudeeronderzoek: scriptie
Januari 2005
Faculteit Psychologie
Afstudeerrichting gezondheidspsychologie
Open Universiteit Nederland
Aantal woorden: 24.400
Gunnar Ulrich
Studentnummer 838252089
Correspondentieadres:
Sweelinckstraat 22
6523 AR Nijmegen
gunnarulrich@freeler.nl
G. Ulrich

Voorwoord
Graag wil ik mijn dank uitspreken aan iedereen die bij heeft gedragen aan het tot stand komen
van dit onderzoek. Met name zijn dat de verpleegkundigen A. Hermans, W. Herzog, J.
Janssen, J. Jaschinski, H. Schmitz en A. Mergens. Zij hebben de observatievragenlijsten
ingevuld. Ook wil ik B. Wolff noemen die met inzet en interesse vele muziektherapiesessies
heeft verzorgd. Natuurlijk zou het onderzoek ook niet uitgevoerd kunnen worden zonder de
vrijwillige deelname van de patiënten. Graag wil ik ook mijn begeleidster dr. T. Houtmans
noemen die veel tijd voor me nam, vele waardevolle tips kon geven en voor overzicht kon
zorgen.
Tenslotte is er Marloes die altijd voor me klaar stond en Alana die ons toch wel tamelijk goed
door liet slapen.
2

Inhoudsopgave
Voorwoord
Samenvatting
Summary
1. Muziektherapie
1.1. Eigenschappen van het medium muziek als therapeutisch potentieel
1.2. Indeling therapeutische werkwijzen
1.3. Theoretische modellen
2. Schizofrenie
2.1. Diagnostiek
2.2. Determinanten
2.3. Prevalentie
2.4. Negatieve symptomen en kwaliteit van het leven
2.5. Schizofrenie en muziek
3. Gerandomiseerd onderzoek
3.1 Kwantitatief onderzoek met betrekking tot muziektherapie en schizofrenie
3.2 Dit onderzoek – vraagstelling en hypothesen
3.2.1. Onderzoekshypothese 1
3.2.2. Onderzoekshypothese 2
3.2.3. Onderzoekshypothese 3
3.2.4. Onderzoekshypothese 4
3.2.5. Onderzoekshypothese 5
3

4. Methode
4.1. Onderzoeksdesign
5. Resultaten
4.2. Onderzoeksgroep
4.3. Meetinstrumenten
4.4. Procedure
4.3.1. Meetinstrument betreffende de onderzoekshypothese 1 –
negatieve symptomen
4.3.2. Meetinstrument betreffende de onderzoekshypothese 2 –
interpersoonlijk contact
4.3.3. Meetinstrument betreffende de onderzoekshypothese 3 –
kwaliteit van leven
4.3.4. Meetinstrument betreffende de onderzoekshypothese 4 –
beleving muziektherapie
4.3.5. Meetinstrument betreffende de onderzoekshypothese 5 –
beoordeling behandeling
5.1. Resultaten betreffende de metingen en het meetproces
5.1.1. Randomisatie
5.1.2. Onwetendheid van de observator over het doel van het onderzoek
5.1.3. Betrouwbaarheid van de meetinstrumenten
5.1.3.1. SANS
5.1.3.2. Gießentest
5.1.3.3. SPG
5.1.3.4. Afsluitingsvragen betreffende de muziektherapie
5.1.3.5. Beoordeling van de behandeling
5.1.4. Intercorrelaties van de observatoren
5.1.4.1. SANS
5.1.4.2. Gießentest
5.2. Resultaten van de onderzoekshypothesen
5.2.1. Negatieve symptomen
5.2.2. Psychosociale oriëntatie en gedragingen
5.2.3. Kwaliteit van leven
5.2.4. Muziektherapie
5.2.5. Beoordeling van de behandeling
4

6. Discussie
Literatuur
Bijlagen
6.1. Samenvatting en interpretatie van de effecten
6.2. Beperkingen van dit onderzoek
6.3. Beschouwing van het onderzoek
6.4. Aanbevelingen voor de praktijk
6.5. Aanbevelingen voor verder onderzoek
8.1. Toestemmingsformulier onderzoek
8.2. SANS
8.3. Abschlussfragebogen zur Musiktherapie
8.4. Indeling van de ‚Abschlussfragebogen zur Musiktherapie’
8.5. GT-S
8.6. GT-Fm
8.7. SPG-Schalen
8.8. Vragenlijst ‚Beurteilung der Behandlung’
8.9. Patiëntendata inclusief waargenomen behandelingen
8.10. Gehanteerde neuroleptica-vergelijking
5

Samenvatting
In dit onderzoek is geprobeerd te achterhalen of het geven van groepsmuziektherapie een
additioneel effect heeft op de gezondheid van -in een psychiatrisch ziekenhuis opgenomen-
patiënten uit de schizofrene vormkring bovenop het effect van een standaardbehandeling.
Hiervoor werden zevenendertig patiënten uit de schizofrene vormkring at random toegewezen
aan een experimentele groep en een controlegroep. Beide groepen kregen de meest
aangewezen medicatie en de normale behandeling voor hun aandoening. De experimentele
groep van 21 patiënten kreeg bovendien gedurende vijf weken twee keer per week
muziektherapie waarin zij actief met elkaar muziek gingen maken. De patiënten uit de
controlegroep hadden meestal andere activiteiten gedurende deze tijd van de dag.
In een pretest-posttest-design werden de groepen vergeleken op negatieve symptomen, hun
psychosociale oriëntatie en op de kwaliteit van het leven. In een posttest-design werden de
groepen vergeleken op de beoordeling van de totale behandeling. De deelnemers aan de
muziektherapie evalueerden ook hun muziektherapeutische behandeling.
Er zijn significante additionele effecten gevonden van de muziektherapie op de
zelfinschatting van de psychosociale oriëntatie voor de gehele onderzoeksgroep en van de
negatieve symptomen bij de primair schizofrene patiënten in de experimentele groep. De
muziektherapie werd bovendien door de deelnemers als positief gewaardeerd.
6

Summary
This study examines the use of music therapy as an additional therapy to medication and
normal treatment for schizophrenic acute-care in-patients. For this aim thirty-seven patients
with schizophrenia-like illnesses were randomly assigned to an experimental group and a
control group. Both groups received the most indicated medication and the normal treatment
for their disorder. Only the experimental group of 21 patients received group-music therapy
during five weeks two times a week. In these therapy sessions the patients made music
together in an active way. The patients in the control group mostly had other inward activities
during the time in which the patients in the experimental group received their music therapy
sessions.
In a pretest-posttest-design the groups were compared with regard to negative symptoms,
psychosocial orientation and the quality of life. In a posttest-design the groups were compared
on the evaluation of the total treatment. The patients who received music therapy evaluated
this treatment.
Significant additional effects of the music therapy are found in the self-evaluation of the
psychosocial orientation for the entire experimental group and for negative symptoms for the
primary schizophrenic patients in the experimental group. The patients evaluated the music
therapy as positive.
7

1. Muziektherapie
In de meeste traditionele culturen werd muziek ingezet bij de genezing van allerlei ziekten
(Gouk, 2000). Muziektherapie is vanuit deze invalshoek een zeer oude professie. Daarentegen
is het vak muziektherapie met universitaire opleidingen, onderzoekstijdschriften en
internationale congressen een relatief jong beroep. Muziektherapie ontstond in Amerika, waar
na de tweede wereldoorlog musici systematisch werden ingezet bij de behandeling van
oorlogsveteranen. De eerste vereniging voor muziektherapie, de National Association for
Music Therapy (NAMT), werd opgericht in 1950 (Davis, Gfeller, & Thaut, 1999). Later
volgden Oostenrijk en Engeland in 1958, en korte tijd later vele andere Europese en niet-
Europese landen (Maranto, 1993). Tegenwoordig werken in de Verenigde Staten circa 5000
muziektherapeuten (Davis et al., 1999).
Bruscia (1998) heeft een boek geschreven over de vraag wat muziektherapie nu eigenlijk is.
Het is in ieder geval niet de behandeling van stoornissen op het gebied van de muziek.
Bruscia defineerde muziektherapie als “a systematic process of intervention wherein the
therapist helps the client to promote health, using musical experiences and the relationships
that develop through them as dynamic forces of change” (Bruscia, 1998).
Volgens de officiële definitie van de World Federation of Music-Therapy (1996) is
muziektherapie: “…the use of music and/or its music elements (sound, rythm, melody and
harmony) by a qualified music-therapist, with a client or group, in a process designed to
facilitate and promote communication, relationship, learning, mobilization, expression,
organization, and other relevant therapeutic objectives, in order to meet physical, emotional
mental, social and cognitive needs”.
In Nederland heeft de Nederlandse Vereniging voor Creatieve Therapie een beroepsprofiel
van de muziektherapeut uitgebracht met de volgende definitie: “Muziektherapie is een
methodische vorm van hulpverlening waarbij muzikale middelen binnen een therapeutische
relatie gehanteerd worden ten einde veranderingen, ontwikkelingen, stabiliteit of acceptatie op
emotioneel, gedragsmatig, cognitief, sociaal of lichamelijk gebied te bewerkstelligen”
(NVCT, 1999).
In Nederland heeft de muziektherapie als onderdeel van de vaktherapie een zetel in de kamer
van het ‘Coördinerend Orgaan Nascholing en Opleiding in de geestelijke gezondheidszorg’
(CONO). De CONO adviseert aan het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en is
het belangrijkste bepalende platform geworden binnen de GGZ (Staatsblad van het Koninkrijk
8

der Nederlanden, 1998; Joosten, 2003). In een recent voorstel van de CONO-kamer aan het
ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is het begrip GZ-Vaktherapeut door
Artikel 34 van de BIG-wet beschermd. Hiernaast zijn de vaktherapeutische beroepen
georganiseerd in één van de zes pilaren waarop de GGZ berust (Joosten, 2003). Dat betekent
dat de beroepsgroep van de vaktherapeut vanuit de overheid gezien wordt als een relevante
bijdrage aan de Geestelijke gezondheidszorg (GGZ).
In Nederland werken naar schatting 300 muziektherapeuten (Neijmeijer, van de Wijgert &
Hutschemaekers, 1996). Daarvan werkt circa eenderde in algemene psychiatrische
ziekenhuizen (APZ) of psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (Neijmeijer et
al., 1996). Patiënten met schizofrenie is één van de grootste doelgroepen die gebruik maakt
van deze instellingen.
In Duitsland zijn 1850 muziektherapeuten in een beroepsgroep georganiseerd (Oerter,
Scheytt-Hölzer, & Kächele, 2001). Muziektherapie wordt in veel psychiatrische ziekenhuizen
als methode voor de behandeling van schizofrene patiënten toegepast. Toch behoort de
behandeling met muziektherapie zelden tot de standaardbehandeling in psychiatrische
klinieken en wordt deze behandeling ook niet in alle klinieken toegepast Een survey wijst uit
dat muziektherapeuten werken in 37% van alle psychiatrische en psychosomatische klinieken
in Duitsland (Andritzky, 1996). Volgens een onderzoek van Engelman (1995) wordt in
tweederde van de Duitse klinieken een muziektherapeutisch aanbod gevonden, voornamelijk
met psychotische patiënten. Er is nooit een vergelijkend onderzoek uitgevoerd betreffende het
relatieve aantal werkende muziektherapeuten in Nederland en Duitsland, doch waarschijnlijk
zullen de landen elkaar niet veel ontlopen.
1.1. Eigenschappen van het medium muziek als therapeutisch potentieel
Het muzikale gedrag van patiënten vertoont vaak overeenkomsten met ander probleemgedrag
van deze patiënten. Volgens Smeijsters (2000, pp. 260) “luistert de muziektherapeut naar de
muziek van de patiënt, reageert door middel van muzikale empathie en biedt muzikale
mogelijkheden aan die een verandering … van de cliënt kunnen bewerkstelligen.” Vaak gaat
dan “de muziekimprovisatie gepaard met gesprekken waarin de analoge beleving van de
patiënt wordt uitgediept.” Zo zal een onrustige cliënt met schizofrenie de onrust ook muzikaal
uiten. Door muzikaal aan te sluiten, kan de onrust beïnvloed en verminderd worden. Binnen
de spelsituatie van de muziektherapie is experimenteren en oefenen met nieuw gedrag
verhoudingsgewijs veilig. Beoogd wordt dan volgens Smeijsters (1995, pp.78) dat vooral het
9

uitenmuzikale probleemgedrag gunstig verandert ten gevolge van het oefenen met ander
gedrag tijdens de muziektherapie.
Een andere eigenschap van het medium muziek is de mogelijkheid tot communicatie. Het
gezamenlijk met anderen maken van muziek is een vorm van communicatie en een sociale
activiteit die de persoonlijke interactie stimuleert. Volgens de communicatietheorie van
Watzlawick, Beaven en Jackson (1974) verloopt communicatie altijd op meerdere niveaus. Zij
onderscheiden hierbij het inhoudsaspect en het betrekkingsaspect. Het inhoudsaspect van de
communicatie wordt vertegenwoordigd door gesproken woorden. Het betrekkingsaspect
wordt overgebracht door non-verbale elementen zoals houding, gebaren,
gelaatsuitdrukkingen, de klank van de stem en het ritme in het spreken. Doordat er in de
muziekimprovisatie vooral non-verbaal gewerkt wordt, treden de betrekkingsaspecten hier op
de voorgrond. In een gesprek kan dit dan worden uitgediept. Actieve muziektherapie kan
daarom beschouwd worden als een ‘laboratorium’ voor het betrekkingsaspect
(Smeijsters,1991, pag.112). Bij het gezamenlijke improviseren in de muziek spelen
interactieprocessen een rol zoals het initiatief nemen, het leiding geven, aanpassen, wel of niet
meedoen, het samenspel verstoren etc.. Muziek maken in gezelschap is communicatie met
anderen, waarbij het betrekkingsaspect, de emoties en het gemoed een grotere rol spelen dan
bij verbale communicatie. Muziektherapie kan hierdoor voorwaardescheppend ingezet
worden als voorbereiding voor een sociale training of kan direct gebruikt worden als sociale
training.
Een andere eigenschap van het medium muziek is zijn structuur. Muziek ordent de tijd door
middel van metrische eenheden, ritmische/ melodische motieven en vormdelen (Smeijsters,
1995, pag. 102). Muziek heeft structuur door ritme, melodie, klankkleur, harmonie, tempo en
herhaling. Het heeft een bepaalde opbouw en samenhang van de onderdelen. Door de
structuur die de instrumenten geven en door spelregels wordt de muzikale expressie op een
natuurlijke wijze gestructureerd. Bij patiënten met cognitieve tekorten zoals aandacht en
concentratieproblemen en problemen in de tijdsfunctie kunnen deze eigenschappen van
muziek ingezet worden. Verandering in de structuur kan worden geïnitieerd door stapsgewijs
en gedoseerd variaties te introduceren. Door de structuur van de muziek en de doseerbaarheid
van verandering ontstaat de voor therapie noodzakelijke veiligheid. Door het ritme van de
muziek kan de patiënt gemobiliseerd worden. Dit is belangrijk bij patiënten met weinig
energie.
Er bestaat een nauwe band tussen muziek en emotie. Zo is uit onderzoek van Doherty,
Fitzsimons, Asenbauer en Staunton (1999) gebleken dat jonge kinderen de emotionele inhoud
10

van muziek veel eerder begrijpen dan de melodie van de taal. Ook neigen mensen ertoe bij het
spreken tegen zuigelingen en kleine kinderen de grondfrequentie van hun stem sterker te
moduleren waardoor hun taal meer emoties bevat en tegelijk muzikaler wordt (Fernald, 1989;
Fernald & Simon, 1984). Muziek kan dus emoties oproepen. Door verschillende soorten
muziek te spelen of te horen kunnen verschillende emoties worden beleefd. Emoties kennen
een tijdsaspect: het zijn niet louter indrukken van een moment maar ze nemen ook in
heftigheid toe of af. Ook de muziek kent een tijdsaspect en de klank van muziek kan in de tijd
veranderen. Veel muziektherapeuten vergelijken de muzikale parameter klank met het gevoel
(Smeijsters, 1995, pag. 33). Een klank roept een gevoel op en een gevoel is in klank uit te
drukken. Deze band tussen muziek en emoties biedt therapeutische mogelijkheden als bij
patiënten de beleving en het uitdrukken van emoties of de omgang met emoties problemen
oplevert.
Zowel bij het zelf muziek maken in actieve muziektherapievormen als ook bij het luisteren
naar muziek in receptieve muziektherapievormen bestaat er een natuurlijk verband tussen
muziek en lichamelijke beweging. Ervaringen en gevoelens die op bepaalde plaatsen in het
lichaam zijn gaan vastzitten kunnen door de lichamelijke component van het musiceren weer
opnieuw beleeft en vervolgens verwerkt worden. Muziek biedt mogelijkheden voor
activering, regulering of structurering van de motoriek en de daarmee samenhangende
affectieve, sociale en fysiologische processen. Muziektherapie wordt bovendien door cliënten
met schizofrenie ervaren als een ‘leuke therapie’ (Reker, 1991), waardoor de betrokkenheid
bij de therapie hoog is en er relatief weinig uitval is. Door een actieve participatie in allerlei
muzikale activiteiten kunnen ongemotiveerde, apathische en teruggetrokken patiënten
gemotiveerd worden.
Muziek heeft een directe invloed op de vegetatieve functies, het hormoonsysteem en het
immuunsysteem (Smeijsters, 1996). Ook beïnvloedt het muzikale element ‘ritme’ de
hersenstam zonder tussenkomst van cognitieve of psychische processen (Smeijsters, 1996).
Door deze processen kan muziek worden ingezet voor de vermindering van stress en pijn
(Scartelli, 1991). Zo correleert bij drukke patiënten of bij patiënten met het
persoonlijkheidstype A de inhoud van de conversatie op zich niet met de verandering van de
hartslag. Het zijn vooral de aspecten zoals tempo en dynamiek van de conversatie die
correleren met hartslagveranderingen. Hierdoor wordt het mogelijk door middel van het
tempo en het ritme van de muziek de vegetatieve reacties te beïnvloeden (Aldridge &
Neugebauer, 1993). In hun onderzoek toonden zij aan dat door de muzikale improvisatie de
11

hartslag gespiegeld wordt. Het tempo van de hartslag loopt hierbij vaak synchroon met de
gespeelde muziek.
1.2. Indeling therapeutische werkwijzen
Muziektherapeuten werken vanuit verschillende therapeutische referentiekaders, maken
gebruik van verschillende methodieken en richten zich op uiteenlopende doelstellingen
(Smeijsters, 1991; Bruscia, 1987). Ook zijn er verschillende werkwijzen die door
muziektherapeuten worden gehanteerd. Afhankelijk van de doelgroep, de individuele cliënt,
de setting en de fase van therapie en het instellings- of afdelingsbeleid wordt een bepaalde
werkwijze gekozen. De werkwijzen laten zich beschrijven aan de hand van drie dimensies
(Drieschner, & van Pioch, 2000). Deze dimensies zijn weergegeven in figuur 1.
• Sterk structurerend versus weinig structurerend. Hiermee wordt de mate bedoeld
waarin de keuzespeelruimte van de patiënt beperkt wordt en diens gedrag, waarnemen
en denken in banen wordt geleid.
• Focus op de muziek versus focus op de problematiek van de cliënt. Deze dimensie
geeft weer waarop de aandacht van de patiënt wordt gericht.
• Actief versus receptief . In deze dimensie wordt naar voren gebracht of het luisteren
naar muziek of het zelf musiceren op de voorgrond staat.
Figuur 1: ordening van werkwijzen in dimensies
1.3. Theoretische modellen
Vaak beschrijven muziektherapeuten hun behandeling in termen van psychotherapeutische
stromingen. Zo is er bijvoorbeeld psychoanalytisch georiënteerde muziektherapie of
12

muziektherapie die gebaseerd is op de gedragstherapie of de gestalttherapie. Hierbij hebben
muziektherapeuten het psychotherapeutische denkkader overgenomen en daarbij
muziektherapeutische werkvormen ontwikkeld (Smeijsters, 1991). Vanuit het medium muziek
werden ook diverse theorieën ontwikkeld. Zo is er de ‘creatief-proces theorie’ (Smitskamp &
te Velde, 1988) die zich op haar beurt baseert op een psychoanalytisch en speltherapeutisch
denkkader. Volgens de opvatting van de creatief-proces theorie gaat het er in de behandeling
om een therapeutisch proces op gang te brengen waardoor de patiënt zich uit zijn verstarde
verhoudingen met zijn omgeving kan bevrijden door nieuwe gedrags- en groeimogelijkheden
te ontwikkelen. De ‘kunstanaloge muziektherapie’ (Knill, 1992) gaat uit van essentiële
overeenkomsten tussen het kunstzinnige scheppingsproces en het menselijke bestaan als
geheel. Deze theorie benadrukt de relatie tussen het mediumproces in de muziek met het
probleemoplossende proces dat een kunstenaar doormaakt. Door te leren omgaan met de
problemen en mogelijkheden die hij tegenkomt bij het scheppingsvermogen, vergroot de
patiënt het eigen probleemoplossende vermogen en zijn coping-strategiën ook buiten de
therapiesituatie. De diverse theoretische modellen over muziektherapie worden door
muziektherapeuten vaak op eclectische wijze gebruikt.
Recentelijk lijkt het ‘analoge procesmodel’ (Smeijsters, 2000) steeds meer genoemd te
worden. Dit is bewust geen theorie die andere theorieën vervangt maar een overkoepelend
model. Het model begint bij de kenmerken van specifieke stoornissen en gaat er van uit dat
muziektherapie zinvol kan worden ingezet als er een analogie bestaat tussen de problematiek
van de cliënt en muzikale processen, zodat de problematiek beïnvloed kan worden door
sturing van het muzikale proces. Het analoge procesmodel onderscheidt pathologische en
therapeutische muzikale processen. Pathologische muzikale processen kunnen worden
omschreven met hoe de psychische stoornis of handicap in het muzikale gedrag hoorbaar
worden. Een voorbeeld hiervoor is een patiënt die niet in staat is zijn gevoelens te uiten en
vervolgens muzikaal zeer vlak speelt (geen variatie in dynamiek, tempo, ritme,
melodieopbouw, intervalgrootte etc.) Bij therapeutische muzikale processen gaat het om
beïnvloeding en verandering van pathologisch muzikaal gedrag. Natuurlijk gaat de
muziektherapeutische behandeling uiteindelijk niet om het verbeteren van muzikaal gedrag.
Daarom is ook de transfer naar buitenmuzikaal gedrag van belang.
Theoretisch sluit het analoge procesmodel aan bij de ontwikkelingspsychologie van Daniel
Stern (1985). De door Stern beschreven parameters van de waarneming (vorm, intensiteit,
beweging, aantal, ritme) zijn namelijk bijna letterlijk terug te vinden in de parameters van het
medium muziek: vorm, dynamiek (crescendo, decrescendo, sforzato), tempo (ritardando,
13

accelerando) en ritme (bij melodie en harmonie is de correspondentie minder direct). Muziek
is door deze parameters in staat de ‘vitality affects’ van het gevoel te laten weerklinken. De
vitality affects worden door Stern gedefineerd als de globale dynamische, kinetische
kwaliteiten van het gevoel zoals ‘(aan)zwellend’, ‘uitdovend’, ‘(voorbij)snellend’, ‘explosief’,
‘aanhoudend’, ‘crescendo’of ‘decrescendo’ (Stern, 1985, blz.54). Vitality affects vallen niet
geheel samen met de zogenaamde categorale emoties zoals gelukkig, bedroefd of boos. Wel
maken ze deel hiervan uit. Het gaat bij deze vitality affects dus om een vlaag van een gevoel,
ze treden plotseling op, nemen in intensiteit toe maar zijn zeer kortdurend. Voor muzikale
improvisaties zijn deze korte, plotselinge gevoelstoestanden kenmerkend. Een voorbeeld
hierbij is als je samen met anderen sneller en harder begint te spelen waardoor de intensiteit
van het spel toeneemt.
Volgens Stern spelen bij de vitality affects ook ‘amodale’ en ‘crossmodale processen’ een rol.
‘Amodaal’ zijn deze processen omdat zij abstracter zijn dan een concreet gevoel. Deze
processen zijn ook ‘crossmodaal’omdat ze in meerdere waarnemingsmodaliteiten tot
uitdrukking komen en in deze waarnemingsmodaliteiten herkenbaar zijn. Zo reageert een
moeder op het lachen van haar baby niet altijd alleen met teruglachen maar ook met het
maken van geluid (crossmodaliteit) dat bijvoorbeeld net zo lang duurt als de glimlach en dat
een stijgende en dalende melodische contour heeft. Stern stelt dus dat er een verwantschap is
in de dynamische processen tussen glimlach en geluid waardoor het kind het geluid van de
ouder juist door het crossmodale karakter als een empathische reactie opvat.
14

2. Schizofrenie
2.1. Diagnostiek
Voor de diagnostiek in het huidige onderzoek wordt het in Duitsland gebruikelijke
classificatiesysteem ICD10 (World Health Organisation, 2002) gebruikt. Betreffende de
algemene omschrijving van de stoornis schizofrenie zijn er grote overeenkomsten tussen de
ICD10 en het andere veelgebruikte classificatiesysteem, het DSM4 (American Psychiatric
Association, 1994). Schizofrenie is een stoornis die gekarakteriseerd wordt door het
verslechteren van de mogelijkheid van het alledaagse functioneren en in een combinatie van
minimaal twee symptomen uit de volgende lijst: wanen, hallucinaties, onsamenhangende
spraak, ernstig chaotisch of katatoon gedrag en negatieve symptomen (American Psychiatric
Association, 1994). Negatieve symptomen zijn omschreven als vervlakking van het affect,
gedachten of spraakarmoede, apathie, sociale terugtrekking en gebrekkige aandacht en
concentratie (Andreasen, 1981). Hiernaast moet de duur van de aandoening langer zijn dan 6
maanden en schizoaffectieve of stemmingsstoornissen moeten worden uitgesloten. Ook moet
gebruik van middelen of een somatische aandoening worden uitgesloten. Bij een pervasieve
ontwikkelingsstoornis in de voorgeschiedenis kan al schizofrenie geconstateerd worden bij
het optreden van positieve symptomen gedurende één maand (American Psychiatric
Association, 1994).
Schizofrenie kent veel variatie in de positieve en negatieve symptomen en het sociaal
functioneren. Het begin kan plotseling zijn maar ook sluipend. De symptomen kunnen kort
duren maar ook lang. Er kan een chronische psychose zijn (permanente positieve
symptomen), een recidiverende psychose of een langdurig defect zonder psychotische
symptomen. Ook kan er afwisseling zijn met andere (bijvoorbeeld depressieve) beelden.
Verder kan de mate waarin schizofrenie het dagelijkse leven verstoort en als ernstig wordt
ervaren erg verschillend zijn (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2003).
Binnen de stoornis schizofrenie is een aantal subtypes te onderscheiden. Dit gebeurt op basis
van de op de voorgrond staande symptomen op het moment van de beoordeling. In de praktijk
is de diagnose differentiaaldiagnostisch vaak moeilijk eenduidig te stellen. Er zijn vele milde
vormen en andere stoornissen lijken in hun verschijningsvorm veel op schizofrenie. Zo
worden bijvoorbeeld vaak patiënten met een psychose na drugsgebruik in de kliniek
opgenomen. Uit de klinische anamnese wordt bij veel van deze patiënten vooral een langdurig
15

psychiatrisch beeld zichtbaar wat meer in de schizofrenie-groep past dan bij een
drugsgeïnduceerde psychose.
In het onderstaande overzicht van de differentiaaldiagnostiek zijn de meest belangrijke
stoornissen voor dit onderzoek volgens de ICD10-criteria genoemd.
ICD 10
F00 – F99 psychische en gedragsstoornissen
F10 – F19 psychische en gedragsstoornissen door psychotrope substanties
F20 - F29 schizofrenie, schizotype stoornis en waanstoornissen
F 20 Schizofrenie
F20.0 Paranoïde schizofrenie
F20.1 Gedesorganiseerde (Hebifrene)schizofrenie
F20.2 Katatone schizofrenie
F20.3 Ongedifferentieerde schizofrenie
F20.4 Postschizofrene depressie
F20.5 Residuale schizofrenie
F20.6 Schizofrenia simplex
F20.8 Overige schizofrenie
F20.9 Schizofrenie, niet anders omschreven
F21 Schizotype stoornis
F22 Waanstoornis
F30 –F39 affectieve stoornissen
F23 Acute tijdelijke psychotische stoornis
F24 Geïnduceerde waanstoornis
F25 Schizoaffectieve stoornis
F25.0 Schizoaffectieve stoornis, heden manisch
F25.1 Schizoaffectieve stoornis, heden depressief
F25.2 Gemengde schizoaffectieve stoornis
F28 Andere niet organische psychotische stoornissen
F29 Niet nader omschreven niet-organische psychose
Voor dit onderzoek zijn pragmatische inclusiecriteria gehanteerd, zodat de in het onderzoek
betrokken patiënten een reële weerspiegeling vormen van de in de muziektherapie
16

gebruikelijke patiëntengroep. Hiermee blijft de klinische validiteit van het onderzoek
gewaarborgd.
Bepaalde stoornissen, zoals de schizotype stoornis, de schizoaffectieve stoornis en sommige
drugsgeïnduceerde stoornissen hebben over het algemeen geen negatieve symptomen.
Daarom zal bij de analyse van de negatieve symptomen (zie paragraaf 3.2.1.) een sensitivity-
analysis worden uitgevoerd waarbij alleen de primair schizofrene patiënten bij de analyse
worden betrokken (zie paragraaf 5.2.1).
2.2. Determinanten
Het is nog erg onduidelijk wat de determinanten van het ontstaan en beloop van schizofrenie
zijn. Uit tweelingstudies blijkt dat de genetische predispositie (aanleg) een belangrijke rol
speelt. Het is alleen niet mogelijk de ziekte helemaal hierdoor te verklaren. Neuro-
anatomische afwijkingen van de hersenen (ventrikelvergroting), neurobiochemische
(dopamine- en glutamate-hypothese) en psycho-sociale factoren (primaire en secundaire
stress) hebben ook een bijdrage aan het ontstaan van schizofrenie. Naarmate schizofrenie
echter strikter wordt gedefinieerd, lijken de erfelijke factoren minder belangrijk te worden en
de exogene factoren (buiten het lichaam gelegen) belangrijker (Hoek & Kahn, 1995).
Voorbeelden van exogene factoren waaraan gedacht wordt, zijn complicaties rond de
zwangerschap en geboorte (bijvoorbeeld ten gevolge van virusinfecties, zuurstofgebrek,
ondervoeding), schedeltrauma, infecties op latere leeftijd en druggebruik (Maas & Jansen,
2000). De determinanten bieden vooralsnog geen duidelijke aanknopingspunten voor primaire
preventie.
Volgens de psychoanalytische zienswijze van Mahler, Pine, en Bergman (1990) ontstaan
basale stoornissen zoals schizofrenie in de vroege kindertijd. Hun objectrelatietheorie gaat
over hoe het kind de relatie met zijn directe omgeving beleeft. Mahler et al. veronderstellen
dat de ontwikkeling van het kind begint met een fase waarin het volledig in zijn eigen wereld
leeft. Daarop volgt een fase waarin het kind versmelt met zijn moeder (symbiose) en
geleidelijk ontdekt dat het verschilt van de moeder. Dit losraken van de moeder wordt door
het kind enerzijds als bevrijdend beleefd en anderzijds als bedreigend. Daarom zijn er fasen
waarin het kind zich meer losmaakt van de moeder, en fasen waarin het zich meer vastklampt
aan haar. Via een proces van identificatie met de ander leidt dit uiteindelijk naar de
ontwikkeling van een eigen identiteit. Volgens deze theorie ontstaan stoornissen wanneer de
symbiose en de individuatie te snel of te langzaam verloopt en daardoor niet in evenwicht
17

zijn. Dit gebeurt bijvoorbeeld als de verzorging onvoldoende is of zo intensief is, dat de
moeder het kind dreigt te verstikken. Volgens Klein (1983) zou een tekort in de primair
narcistische fase (0-2 maanden) leiden tot regressief gedrag wat tot uitdrukking komt in
schizofrenie simplex en autistische symptomen. Storingen in de daaropvolgende maanden, de
fase van de symbiose met de moeder, zou leiden tot paranoïde en hallucinerende vormen van
schizofrenie. Hoewel men zeer voorzichtig moet zijn met deze hypothese over de oorsprong
van de ziekte vanwege haar mogelijk beschuldigende karakter naar de moeder toe en haar
isolerende werking op de familieleden, biedt deze manier van denken een mogelijke
invalshoek voor de muziektherapeutische behandeling (Strobel, 1985, 1990). Dit zal in
paragraaf 2.5. over schizofrenie en muziek verder worden uitgelegd.
Hoewel we aan de verstoorde vroege moeder-kind-relatie in de etiologie niet teveel gewicht
kunnen toeschrijven, laat een aantal problemen waar schizofrene patiënten mee worstelen zich
volgens Katz (1989) goed beschrijven uit deze interactie. Hij noemt een gebrekkige
individuatie, een gebrek aan grenzen, splitsing en ik-zwakte. Dit zijn problemen die volgens
Katz (1989) voor psychotherapeutische behandeling in aanmerking komen.
2.3. Prevalentie
Volgens de president van de Wereld Psychiatrie Vereniging zijn vier van de tien moeilijkste
ziektes van psychische aard. Schizofrenie is met wereldwijd 24 miljoen mensen de grootste
psychische ziekte (Okasha, 2004). Schizofrenie komt voor in alle etnische groepen en in alle
delen van de wereld, maar het komt 10 tot 100 keer vaker voor in de Verenigde Staten en
Europa dan in de Derde Wereldlanden (Torrey, 1986). Mogelijk is een verklaring hiervoor
het verschil in diagnostische standaards en registratie. Een andere mogelijke verklaring is dat
schizofrenie meer voorkomt bij mensen die in een grote stad zijn geboren dan bij hen die op
het platteland werden geboren (Torrey, Bowler, & Clark, 1997). In Derde Wereldlanden zijn
er veel meer kleine steden en dorpen dan grote steden.
Volgens een survey uit de Verenigde Staten heeft 1,3% van de mensen gerapporteerd dat zij
ooit in hun leven te maken hebben kregen met schizofrenie (Kendler, Gallagher, Abelson, &
Kessler, 1996). Hiernaast heeft circa 1% van de populatie ooit een mildere schizoïde toestand
ontwikkeld. Volgens het Nationaal Kompas Volksgezondheid (2003) wordt het aantal
personen met schizofrenie in Nederland (gestandaardiseerd naar de bevolking van 2000)
geschat op ruim 23.300 (1,5 per 1.000). De aantallen in Nederland en de Verenigde Staten
liggen dus ver uit elkaar. Een vergelijking tussen landen is dus blijkbaar niet mogelijk omdat
18

de manier van onderzoek verschilt, of omdat de gehanteerde diagnosecategorieën verschillend
zijn (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2003). Wereldwijd neemt de prevalentie van
schizofrenie sinds het midden van de vorige eeuw langzaam af. Men weet tot nu toe nog niet
wat de oorzaken hiervan zijn (Suvisaari, Haukka, Tanskanen, & Lönnqvist, 1999). In
tegenstelling hiermee is de verwachting dat het absolute aantal personen met schizofrenie in
Nederland, enkel uitgaande van demografische ontwikkelingen, tussen 2000 en 2020 met
7,9% zal stijgen (Poos, 2003).
Groepen waar verhoudingsgewijs veel schizofrenie voorkomt (langdurig opgenomen
psychiatrische patiënten en dak- en thuislozen) worden in een epidemiologisch onderzoek
onder de algemene bevolking niet bereikt. Daarom dient daar apart naar gekeken te worden.
Het aantal patiënten met schizofrenie dat is opgenomen in een Nederlands psychiatrisch
ziekenhuis, bedroeg in 1997 ongeveer 5.400. Er zijn geen recente studies over dit onderwerp
maar op basis van vrij conservatieve schattingen neemt men aan dat 900 tot 1.200 dak- en
thuislozen aan schizofrenie lijden (Schene & Jonkers, 1993).
2.4. Negatieve symptomen en kwaliteit van het leven
Van oudsher zijn de psychotische symptomen zoals hallucinaties, wanen en het dissociatieve
denken prominent aanwezig bij het classificeren van het klinische beeld van schizofrenie.
Deze symptomen zijn dan ook het voornaamste mikpunt van de farmacologische behandeling,
de eerst aangewezen behandeling bij een psychose. Hiertegenover staan de negatieve
symptomen en als gevolg de vermindering van het intrapsychische, het interpersonale en het
instrumentele functioneren van de patiënt minder op de voorgrond. Ook zijn deze symptomen
minder eenvoudig te diagnosticeren. Volgens Sayers, Curran, en Muesser (1996) zijn juist
deze symptomen stabieler in de tijd dan de positieve symptomen. Dit suggereert volgens hen
ook dat deze symptomen zeer fundamenteel met schizofrenie verbonden zijn. Kraepelin
(1971) beschrijft de kern van de ziekte schizofrenie als volgt: “a weakening of those
emotional activities which permanently form the mainstrings of volition. In connection with
this, mental activity and instinct for occupation become mute. The result….. is emotional
dullness, failure of mental activities, loss of mastery over volition, of endeavor, and of ability
for independent action. The essence of personality is thereby destroyed… “ (pp.741). Deze
negatieve symptomen zijn zeer immuun gebleken voor de traditionele (farmacologische)
behandelstrategieën. (Heinrichs, Hanlon & Carpenter, 1984).
19

In het kader van de groeiende mogelijkheden de psychotische symptomen te behandelen
ontstond ook een nadruk op de resocialisatie van de patiënten. In deze context is een
groeiende interesse ontstaan om breder te kijken naar het verminderde functioneren van de
patiënten. Concepten als ‘kwaliteit van leven’ en ‘subjectieve gezondheid’ zijn hierdoor
ontstaan en meetbaar gemaakt zodat aan clinici, onderzoekers en verzekeringsmaatschappijen
de volledige omvang van de ziekte duidelijk kan worden gemaakt (Malm, May & Dencker,
1981). De subjectieve gezondheid en de levenskwaliteit worden dus naast het beschrijven van
de ziekte ook sinds relatief kort gebruikt voor de evaluatie van behandelingen (Najman &
Levine, 1981). Hierbij is de subjectieve gezondheid met levenskwaliteit gelijk te stellen en
wordt beschouwd als een multidimensioneel psychologisch construct (Bullinger, 1994).
Belangrijk hierbij is dat patiënten zelf hierover inlichtingen geven. De achtergrond voor het
gebruik van de beschrijving van de gezondheidstoestand door de patiënt zelf zijn drie
ontwikkelingen (Bullinger, Cella, Anderson, & Aaronson, 1996). Zo is er een
paradigmawissel bij de World Health Organization (WHO)-definitie van gezondheid, waarin
nu ook psychische en sociale componenten van de gezondheid worden beschreven.
Gezondheid is door hen gedefinieerd als: “health is a state of complete physical, mental and
social well-being, and not merely the absence of disease or infimity….” (geciteerd naar
Soddy, 1961). Ten tweede voltrekt zich een verandering in de maatschappij: wij leven langer
en hebben daardoor vaker te maken met chronische of langdurige ziektebeelden. De effecten
hiervan op het leven in zijn geheel zijn niet te vatten met acute klinische toestandsbeelden.
Ten derde groeit de scepsis tegenover de zeggingskracht van klassieke medische doelcriteria
zoals de afname van ziektesymptomen of de verlenging van de levensduur. In plaats daarvan
wordt gekeken naar meer omvattende perspectieven die ook de uitwerking van de ziekte en de
behandeling op de persoon in zijn geheel onderzoekt.
Een omvattende definitie die met meerdere aspecten van psychische gezondheid rekening
houdt heeft Stephan (1983) gegeven: “Eine Person ist dann psychisch gesund, wenn sie in der
Lage ist, das eigene Leben für sich selbst befriedigend und sozial verantwortlich und autonom
zu gestalten, Belastungen zu bewältigen und – soweit es die somatischen und ökologischen
Bedingungen zulassen – psychisches Wohlbefinden zu erleben.“
Volgens het Nationaal Kompas Volksgezondheid (2003) is de behandeling en begeleiding van
patiënten met schizofrenie de laatste jaren verbeterd. Hierdoor is volgens hen ook de kwaliteit
van leven van deze patiënten verbeterd. Zij geven hiernaast ook aan dat de mate waarin
schizofrene patiënten in het dagelijkse en sociale functioneren beperkingen ervaren sterk
varieert. Uit de NEMESIS-studie (Bijl & Ravelli, 2000) bij vijftien relatief 'goede'
20

schizofreniepatiënten lijkt de kwaliteit van leven vergelijkbaar te zijn met die van patiënten
met een depressie; de vitaliteit en ervaren gezondheid zijn het meest aangetast. Waarschijnlijk
is de kwaliteit van leven van schizofrenie patiënten slechter dan uit deze studie naar voren
komt, gezien het feit dat de onderzoekspopulatie uit 'goede' patiënten bestond.
Het komt echter vaker voor dat het leven met schizofrenie nooit meer wordt zoals vroeger.
Ook met medicijnen kunnen deze patiënten vaak slecht tegen druk. Voor velen is het niet
haalbaar om hun werk of studie weer op te pakken. Ze blijven bij hun ouders wonen, in een
psychiatrische kliniek of belanden op straat. Velen van hun zullen waarschijnlijk geen relatie
krijgen. (Kennisring, 2004)
Het beloop van schizofrenie ziet niet bepaald rooskleurig uit. In Nederland is een langlopend
onderzoek verricht naar het beloop van 82 in een psychiatrisch ziekenhuis opgenomen
patiënten met psychotische stoornissen, waaronder schizofrenie (Wiertsma, Nienhuis, Giel,
Jong de, & Slooff, 1995). Na 15 jaar is maar 27% hersteld. Er is 11% overleden. Bijna altijd
gebeurde dit door suïcide. Van de onderzoeksgroep was na 15 jaar 23% (nog) psychotisch. De
overigen kampten met een meer of minder incompleet herstel. De bevindingen uit dit
onderzoek komen overeen met de bevindingen uit de buitenlandse literatuur (Asselbergs,
1989, Harding, Zubin, & Strauss, 1992, Zubin, Steinhauer, & Conray, 1992).
2.5. Schizofrenie en muziek
Bij schizofrene patiënten wordt in de behandeling veel gebruik gemaakt van muziektherapie.
Een vraag die dan gesteld kan worden is of schizofrene patiënten muziek op dezelfde manier
waarnemen dan gezonde mensen. Volgens Bauer (1999) kan men ervan uitgaan dat patiënten
het muzikale aanbod uit de muziektherapie begrijpen. Hij heeft onderzocht of schizofrene
patiënten en gezonde controlepersonen de muzikale improvisatie affectief en cognitief
vergelijkbaar encoderen, zo dat er van uit kan worden gegaan dat er een gemeenschappelijk
begrip bestaat over muziek. Bauer (1999) heeft hiervoor drie muziekstukken met de
kwaliteiten ‘blij’, ‘droevig’ en ‘woedend’ gecomponeerd. Daarna heeft hij deze stukken aan
proefpersonen laten horen en heeft hen de stukken laten beschrijven. De externe stimuli
werden door beide groepen op een vergelijkbare wijze geïdentificeerd. Dit onderzoek
bevestigt een ouder survey van Kneutgen (1975) naar muziekbeleving van schizofrene
patiënten. Hij komt tot de conclusie dat de verbaal-rationele vaardigheid tot communicatie bij
schizofrene patiënten gestoord is maar niet de nonverbaal-emotionele communicatievorm.
Juist dit gegeven zou volgens hem een indicatie geven voor een muziektherapeutische
21

ehandeling omdat in deze therapie veel met nonverbaal-emotionele communicatievormen
wordt gewerkt.
Wanneer de twee groepen proefpersonen zelf stukken moesten uitvoeren met de kwaliteiten
‘blij’, ‘droevig’ en ‘woedend’ waren er verschillen te zien tussen patiënten en de
controlegroep. De drie stukken van de patiënten leken meer op elkaar dan de stukken van de
gezonde mensen. De patiënten waren minder gedifferentieerd in de variabiliteit van het
volume en de melodie. Bij het uitdrukken van de drie gevoelens op ritme-instrumenten
konden patiënten gedifferentieerder spelen dan gezonde proefpersonen. Dit geeft dus een
empirische basis voor de ervaring van muziektherapeuten dat het werken met
slaginstrumenten vaak goed past in de therapie met schizofrene patiënten. Hiernaast werd in
het onderzoek door de beoordelaars ‘blij’ significant beter herkend bij de gezonde spelers en
‘woedend’ beter bij de patiënten.
Kneutgen (1980) heeft onderzocht waarom schizofrene patiënten vaak niet in de maat mee
kunnen spelen bij een gegeven ritme. Bij gezonde personen bestaat volgens hem een
‘aanpassingsdwang’: iedereen kan zonder moeite de maat van de muziek meetikken. Dit
fenomeen van de aanpassingsdwang blijkt zo basaal dat in onderzoek kon worden aangetoond
dat zelfs de ademfrequentie van een vis zich aanpast aan een prikkel. Echter als gezonde
personen bij een onderzoek via een koptelefoon hun zelf geproduceerde ritme vertraagd
horen, spelen zij net zo ongesynchroniseerd als schizofrene patiënten. Volgens Kneutgen
(1980) berust dus het niet-afgestemde muzikale spel van de schizofrene patiënt op de
onscherpte en onzuiverheid van zijn centrale waarnemingsverwerking. Als de aandacht van de
patiënt wordt afgeleid door een andere taak, is het voor hem wel mogelijke synchroon mee te
spelen.
In aansluiting op het separatie-individuatie proces uit de objectrelatietheorie van Mahler et al.
(1990) (zie 2.2. over de determinanten van schizofrenie) biedt een muziektherapeutische
improvisatie de mogelijkheden voor het realiseren van verschillende gradaties van symbiose
en individuatie. Symbiose, versmelting, het ‘oceanische gevoel’ is mogelijk als de
muziektherapeut en de patiënt zo met elkaar improviseren dat de klanken van beiden in elkaar
overlopen en een eenheid vormen of dat de ritmes synchroon aan elkaar verlopen.
Individuatie of afstand kan worden beleefd als de muzikale elementen van het spel van de
therapeut ten opzichte van dat van de patiënt afwijken. De muziektherapeut kan door diverse
muziektherapeutische technieken (Bruscia, 1987) het proces van de improvisatie sturen door
verschillende gradaties van muzikale versmelting toe te voegen door bijvoorbeeld de andere
muzikaal in te bedden en daardoor symbiotische gevoelens te ontlokken. De muziektherapeut
22

kan ook verschillende gradaties van muzikaal confronteren en afstand nemen aan het spel
toevoegen en daardoor gevoelens van individuatie stimuleren. Hierdoor kunnen de
versmeltingsgevoelens begrensd worden. Door het muzikale spel van afstand en nabijheid kan
de patiënt ontdekken dat versmelting mogelijk is met behoud van afstand. Op symbolische
wijze kan het met-elkaar-versmelten en uit-elkaar-gaan herhaald worden beleefd.
23

3. Gerandomiseerd onderzoek
Muziektherapeuten zijn ervan overtuigd dat hun behandeling een toegevoegde waarde heeft
voor schizofrene patiënten. Zo wordt in het beroepsprofiel van de muziektherapeut de
behandeling van psychotische problematiek waaronder schizofrenie expliciet genoemd
(NVCT, 1999). Er is over de muziektherapeutische methoden bij de behandeling van
schizofrenie uitgebreid gepubliceerd (onder anderen Wilms, 1982; Smeijsters, 1995; Strobel,
1985, 1990). Er zijn artikelen verschenen die muziektherapieonderzoek bij schizofrene
patiënten samenvatten (Aldridge, 1994; Aldridge, 1999; Oerter, Scheytt-Hölzer, & Kächele
2001; Stoffler, & Weis, 1996) en in het voorjaar van 2005 zal een Cochrane systematische
review over muziektherapie met patiënten met de diagnose schizofrenie en erop lijkende
stoornissen worden gepubliceerd (Gold, Bentley, & Wigram, 2003). Een Cochrane
systematische review is te beschrijven als een gestructureerde, systematische en daardoor
volledige manier van literatuuronderzoek.
In het werkveld van de vaktherapeuten in Nederland is er een duidelijke behoefte aan
effectonderzoek. Dit is een uitkomst van een marktanalyse die door Smeijsters (2002) werd
doorgevoerd. De helft van de managers uit gezondheidsinstellingen en tweederde van de
praktiserende vaktherapeuten en docenten van vaktherapie-opleidingen gaven immers aan dat
er animo is voor door derden uitgevoerde effectstudies. Effectstudies kunnen worden
beschreven als onderzoek waarin de uitkomst van een behandeling gemeten wordt. Vaak
worden in effectonderzoek patiëntengroepen met elkaar vergeleken. De ene groep krijgt een
bepaalde behandeling en de andere groep krijgt deze behandeling niet. Vaak worden deze
groepen experimentele groep en controlegroep genoemd. Het verschil tussen deze groepen na
de behandeling in verhouding tot voor de behandeling is dan de maat voor het effect van de
behandeling.
Maar niet alleen vanuit het werkveld komt dit verzoek. Ook vanuit de wetenschappelijke
wereld wordt de behoefte naar effectonderzoek in de vaktherapie benadrukt. Het
kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO verzorgt in opdracht van het ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport multidisciplinaire evidence based richtlijnen (CBO,
2003). Dit zijn wetenschappelijk onderbouwde, landelijk geldende, vakinhoudelijke
aanbevelingen voor optimale zorg voor de patiënt. In de CBO-richtlijn van muziektherapie en
schizofrenie wordt aangegeven dat effectonderzoek nodig is. Volgens de CBO kan dit het
beste gedaan worden met behulp van gerandomiseerde trials (RCTs). Deze zijn nodig om de
24

effecten zoals ervaren in de beroepspraktijk systematisch te onderbouwen (CBO, 2004). Een
RCT is de ‘gouden standaard’ voor onderzoek. Het woord randomisatie heeft te maken met
toewijzing van de proefpersonen aan de groepen. Bij een gerandomiseerd onderzoek gebeurt
deze toewijzing per toeval. Hoe beter de kwaliteit van het onderzoeksdesign is, hoe groter de
kans is dat de gevonden effecten te generaliseren zijn naar andere situaties. Ondertussen zijn
sinds 1996 door de ‘Consort Groep’ statements gepubliceerd waarin publicatiecriteria zijn
vastgelegd (http://www.consort-statement.org/). Hiermee kan de kwaliteit van
gerandomiseerde studies worden beoordeeld. Vele internationale onderzoekstijdschriften
hebben deze criteria overgenomen.
Ook in de internationale literatuur wordt benadrukt hoe belangrijk het toetsen van de
effectiviteit en de efficiëntie van de behandeling van mensen met een mentale handicap is
(Knapp & Kavanagh, 1997; Lamberti & Herz, 1995). Onderzoekers die met
wetenschappelijke evidentie ondersteuning voor bepaalde behandelingen bieden, helpen mee
om klinische standaards te creëren zodat cliënten kwalitatief goede en kosten-effectieve zorg
kunnen blijven ontvangen (Krupnick, 1999; Lehman, 1999).
Maar gerandomiseerde studies zijn niet overal toepasbaar Deze vorm van onderzoek past het
beste bij discrete, gestandaardiseerde, korte termijn interventies (Smeijsters, 2003).
3.1. Kwantitatief onderzoek met betrekking tot muziektherapie en schizofrenie
Literatuuronderzoek naar studies met betrekking tot muziektherapie bij patiënten met mentale
ziekten zoals schizofrenie heeft het volgende opgeleverd. Er zijn geen meta-analyses, maar
wel twee RCT’s gevonden. Daarnaast zijn er vier vergelijkende studies die niet
gerandomiseerd zijn. Er is één niet-vergelijkend vragenlijstonderzoek. Er is een meta-analyse
in voorbereiding die in het voorjaar 2005 wordt gepubliceerd.
De bevindingen uit de RCTs laten zien dat muziektherapie effectief is bij de behandeling van
schizofrene patiënten. In een onderzoek van Tang, Yao en Zheng (1994) wordt
muziektherapie plus standaardbehandeling vergeleken met alleen standaardbehandeling. In de
groep waarbij de standaardbehandeling werd aangevuld met muziektherapie vond men een
vermindering van negatieve symptomen zoals afgevlakt gevoel, spraakarmoede,
motivatieverlies, interesseloosheid en verminderde oplettendheid. Bovendien vond men
verbeteringen bij het conversatievermogen, een verminderd sociaal isolement, een versterkte
interesse in gebeurtenissen in de buitenwereld en de interactie met andere patiënten. In een
onderzoek van Yang, Li, Weng, Zhang, & Ma (1998) wordt eveneens muziektherapie plus
25

standaardbehandeling vergeleken met alleen standaardbehandeling. De muziektherapie plus
standaardbehandeling leidde tot een vermindering van negatieve symptomen en sociale
beperkingen in vergelijking tot de conditie met alleen de standaardbehandeling. Vooral de
luiheid, het afgestompte affect en de gedachtenarmoede verbeterden significant. Bij een
follow-up drie maanden na de behandeling waren de sociale beperking en de zwaarte van de
psychiatrische handicap nog altijd verminderd.
In een niet-gerandomiseerde vergelijkende studie werden patiënten die muziektherapie kregen
vergeleken met patiënten die op een wachtlijst stonden voor muziektherapie. De kwaliteit van
het leven was bij de muziektherapiegroep significant verbeterd. De patiënten uit de
muziektherapiegroep vertoonden minder sociale terugtrekking en gedroegen zich meer
empathisch tegenover anderen dan patiënten die niet deelnamen aan de muziektherapie. Bij de
negatieve symptomen werd een interactie-effect zichtbaar. De muziektherapiegroep verbetert
voor wat betreft de negatieve symptomen en sociale interactiematen, terwijl de
wachtlijstgroep verslechtert. Vooral de symptomen emotionele terugtrekking, magere
affectieve verstandhouding, sociale passiviteit en apathie verbeterden in de
muziektherapiegroep. Bij een koor-activiteit die onafhankelijk van de muziektherapie aan
beide groepen werd gegeven, vertoonden de patiënten met muziektherapie-ervaring een
actievere deelname. Zij toonden meer motivatie en concentratie, beleefden meer emoties en
konden hun gevoelens beter met anderen delen dan deelnemers zonder ervaringen uit de
muziektherapie. De effecten zijn bij een follow-up na vier maanden verdwenen (Hayashi et
al., 2002).
In onderzoek van Pavlicevic, Trevarthen en Duncan (1994) werd gevonden dat muzikale
improvisatie de muzikale interactie met de therapeut kan verbeteren en verlengen en eveneens
een gunstige invloed heeft op de psychiatrische toestand en de kwaliteit van leven.
In een gecontrolleerde en gerandomiseerde vergelijkende studie van Pfeiffer, Wunderlich,
Bender, Elz, en Horn (1987) werden patiënten die muziektherapie kregen, vergeleken met
patiënten die op een wachtlijst stonden voor muziektherapie. Er werden geen statistisch
significante effecten gevonden voor psychopathologie, recreatie en sociaal gedrag. Bij de
zelfbeoordeling van de beleving van de eigen persoon vertoonden beide groepen een
significante verbetering. Wel werd de therapiegroep door de patiënten gewaardeerd. Bij een
follow-up na zes maanden waren de resultaten weer verdwenen.
Uit een vragenlijstonderzoek bij schizofrene patiënten van Reker (1991) blijkt dat patiënten
muziektherapie waarderen en positief beoordelen. De therapie heeft volgens hen geen
bijwerkingen of negatieve uitwerking. De patiënten vinden dat muziektherapie plezier geeft
26

en afwisseling brengt. Ook wordt de activiteit door de patiënten als therapeutisch zinvol en
belangrijk gezien. Patiënten schrijven aan de therapie verschillende positieve belevenissen en
effecten toe: ontspanning en rustgeving, activering en angstreductie, de mogelijkheid om
gevoelens en stemmingen te beleven en uit te drukken en het makkelijker maken van een
contactopname met anderen. Patiënten hebben de indruk dat de effecten alleen tijdelijk van
aard zijn.
De analyse van het al onderzochte gebied leidt ons tot het huidige onderzoek. De twee
belangrijkste studies (Tang et al., 1994; Yang et al., 1998) vinden effecten op het gebied van
het verbeterde sociaal functioneren en de negatieve symptomen maar zijn in Shanghai en
Hong Kong uitgevoerd. Dat is ver weg van Europa. De kwaliteit van de standaardbehandeling
blijft hierbij onduidelijk. Voor zover beschreven lijkt de muziektherapeutische methode
vergelijkbaar met hetgeen in Europa gebruikelijk is. Toch blijft de vraag of de resultaten ook
in Europa geldig zouden zijn. Of dit werkelijk het geval blijkt te zijn, is alleen vast te stellen
door dat onderzoek hier te repliceren en daarmee empirisch te toetsen.
Ook het onderzoek van Hayashi et al. (2002) is in Azië uitgevoerd (Tokyo). Hij vindt onder
andere effecten van muziektherapie op de kwaliteit van het leven. Volgens Reker (1991)
wordt de muziektherapie door de patiënten zelf als zinvol en prettig beleefd en heeft de
behandeling geen bijwerkingen.
Het huidige onderzoek is een replicatie en een integratie van de boven beschreven Aziatische
studies en heeft de volgende onderzoeksvraag en onderzoekshypothesen.
3.2. Onderzoeksvraag en hypothesen
In dit onderzoek wordt de volgende onderzoeksvraag bestudeerd:
Wat is de toegevoegde waarde van kortdurende muziektherapeutische groepsbehandeling bij
patiënten uit de schizofrene vormkring die in een opnameafdeling van een algemeen
psychiatrisch ziekenhuis zijn opgenomen?
Het onderzoek wordt in een klassiek experimenteel ontwerp in een pretest-posttest-design
uitgevoerd. Het vergelijkt patiënten die muziektherapie plus standaardbehandeling hebben
gehad met patiënten die alleen standaardbehandeling hebben ontvangen.
Deze vraag leidt tot vijf hypothesen.
27

3.2.1. Onderzoekshypothese 1
Muziektherapie vermindert de negatieve symptomen van schizofrenie.
Onder negatieve symptomen wordt verstaan vervlakking van het affect, gedachtenarmoede of
spraakarmoede (alogie), apathie, sociale terugtrekking en gebrekkige aandacht en concentratie
(Andreasen, 1981). Door de relatie tussen muziek en emotie (zie paragraaf 1.1.) kan in de
muziektherapie geoefend worden met het nauwkeurige waarnemen en uitdrukken van
gevoelens. De vervlakking van het affect kan daardoor verminderd worden. De
sensomotorisch stimulerende kwaliteiten van muziek (zie paragraaf 1.1.) stimuleren patiënten.
Apathie kan daardoor afnemen. De communicatieve aspecten van het medium muziek (zie
paragraaf 1.1.) kunnen in de muziektherapie gebruikt worden om de sociale terugtrekking en
de gebrekkige aandacht te verbeteren. Bij alogie worden de minste verbeteringen verwacht.
3.2.2. Onderzoekshypothese 2
Muziektherapie verbetert de psychosociale oriëntatie van de patiënten en hun psychosociale
gedragingen.
Muziek maken met anderen betekent communiceren met anderen (zie paragraaf 1.1.). Vaak
moet men zich bij het gezamenlijke muziekmaken afstemmen op de omgeving en muzikaal
contact maken met anderen. Bij het samen muziek maken kan de patiënt het nauwkeurige
waarnemen van zichzelf en van anderen oefenen. Doordat muziek het contact structureert en
daardoor voor de patiënt veilig maakt, kan emotioneel betekenisvol contact ervaren worden.
Door de speelse aard van het muzikale contact met anderen kan de behoefte minder worden
om anderen op afstand te houden. Door in gestructureerde spelvormen adequaat rolgedrag te
oefenen, kunnen de sociale vaardigheden verbeteren. Door letterlijk en figuurlijk ‘gehoord’ te
worden kan het gevoel toenemen, invloed op situaties te hebben en door anderen
waargenomen en gewaardeerd te worden.
3.2.3. Onderzoekshypothese 3
Muziektherapie verhoogt het welzijn en daarmee de kwaliteit van het leven van de patiënt.
Door een ziekte wordt vaak het welzijn en de kwaliteit van het leven van de patiënt verlaagd.
Bij de beleving van een ziekte zijn het niet alleen de ziektesymptomen waardoor een patiënt
beperkingen ervaart. Het zijn ook de sociale en psychische componenten die een leven
plezierig, rijk en waardevol maken en die door de ziekte beïnvloed worden (zie paragraaf
2.4.). Als deze sociale en psychische factoren gunstig zijn dan zal de patiënt in zijn geheel
minder last hebben van de ziekte.
28

Muziektherapie doet een beroep op de sociale en psychische componenten en wordt over het
algemeen door de patiënten als prettig ervaren. Muziektherapie is een afwisseling van de
gebruikelijke behandeling en er wordt vaak gewerkt aan acceptatieprocessen. Daarom zou de
muziektherapie het welzijn en daarmee de kwaliteit van het leven van de patiënt kunnen
verbeteren.
3.2.4. Onderzoekshypothese 4
Muziektherapie wordt door de patiënten als zinvol en prettig beleefd.
Bij het beschrijven en onderzoeken van de effecten van een behandeling is het belangrijk om
de patiënten zelf niet te vergeten. Uit de resultaten van het bevragen van de patiënten is het
mogelijk naast kwantitatieve data ook kwalitatieve data te verkrijgen die informatie leveren
over de beleving van de patiënt. De klinische ervaring van muziektherapeuten dat de patiënten
de muziektherapie als zinvol en prettig ervaren, kan met deze hypothese worden getoetst. De
informatie van dit onderzoek kan wederom gebruikt worden om de methodiek en het
praktische handelen van de muziektherapeut te verbeteren.
3.2.5. Onderzoekshypothese 5
De patiënten die deelnemen aan de muziektherapie oordelen positiever over het effect van hun
totale behandeling dan patiënten die niet deelnemen aan de muziektherapie.
Door deel te nemen aan de muziektherapeutische behandeling zijn de patiënten actief bezig
met hun behandeling. Zij worden geconfronteerd met situaties die zij kunnen overzien of die
zij door eigen bijdragen overzichtelijk kunnen maken. Daardoor kunnen zij positieve
ervaringen opdoen.
29

4. Methode
4.1. Onderzoeksdesign
Volgens van Buuren en Hummel (1997) is het experiment bij uitstek geschikt om een causale
(oorzakelijke) vraagstelling te beantwoorden. Als onderzoeksdesign voor dit onderzoek is
daarom gekozen voor een klassiek experimenteel ontwerp in een pretest-posttest-design. Bij
dit onderzoeksdesign zijn er twee groepen. Bij de ene groep, de experimentele groep
genoemd, wordt de interventie muziektherapie toegevoegd aan de standaardbehandeling. Bij
de andere groep (de controlegroep) wordt géén muziektherapie toegevoegd aan de
standaardbehandeling. De toewijzing van de patiënten aan de groepen gebeurt op basis van
toeval. Men noemt deze vorm van toewijzing randomisatie. In figuur 2 is het design van het
onderzoek schematisch weergegeven.
Randomisatie
(verdeling per
toeval)
Randomisatie
(verdeling per
toeval)
tijdstip 1 tijdstip 2
Voormeting:
- SANS
- ½ GT
- SPG
Voormeting:
- SANS
- ½ GT
- SPG
muziektherapie +
standaardmedicatie +
standaardbehandeling
(inclusief arts,
psycholoog, verplegend
personeel, ergotherapie
etc.)
standaardmedicatie +
standaardbehandeling
(inclusief arts,
psycholoog, verplegend
personeel, ergotherapie
etc.)
Figuur 2: design van het onderzoek
30
na 6 weken
Nameting:
- SANS
- ½ GT
- SPG
- Beoordeling
behandeling
- Therapie-
deelname
- Afsluitings-
vragen-MT
Nameting:
- SANS
- ½ GT
- SPG
- Beoordeling
behandeling
- Therapie-
deelname
experimentele
groep
controlegroep

In de controlegroep werd als behandeling standaardmedicatie en standaardbehandeling
gegeven. In de experimentele groep echter werd als behandeling de standaardmedicatie,
standaardbehandeling én muziektherapie gegeven. De toegevoegde muziektherapie is het
enige wat de twee groepen onderscheidt. De onderzoeksvraag hierbij is, of de muziektherapie
een statistisch meetbaar toevoegend behandeleffect heeft.
De standaardmedicatie en de standaardbehandeling is nooit één en dezelfde vaststaande
manier van werken, maar verschilt per patiënt. Iedere patiënt krijgt die medicatie die het
meeste geïndiceerd is voor zijn specifieke stoornis. Hij krijgt deze medicatie in de
geïndiceerde hoeveelheid. De precieze dosis en de precieze medicatie is bij iedere patiënt
verschillend. Toch hoeft dit bij het gekozen onderzoeksdesign niets uit te maken, mits aan
randomisatie en een voldoende grote steekproef is voldaan.
Wat voor de medicatie geldt, is ook bij de toegevoegde behandeling belangrijk. Het
therapieplan wordt voor iedere patiënt individueel afgestemd zodat iedereen zo veel als
mogelijk ‘zorg op maat’ ontvangt. Zo worden er bij de algemene behandelstrategie bij iedere
patiënt nuanceringen aangebracht.
In het algemeen ontvangt iedere patiënt de volgende behandelonderdelen:
• psychofarmaca - instelling
• mogelijkheden voor het onderzoeken van EEG, EKG, Röntgen-Thorax en
laboratorium
• individuele en groepsgesprekken
• sporttherapie en zwemmen
• ontspanningsoefeninggroepen
• therapie waarbij de patiënt in contact wordt gebracht met paarden
• ergotherapie (bezigheids- en beroepsgeoriënteerde arbeidstherapie inclusief
stapsgewijze beroepsmatige herintegratie)
• medicatiemanagement
• milieutherapeutische maatregelen (walking- en jogginggroep)
• maatschappelijk werk (woning, beroep en financiën) inclusief sociale
competentietraining en planning van de vrije tijd
• groepen voor familieleden betreffende a) psychosen, b) depressies
• vrouwentherapiegroepen (LVR, 2003)
31

Het is dus duidelijk dat er een breed spectrum aan behandelmogelijkheden aanwezig is. Vaak
zijn er meer mogelijkheden tot activiteiten dan dat deze door de patiënten kunnen worden
gebruikt. Patiënten uit de controlegroep zijn gedurende de tijd dat de muziektherapie plaats
vindt meestal bezig met een andere activiteit. Impliciet is hier dus sprake van placebo sociale
activiteiten.
Door het werken in een multidisciplinair team zijn vele verschillende behandelaars bezig met
een patiënt. De bijdrage die een enkel beroep aan het geheel levert, is dan ook klein. De kans
dat door dit onderzoek met een relatief kleine steekproef toevoegende effecten van de
muziektherapie gevonden wordt, is daarmee ook relatief klein. Het onderzoeksdesign is dan
ook als conservatief te beschouwen: De waarschijnlijkheid op het vinden van significante
gegevens is klein, maar als er wel iets wordt gevonden, dan is met grote waarschijnlijkheid dit
effect ook te generaliseren naar andere situaties. Met deze onderzoeksopzet wordt dan ook
getracht het specifieke effect van de muziektherapeutische behandeling in het kader van een
multidisciplinaire behandeling in kaart te brengen.
4.2. Onderzoeksgroep
De onderzoeksgroep bestond uit patiënten met de diagnose schizofrenie van de algemene
Opnameafdeling van de Rheinische Kliniken in Bedburg-Hau, Duitsland. De patiënten waren
afkomstig van de afdelingen (‘Stationen’) 50.1, 50.5, 50.6 en ‘Haus Phönix’. Voor het
diagnosticeren van stoornissen is in Duitsland de ICD10-code gebruikelijk. Inclusiecriteria
voor dit onderzoek waren de ICD10-codes F20 t/m F20.9. Contra-indicatie voor de
onderzoeksgroep waren acute positieve symptomen (zie paragraaf 2.1.) en een afwezige
groepsgeschiktheid. De meeste patiënten die als groepsongeschikt worden beoordeeld, hebben
problemen met hun impulscontrole. Zij tonen acuut agressief- of acting-out gedrag. Zij willen
hun behoeften onmiddellijk bevredigd weten en kunnen hun handelingsdrang moeilijk
uitstellen. Voor hen is het vaak erg moeilijk de aandacht van de therapeut met anderen te
delen.
De meeste patiënten zijn direct na opname voor een psychologische behandeling gecontra-
indiceerd voor deelname aan het onderzoek. Na een medicamenteuze behandeling verdwenen
de contra-indicaties vaak. Een verdere voorwaarde voor de toelating tot de onderzoeksgroep
was een te verwachten verblijf in de kliniek van langer dan één maand.
Voor het bepalen van de grootte van de onderzoeksgroep is een poweranalyse doorgevoerd
(Cohen, 1988, p. 544, formule 12.2.1.). Bij deze analyse is van te voren de kans op het vinden
32

van significante effecten terwijl er geen effecten in de populatie zijn op α=0.05 vastgelegd.
Ook is de waarschijnlijkheid van het vinden van significante effecten in de onderzoeksgroep
als er in de populatie effecten zijn (teststerkte) op 0.8 vastgelegd. Verder is ervan uitgegaan
dat de muziektherapie een gemiddelde effectsterkte heeft (Cohen's f = 0.25, overeenstemmend
met Cohen's d = 0.50) en dat de pretest 36% van de variantie van de posttest verklaard (r =
0.6). Met deze gegevens zijn volgens Biostat (1988) voor het vinden van significante effecten
van de muziektherapie twee keer 42 patiënten nodig.
Voor het huidige onderzoek was een onderzoeksgroep van 84 patiënten niet haalbaar. De
uiteindelijke grootte van de onderzoeksgroep was met 37 patiënten minder dan de helft zo
groot. Met deze kleine onderzoeksgroep werd de waarschijnlijkheid op het vinden van
significante effecten zeer klein en is de invloed van de individuele patiënt op de
onderzoeksgegevens relatief groot.
De gebruikte variabelen voor het onderzoek waren:
• Pre- en Postmetingen van de afhankelijke variabele
• ICD10-Code
• Therapeutische interventies tijdens de opname
• Leeftijd
• Sekse
• Opnamedatum
• Eventuele ontslagdatum
• Medicatie bij het ontslag uit de kliniek
• Opnamedatum van de eerste opname
Circa 47 patiënten werden door de onderzoeker benadert om mee te doen aan het onderzoek.
Tien patiënten weigerden de deelname (21%). Aan het onderzoek namen uiteindelijk 37
patiënten deel. De verdeling over de experimentele en controlegroep vond plaats per toeval.
Uiteindelijk werden 21 patiënten aan de experimentele situatie en 16 aan de controlesituatie
toegewezen. Voor deze scheve verdeling is niet een eenduidige verklaring te geven. De
verdeling berust op de toeval van het gooien van een dobbelsteen. Waarschijnlijk zou bij een
grotere onderzoeksgroep deze toevallige factor relatief kleiner zijn dan bij de 37 onderzochte
patiënten. Ook bij het onderzoek van Yang (1998) is er een scheve verdeling. Daar zijn van de
70 participanten 40 ingedeeld in de experimentele groep en 30 in de controlegroep.
33

De datum van de opname van de patiënten lag tussen november 2003 tot september 2004. De
metingen werden verricht tussen april en november 2004. Twaalf patiënten werden
voornamelijk behandeld op afdeling 50.1, 10 patiënten voornamelijk op afdeling 50.5, 13
patiënten voornamelijk op 50.6 en 2 patiënten werden behandeld in Haus Phönix.
De onderzoeksgroep bestond uit 20 mannen (54,1%) en 17 vrouwen. Hun leeftijd was
gemiddeld 38 jaar (van 22 tot 58 jaar ). De gemiddelde tijd tussen de opname in de kliniek en
het begin van het onderzoek was 3,4 weken (SD: 5,4). Terwijl de meeste patiënten binnen
twee á drie weken na de opname voor de muziektherapie werden aangemeld, waren twee
patiënten al een half jaar opgenomen voor ze aan dit onderzoek deelnamen. De tijd tussen de
voor- en de nameting van dit onderzoek bedroeg gemiddeld 4,8 weken (SD:1,6). De
controlegroep, die geen muziektherapie kreeg, bestond uit 16 patiënten. De experimentele
groep, waarvan de patiënten deelnamen aan de muziektherapie bestond uit 21 patiënten. Zij
hadden gemiddeld 7,5 keer muziektherapie (SD: 3,5). Één van de patiënten bleek niet in staat
te zijn om aan de groepsmuziektherapie deel te nemen. Hij werd overspoeld door de vele
prikkels uit de groep. Toen de therapeuten dit opmerkten, kreeg hij individuele
muziektherapie aangeboden. Twee patiënten werden twee keer opgenomen en deden ook twee
keer mee aan het onderzoek. Bij deze twee patiënten verliep de toewijzing aan de groepen de
tweede keer niet op basis van randomisatie. Zij werden in de ‘andere’ groep geplaatst dan de
groep waarin zij bij hun vorige opname waren geplaatst. Beide patiënten waren eerst in de
experimentele conditie geplaatst en later in de controleconditie. Bij één patiënt lagen er drie
maanden tussen het einde van de eerste onderzoek en het begin van het tweede onderzoek. Bij
de andere patiënt was het tweede onderzoek direct aan het eerste onderzoek aangesloten. In
hoeverre bij deze patiënt de langetermijneffecten van de muziektherapie-interventie mee
hebben gewogen bij de meting in de controleconditie is niet vast te stellen. Als er
langetermijneffecten van de muziektherapieinterventie zijn die de gegevens van de
controleconditie beïnvloeden, zouden deze effecten het verschil tussen de experimentele en de
controleconditie eerder kleiner maken dan groter. Wat betreft de verdeling van deze twee
patiënten is het onderzoeksdesign dus als conservatief te beschouwen.
34

F21
F 30-39
F 10-19
F 25
ICD10-code
Figuur 3: Diagnosegroepen
F 20
De verdeling van de patiënten over de verschillende diagnosegroepen is weergegeven in
figuur 3. De grootste groep, 27 patiënten, had de diagnose schizofrenie (F20) (73%). Hiervan
leden er 26 aan paranoïde schizofrenie (F20.0). Één patiënt had de diagnose hebifrene
schizofrenie (F 20.1). Vier patiënten waren gediagnosticeerd op een schizoaffectieve
psychose, waarvan twee in de gemengde vorm (25.3). Één patiënt had de diagnose schizotype
storing (F 21). Twee patiënten hadden een drugsgeïnduceerde psychose door cannabis en één
patiënt had een psychische gedragsstoornis door alcohol (F 10.8) in samenhang met een
paranoïde persoonlijkheidsstoornis (F60.0). Één patiënt had als diagnose een bipolaire
affectieve psychose met op het moment van onderzoek een zwaar depressieve episode met
psychotische symptomen (F 31.5). Één patiënt had als diagnose een recidiverende depressieve
storing met psychotische symptomen (F 33.3).
4.3. Meetinstrumenten
Voor het meten van de afhankelijke variabelen zijn de volgende meetinstrumenten gebruikt:
4.3.1. Meetinstrument betreffende de onderzoekshypothese 1 – negatieve symptomen
Voor onderzoekshypothese 1 - het meten van de negatieve symptomen van schizofrenie - is
gebruik gemaakt van de ‘Scale for the Assessment of Negative Symptoms’ (SANS) (Bijlage
2). Volgens Sayers, et al. (1996) zijn de negatieve symptomen stabieler in de tijd dan
positieve symptomen. Dit suggereert volgens hen dat deze symptomen zeer fundamenteel met
schizofrenie verbonden zijn. Negatieve symptomen zijn dan ook eerder
persoonlijkheidstrekken (traits) dan toestanden (states) waardoor de
beïnvloedingsmogelijkheden door een behandeling als klein moet worden beschouwd.
35

De SANS is één van de meest gebruikte instrumenten voor negatieve symptomen (Sayers et
al., 1996). Deze observatieschaal heeft 25 items verdeelt in 5 subschalen. De subschalen zijn
‘affectvervlakking of affectstarheid’, ‘gedachtenarmoede of spraakarmoede (alogie)’,
‘willoosheid (abulie) of onverschilligheid (apathie)’, ‘sociale terugtrekking, verminderde
plezierbeleving (anhedonie)’ en ‘gebrekkige aandacht en concentratie (onoplettendheid)’. Een
voorbeeld van een item is stelling 16 uit de subschaal apathie: ‘Lichamelijke futloosheid. De
patiënt tendeert tot lichamelijke traagheid. Gedurende uren zit hij maar, zonder spontane
activiteiten te ondernemen.’ Op ieder item kan gescoord worden op een 6-punts Likertschaal.
Op iedere schaal is er een toename van het symptoom van 0 tot 5 zodat de schalen met elkaar
te vergelijken zijn. Voor iedere vraag zijn de antwoorden verschillend. Voor vraag 16 zijn de
antwoordmogelijkheden ‘niet aanwezig’, ‘twijfelachtig’, ‘lichte, maar zekere tekenen van
achteloosheid’, ‘matig, patiënt moet af en toe tot activiteiten gestimuleerd worden’, ‘patiënt
gedraagt zich de meeste tijd volledig passief’.
In een onderzoek van Mueser, Sayers, Schooler, Mance & Haas (1994) bij 207 patiënten in
meerdere klinieken is de interne betrouwbaarheid van de SANS vastgesteld. De coëfficiënt
alfa’s voor de totale schaal (α=0.89) en de sub-schaal affectstarheid (α=0.93) zijn hoog. De
coëfficiënt alfa voor de sub-schaal anhedonie is gemiddeld (α=0.77). De waarden van de
subschalen apathie (α=0.64) en alogie (α=0.65) zijn net iets lager. De coëfficiënt alfa voor de
sub-schaal onoplettendheid is als laag te beoordelen (α=0.51). De correlaties van de SANS-
items met de sub-schalen was matig tot goed voor de meeste schalen.
Samenvattend beoordelen Mueser et al. (1994) de SANS als een nuttig instrument voor
klinisch onderzoek met een matig goede psychometrische kwaliteiten. De interne
betrouwbaarheid van de subschalen ‘alogie’, ‘apathy’ en, ‘gebrekkige aandacht’ zou volgens
hen verbeterd kunnen worden door sommige items te veranderen en hiernaast andere items
toe te voegen.
In een onderzoek van Sayers et al. (1996) naar de factorstructuur van de SANS konden wel
vijf factoren worden gevonden, maar ook een drie factor oplossing met als factoren
‘verminderde expressie’, ‘niet-oplettendheid en alogia’ en ‘sociale amotivatie’ werd
gevonden. De constructvaliditeit van zowel de drie als de vijf factoren was goed.
In verband met de uitvoerbaarheid van dit onderzoek werd de vraag 24 over
‘onoplettendheid’ tijdens de psychologische test’ niet gebruikt. Het doorvoeren van een
psychologische test waarin een woord achterste voren moet worden gespeld was voor de
verpleegkundigen niet haalbaar.
36

4.3.2. Meetinstrument betreffende de onderzoekshypothese 2 – interpersoonlijk contact
Voor onderzoekshypothese 2 is gebruik gemaakt van de Gießen-Test van Beckmann, Brähler,
en Richter (1990). De test vraagt om een inschatting betreffende de sociale relaties. De
Gießen-Test bestaat uit een zelfbeoordelingvragenlijst (Bijlage 5) en een observatielijst
(Bijlage 6). De test heeft origineel 40 bipolair gestelde vragen in 6 schalen. Van deze schalen
zijn in dit onderzoek drie schalen gebruikt met in totaal 18 vragen. De drie schalen zijn
‘sociale resonantie’ (schaalnummer 1, 6 items), ‘doorlatendheid’ (schaalnummer 5, 6 items)
en ‘sociale potentie’ (schaalnummer 6, 6 items). De schaal ‘sociale resonantie’ gaat over de
werking van de persoon op de omgeving en de sociale bevestiging die de persoon ervaart. De
schaal ‘doorlatendheid’ meet het oervertrouwen, de contactzekerheid en de openheid in
psychosociale relaties. De schaal ‘sociale potentie’ meet de vaardigheid liefde te geven en de
mogelijkheid tot het opbouwen van duurzame relaties.
Een voorbeeld van een item is: ‘Ik geloof, ik zoek eerder….. ik vermijd eerder gezelligheid’.
Deze stelling is er één uit de schaal ‘sociale potentie’. Op ieder item kan gescoord worden op
een 7-punts Likertschaal. De antwoordmogelijkheden staan in het midden van de zin en zijn
3, 2, 1, 0, 1, 2 en 3.
Voor de gehele test is diverse keren een betrouwbaarheidsonderzoek uitgevoerd. De
gemiddelde test-retest-correlatie van de 40 items is r= 0.3. Dit bleek uit een representatieve
steekproef van 204 proefpersonenen en testherhaling na 6 weken. De correlatie van de enkele
items varieert alleen weinig om deze gemiddelde test-retest correlatiewaarde. De hertest-
betrouwbaarheid van de 6 schalen na 6 weken is gemiddeld r= 0.72. De waarden liggen tussen
0.65 en 0.76 (N = 204). Voor de schalen 1, 5 en 6 ligt de hertest-betrouwbaarheid op
respectievelijk 0.73, 0.68 en 0.65 (Beckmann et al.,1990, pp 33). Voor zover bekend is er
geen betrouwbaarheidsonderzoek uitgevoerd met de analyse Cronbachs alpha.
De interne consistentie werd onderzocht bij 235 neurotische patiënten en had een waarde van
0.86. Samenvattend is de betrouwbaarheid van het meetinstrument niet als bijzonder hoog,
maar wel als voldoende te beschouwen.Volgens het handboek van Beckmann et al. (1990)
heeft de test een gemiddelde bandbreedte en meet hij bij sommige personen
persoonlijkheidstrekken en bij andere personen tijdelijke toestanden. De test is dus alleen
gedeeltelijk gevoelig voor veranderingen ten gevolg van een behandeling.
De conceptuele validiteit is volgens het handboek van Beckmann et al. (1990) gegeven door
het uitkiezen van de items op basis van sociaal-psychologische en psychoanalytische
concepten.
37

4.3.3. Meetinstrument betreffende de onderzoekshypothese 3 – kwaliteit van leven
Voor onderzoekshypothese 3, de kwaliteit van het leven is gebruik gemaakt van de ‘Skalen
zur psychischen Gesundheit’ (SPG) (Tönnies, Plöhn, & Krippendorf, 1996).
De SPG (Bijlage 7) is een zelfbeoordelingvragenlijst en bestaat uit 76 items. Hierin zijn 7
schalen te identificeren. Deze zijn ook in een factoranalyse gevonden. Er zijn 5 schalen
betreffende het ‘innerlijk geestelijk welbevinden’: ‘autonomie’, ‘de sterkte van de eigen wil’,
‘een positieve kijk op het leven’, ‘zelfreflectie’ en ‘zingeving’. Hiernaast zijn er 2 schalen
betreffende het ‘sociale welzijn’: ‘natuurlijkheid’ en ‘sociale integratie’. Een voorbeeld van
een item is: ‘Ik kan mijn fouten accepteren’. Deze stelling is een onderdeel uit de schaal
‘natuurlijkheid’. Op ieder item kan gescoord worden op een 4-punts Likertschaal. De
antwoordcategorieën zijn ‘NEE’, ‘nee’, ‘ja’ en ‘JA’. ‘JA’ wordt gezien als een volledig
instemmen met de stelling en ‘ja’ als een gedeeltelijk instemmen.
Volgens Tönnies et al. (1996, p. 32) meet de test kenmerken van de psychische gezondheid
die wel veranderbaar zijn. Daarmee is de test te gebruiken binnen de therapiebegeleidende
diagnostiek. Een mogelijk knelpunt bij dit instrument is zijn lengte. De onderzoekspopulatie
bestaat uit ernstig zieke schizofrene patiënten waarbij de vragen wellicht te moeilijk zijn of de
aandacht en concentratie afzakt bij het beantwoorden van de hoeveelheid van 76 vragen. Aan
de andere kant hebben de meest gebruikte persoonlijkheidstest veel meer items dan 76. Zo
heeft de MMPI2 567 en de FPI 120 vragen. Hiernaast zijn vele van de opgenomen patiënten
het waarschijnlijk gewend tests in te vullen. De betrouwbaarheid van het instrument werd
gemeten met de Kuder-Richardson-formule 20. De coëfficiënten bevinden zich tussen 0.61 en
0.93. Bij een test-hertestbetrouwbaarheidsonderzoek met een tijdsinterval voor de
testherhaling van 6 weken zijn de betrouwbaarheden van de schalen tussen 0.67 en 0.87.
Samenvattend kan gesteld worden dat de betrouwbaarheid van het instrument niet bijzonder
groot is, maar wel voldoende. Bij een valideringsonderzoek waarbij de Giessen test
vergeleken werd met de SPG werden hoge correlaties gevonden tussen ‘natuurlijkheid’ en
‘sociale integratie’van de SPG en de schalen ‘doorlatendheid’ en ‘sociale potentie’van de GT.
4.3.4. Meetinstrument betreffende de onderzoekshypothese 4 – beleving muziektherapie
Voor onderzoekshypothese 4 is de vragenlijst ‘Abschlußfragebogen zur Musiktherapie’ van
Reker (1991) gebruikt. Deze vragenlijst is te vinden in bijlage 3 en is ontwikkeld uit
ervaringen van therapie-afsluitings-gesprekken. De vragen zijn zo geconstrueerd dat zij goed
aansluiten bij het concrete beleven van de patiënten en hun subjectieve inschatting en
waardering van de muziektherapie. Een voorbeeld van een item is: ‘Na de
38

muziektherapiesessies heb ik me een tijdje wakkerder, actiever en frisser gevoeld’. Op ieder
item kan gescoord worden op een 3-punts Likertschaal. De antwoordmogelijkheden zijn:
‘klopt’, ‘klopt gedeeltelijk’en ‘klopt niet’.
Er is door de auteur van deze scriptie een indeling gemaakt naar inhoud van de vragen. Deze
indeling is te vinden in bijlage 4. Door de indeling wordt het mogelijk een somschaal te
maken door middel van het samenvoegen van een aantal vragen. Er is een schaal van items
die gericht zijn op plezierbeleving (4 items), items die gericht zijn op het gevoel minder last te
hebben van de symptomen (10 items), items die gaan over het gevoel dat het contact met
anderen is verbeterd (5 items) en items die niet elders kunnen worden geplaatst en die naar de
beleving vragen, de gespeelde muziek of de sessie beschrijven (7 items). Item 17 is dubbel
geplaatst. Over de indeling valt te discussiëren. Zo kan bijvoorbeeld voor patiënten die het
moeilijk vinden plezier te beleven of toe te laten, het kunnen beleven van plezier ook een
uitgesproken behandeldoel zijn. Hiernaast is er voor gekozen muziekgerelateerde stellingen
onder ‘andere’ te plaatsen. Ook hierover valt te twisten. Zo heeft bijvoorbeeld het vinden van
woorden die bij gespeelde muziek passen (stelling 21) wellicht ook een relatie met het
symptoom ‘gedachtenarmoede’. Door het zich actief bezighouden met woorden die bij een
bepaalde stemming of een gevoel passen is het wellicht mogelijk gedachtenarmoede te doen
verminderen. Of de gemaakte indeling empirisch ondersteund wordt, kan ná de metingen door
middel van een factoranalyse worden onderzocht.
Over de psychometrische kwaliteiten van het instrument is tot nu geen onderzoek verricht.
Wel is het instrument ook gebruikt door Isermann (2001). Het instrument wordt alleen in de
experimentele groep gebruikt in de postmeting.
4.3.5. Meetinstrument betreffende de onderzoekshypothese 5 – beoordeling behandeling
Voor onderzoekshypothese 5 wordt bij een postmeting bij alle deelnemende patiënten gebruik
gemaakt van een zelfgemaakte vragenlijst (zie bijlage 8). Het instrument heeft 9 items. Een
voorbeeld van een vraag is: ‘Die Behandlung in der Klinik hilft mir’. Op ieder item kan
gescoord worden op een 5-punts Likertschaal. De antwoordmogelijkheden gaan van ‘trifft zu’
tot ‘trifft nicht zu’.
Bij een eerder onderzoek onder 23 psychiatrische patiënten werd de betrouwbaarheid van het
instrument met Cronbach’s alpha gemeten op 0.87. Het instrument is dus als betrouwbaar te
beschouwen. Over de validiteit van het instrument zijn geen gegevens bekend.
39

4.4. Procedure
De procedure van het verloop van de studie is weergegeven in figuur 4. Bij patiënten met het
ziektebeeld schizofrenie werd eerst gekeken naar contra-indicaties voor groepsbehandeling.
Als dit niet het geval was en het aannemelijk was dat zij nog langer dan 4 weken in de kliniek
bleven, werden zij bij de randomisatie-groep gevoegd. Bij gecontra-indiceerde patiënten werd
na een medicamenteuze behandeling gekeken of de contra-indicaties nog bestonden. Iedere
patiënt gaf schriftelijk toestemming voor deelname aan dit onderzoek. De afdelingsarts
beoordeelde hierbij schriftelijk de toerekeningsvatbaarheid van de patiëntengroep (zie bijlage
1). Voor de aanmelding werd door de arts aan de patiënt gevraagd of hij zich voor kan stellen,
aan de muziektherapie deel te nemen. Alle patiënten die graag aan deze therapie deel wilden
nemen werden voor het onderzoek aangemeld. Bij de aanmelding voor het onderzoek werd
samen met de afdelingsarts door middel van een dobbelsteen bepaald wie er in de
experimentele en wie in de controlegroep terecht kwam. Bij een dobbelsteenworp van 1 t/m 3
kreeg de patiënt muziektherapie, en bij een dobbelsteenworp van 4 t/m 6 kreeg hij geen
muziektherapie maar kwam hij in de controlegroep. Betrokken afdelingsartsen waren Dr.
Alcantara (afdeling 50.6), Dr. Pieper (afdeling 50.6), Dr. Hofman (afdeling 50.6), Dr. Herman
(afdeling 50.5) en Dr. Andrews (afdeling 50.1). In een intakecontact bij de muziektherapeut
werd gekeken naar de draagkracht en de verbale toegankelijkheid van de patiënt. Afhankelijk
daarvan werd hij ingedeeld in groep 1 of 2, waarbij in groep 1 vaak de ‘zwakkere’ patiënten
werden ingedeeld. De werkwijze in groep 1 is meer gestructureerd dan in groep 2. Hiernaast
is in groep 1 de focus meer gericht op de muziek en bij groep 2 meer op de problematiek van
de patiënt. In beide groepen wordt voornamelijk actief gewerkt (zie paragraaf 1.2. over de
indeling van de therapeutische werkwijzen).
In iedere groep die muziektherapie krijgt, zaten ook patiënten die niet aan dit onderzoek
deelnamen. De muziektherapie werd gemiddeld 1,6 keer in de week gegeven. De duur van
een sessie bij groep 1 was 45 minuten. Deze groep werd geleid door een stagiaire die de
HBO-opleiding muziektherapie in Enschede volgt en in het derde jaar zit. De sessieduur bij
groep 2 was 60 minuten en werd door de muziektherapeut gegeven. De tijdsduur tussen voor-
en nameting was 6 weken of korter wanneer de patiënt eerder de kliniek verliet. De metingen
werden gedurende 8 maanden verricht. De ene patiënt begon en eindigde eerder met dit
onderzoek dan een andere patiënt.
De scores op de afhankelijke variabelen zijn afkomstig van de patiënten zelf en van
verpleegkundigen van die afdelingen waar de patiënten gedurende dit onderzoek verbleven.
Door de grote hoeveelheid van contactmomenten tussen het verpleegkundige personeel en de
40

patiënten is het aannemelijk dat het voor de verpleegkundigen mogelijk was de patiënten
adequaat in te schatten. Door de in de kliniek gebruikelijke wisseling van de patiënten van de
gesloten afdeling naar de halfopen en van daar uit naar de open afdeling werd de voor- en de
nameting soms door verschillende verpleegkundigen doorgevoerd. In de week na het invullen
van de vragenlijsten werden deze door de onderzoeker ingezameld. Hierdoor was bij de
nameting de score van de voormeting meestal onbekend. Op ieder van de drie
verblijfsafdelingen zijn twee van de verpleegkundigen geschoold in het afnemen van de tests
(in totaal dus 6 verpleegkundigen). Het is hierbij roostertechnisch niet mogelijk geweest één
gezamenlijke scholing van 90 minuten voor alle verpleegkundigen te plannen. Daarom werd
de scholing op iedere afdeling apart aan de twee verpleegkundigen aangeboden. Deze
scholing had tot doel dat de verpleegkundigen vertrouwd raakten met het invullen van deze
tests en het vergelijken en het met elkaar bespreken van de testresultaten. Op deze manier kon
er van uit worden gegaan dat ieder van hen bij het invullen min of meer hetzelfde bedoelde.
Iedere voor- en iedere nameting werd uiteindelijk dus door twee van elkaar onafhankelijke
observatoren ingevuld.
De verpleegkundigen waren ervan op de hoogte welke patiënt welke therapieën volgt. Zij
wisten dat de onderzoeker en de muziektherapeut dezelfde persoon is. Zij wisten dat dit
onderzoek in het kader van een scriptie voor de psychologieopleiding van de onderzoeker
werd gedaan. De verpleegkundigen waren alleen niet ingelicht over het doel van dit
onderzoek. Hierdoor werd de waarschijnlijkheid verminderd dat zij door het geven van
sociaal wenselijke antwoorden de uitslag beïnvloedden, afhankelijk van het feit of zij positief
of negatief tegenover muziektherapie stonden. Door de onderzoeker werd aan hun verteld dat
het doel van het onderzoek het vergelijken van de observaties van de verpleegkundigen is en
het vergelijken van de observaties van de verpleegkundigen met de zelfinschatting van de
patiënten zelf. Met een relatief grote waarschijnlijkheid is te stellen dat de verpleegkundigen
blind waren ten opzichte van het doel van dit onderzoek.
In de kliniek was de precieze inhoud van dit onderzoek bekend aan de bedrijfsleiding en de
ondernemingsraad, de ‘Oberarzt’, de twee ‘Chefärzte’ en de ‘Stationsärzte’. Deze moesten
allemaal toestemming geven voor het uitvoeren van het onderzoek. Ook waren de collega’s
van de afdeling vaktherapie hierover ingelicht. Door de onderzoeker werd aan hen gevraagd
om gedurende dit onderzoek geen informatie aan derden door te geven over het doel van het
onderzoek.
De antipsychotische medicatie is de eerst aangewezen behandeling bij een psychose. De
effectiviteit van neuroleptische medicatie bij het bestrijden van psychotische symptomen staat
41

onomstotelijke vast (Johnstone, Crow, Frith, & Owens, 1988). Voor dit onderzoek is de
afsluitingsmedicatie van de patiënten gebruikt. De sterkte van de werking van verschillende
antipsychotische medicatie is zeer verschillend. Voor het vergelijken van de medicatiesterkte
is als referentie de stof Chlorpromazin (Megaphen) gebruikt. In de bijlage 10 is de gebruikte
tabel betreffende de neuroleptische potentie van de medicatie bijgevoegd.
42

Uitsluiting uit het onderzoek Uitsluiting uit het onderzoek Uitsluiting uit het onderzoek
nee
Nee
Na instelling door
medicatie geen contraindicaties
en verdere
opname > 4 weken?
Nee
Nee
controlegroep =
standaardmedicatie
+standaardbehandeling
(inclusief arts,
psycholoog,
verplegend personeel,
ergotherapie etc.)
Figuur 4: Procedure van het studieverloop
Opnameafdelingen van de Kliniek
ja
ja
patiënten uit de schizofreen vormkring?
ICD10 Code F20 bis F29
Ja
• contra-indicatie voor groepsbehandeling?
- acute positieve symptomen
- niet groepsgeschikt
• aannemelijk dat opname < 4 weken
Nee
Arts: heeft patiënt waarschijnlijk interesse in
muziektherapie?
Ja
opname in onderzoek en randomisatie
schriftelijke toestemming van de patiënten tot dit
onderzoek? N.B. Privacy, Anonimiteit
Ja Ja
voormeting
experimentele groep =
muziektherapie + standaardmedicatie +
standaardbehandeling
verbaal reflectievermogen van de patiënt?
Ja Nee
groep 2 groep 1
nameting na 5 weken of bij het verlaten van de kliniek
43

5. Resultaten
5.1. Resultaten betreffende de metingen en het meetproces
5.1.1. Randomisatie
Voor het vaststellen van de verschillen tussen de experimentele en de controlegroep zijn er
onafhankelijke t-tests uitgevoerd op de volgende variabelen: sekse, leeftijd, chlorpromaziene-
equivalent, tijd tussen begin van de behandeling en deelname aan het onderzoek, gemiddelde
aantal onderzoeksweken en psychiatrische diagnose. Op geen van deze variabelen zijn er
significante verschillen tussen de experimentele en de controlegroep gevonden.
5.1.2. Onwetendheid van de observator over het doel van het onderzoek
Na de laatste meting werd aan de verpleegkundigen de vraag gesteld wat zij dachten dat het
doel van het onderzoek was. Geen van hen noemde een verbetering van de patiënt als gevolg
van muziektherapie als doel van het onderzoek.
5.1.3. Betrouwbaarheid van de meetinstrumenten
De interne consistentie van de meetinstrumenten is met Cronbachs Alfa vastgesteld. Alfa is
gelijk aan de gemiddelde splitsingsbetrouwbaarheid (Cronbach, 1951) en kan beschouwd
worden als een ondergrens van de betrouwbaarheid. De methode kan als conservatief worden
gekarakteriseerd (Drenth, & Sijtsma, 1990, pp. 115-118). Bij de instrumenten die zowel in de
voormeting alsook in de nameting zijn gebruikt, is alleen de voormeting gebruikt. Bij de
observatieschalen zijn de gegevens van één van de twee observatoren gebruikt, namelijk van
die observator die de vragenlijst het eerste heeft ingevuld.
5.1.3.1. SANS
De gegevens over de SANS zijn te vinden in de tabel 1. De Cronbachs Alfa van de totale
schaal en de sub-schalen liggen allemaal boven 0.7. Dit geldt zowel voor de gehele
onderzoeksgroep met 34 patiënten alsook voor de groep F20 met 27 patiënten. Net als in
eerder onderzoek wordt ook hier voor de SANS een hoge betrouwbaarheid gevonden.
44

Tabel 1: De Cronbachs Alfa van de SANS voor de hele groep en voor de diagnosegroep F20.
N M (SD) α N M (SD) α
SANS totaal 34 0.83 (0.64) 0.93 27 0.93 (0.65) 0.93
SANS affect 34 0.86 (0.81) 0.9 27 0.97 (0.84) 0.93
SANS alogie 34 0.77 (0.76) 0.87 27 0.89 (0.79) 0.88
SANS apathie 34 0.83 (0.8) 0.71 27 0.9 (0.85) 0.71
SANS anhedonie 34 0.76 (0.67) 0.72 27 0.78 (0.67) 0.74
SANS onoplettendheid 34 1.06 (1.2) 0.97 27 1.26 (1.24) 0.98
5.1.3.2. Gießentest
De gegevens met betrekking tot de Gießentest zijn weergegeven in de tabel 2. Ook de twee
vormen van de Gießentest (zelfinschattings-(GTS) en observatievorm (GTFm)) blijken
betrouwbare instrumenten te zijn. Een uitzondering is de GTS sub-schaal sociale potentie
(Cronbachs Alpha = 0.5) en de GTFm sub-schaal sociale resonantie (Cronbachs Alpha =
0.58). Alle andere waarden liggen boven de 0.75.
Tabel 2: De Cronbachs Alfa van de GTFm en de GTS
N M(SD) α N M(SD) α
GTFm som 34 -0.19 (0.79) 0.9 GTS som 30 0.3 (1.08) 0.86
GTFm sociale
resonantie
GTFm
doorlatendheid
GTFm sociale
potentie
34 -0.21 (0.7) 0.58 GTS sociale
34 -0.26 (1.02) 0.84 GTS
resonantie
doorlatendheid
34 -0.09 (0.92) 0.78 GTS sociale
potentie
5.1.3.3. Schalen betreffende de psychische gezondheid
30 0.18 (1.31) 0.78
30 0.3 (1.41) 0.75
30 0.42 (1.08) 0.5
De gegevens met betrekking tot de ‘schalen betreffende de psychische gezondheid’ zijn
weergegeven in tabel 3. De SPG leveren Cronbachs alfa’s op met waarden boven de 0.61.
Hiermee kan de vragenlijst als betrouwbaar worden beschouwd.
45

Tabel 3: De Cronbachs Alfa van de SPG
SPG N M (SD) Α
SPG autonomie 31 2.72 (0.47) 0.84
SPG sterkte van de eigen wil 31 2.88 (0.49) 0.85
SPG positieve kijk op het leven 31 2.9 (0.62) 0.85
SPG natuurlijkheid 31 2.73 (0.51) 0.69
SPG zelfreflectie 31 3.01 (0.52) 0.68
SPG sociale integratie 31 3.04 (0.4) 0.61
SPG zingeving 31 3.02 (0.5) 0.68
5.1.3.4. Afsluitingsvragen betreffende de muziektherapie
De gegevens over ‘Afsluitingsvragen betreffende de muziektherapie’ zijn weergegeven in
tabel 4. De betrouwbaarheid van het instrument is niet geheel eenduidig. Alleen de subschaal
betreffende de symptoomverbetering lijkt betrouwbaar te zijn. Vooral de subschaal
‘plezierbeleving’ lijkt met een negatieve α niet intern consistent te zijn. Het is niet mogelijk
door een verwijdering van een item de α boven de 0.6 te krijgen. Mogelijk is de lage interne
consistentie een gevolg van het kleine aantal respondenten. Ook is het mogelijk dat de lage
betrouwbaarheid op de subschalen ‘plezierbeleving’ en ‘contact’ mede veroorzaakt wordt
door het geringe aantal items. Deze subschalen hebben respectievelijk 4 en 5 items.
Tabel 4: De Cronbachs Alfa van de afsluitingsvragen betreffende de muziektherapie
afsluitingsvragen betreffende de muziektherapie N M (SD) Α
Plezierbeleving 8 2.72 (0.21) -0.75
helpen bij het verbeteren van symptomen 8 2,53 (0.36) 0.82
contact met anderen 8 2,7 (0.24) 0.43
muziektherapie specifieke vragen 8 2,45 (0.31) 0.49
5.1.3.5. Beoordeling van de behandeling
De vragenlijst ‘Beoordeling van de behandeling’ werd ingevuld door 29 patiënten. Cronbachs
Alpha was 0.82. De gemiddelde waarde was M=3.83 met SD=0.79 Het instrument is
daarmee als betrouwbaar te beschouwen.
46

5.1.4. Correlaties tussen de observatoren
5.1.4.1. SANS
De gegevens betreffende de SANS zijn te vinden in tabel 5. Om te onderzoeken of de
verpleegkundigen de patiënten op dezelfde manier beoordeelden werden de scores van
verpleegkundigen gecorreleerd. Er blijkt een grote overeenstemming te zijn in hoe de
verpleegkundigen eenzelfde patiënt inschatten. Behalve de schaal over ‘onoplettendheid’ zijn
alle correlaties significant. Dit geldt zowel voor de gehele onderzoeksgroep als voor de F20-
groep. De verklaring van de lage intercorrelaties bij de sub-schaal ‘onoplettendheid’ ligt
waarschijnlijk vooral in het feit dat voor dit onderzoek maar twee van de drie items zijn
gebruikt.
Tabel 5: Correlaties tussen de observatoren betreffende de SANS voor de gehele
onderzoeksgroep en voor de F20-groep.
N Intercorr. N Intercorr.
SANS totaal 34 0.54** SANS totaal 27 0.53**
SANS affect 34 0.44* SANS affect 27 0.42*
SANS alogie 34 0.43* SANS alogie 27 0.39
SANS apathie 34 0.54** SANS apathie 27 0.7**
SANS anhedonie 34 0.6** SANS anhedonie 27 0.6**
SANS onoplettendheid 34 0.24 SANS onoplettendheid 27 0.28
Een * betekent dat de gegevens significant zijn op het 5% niveau. Een ** betekent dat de
gegevens significant zijn op het 1% niveau.
5.1.4.2. Gießentest
De gegevens met betrekking tot de Gießentest zijn weergegeven in tabel 6. Er zijn hoge
correlaties tussen de observatoren. Een uitzondering is de schaal ‘doorlatendheid’ waarvoor
de correlatie niet significant is. Er werden gemiddelde scores op de GTFm schalen berekend
door de scores van de twee observatoren te middelen. Vervolgens werden deze gemiddelde
GFTm scores gecorreleerd met de zelfinschattingsscores (GTS) van de patiënt. Bij de
somschaal en de sociale resonantieschaal zijn er geen significante correlaties. Bij de sub-
schalen ‘doorlatendheid’en ‘sociale potentie’ zijn er wel significante correlaties.
47

Tabel 6: Correlaties tussen de observatoren betreffende de GTFm en correlaties tussen de
gemiddelde GTFm en de GTS scores.
N Intercorr. Corr. GTS
GTFm som 34 0.47* 0.23
GTFm sociale resonantie 34 0.5** -0.04
GTFm doorlatendheid 34 0.33 0.26*
GTFm sociale potentie 34 0.42* 0.43**
Een * betekent dat de gegevens significant zijn op het 5% niveau. Een ** betekent dat de
gegevens significant zijn op het 1% niveau.
5.2. Resultaten van de onderzoekshypothesen
In het vervolg worden de resultaten voor iedere onderzoekshypothese apart besproken. De
hypothesen (zie paragraaf 3.2.) zullen dan worden verworpen of aangenomen.
5.2.1. Hypothese 1: Vermindering van negatieve symptomen
In hypothese 1 werd gesteld dat muziektherapie de negatieve symptomen van schizofrenie
vermindert. Dit werd onderzocht met de SANS vragenlijst.
De SANS werd afgenomen bij 34 patiënten. In de experimentele groep zaten 21 patiënten
terwijl in de controlegroep 13 patiënten zaten. De gegevens over de SANS zijn te vinden in
tabel 7. Aan het begin van het onderzoek verschillen de controle- en experimentele groep niet
significant van elkaar voor wat betreft de score op negatieve symptomen. Dit is getoetst met
onafhankelijke t-tests (zie kolom pretest t in tabel 7) De p-waarden zijn allemaal groter dan
0.05. De vraag of het aantal negatieve symptomen voor de experimentele groep sterker is
verminderd tussen voor- en nameting dan voor de controle groep is getoetst met een General
Linear model-analyse ‘repeated measurements’. Alleen voor de subschaal ‘sociale
terugtrekking of verminderde plezierbeleving (anhedonie)’ blijkt er een significant verschil
tussen de controle- en de experimentele groep op 5% niveau te zijn. Op 10% niveau zijn er
ook significante verschillen te vinden tussen de experimentele- en de controlegroep voor de
totale schaal en de subschaal ‘gebrekkige aandacht en concentratie (onoplettendheid)’.
48

Tabel 7: SANS-metingen voor de totale groep. Weergegeven zijn de gemiddelde waarden van
voor en na de behandeling voor de experimentele en de controlegroep, de onafhankelijke t-
toets van de voormeting en de multiple-measurements-Analyse.
M (SD) pre M (SD) post Pretest t GLM- F Sig.
SANS totaal E 0.93 (0.67) 0.75 (0.75) 1.29 (ns) 3.56 0.069
C 0.67 (0.56) 1 (0.93)
SANS affect E 0.92 (0.77) 0.61 (0.78) 0.49 (ns) 1.47 0.234
C 0.76 (0.85) 0.86 (1.01)
SANS alogie E 0.89 (0.83) 0.53 (0.75) 0.97 (ns) 2.46 0.127
C 0.64 (0.65) 0.81 (1.09)
SANS apathie E 0.98 (0.9) 1.01 (1.02) 1.61 (ns) 1.23 0.275
C 0.59 (0.54) 1.04 (1.02)
SANS anhedonie E 0.92 (0.67) 0.96 (0.86) 1.91 (ns) 5.45 0.026*
C 0.5 (0.6) 1.22 (1.04)
SANS onoplet. E 1.14 (1.09) 0.74 (1.11) 0.56 (ns) 3.64 0.065
C 0.92 (1.4) 1.44 (1.58)
Een * betekent dat de gegevens significant zijn op het 5% niveau.
Negatieve symptomen zijn vooral karakteristiek voor schizofrene patiënten met de diagnose
F20. Daarom ligt het voor de hand voor de SANS een aparte analyse uit te voeren waarbij
alleen deze patiënten vergeleken worden met de F20-patiënten uit de controlegroep. In deze
‘sensitivity analysis’ werden 27 patiënten betrokken. In de experimentele groep zaten 16
patiënten terwijl in de controlegroep 11 patiënten zaten. De resultaten van deze analyse zijn te
vinden in de tabel 8. Onafhankelijke t-tests tonen aan dat er bij de voormeting geen verschil is
tussen de experimentele en de controlegroep. De resultaten van de repeated measures analyse
tonen aan dat er op 5% niveau voor alle schalen behalve voor apathie significante verschillen
zijn tussen de experimentele en de controlegroep. Figuur 5a geeft een beeld van de richting
van het verschil. Bij de deelnemers aan de muziektherapie verminderen de symptomen meer
dan bij patiënten die geen muziektherapie hebben gevolgd. Voor de hele onderzoeksgroep is
er slechts weinig evidentie voor hypothese 1. Wanneer de experimentele groep wordt
ingeperkt tot de primair schizofrene patiënten kan onderzoekshypothese 1 worden aanvaard.
Muziektherapie vermindert voor deze patiëntengroep de negatieve symptomen van
schizofrenie.
49

Tabel 8: SANS-metingen voor de groep Schizofrene patiënten met diagnose F20.
Weergegeven zijn de gemiddelde waarden van voor en na de behandeling voor de
experimentele en de controlegroep, de onafhankelijke t-toets van de voormeting en de
multiple-measurements-Analyse.
M (SD) pre M (SD) post Pretest t GLM- F Sig.
SANS totaal E 1.09 (0.66) 0.72 (0.74) 1.57 (ns) 7.64 0.011*
C 0.7 (0.59) 1.08 (0.99)
SANS affect E 1.1 (0.86) 0.57 (0.77) 0.95 (ns) 4.3 0.048*
C 0.79 (0.8) 0.97 (1.07)
SANS alogie E 1.06 (0.84) 0.6 (0.84) 1.37 (ns) 4.2 0.05*
C 0.65 (0.69) 0.92 (1.16)
SANS apathie E 1.1 (0.95) 0.91 (0.88) 1.55 (ns) 3.98 0.057
C 0.6 (0.58) 1.09 (1.11)
SANS anhedonie E 0.96 (0.63) 0.94 (0.87) 1.75 (ns) 5.55 0.027*
C 0.52 (0.65) 1.2 (1.13)
SANS onoplet. E 1.38 (1.1) 0.64 (1.02) 0.58 (ns) 6.67 0.016*
C 1.09 (1.46) 1.66 (1.63)
Een * betekent dat de gegevens significant zijn op het 5% niveau.
verschilscore voor-en nameting SANSsom
2,0
1,5
1,0
,5
0,0
-,5
-1,0
-1,5
N =
11
Nein
Musiktherapie
16
Ja
N =
13
Musiktherapie
Figuur 5a en 5b: In de linker figuur (5a) is de SANS-totaalschaal weergegeven met
GTS verschilscore zelfinschatting totaal
betrekking tot de deelgroep F 20. Bij de deelnemers aan de muziektherapie verminderen de
symptomen meer dan bij patiënten die geen muziektherapie hebben gevolgd. In figuur 5b
50
2,0
1,5
1,0
,5
0,0
-,5
-1,0
-1,5
Nein
17
Ja

(rechts) is de zelfinschatting van de Giessentest-totaal weergegeven voor de gehele
onderzoekspopulatie. Patiënten die muziektherapie hebben gevolgd, hebben meer dan
patiënten die dit niet hebben gedaan zelf de indruk dat het contact met anderen na de
behandeling is toegenomen in verhouding tot voor de behandeling.
5.2.2. Hypothese 2: verbetering van psychosociale oriëntatie en gedragingen
In hypothese 2 werd gesteld dat muziektherapie de psychosociale oriëntatie en gedragingen
van patiënten verbetert. Dit werd onderzocht met de Gießentest. Aan het begin van het
onderzoek verschillen de controle- en de experimentele groep niet significant van elkaar voor
wat betreft de score op de observatie– en de zelfinschattingslijst. Dit is getoetst met
onafhankelijke t-tests. De gegevens met betrekking tot de observatielijst zijn weergegeven in
de tabel 9. Verpleegkundigen vulden deze lijst in voor 34 patiënten, 21 patiënten uit de
experimentele groep en 13 patiënten uit de controlegroep. De gegevens met betrekking tot de
zelfinschatting zijn weergegeven in de tabel 10. Deze lijst werd door 30 patiënten ingevuld,
17 patiënten uit de experimentele groep en 13 patiënten uit de controlegroep. Het valt op dat
de patiënten zichzelf positiever inschatten dan dat de verpleegkundigen hen inschatten. De
meeste gemiddelde waarden bij de observatie zijn negatief terwijl de meeste gemiddelde
waarden bij de zelfinschatting positief zijn.
De vraag of de psychosociale oriëntatie voor de experimentele groep sterker is gestegen
tussen voor- en nameting dan voor de controlegroep is getoetst met een General Linear
model-analyse ‘repeated measurements’. Bij de zelfinschattingsvragen zijn er significante
verschillen tussen de experimentele groep en de controlegroep te vinden terwijl er bij de
observatielijst geen significante verschillen zijn. Figuur 5b geeft een indruk van de richting
van het verschil. Patiënten die muziektherapie hebben gehad, hebben zelf de indruk dat hun
psychosociale oriëntatie en hun psychosociale gedragingen meer verbeteren dan patiënten die
geen muziektherapie hebben gehad.
Hypothese 2, dat muziektherapie het interpersoonlijk contact tussen de patiënten verbetert,
kan in zijn geheel niet eenduidig worden verworpen of aanvaard. Betreffende de
observatiemeting moet hypothese 2 worden verworpen. Bij de zelfinschatting kan de
hypothese worden aanvaard.
51

Tabel 9: Gießentest observatiebeoordeling. Weergegeven zijn de gemiddelde waarden van
voor en na de behandeling voor de experimentele en de controlegroep en de uitkomsten van
de multiple-measurements-Analyse.
M (SD) pretest M (SD) posttest GLM- F Sig
GTFm som E -0.2 (0.83) -0.05 (0.81) 0.61 0.442
C -0.17 (0.77) -0.26 (0.85)
GTFm sociale resonantie E -2.3 (0.71) -0.06 (0.74) 0.004 0.949
C -0.17 (0.7) -0.02 (0.72)
GTFm doorlatendheid E -0.24 (1.13) -0.12 (1.2) 1.26 0.269
C -0.3 (0.87) -0.6 (1.25)
GTFm sociale potentie E -0.13 (0.95) 0.02 (0.87) 0.627 0.434
C -0.02 (0.9) -0.17 (0.9)
Tabel 10: Gießentest zelfbeoordeling. Weergegeven zijn de gemiddelde waarden van voor en
na de behandeling voor de experimentele en de controlegroep en de uitkomsten van de
multiple-measurements-Analyse.
M (SD) pretest M (SD) posttest GLM- F Sig.
GTS som E 0.32 (0.94) 0.7 (0.93) 5 0.034*
C 0.27 (1.28) 0.07 (1.04)
GTS sociale resonantie E 0.43 (1.18) 0.9 (1.05) 0.39 0.54
C -0.15 (1.44) 0.09 (1.4)
GTS doorlatendheid E 0.22 (1.37) 0.56 (1.25) 4.44 0.044*
C 0.41 (1.5) -0.01 (1.18)
GTS sociale potentie E 0.31 (1.04) 0.65 (0.9) 6.27 0.018*
C 0.55 (1.16) 0.14 (1.04)
Een * betekent dat de gegevens significant zijn op het 5% niveau.
5.2.3. Hypothese 3: verbetering van kwaliteit van leven
In hypothese 3 werd gesteld dat muziektherapie de kwaliteit van leven verbetert. Dit werd
onderzocht met de ‘schalen betreffende de psychische gezondheid’. Van de 31 patiënten die
deze vragenlijst hebben ingevuld, kwamen er 17 uit de experimentele groep en 14 uit de
controlegroep. In de voormeting was er geen verschil in score tussen experimentele en
52

controlegroep voor wat betreft de kwaliteit van leven. Dit is getoetst met onafhankelijke t-
tests. De gegevens met betrekking tot deze ‘schalen betreffende de psychische gezondheid’
zijn weergegeven in tabel 11. De vraag of de kwaliteit van leven voor de experimentele groep
sterker is gestegen tussen voor- en nameting dan voor de controlegroep is getoetst met een
General Linear model-analyse ‘repeated measurements’. Uit de gegevens wordt duidelijk dat
er geen significante verschillen zijn tussen patiënten die wel muziektherapie hebben gehad en
patiënten die dit niet hebben gehad.
Onderzoekshypothese 3, dat muziektherapie het welzijn en daarmee de kwaliteit van het leven
van de patiënt bevordert, moet op basis van dit onderzoek worden verworpen.
Tabel 11: Schalen betreffende de psychische gezondheid. Weergegeven zijn de gemiddelde
waarden van voor en na de behandeling voor de experimentele en de controlegroep en de
uitkomsten van de multiple-measurements-Analyse.
SPG M (SD) pretest M (SD) posttest GLM-F Sig.
SPG totaal E 2.9 (0.47) 3.01 (0.44) 0.19 0.67
C 2.83 (0.33) 2.99 (0.37)
SPG autonomie E 2.78 (0.57) 2.89 (0.54) 0.00 1
C 2.65 (0.33) 2.77 (0.34)
SPG sterkte van de eigen wil E 2.94 (0.56) 3.03 (0.57) 0.53 0.47
C 2.8 (0.38) 3.03 (0.49)
SPG positieve kijk op het leven E 2.93 (0.67) 2.93 (0.63) 2.26 0.14
C 2.85 (0.57) 3.17 (0.56)
SPG natuurlijkheid E 2.73 (0.54) 2.91 (0.49) 0.30 0.59
C 2.74 (0.49) 2.85 (0.42)
SPG zelfreflectie E 3.01 (0.51) 3.26 (0.38) 0.67 0.42
C 3 (0.55) 3.08 (0.33)
SPG sociale integratie E 3.09 (0.42) 3.09 (0.47) 0.7 0.41
C 2.99 (0.37) 3.14 (0.52)
SPG zingeving E 3.04 (0.54) 3.11 (0.51) 0.07 0.8
C 3.01 (0.46) 3.13 (0.43)
53

5.2.4. Hypothese 4: ervaring muziektherapie als prettig en zinvol
In hypothese 4 werd gesteld dat muziektherapie door de patiënten als prettig en zinvol wordt
ervaren. Dit werd onderzocht met de ‘Afsluitingsvragen betreffende de muziektherapie’. Van
de 21 patiënten uit de experimentele groep hebben acht patiënten (=38%) deze vragenlijst
ingevuld nadat zij de muziektherapie hebben afgesloten.
De gegevens over de ‘Afsluitingsvragen betreffende de muziektherapie’ zijn weergegeven in
tabel 12. De gemiddelde waarden van het meetinstrument zijn allemaal groter dan 2 bij een 3-
punts Likertschaal. De standaardafwijking is hierbij relatief klein.
Bij het analyseren van de individuele items valt op dat alle respondenten vraag vier met
‘klopt’ beantwoorden. Patiënten vinden dat zij bij het maken van muziek gevoelens en
stemmingen goed kunnen beleven en uitdrukken.
Betreffende de muziektherapiespecifieke vragen is te zeggen dat patiënten aangeven dat zij
het prettig vinden, dat achteraf over de muziek wordt gepraat. Zij vinden het niet moeilijk
over de muziek iets te zeggen of er een beeld of titel bij te bedenken. De patiënten zijn over
het algemeen verbaasd dat zij als muzikale leken interessante muziek kunnen maken en zij
geven aan dat zij een nieuwe manier van muziek maken hebben leren kennen.
Onderzoekshypothese 4 moet worden aanvaard. Muziektherapie wordt door de patiënten
zowel als prettig beleefd, als ook zinvol bij het verminderen van hun symptomen en zinvol bij
het verbeteren van hun interpersoonlijke contacten.
Tabel 12: Afsluitingsvragen betreffende de muziektherapie. Weergegeven zijn de gemiddelde
waarden met standaardafwijking.
afsluitingsvragen betreffende de muziektherapie M (SD)
Plezierbeleving 2.72 (0.21)
helpen bij het verbeteren van symptomen 2.53 (0.36)
contact met anderen 2.7 (0.24)
muziektherapie specifieke vragen 2.45 (0.31)
5.2.5. Hypothese 5: positieve beoordeling van de gehele behandeling
In hypothese 5 werd gesteld dat patiënten die deel hebben genomen aan de muziektherapie
positiever oordelen over het effect van de behandeling als geheel dan patiënten die niet aan de
muziektherapie hebben deelgenomen. Dit werd onderzocht met de vragenlijst ‘beoordeling
54

van de behandeling’. De gegevens van de vragenlijst ‘beoordeling van de behandeling’ zijn
weergegeven in tabel 13. Van de 29 patiënten die deze vragenlijst hebben ingevuld, kwamen
er 16 uit de experimentele groep en 13 uit de controlegroep. Er zijn geen significante
verschillen in beoordeling gevonden tussen de experimentele en de controlegroep.
Onderzoekshypothese 5, dat patiënten die deelnemen aan de muziektherapie positiever
oordelen over het effect van hun totale behandeling dan patiënten die niet deelnemen aan de
muziektherapie moet worden verworpen.
Tabel 13: Beoordeling van de behandeling. Weergegeven zijn de gemiddelde waarden van
voor en na de behandeling voor de experimentele en de controlegroep en de uitkomsten van
de Oneway-Anoveanalyse.
M (SD) Anova-Oneway Sig
Beoordeling van de behandeling E 3.71 (0.88) 0.86 0.36
C 3.98 (0.67)
55

6. Discussie
6.1. Samenvatting en interpretatie van de effecten
In dit onderzoek is geprobeerd te achterhalen of het geven van muziektherapie een additioneel
effect heeft op de gezondheid van in een psychiatrisch ziekenhuis opgenomen patiënten uit de
schizofrene vormkring bovenop het effect van een standaardbehandeling. Voor dat doel
werden patiënten die muziektherapie in hun weekprogramma hadden, vergeleken met
patiënten die geen muziektherapie hadden. Patiënten die aangaven geïnteresseerd te zijn in
muziektherapie kregen op basis van toeval gedurende vijf weken wel of geen muziektherapie
aangeboden. Van de 37 aan het experimentele onderzoek deelnemende patiënten hadden 21
patiënten muziektherapie in hun programma en 16 patiënten niet.
In een pretest-posttest-design werden de groepen vergeleken op negatieve symptomen, hun
psychosociale oriëntatie en op de kwaliteit van het leven. In een posttest-design werden de
groepen vergeleken op de beoordeling van de totale behandeling. Bovendien evalueerden de
deelnemers van de muziektherapie hun muziektherapeutische behandeling.
Patiënten die muziektherapie hadden gevolgd, werden vergeleken met de patiënten die geen
muziektherapie hadden voor wat betreft de aanwezigheid van negatieve symptomen. Voor
elke patiënt werd door twee verpleegkundigen aangegeven of er sprake was van negatieve
symptomen en in welke mate dat het geval was. Bij de patiënten uit de schizofrene vormkring
(inclusief drugsgeïnduceerde psychose en schizoaffectieve psychose) zijn geen effecten van
muziektherapie op de negatieve symptomen gevonden op een significantieniveau van 5%
maar wel op het 10% niveau. De effecten van de muziektherapeutische behandeling zijn wel
zichtbaar op het 5% niveau als de onderzoeksgroep wordt beperkt tot de primair schizofrene
patiënten. Het is hierbij opmerkelijk dat bij een verkleining van de onderzoekspopulatie de
effecten opeens significant worden. Dit wijst op een relatief groot effect van de behandeling
door muziektherapie op deze symptomen en bij deze doelgroep. In de Aziatische
gerandomiseerde studies van Tang et al. (1994) en Yang et al. (1998) werd voor het meten
van de negatieve symptomen hetzelfde meetinstrument (SANS) gebruikt als in de huidige
studie. De gegevens van dit onderzoek bevestigen de bevindingen van deze Aziatische
studies.
Ook werden patiënten met en zonder muziektherapie vergeleken in hun psychosociale
oriëntatie en hun psychosociale gedragingen. Zowel de patiënten zelf als de verpleegkundigen
56

vulden daartoe een vragenlijst in. Bij de zelfinschatting bleek dat bij patiënten die
muziektherapie hadden gevolgd significante verbeteringen optraden ten opzichte van de
patiënten die geen muziektherapie hadden gehad. Bij de observatie door de verpleegkundigen
leverde de vergelijking tussen patiënten die wel of niet muziektherapie hadden gevolgd geen
eenduidige verschillen op. Er verandert dus blijkbaar iets bij de muziektherapie-patiënten in
hun eigen beleving van het contact met anderen. Zij hebben het gevoel soepeler om te gaan
met anderen, meer invloed te hebben op anderen en meer gewaardeerd te worden door
anderen. De objectieve omgeving neemt deze verbetering blijkbaar (nog?) niet waar.
Hiernaast is het voor verpleegkundigen waarschijnlijk gemakkelijker waarneembare negatieve
symptomen op te merken en vervolgens te scoren op een vragenlijst dan psychische behoeften
of neigingen te registreren zoals bij deze vragenlijst betreffende de psychosociale oriëntatie en
hun psychosociale gedragingen. In de Aziatische studies werd voor het meten van de
psychosociale oriëntatie andere meetinstrumenten gebruikt dan bij het huidige onderzoek. Bij
Tang et al. (1994) werd de DAS gebruikt, bij Yang et al. (1988) de PSE en de SDSI en bij
Hayashi et al. (2002) de QLS en de subjectieve muzikale ervaringen. De ervaringen van deze
studies konden door het huidige onderzoek worden bevestigd.
Een derde variabele waarop de twee groepen vergeleken werden was de kwaliteit van
het leven. De patiënten vulden hier zelf een vragenlijst over in. Voor deze variabele bleek dat
er geen verschillen tussen de groepen gevonden werden. Het is niet eenduidig waaraan dit
ligt. Het is mogelijk dat het instrument bij deze doelgroep meer een persoonlijkheidstrek meet
dan een toestandsbeeld en daardoor minder gevoelig is voor behandeling. Een andere
mogelijkheid is dat door de matige betrouwbaarheid van het instrument de gegevens niet
nauwkeurig genoeg werden waargenomen. In ieder geval is te zeggen dat muziektherapie
geen invloed heeft op deze schalen.
De kwaliteit van leven werd door Hayashi et al. (2002) gemeten met de QLS. In zijn
onderzoek zijn er significante effecten gevonden door de muziektherapie op de kwaliteit van
leven. In Nederland is het vooral Hutschemaekers, die onder andere in een lezing (2003)
beweert dat de muziektherapeut zich vooral zou moeten richten op verbeteren van de
levenskwaliteit in plaats van symptoomvermindering. De gegevens van dit onderzoek wijken
af van de bevindingen van Hayashi et al. (2002). Ook de stelling van Hutschemaekers (2003)
kan door dit onderzoek niet worden bevestigd. Wellicht moet bij een vervolgonderzoek een
ander meetinstrument met minder items en een hogere betrouwbaarheid worden gebruikt.
Patiënten die hadden deelgenomen aan de muziektherapie vulden ook een vragenlijst
in over hun beleving van deze therapie. Uit de scores van deze procesdata blijkt dat de
57

patiënten het idee hebben dat de muziektherapie bijdraagt aan het verbeteren van hun
symptomen. Zij zijn ook van mening dat door de muziektherapie het contact met anderen
verbetert. Hiernaast beleven de patiënten zelf de muziektherapie als plezierig. De bevindingen
van het huidige onderzoek bevestigen de bevindingen uit het onderzoek van Reker (1991). De
therapie blijkt geen bijwerking of negatieve uitwerkingen te hebben.
Als laatste hebben de twee groepen een vragenlijst ingevuld over de beoordeling van
de behandeling als geheel. Hieruit bleek dat de patiënten die muziektherapie hadden gevolgd
het effect van de behandeling als geheel niet anders beoordelen dan patiënten die geen
muziektherapie hebben gevolgd. In een vooronderzoek dat met dit meetinstrument werd
verricht (Ulrich, 2002) werden wel significante verschillen gevonden tussen patiënten die
muziektherapie hebben gevolgd en patiënten die geen muziektherapie in hun programma
hadden. De gegevens van het huidige onderzoek wijken af van de gegevens van dit
vooronderzoek. De reden van het verschil is niet duidelijk. Het design van het huidige
onderzoek is door de randomisatie als hoogwaardiger te beschouwen dan het design van het
vooronderzoek. Hierdoor zou aan de gegevens van het huidige onderzoek meer gewicht
kunnen worden toegekend. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of dit meetinstrument
bruikbaar blijkt te zijn voor een betrouwbare en valide evaluatie van de behandeling.
De klinische ervaring van de muziektherapeuten wijst uit dat muziektherapie niet meer
of minder effectief is bij een bepaalde sekse, leeftijd of hoeveelheid anti-psychotische
medicatie. Om een directe invloed van de demografische en medicamenteuze gegevens te
kunnen aantonen werd aanvankelijk geprobeerd door middel van een regressieanalyse vast te
stellen of de effecten van de muziektherapie ook verklaard kunnen worden door andere
factoren. Aan de hand van de variabelen sekse, leeftijd en de hoeveelheid anti-psychotische
medicatie werd dit getoetst. De onderzoeksgroep bleek veel te klein te zijn voor een
regressieanalyse. De R kwadraat en de adjusted R kwadraat weken veel van elkaar af
waardoor de resultaten als onbetrouwbaar moeten worden beschouwd. Daarom werd deze
hypothese buiten beschouwing gelaten.
6.2. Beperkingen van dit onderzoek
Het uitvoeren van een veldonderzoek met psychiatrische patiënten is een uiterst lastige en
langdurige klus. Voor de onderzoeker betekent een dergelijk onderzoek een enorm grote
tijdsinvestering: bij veel patiënten moest de vragenlijst samen met de onderzoeker worden
ingevuld omdat deze patiënten zich niet lang kunnen concentreren, moeilijk kunnen lezen of
58

het invullen gewoon vergeten. Ca. 10 patiënten weigerden aan het onderzoek mee te doen.
Dat lijkt niet veel, maar gezien de kleine onderzoeksgroep is dit aantal met 21% een relatief
groot percentage van de huidige onderzoeksgroep. Vele van deze patiënten waren
achterdochtig en wantrouwden de bedoelingen van de onderzoeker. Wellicht heeft dit met het
ziektebeeld zelf te maken. Het is niet uit te sluiten dat dit gegeven een vertekenende invloed
heeft op de resultaten, in welke richting dan ook. Een aantal achterdochtige patiënten deed
niet mee aan het onderzoek terwijl juist deze patiënten vaak naar de muziektherapie komen.
De muziektherapie is voor hun een behandeling waarbij zij zich veilig kunnen voelen doordat
zij relatief minder (over zichzelf) hoeven te praten.
Aanvankelijk werd in dit onderzoek geprobeerd alle activiteiten van de aan het onderzoek
deelnemende patiënten te registreren. Gedurende het onderzoek moest dit plan worden
opgegeven. Het bleek een enorme klus te zijn de veelvoud aan activiteiten en de verandering
in het aantal uren van deze activiteiten gedurende de vijf onderzoeksweken bij elke
individuele patiënt te achterhalen en op een eenduidige manier te registreren. De
weekprogramma’s van de vier afdelingen als ook de individueel afgestemde programma’s van
de patiënten bleken veel van elkaar te verschillen. Gedurende het onderzoek hebben patiënten
vaak tegen de muziektherapeut geklaagd over de dubbele inroostering van verschillende
therapieën. Bij een geheel dubbele inroostering had een placebo-effect van de muziektherapie
kunnen worden uitgesloten. De factor ‘aandacht krijgen door de therapeut’ kan in dat geval
als alternatieve verklaring voor een verschil tussen de experimentele en de controlegroep
worden uitgesloten aangezien die aandacht bij beide groepen aanwezig is. Waarschijnlijk was
er daadwerkelijk in veel gevallen sprake van een dubbele inroostering van de therapieën. Dit
onderzoek kan dit echter niet hard maken met eenduidige registraties en cijfers. Het is niet
aannemelijk, maar het kan ook niet geheel worden uitgesloten dat de effecten van de
muziektherapie wellicht gedeeltelijk te verklaren zijn door een mogelijk placebo-effect,
namelijk aandacht van de therapeut.
In dit onderzoek bleek dat er in een 8 maanden durende meetperiode slechts 37 patiënten
werden gevonden die mee wilden en konden doen aan het onderzoek. Voor het trekken van
degelijke conclusies uit de statistische analyse is eigenlijk een onderzoeksgroep noodzakelijk
die meer dan twee keer zo groot is (Biostat, 1988). In dit onderzoek wordt dit aantal niet
gehaald.
59

Betreffende de te kleine onderzoeksgroep zijn twee kanttekeningen te plaatsen. Aan de ene
kant was door de kleine onderzoeksgroep de kans dat er effecten gevonden zouden worden op
voorhand al redelijk klein. Desondanks zijn er wel degelijk significante verschillen gevonden.
Dit wijst op potentiële effecten van de muziektherapie. Aan de andere kant was door het
kleine aantal proefpersonen de invloed van de individuele patiënt relatief groot. Zo hadden
twee patiënten uit de experimentele groep gedurende het onderzoek een grote terugval terwijl
er in de controlegroep geen patiënt een terugval had. Dit sloeg zich duidelijk neer in de
gegevens van de postmeting. Na het invoeren van deze twee patiënten waren de statistische
verschillen tussen de experimentele- en de controlegroep van de ‘repeated measurements-
analyse’ betreffende de SANS minder duidelijk significant. Vanwege de
onderzoeksmethodologie zijn de scores van deze twee patiënten toch in de onderzoeksgroep
gebleven. Doordat deze en andere toevallige factoren bij een te kleine onderzoeksgroep
relatief veel invloed hebben op het onderzoeksresultaat, is de generaliseerbaarheid van de
bevindingen uit het huidige onderzoek op andere situaties wellicht alleen ten dele hard te
maken.
Op basis van dit onderzoek is het mogelijk te constateren dat muziektherapie, twee keer per
week toegepast, al na de vijf weken meetbaar positieve effecten heeft op schizofrene
patiënten. Op basis van dit onderzoek kan geen uitspraak worden gedaan over de effecten van
muziektherapie als zij gedurende langere tijd wordt toegepast. Ook kan niets worden gezegd
over de effecten van muziektherapie na afloop van de therapie. Er is in dit onderzoek niet
gemeten hoe lang de effecten van de muziektherapie blijven voortduren. Om dit laatste te
onderzoeken zou een follow-up onderzoek nodig zijn. Hayashi et al. (2002) koos bij een vier
maanden durende interventie voor postmetingen na twee en na vier maanden na de
muziektherapeutische interventie. Bij een 5 weken durende muziektherapeutische behandeling
zoals in het huidige onderzoek valt dan te denken aan een postmeting die één en drie maanden
na beëindiging van de interventie plaatsvindt. Door de aard van de setting en de
patiëntengroep van dit onderzoek was het niet mogelijk een dergelijk follow-up-onderzoek uit
te voeren. De meeste patiënten zijn maar gedurende enkele weken opgenomen. Ten tijde van
de follow-up-meting zouden zij al lang uit de kliniek zijn ontslagen en zouden dan zelfstandig
de vragenlijsten in moeten vullen. Dit is voor de meerderheid van deze patiënten niet
haalbaar. Bovendien werd een belangrijk deel van de metingen door geschoold personeel
uitgevoerd. Bij de follow-up zouden deze metingen noodzakelijkerwijs ontbreken. Door het
60

ontbreken van het follow-up-onderzoek zijn de effecten van de muziektherapiebehandeling op
lange termijn niet vast te stellen.
Door de at random toewijzing van patiënten aan de experimentele- en controlegroep kon
selectiebias worden uitgesloten. Echter, hierdoor werd de klinische validiteit van het
onderzoek vertroebeld: vooral in het begin van het onderzoek namen er ook ongemotiveerde
patiënten deel aan de muziektherapie. Hierdoor verliep een aantal muziektherapiesessies voor
alle deelnemende patiënten onbevredigend. Dit had dan weer effect op de klinische validiteit:
de groepen zijn in deze onderzoekssituatie anders dan in een ‘gewone’ therapiesituatie. Als
reactie op deze populatieverandering werd al snel binnen het onderzoek nog vóór de
randomisatie door de behandelende arts aan de betreffende patiënt gevraagd of er behoefte
bestaat om aan één van de creatieve therapieën deel te nemen. De patiënten die hier met ‘nee’
op hebben geantwoord, werden niet in het onderzoek betrokken. Hierdoor waren de
muziektherapie-sessies gedurende het onderzoeksproces weer vergelijkbaar met de
muziektherapie die gebruikelijk is in het klinische werk. Het is niet uit te sluiten dat
muziektherapie mogelijk niet voor iedere patiënt een positief effect heeft. Wellicht helpt het
alleen bij mensen die ontvankelijk zijn voor deze vorm van therapie. Te denken valt aan
bepaalde persoonlijkheidstrekken die bepalend kunnen zijn voor de effectiviteit van de
therapie. Een voorbeeld voor een dergelijke persoonlijkheidstrek zou een hoge score op de
schaal ‘openheid voor nieuwe ervaringen’ uit de ‘Big five’ (John, 1990) kunnen zijn. Verder
onderzoek zou moeten uitwijzen of muziektherapie voor iedereen positieve effecten heeft of
slechts voor mensen met bepaalde persoonlijkheidstrekken.
Betreffende de toewijzing tot de groepen in dit onderzoek zijn kanttekeningen te plaatsen.
Aanvankelijk werd gepland na het ontvangen van de naam van de patiënt door de onderzoeker
deze patiënt om toestemming te vragen voor de deelname aan het onderzoek alvorens de
patiënt samen met de arts via randomisatie tot de experimentele- of de controlegroep toe te
wijzen. In dat geval zou het ‘intention to treat’-princiepe geldig zijn waarin alle
gerandomiseerde patiënten ook geanalyseerd worden. In de praktijk bleek deze opzet niet
doorvoerbaar. De betrokken artsen hadden weinig tijd voor deze nauwkeurige
onderzoeksopzet. Zo werden de patiënten in dit onderzoek direct na het ontvangen van de
naam en in het bijzijn van de betreffende arts via randomisatie tot de groepen toegewezen. Pas
daarna werden de patiënten om toestemming tot de deelname aan het onderzoek gevraagd. De
patiënten die niet aan het onderzoek deel wilden nemen, werden dus pas na de randomisatie
61

uit het onderzoek uitgesloten. Mogelijk zou hier een selectiebias kunnen ontstaan. De kans op
deze bias lijkt klein omdat zowel patiënten uit de experimentele groep als ook patiënten uit de
controlegroep niet aan het onderzoek mee wilden doen.
Een tweede kanttekening betreffende de toewijzing tot de groepen in dit onderzoek is
het feit dat de bij de randomisatie betrokkenen afdelingsartsen de betreffende patiënten
kenden en dus niet blind waren ten opzichte van de toewijzing. Mogelijk heeft deze kennis het
gooien van de dobbelsteen beïnvloedt. Toch lijkt ook de kans van deze invloed relatief klein.
De onderzoeker was ook bij de randomisatie aanwezig en kende de patiënten op het moment
van de toewijzing tot de groepen meestal niet. Ook werd de uitslag van het gooien van de
dobbelsteen schriftelijk vastgelegd.
Een organisatorische moeilijkheid was het gegeven dat gedurende het onderzoek een
reorganisatie in de kliniek plaatsvond. Hierdoor veranderde geleidelijk aan de patiëntengroep
op twee van de drie afdelingen. Hiermee samenhangend vond er een wissel plaats van
“Oberarts” en afdelingsartsen. Door deze wissel was het soms moeilijk de randomisatie iedere
keer op een gestandaardiseerde manier door te voeren. Er waren nu vele afdelingsartsen bij de
randomisatie betrokken.
Omdat de patiënten direct na de groepstoewijzing in de muziektherapiegroep werden
geplaatst, kwam het meerdere keren voor dat aan de muziektherapie deelnemende patiënten
niet aan het onderzoek mee wilden werken (deelname aan het onderzoek was op vrijwillige
basis). Vanwege de beperkte capaciteit in de muziektherapie hielden zij voor het onderzoek
een muziektherapieplek bezet.
Ook in de andere richting was het soms problematisch: sommige patiënten die bij de
experimentele groep waren ingedeeld, kwamen niet naar de therapie, terwijl alle metingen al
waren verricht. Er werd voor gekozen de scores van deze patiënten in zijn geheel uit de
database te verwijderen.
Er zijn in dit onderzoek meerdere hypothesen getoetst. Voor iedere hypothese is een
meetinstrument gebruikt. Bij het gebruik van vele instrumenten kan er ‘kanskapitalisatie’
ontstaan. Bij dit verschijnsel worden effecten gevonden terwijl er geen effecten zijn. Vanwege
de kleine onderzoeksgroep is in het huidige onderzoek de mogelijkheid van kanskapitalisatie
buiten beschouwing gelaten. De reden voor het toetsen van meerdere hypothesen in het kader
van dit onderzoek was het feit dat op het gebied van de muziektherapie tot nu toe maar weinig
effectonderzoek is gedaan. Met het oog op het aantal hypothesen is dit onderzoek naast het
toetsend karakter ook als exploratief onderzoek te beschouwen.
62

In de onderzoekshypothese 1 (paragraaf 3.2.1.) werd gesteld dat muziektherapie onder de
negatieve symptomen de minste invloed zou uitoefenen op het gebied van de alogie. De
gegevens uit het huidige onderzoek bevestigen dit niet. Een mogelijke verklaring van het
effect van muziektherapie op alogie zou kunnen zijn dat de ervaring van een betekenisvol
contact met anderen de patiënt een verbeterde toegang geeft tot zijn gedachten of deze
gedachten doet beleven.
In dit onderzoek liggen de gemiddelde waarden van de SANS subschalen tussen 0.77 en
1.06. Deze gemiddelde waarden zijn duidelijk lager dan de gemiddelden uit het
betrouwbaarheidsonderzoek van Mueser et al. (1994) en de twee Aziatische
muziektherapiestudies. De SANS- gemiddelden van Mueser et al. (1994) liggen tussen 1.91
en 2.70, Tang et al. (1994) heeft gemiddelden van 0.25 tot 3.32 en Yang et al (1998) heeft
gemiddelden tussen 0.84 en 3.25. Het is onduidelijk wat de oorzaak is van het verschil in
gemiddelden tussen het huidige onderzoek en de andere studies. In de handleiding van de test,
die met de verpleegkundigen is doorgenomen, is het te observeren gedrag van de patiënt zeer
eenduidig omschreven, zodat ervan uit kan worden gegaan dat het instrument op een correcte
manier werd gebruikt. Een mogelijke verklaring voor het verschil van de gemiddelde waarden
tussen de studies is dat door de opkomst van de a-typische neuroleptica gedurende de
afgelopen tien jaar de patiënten minder negatieve symptomen hebben.
Voor het meten van de psychosociale oriëntatie zijn drie van de zes subschalen van de
Gießentest gebruikt. Doordat niet de gehele test gebruikt is, zijn de bevindingen van dit
meetinstrument wellicht niet direct te vergelijken met ander onderzoek waarin de Gießentest
in zijn geheel werd gebruikt. De externe validiteit van de gegevens van een half
meetinstrument is niet meer gegeven. De keuze voor de halve Gießentest is door de
onderzoeker gemaakt omdat het invullen van de hele test een te grote belasting zou vormen
voor zowel de patiënten alsook het verplegend personeel. Dit onderzoek was vooral op de
vraag gericht of de experimentele groep deze subschalen anders invult dan de controlegroep.
Omdat een vergelijking met ander onderzoek alleen een secundaire interesse is, werd deze eis
aan dit meetinstrument in dit veldonderzoek losgelaten.
Een probleem van dit instrument is dat het zowel toestanden als ook persoonlijkheidstrekken
meet en daardoor wellicht niet erg gevoelig is voor een interventie zoals muziektherapie. Ook
63

wordt in de handleiding van dit instrument schizofrenie niet als doelgroep omschreven.
Hierdoor was weinig vergelijkend materiaal uit ander onderzoek beschikbaar.
Sommige patiënten bleken achteraf andere diagnoses te hebben dan aan het begin van het
onderzoek gesteld was waardoor zij naar een andere afdeling werden geplaatst. Vaak was dat
een reden voor het stoppen met het onderzoek. Zo was een patiënt bij wie een hersentumor
geconstateerd werd en meerdere patiënten met de hoofddiagnose depressie. Ook de scores van
deze patiënten werden uit het onderzoek verwijderd. Bij twee patiënten werd tegen het einde
van de behandeling de hoofddiagnose veranderd. De scores van deze twee patiënten zijn toch
in de onderzoeksgroep gebleven.
Veel patiënten verlieten de kliniek zonder de nameting te hebben ingevuld. Op naar hun huis
gestuurde brieven reageerden sommigen van hen niet. Hierdoor gingen metingen verloren.
De observatieschalen werden door verpleegkundigen ingevuld. Hierdoor was de onderzoeker
gedurende het onderzoek vaak afhankelijk van de bereidheid van anderen om de afgesproken
taken uit te voeren. Het was beter geweest als het onderzoek door de kliniekleiding niet alleen
werd gedoogd maar actiever werd gesteund en geïntroduceerd.
Vanwege de onderzoeksmethodologie werd het doel van het onderzoek naar de
verpleegkundigen toe geheim gehouden. Dit is tot het eind van het onderzoek volgehouden.
Omdat het voor de verpleegkundigen niet geheel duidelijk was waarvoor zij de vragenlijsten
invulden, ging op een gegeven moment de motivatie meer en meer verloren. Het kostte de
onderzoeker veel energie en overtuigingskracht om de motivatie bij de verpleegkundigen op
peil te houden. Om de hoeveelheid werk voor de verpleegkundigen te verminderen is vaker
dan vooraf gepland de dubbele observatiemeting achterwege gelaten.
Sommige patiënten wisselden gedurende het onderzoek van afdeling. Bij deze patiënten werd
de voormeting door andere verpleegkundigen doorgevoerd dan de nameting. Het is niet uit te
sluiten dat andere verpleegkundigen het meetinstrument anders in hebben gevuld. Hierdoor
zou een meetfout kunnen ontstaan. Voordat het onderzoek van start ging, werd aan de
verpleegkundigen een training gegeven, zodat deze meetfout zo klein als mogelijk kon
worden gehouden. De mogelijkheid van het voorkomen van deze meetfout zal zowel bij de
experimentele groep als ook in de controlegroep aanwezig zijn geweest. Hierdoor zal het
meetinstrument weliswaar minder nauwkeurig worden maar de verschillen tussen de
64

experimentele en de controlegroep zullen door deze mogelijke meetfout niet groter of kleiner
worden.
Voor het onderzoek was het belangrijk zowel naar de patiëntengroep toe als ook naar de
verpleegkundigen toe het doel van het onderzoek geheim te houden. Hierdoor werd het soms
moeilijk de afsluitingvragenlijst van de muziektherapie in te laten vullen. Omdat de
onderzoeker vaak ook de muziektherapeut was, zouden sommige patiënten hierdoor wellicht
een samenhang tussen de verschillende vragenlijsten kunnen ontdekken, wat niet de bedoeling
zou zijn geweest. Omdat de afsluitingvragenlijst van de muziektherapie in de laatste
muziektherapie-sessie van deze patiënt werd ingevuld, was bij sommige patiënten de
postmeting van de psychologische vragenlijsten in een andere week ingevuld dan de
afsluitingvragenlijst van de muziektherapie. Mede door de onduidelijkheid wanneer de laatste
sessie plaatsvindt, is het invullen van deze vragenlijst maar bij 38% van de experimentele
groep gelukt. Door het kleine aantal respondenten is de generaliseerbaarheid van de gegevens
uit dit meetinstrument wellicht niet voorbehouden. Anders dan bij de andere vragenlijsten zijn
de gegevens van de afsluitingvragenlijst van de muziektherapie vooral te interpreteren als
procesdata die informatie geven over hoe de patiënten de muziektherapie hebben beleefd.
6.3. Beschouwing van het onderzoek
In de huidige muziektherapieliteratuur bestaat een grote hoeveelheid onderzoek gericht op
schizofrenie. Verreweg de meeste van deze studies zijn kwalitatief en geven informatie over
het verloop en de dimensies van de therapie. Kwalitatieve studies zijn wellicht niet altijd te
generaliseren naar andere patiënten met dezelfde diagnose en met hetzelfde therapiedoel
(Alexander, 1996). Veel muziektherapeuten zijn echter niet zo bezig met onderzoek. Bunt en
Pavlicevic (2001) geven aan dat er een wanverhouding is tussen de klinische praktijk en
wetenschappelijke feiten. Ook Aldridge (1999, pp. 36) meent dat muziektherapie dringend
onderzocht dient te worden. Aan de andere kant beschrijft Hintze (1991) in zijn studie de
ervaringen van in de psychiatrie werkende muziektherapeuten. Hij twijfelt aan het nut van
effectonderzoek. Volgens hem zijn de omstandigheden in de psychiatrie te ingewikkeld voor
gecontroleerde kwantitatieve onderzoeken. Zo wordt bijvoorbeeld gemeenschappelijk met
anderen behandeld, er ontbreekt vaak een indicatie en er is een mogelijkheid van spontane
remissie.
65

Het zijn tegenwoordig dan ook verzekeringsmaatschappijen die vaak uitkomsten uit
kwalitatief onderzoek niet accepteren als relevante betrouwbare kennisbronnen waarop zij
hun vergoedingenbeleid kunnen stoelen. Ook de multidisciplinaire evidence based richtlijnen
(CBO, 2003) vragen voornamelijk naar kwantitatieve studies. Uit een marktanalyse van
Smeijsters (2002) bleek de behoefte naar effectonderzoek onder managers van
gezondheidsinstellingen, praktiserende vaktherapeuten en docenten van de vaktherapie-
opleidingen. Op deze ontwikkeling inspelend moeten volgens Hanser (1999) en Rogers
(1995) muziektherapeuten tegenwoordig de werking van hun methoden steeds meer naar
buiten toe kunnen aantonen. Deze gedachtengang werd ook in dit onderzoek gevolgd. Om
deze reden is gekozen voor een kwantitatief onderzoeksdesign.
De uitvoering van het huidige onderzoek bleek een lastige en zeer tijdrovende bezigheid te
zijn. In alle stadia van het onderzoek moest de methodiek van het onderzoek aangepast
worden aan de mogelijkheden van de praktijk. Vaak moest afgewogen worden tussen de
‘optimale methodiek’ in een laboratoriumsetting en de praktische uitvoerbaarheid van het
veldonderzoek. Mits de onderzoeker flexibiliteit bezit, is het zeker mogelijk binnen de
psychiatrie effectonderzoek uit te voeren.
Wereldwijd zijn er maar enkele kwantitatieve studies met betrekking tot muziektherapie en
schizofrenie. Dit onderzoek is - samen met het onderzoek van Maratos (2004) - het eerste
gerandomiseerde muziektherapeutische onderzoek met betrekking tot muziektherapie en
schizofrenie binnen Europa. Voor de positionering van het vak muziektherapie in de
gezondheidszorg is het zeer belangrijk dat dit soort onderzoek wordt gedaan en gepubliceerd.
Uit de ervaringen van dit onderzoek blijkt dat het mogelijk is significante effecten aan te
tonen bij een onderzoeksgroep die minder dan de helft kleiner is dan de vooraf door een
poweranalyse berekende onderzoekspopulatie. Dat wijst op de potentiële effecten van de
muziektherapie.
6.4. Aanbevelingen voor de praktijk
Muziektherapie hoort in vele psychiatrische klinieken niet tot de standaardbehandeling. In
Duitsland werken muziektherapeuten in slechts 37% tot 66% van alle psychiatrische en
psychosomatische ziekenhuizen (Andritzky, 1996; Engelman, 1995). Patiënten met
schizofrenie blijken de therapie als prettig te ervaren en het gevoel te hebben dat zij hiermee
geholpen worden. In dit onderzoek zijn positieve effecten van muziektherapie gevonden,
welke op wetenschappelijke wijze zijn verkregen. De gegevens uit dit onderzoek geven
66

aanwijzing voor de verdere inzet van deze vorm van behandeling. Het lijkt aan te bevelen
muziektherapie voor schizofrene patiënten ook in de klinieken in te zetten waar deze
behandelingsmethode tot nu toe nog niet wordt aangeboden.
6.5. Aanbevelingen voor verder onderzoek
Belangrijk lijkt het de gevonden resultaten ook met ander onderzoek te bevestigen. Hierbij
zou onderzoek dat plaatsvindt in meerdere klinieken de voorkeur hebben boven het uitvoeren
van het onderzoek in een kliniek omdat men zo gemakkelijker aan een grote onderzoeksgroep
kan komen. Ook zou een meerdere klinieken overkoepelend design uit kunnen sluiten dat de
gevonden effecten alleen met de betreffende kliniek of de betreffende therapeuten te maken
hebben. Onderzoek naar de effecten van een intensiever muziektherapeutisch aanbod met een
groter aantal sessies en/of vaker in de week lijkt hierbij interessant. Ook is een follow-up-
onderzoek naar de effecten op langere termijn aan te bevelen.
Bij de opzet van het onderzoek is het belangrijk zich nog strikter dan in dit onderzoek te
houden aan een eenduidig en nauw omschreven patiëntengroep. Een gevaar hierbij is wel dat
door de inperking van de populatie de therapie zo verandert dat de klinische validiteit niet
meer gegeven is. De keuze van de SPG voor het meten van de kwaliteit van leven lijkt
heroverwogen moeten worden. Het onderzoek van Tang (1994) heeft bij de deelnemers van
de muziektherapie significante dalingen gevonden van het Chlorpromazine-equivalent ten
opzichte van de patiënten die geen muziektherapie hadden. Verder onderzoek zou de invloed
van muziektherapie op de hoeveelheid neuroleptische medicatie moeten bevestigen. Tenslotte
lijkt het belangrijk dat de leiding van de kliniek het onderzoek niet alleen gedoogt maar ook
actief ondersteunt.
67

Literatuur
Aldridge, D. (1994). Musiktherapie in der medizinischen Literatur (1993 – 1990).
Musiktherapeutische Umschau, 15, 285-306.
Aldridge, D. (1999). Musiktherapie in der Medizin. Forschungsstrategien und praktische
Erfahrungen (pp. 90-98). Bern: Huber.
Aldridge, D., & Neugebauer, L. (1993). Music therapy and heart rate: the therapeutic
dialogue. Lezing College-serie Grondslagen van de Muziektherapie. Nijmegen:
Katholieke Universiteit.
Alexander, P.(1996). Intensive quantitative methods. In G. Parry & F.N. Watts (Eds.),
Behavioral and mental health research: A handbook of skills and methods (2 nd ed.)
(pp. 315-342). East Sussex, UK: Erlbaum, Taylor, and Francis.
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4 th ed.). Washington, DC: Author.
Andreasen, N.C. (1981). Scale for the Assessment of Negative Symptoms. University of Iowa
City. Vertaald door: Dieterle, D. M., Ackenheil, M., Eben, E., & Pakesch, G. (1986).
Beurteilung der Minussymptomatik. Psychiatrische Klinik der Universität München.
Andritzky, W. (1996). Unkonventionelle Heilweisen in psychiatrischen und
psychosomatischen Kliniken in Deutschland. Gesundheitswesen, 58 (1), 21-30.
Asselbergs L. (1989). Sociaal beperkt. NcGv-reeks, 7. Utrecht: Nederlands centrum
Geestelijke volksgezondheid.
Beckmann, D., Brähler, E., & Richter, H.E. (1990). Der Gießen-Test (GT). Ein Test für
Individual- und Gruppendiagnostik. Bern: Verlag Hans Huber.
Bauer, S. (1999). Schizophrene Patienten und musikalische Verständigung. Eine
Experimentelle Studie zum Vergleich musikalischer Repräsentation, Interaktion und
Wahrnehmung von paranoid-schizophrenen Patienten und gesunden Kontrollpersonen.
Ein Beitrag zur musiktherapeutischen Grundlagenforschung. Dissertation biol hum.
Universität Ulm.
Biostat (1988). Statistical Power Analysis. http://www.power-analysis.com/
Bijl, R.V., & Ravelli, A. (2000). Current and residual functional disability associated with
psychopathology: findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence
Study (NEMESIS). Psychological medicine, 30, 657-668.
Bruscia, K.E. (1987). Improvisationl models of music therapy. Springfield, IL: Charles C.
68

Thomas.
Bruscia, K.E. (1998). Defining music therapy. 2nd Edition. Gilsum, NH: Barcelona
Publishers.
Bullinger, M. (1994). Lebenskwalität – ein neues Bewertungscriterium für den
Therapieerfolg. In E. Pöppel, M. Bullinger, & U. Härtel (Hrsg.), Kurzlehrbuch der
Medizinischen Psychologie (pp. 369-376). Weinheim: VCH Edition Medizin.
Bullinger, M., Cella, D., Anderson, R., & Aaronson, N.K. (1996). Creating and evaluating
crossnational instruments. In B. Spilker (Ed.), Quality of life and pharmaeconomics in
clinical trials (pp. 659-668). Philadelphia: Lippincott-Raven.
Bunt, L., & Pavlicevic, M. (2001). Music and emotion: perspectives from music therapy. In
P.N. Juslin & J.A. Sloboda (Eds.), Music and emotion: theory and Research (pp. 181-
201). Oxford: Oxford University Press.
Buuren, H. van, & Hummel, H. (1997). Onderzoek de basis. Praktische vaardigheden.
Groningen: Wolters-Noordhof.
CBO. (2003). www.cbo.nl.
CBO. (2004). www.ggzrichtlijnen.nl.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioural sciences (2nd ed.). Hillsdale,
NJ: Lawrence Erlbaum.
Cronbach, L.J. (1951). Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika, 16,
297-334.
Davis, W.B., Gfeller, K.E., & Thaut, M.H. (1999). An introduction to Music Therapy,
Theory and Practice, 2nd edition. Boston MA: McGraw-Hill College.
Doherty, C.P., Fitzsimons, M., Asenbauer, B., Staunton, H. (1999). Discrimination of prosody
and music by normal children. European Journal of Neurology, 6, 221-226.
Drenth, P.J.D., & Sijtsma, K. (1990). Testtheorie. Inleiding in de theorie van de
psychologische test en zijn toepassingen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Drieschner, K., & Pioch, A. van (2000). Muziektherapie op maat, methodische keuzes van
ervaren muziektherapeuten. Tijdschrift voor Creatieve Therapie, 3, 9-17.
Engelmann, I. (1995). Musiktherapie in psychiatrischen Kliniken. Nervenarzt, 66, 217-224.
Fernald, A., & Simon, T. (1984). Expanded intonation contours in mothers’ speech to
newborns. Developmental Psychology, 20, 104-113.
Fernald, A. (1989). Intonation and communicative intent in mothers’ speech to infants: is the
melody the message? Child Development, 60, 1497-1510.
Gold, C., Bentley, K., & Wigram, T. (2003). Music therapy for schizophrenia or
69

schizophrenia-like illnesses (Protocol for a Cochrane Review). In The Cochrane
Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
Gouk, P. (Ed.) (2000). Musical Healing in Cultural Contexts. Aldershot, UK: Ashgate
Publishing Company.
Hanser, S.B. (1999). The new music therapist’s handbook (2 nd ed.). Boston: Berklee Press.
Harding C.M., Zubin J., Strauss J.S. (1992). Chronicity in schizophrenia: revisited. Britisch
Journal of Psychiatry, 161 (Suppl.18), 27-37.
Hayashi, N., Tanabe, Y., Nakagawa, S., Noguchi, M., Iwata, C., Kobuchi, Y., et al. (2002).
Effects of group musical therapy on inpatients with chronic psychoses: a controlled
study. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 56, 187-193.
Heinrichs, D.W., Hanlon, T.E., & Carpenter, W.T. (1984). The Quality of Life Scale: An
Instrument for Rating the Schizophrenic Deficit Syndrome. Schizophrenia Bulletin, 3,
388-398.
Hintze, T. (1991). Musiktherapie in der Psychiatrie aus der Sicht der Musiktherapeuten. Eine
empirische Studie. Unveröffentliche Diplomarbeit, Institut für Psychologie,
Technische Universität Berlin.
Hutschemaekers, G. (2003). De kunst van het hulpverlenen. Over de professionalisering van
vaktherapieën in de gezondheidszorg. Lezing tijdens de installatie van KenVaK.
Februari 2003 te Maastricht.
Hoek, H.W., & Kahn, R.S. (1995). Erfelijkheid en omgevingsfactoren in de etiologie van
schizofrenie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 139, 498-501.
Isermann, H. ( 2001). Einzelfalluntersuchung einer Gruppenmusiktherpapie mit
Schizophrenen Patienten. Abschlussarbeit im Fach Musiktherapie an der Hochschule
Enschede.
http://www.musictherapyworld.de/modules/archive/dissertations/pdfs/HeikoIsermann.
pdf
John, O.P. (1990). The ‚Big Five’ Factor Taxonomy: Dimensions of Personality in Language
and Questionnaires. In L.A. Pervin (Ed.), Handbook of Personality: Theory and
Research (pp.66-100). London: The Guilford Press.
Johnstone, C.D. , Crow, T. J., Frith C.D., & Owens, B. G. (1988). The North which Park
functional psychosis study: diagnosis and treatment response. Lancet 2, 119-125.
Joosten, J. (2003). Vaktherapie in stroomversnelling. Nieuws van het CONO, Coördinerend
Orgaan Nascholing en Opleiding in de GGZ. Tijdschrift voor Creatieve Therapie, 3,
33-35.
70

Katz, H.M. (1989). A new agenda for psychotherapy of schizophrenia: response to
Coursey. Schizophrenia Bulletin, 15 (3), 355-359.
Kendler, K.S., Gallagher, T.J., Abelson, J.M., & Kessler, R.C. (1996). Lifetime prevalence,
demographic risk factors, and diagnostic validity of nonaffective psychosis as assessed
in a U.S. community sample. Archives of General Psychiatry, 53, 1022-1031.
Kennisring (2004). http://www.kennisring.nl/smartsite.dws?id=32928.
Klein, M. (1983). Das Selenleben des Kleinkindes. Stuttgart: Klett-Cotta.
Knapp, M., & Kavanagh, S. (1997). Economic outcomes and costs in the treatment of
Schizophrenia. Clinical Therapeutics, 19, 128-138.
Kneutgen, J. (1975). Musiktherapie aus der Sicht der vergleichenden Verhaltensforschung. In
G. Harrer (Hrsg.), Grundlagen der Musiktherapie und Musikpsychologie (pp. 125 –
134). Frankfurt: Fischer.
Kneutgen, J. (1980). Freie Improvisation als eindeutige Kommunikationsmöglichkeit für
schizophren Erkrankte. Therapie der Gegenwart, 119, 1025-1046.
Knill, P.J. (1992). Eros und Schönheit: Kunst und Therapie. Das Kunstanaloge in der
therapeutischen Zuwendung. Musik-, Tanz- und Kunsttherapie, 3, 76-80.
Kraepelin, E. (1971). Dementia, Praecox and Paraphrenia. Huntington. New York: Robert E.
Krieger Publishing Company.
Krupnick, J.L. (1999). The assessment of functional outcomes in cost-effectiveness of
psychotherapy studies. In N. E. Miller & K. M. Magruder (Eds.), Cost-effectiveness of
psychotherapy: A guide for practioners, researchers, and policymakers (pp.182-193).
New York: Oxford University Press.
Lamberti, J.S., & Herz, M.I. (1995). Psychotherapy, social skills training, and vocational
rehabilitation in schizophrenia. In C. L. Shrigui & H. A. Nasrallah (Eds.),
Contemporary issues in the treatment of Schizophrenia (pp. 713-734). Washington,
DC: American Psychiatric Press.
Lehman, A.F. (1999). Improving treatment for persons with Schizophrenia. Psychiatric
Quarterly, 70, 259-272.
LVR (2003). http://lvrwww.lvr/gesundheit/rkbh/01Kliniken/01Krankenhausbereich/
01AllgPsych1/.
Maas, I.A.M., & Jansen J. (2000). Psychische (on)gezondheid: determinanten en de effecten
van preventieve interventies. RIVM-rapport nr. 270555001. Bilthoven: RIVM.
Mahler, M.S., Pine, F., & Bergman, A. (1990). Die psychische Geburt des Menschen.
Frankfurt am Main: Fischer.
71

Malm, U., May, P.R.A., & Dencker, S.J. (1981). Evaluation of the quality of life of the
schizophrenic outpatient: A checklist. Schizophrenia Bulletin, 7, 477-487.
Maranto, C.D. (1993). Music therapy: International perspectives. Pipersville,
PA: Jeffrey.
Maratos, A. (2004). A pilot randomised controlled trial to examine the effects of individual
music therapy among inpatients with schizophrenia en schizophrenia-like illnesses.
Unpublished paper.
Mueser, K.T., Sayers, S.L., Schooler, N.R., Mance, R.M., & Haas, G.L. (1994). A multisite
investigation of the reliability of the Scale for the Assessment of Negative Symptoms.
American Journal of Psychiatry, 151, 1453-1462.
Najman, J.M., & Levine, S. (1981). Evaluating the impact of medical care and technology on
quality of life. A review and critique. Social Science and Medicine, 15F, 107-115.
Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. (2003).
http://www.rivm.nl/vtv/generate/objv2schizofrenie_0.htm.
Neijmeijer, L., Wijgert, J. van de, & Hutschemaekers, G. (1996). Beroep vaktherapeut/
vakbegeleider. Een verkennend onderzoek naar persoon, werk en werkplek van
vaktherapeuten en vakbegeleiders in de gezondheidszorg. NcGv-reeks 96-8, NcGv,
Utrecht.
NVCT (1999). Beroepsprofiel van de Muziektherapeut. Utrecht: Auteur.
Oerter, U., Scheytt-Hölzer, N., & Kächele, H. (2001). Musiktherapie in der Psychiatrie.
Versorgungslage und Stand der Forschung. Nervenheilkunde, 20, 428-433.
Okasha, A. (2004). Voorzitter van de Wereldpsychiatrievereniging (WPA) ter voorbereiding
van de internationale WPA-Congres, 19. t/m 22. Juni 2004 in Wenen.
Pavlicevic, M., Trevarthen, C., & Duncan, J. (1994). Improvisational music therapy and the
rehabilitation of persons suffering from chronic schizophrenia. Journal of Music
Therapy, 31(2), 86- 104.
Poos, M.J.J.C. (2003) (Red.). Schizofrenie samengevat. In Volksgezondheid Toekomst
Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM,
http://www.rivm.nl/vtv/generate/objv2schizofrenie_0.htm.
Pfeiffer, H., Wunderlich, S., Bender, W., Elz, U., & Horn, B. (1987). Music improvisation
with schizophrenic patients: a controlled study in the assessment of therapeutic effects.
Die Rehabilitation, 26(4), 184-192.
Reker, T. (1991). Music Therapy evaluated by schizophrenic patients. Psychiatrische Praxis,
18(6), 216-221. Stuttgart: Georg Thieme.
72

Rogers, P. (1995). Music therapy research in Europe: A context for the
qualitative/quantitative debate. Britisch Journal of Music Therapy, 9 (2), 5-12.
Sayers, S.L., Curran, P. J., & Muesser, K.T. (1996). Factor structure and Construct Validity of
the Scale for the assessment of Negative Symptoms. Psychological Assessment, 8 (3),
296-280.
Scartelli, J. (1991). A rationale for sub-cortical involvment in rhythmic response. In C.D.
Marano (Ed.), Applications of music in medicine. Washington: National Association
for music Therapy, Inc.
Schene, A.H., & Jonkers, J.F.J. (1993). Thuisloosheid en psychiatrische stoornissen. In
J. Wennink & J. Weeghel (Red.), Thuisloosheid en psychische stoornissen;
achtergrondstudies bij het gelijknamige advies van de Nationale Raad voor de
Volksgezondheid. Utrecht : Nederlands centrum Geestelijke Volksgezondheid.
Smeijsters, H. (1991). Muziektherapie als psychotherapie. Assen: Van Gorcum.
Smeijsters, H. (1995). Handboek Muziektherapie. Theoretische en methodische grondslagen
voor de behandeling van psychische stoornissen en handicaps. Heerlen: Melos.
Smeijsters, H. (1996). Neurologische en fysiologische aspecten van muziektherapie. Heerlen:
Melos.
Smeijsters, H. (2000). Handboek Creatieve Therapie. Bussum: uitgeverij Coutinho.
Smeijsters, H. (2002). Triangulatie van praktijk, beroepsvereniging en opleiding. Structurele
voorzieningen voor kennisuitwisseling en kennisontwikkeling. Symposiumverslag van
Symposium ‘Tijdsbesef’ van de Nederlandse Vereniging voor Creatieve Therapie op
7/8.11.2002.
Smeijsters, H. (2003). www.smeijsters.nl onder 'kenvak news'.
Smitskamp, H., & Velde, J. te (1988). Het kreatief proces. Toepassingen in therapie en
onderwijs. Culemborg: Phaedon.
Soddy, K. (Ed.) (1961). Cross-Cultural studies in Mental Health. Identity, Mental Health and
Value systhems. London: Tavistock Publications, World Federation for Mental Health.
Auteur.
Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden (1998).156. Besluit van 17 maart 1998,
Regels inzake de opleiding tot en de deskundigheid van de
Gezondheidszorgpsycholoog (Besluit gezondheidszorgpsycholoog).
Stephan, E. (1993). Versuch einer theoretischen und normativ fundierten Definition
„Psychischer Gesundheit“. In Bundesvereinigung für seelische Gesundheit, Seelische
Gesundheit möglich machen – mehr als Krankheit verhindern. Berichte über
73

Tagungen der Bundesvereinigung für seelische Gesundheit in den Jahren 1980/81.
Hamburg: M + R Druckladen.
Stern, D.N. (1985). The interpersonal world of the infant. A view from psychoanalysis and
developmental psychology. New York: Basic Books.
Strobel, W. (1985). Musiktherapie mit schizophrenen Patienten. Musiktherapeutische
Umschau, 6, 177-208.
Strobel, W. (1990). Von der Musiktherapie zur Musikpsychotherapie – kann aus der
Musiktherapie eine anerkannte Form von Psychotherapie werden?
Musiktherapeutische Umschau, 11 (4), 313-338.
Stoffler, C., & Weis, J.(1996). Musiktherapie bei psychiatrischen Patienten. Eine
methodenkritische Übersicht der Forschungsliteratur (1980 –1992).
Musiktherapeutische Umschau, 17, 72-87.
Suvisaari, J.M., Haukka, J.K., Tanskanen, A.J., & Lönnqvist, J.K. (1999). Decline in the
incidence of schizophrenia in Finnish cohorts born from 1954 to 1965. Archives of
General Psychiatry, 56, 733-740.
Tang, W.H., Yao, X.W., & Zheng, Z.P. (1994) Rehabilitative effect of music therapy for
Residual schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 165 (Suppl. 24), 38-44.
Tönnies, S., Plöhn, S., & Krippendorf, U. (1996). Skalen zur psychischen Gesundheit.
Heidelberg: Roland Asanger Verlag.
Torrey, E. F., Bowler, A.E., & Clark, K. (1997). Urban birth and residence as risk factors for
psychoses: An analysis of 1880 data. Schizophrenia Research, 25, 169-176.
Torrey, E.F. (1986). Geographic variations in schizophrenia. In C. Shagass, R.C. Josiassen,
W. H. Bridger, K.J. Weiss, D. Stoff, & G. M. Simpson (Eds.), Biological psychiatry
1985 (pp. 1080-1082). New York: Elsevier.
Ulrich, G. (2002). Muziektherapie en behandeleffectbeoordeling door de patiënt. De
modererende invloed van het ziektebeeld. Ongepubliceerd werkstuk. Heerlen: Open
Universiteit Nederland.
Watzlawick, P., Beaven, J.H., & Jackson, D.D. (1974). De pragmatische aspecten van de
menselijke communicatie, Deventer: Van Loghum Slaterus.
Wiersma D., Nienhuis F.J., Giel R., Jong A. de, Slooff C.J. (1995). Schizofrenie en verwante
psychotische stoornissen: het 15-jaars beloop van een incidentiecohort. Tijdschrift
voor Psychiatrie, 37, 728-739.
Wilms, H. (1982). Musiktherapie bei psychotischen Erkrankungen. In G. Harrer (Hrsg),
74

Grundlagen der Musiktherapie und Musikpsychologie. Stuttgart: Gustav Fischer
Verlag.
World Health Organisation (2002). International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems, Tenth Revision. Genova: WHO.
Yang, W.Y., Li, Z., Weng, Y.Z., Zhang, H.Y. & Ma, B. (1998). Psychosocial rehabilitation
effects of music therapy in chronic schizophrenia. Journal of Psychiatry, 8, 38-40.
Zubin J, Steinhauer SR, Condray R. (1992). Vulnerability to relapse in Schizophrenia.
Britisch Journal of Psychiatry, 161 (suppl. 18), 13-18.
75

Bijlage 1
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Einverständniserklärung
Mir ist bekannt, dass ich im Rahmen einer wissenschaftlichen Arbeit an einer
Effektstudie der Behandlung der Rheinischen Kliniken Bedburg-Hau teilnehme. Die
Arbeit wird in Kooperation mit der Open Universiteit Nederland ausgeführt. Zwei mal
werde ich eine Fragenliste ausfüllen.
Hiermit zeige ich mein Einverständnis, dass die Ergebnisse meiner Behandlung in
anonymer Form für die Untersuchung verwendet werden dürfen. Zu jeder Zeit ist es
mir jedoch möglich, diese Einverständniserklärung zurück zu ziehen.
Unterschrift: Datum:
Die Einsichtsfähigkeit ist gegeben
Arzt für Psychiatrie
76

Bijlage 2
77

Abschlußfragebogen zur Musiktherapie
1 .die Musiktherapiestunden haben Spaß gemacht
2. das Durcheinander der Töne und Geräusche in den
Musiktherapiestunden hat mich ganz unruhig und
ängstlich gemacht
3. über die Musik konnte ich leichter in Kontakt zu
anderen kommen
4. beim Musikmachen konnte ich Gefühle und
Stimmungen gut erleben und ausdrücken
5. durch Musik wurde ich zum Träumen und
Fantasieren angeregt
6. das Musikmachen hat mich beruhigt und entspannt
7. beim Musikmachen hatte ich weniger Ängste als
sonst
8. ich habe immer mehr gelernt, beim Spielen auch auf
das zu hören, was von anderen kommt
9. ich habe meistens nur auf das gehört, was ich selber
spiele
10. ich hatte große Angst, falsch zu spielen
11. ich mußte mich richtig anstrengen, um mich auf
die Übungen und die Musik zu konzentrieren
12. ich fand es leichter, mich auf das Musikmachen zu
konzentrieren, als auf Gespräche, Fernsehen oder
Lesen
13. nach den Musiktherapiestunden habe ich mich
eine Zeitlang ruhiger und entspannter gefühlt
14. ich bin nach den Musiktherapiestunden eine
Zeitlang wacher, frischer und aktiver gewesen
15. nach den Musiktherapiestunden habe ich mich
müde, abgespannt und genervt gefühlt
16. ich habe mich nach den Musiktherapiestunden
genauso wohl gefühlt wie vorher
17. ich habe mich in der Gruppe sicher und geborgen
gefühlt
18. die Musiktherapiestunden waren eine
willkommene Abwechslung im Klinikalltag
19. ich fand es gut, daß hinterher über die Musik
geredet wurde
20. ich fand es schwierig, etwas über die gespielte
Musik zu sagen
21. mir sind oft passende Bilder oder
Titel für eine Improvisation eingefallen
22. ich habe mich gewundert, was andere zu der Musik
gesagt haben
23. ich fand es überraschend, was musikalische Laien
für eine interessante Musik zustande bringen
24. ich habe eine neue Art Musik zu
machen kennengelernt
25. ich glaube, daß Musiktherapie ein wichtiger
Bestandteil meiner Behandlung war
stimmt stimmt
zum Teil
78
stimmt
nicht

Bijlage 4: Indeling van de Abschlußfragebogen zur Musiktherapie
Plezier
1. Die Musiktherapiestunden haben Spaß gemacht.
10 N. Ich hatte große Angst, falsch zu spielen.
17. Ich habe mich in der Gruppe sicher und geborgen gefühlt.
18. Die Musiktherapiestunden waren eine willkommene Abwechslung im Klinikalltag.
Helpen bij verbetering symptomen
2 N. Das Durcheinander der Töne and Geräusche in den Musiktherapiestunden hat mich
ganz unruhig und ängstlich gemacht.
5. Durch Musik wurde ich zum Träumen und Fantasieren angeregt.
6. Das Musikmachen hat mich beruhigt und entspannt.
7. Beim Musikmachen hatte ich weniger Ängste als sonst.
12. Ich fand es leichter, mich auf das Musikmachen zu konzentrieren als auf Gespräche,
Fernsehen oder Lesen.
13. Nach den Musiktherapiestunden habe ich mich eine Zeitlang ruhiger und entspannter
gefühlt.
14. Ich bin nach den Musiktherapiestunden eine Zeitlang wacher, frischer and aktiver
gewesen.
15 N. Nach den Musiktherapiestunden habe ich mich müde, abgespannt und genervt
gefühlt.
16. Ich habe mich nach den Musiktherapiestunden genauso wohl gefühlt wie vorher.
25. Ich glaube, dass Musiktherapie ein wichtiger Bestandteil meiner Behandlung war.
Kontakten met anderen
3. Über die Musik konnte ich leichter in Kontakt zu anderen kommen.
4. Beim Musikmachen konnte ich Gefühle und Stimmungen gut erleben und ausdrücken.
8. Ich habe immer mehr gelernt, beim Spielen auch auf das zu hören, was von anderen
kommt.
9 N. Ich habe meistens nur auf das gehört, was ich selber spiele.
17. Ich habe mich in der Gruppe sicher und geborgen gefühlt.
Andere
11 N. Ich musste mich richtig anstrengen, um mich auf die Übungen und die Musik zu
konzentrieren.
19. Ich fand es gut, dass hinterher über die Musik geredet wurde.
20 N. Ich fand es schwierig, etwas über die gespielte Musik zu sagen.
21. Mir sind oft passende Bilder oder Titel für eine Improvisation eingefallen.
22 N. Ich habe mich gewundert, was andere zu der Musik gesagt haben.
23. Ich fand es überraschend, was musikalische Laien für eine interessante Musik
zustande bringen.
24. Ich habe eine neue Art Musik zu machen kennengelernt.
79

Bijlage 5
GT-S Skalen 1, 5 und 6
Name:
Geburtsdatum:
Testdatum:
Es geht in diesem Fragebogen darum, wie Sie sich selbst sehen und empfinden. Bitte tragen
Sie Ihren Eindruck von sich selbst auf einer Skala ein. Die Skala hat ihren Mittelpunkt bei 0
und reicht jeweils von 1 bis 3 nach links oder rechts.
0 = Sie glauben, dass Ihr Verhalten im Vergleich zu anderen Menschen unauffällig ist. 0
bedeutet also, dass diese Haltung bzw. Einstellung im Vergleich zu anderen Menschen in der
Mitte liegt. (Zum Beispiel der erste Satz: Wenn Sie den Eindruck haben, dass Sie im
Vergleich zu anderen Menschen weder Geselligkeit meiden noch Geselligkeit suchen, dann
kreuzen Sie 0 an. Weicht Ihr Verhalten nach einer Seite hin ab, so kreuzen Sie bitte je nach
Ausmaß 1, 2 oder 3 an.)
80

Ich glaube, ich suche eher 3 2 1 0 1 2 3 ich meide eher Geselligkeit.
Ich habe den Eindruck, ich bin sehr stark 3 2 1 0 1 2 3 kaum daran interessiert,
andere zu übertreffen.
Ich habe den Eindruck, dass andere mit meiner 3 2 1 0 1 2 3 eher unzufrieden sind.
Arbeitsleistung im allgemeinen eher besonders zufrieden
Ich glaube, ich habe zu anderen Menschen eher 3 2 1 0 1 2 3 besonders wenig Vertrauen.
besonders viel
Ich habe den Eindruck, ich zeige sehr viel 3 2 1 0 1 2 3 sehr wenig von meinen
Bedürfnissen nach Liebe.
Ich habe den Eindruck, ich gebe im allgemeinen viel 3 2 1 0 1 2 3 sehr wenig von mir preis.
Ich schätze, es gelingt mir eher schwer 3 2 1 0 1 2 3 eher leicht, mich beliebt
zu machen.
Ich glaube, ich habe es eher leicht 3 2 1 0 1 2 3 eher schwer, mich für lange
Zeit an einen anderen
Menschen zu binden.
Ich habe den Eindruck, ich gehe eher leicht 3 2 1 0 1 2 3 eher schwer aus mir heraus.
Ich glaube, ich bin eher darauf eingestellt, dass man 3 2 1 0 1 2 3 für wertvoll hält.
mich für minderwertig
Ich denke, ich fühle mich den anderen Menschen 3 2 1 0 1 2 3 eher sehr nahe.
eher sehr fern
Ich glaube, ich habe im Vergleich zu anderen 3 2 1 0 1 2 3 eher wenig Phantasie.
eher besonders viel
Ich glaube, ich lege kaum 3 2 1 0 1 2 3 sehr viel Wert darauf, schön
auszusehen.
Ich glaube, ich kann einem Partner außerordentlich viel 3 2 1 0 1 2 3 wenig Liebe schenken.
Ich habe den Eindruck, es gelingt mir eher schlecht 3 2 1 0 1 2 3 eher gut, meine Interessen im
Lebenskampf durchzusetzen.
Ich glaube, ich bin im Vergleich zu anderen in der Liebe 3 2 1 0 1 2 3 wenig erlebnisfähig.
intensiv
Ich habe den Eindruck, ich habe es sehr schwer 3 2 1 0 1 2 3 sehr leicht, auf andere
anziehend zu wirken.
Ich fühle mich im Umgang mit dem anderen Geschlecht 3 2 1 0 1 2 3 sehr befangen.
Unbefangen
81

Bijlage 6
GT-Fm Skalen 1, 5 und 6
Name des Beurteilten:
Geburtsdatum:
Testdatum:
Ausgefüllt von:
Es geht in diesem Fragebogen darum, wie Sie eine bestimmte Person sehen und empfinden.
Bitte tragen Sie Ihren Eindruck auf einer Skala ein. Die Skala hat ihren Mittelpunkt bei 0 und
reicht jeweils von 1 bis 3 nach links oder rechts.
0 = Sie glauben, dass das Verhalten dieser Person im Vergleich zu anderen Menschen
unauffällig ist. 0 bedeutet also, dass diese Haltung bzw. Einstellung im Vergleich zu anderen
Menschen in der Mitte liegt. (Zum Beispiel der erste Satz: Wenn Sie den Eindruck haben,
dass die zu beurteilende Person im Vergleich zu anderen Menschen weder Geselligkeit meidet
noch Geselligkeit sucht, dann kreuzen Sie 0 an. Weicht das Verhalten nach einer Seite hin ab,
so kreuzen Sie bitte je nach Ausmaß 1, 2 oder 3 an.)
82

Ich glaube, er sucht eher 3 2 1 0 1 2 3 er meidet eher Geselligkeit.
Ich habe den Eindruck, er ist sehr stark 3 2 1 0 1 2 3 kaum daran interessiert,
andere zu übertreffen.
Ich habe den Eindruck, dass andere mit seiner 3 2 1 0 1 2 3 eher unzufrieden sind.
Arbeitsleistung im allgemeinen eher besonders zufrieden
Ich glaube, er hat zu anderen Menschen eher 3 2 1 0 1 2 3 besonders wenig Vertrauen.
besonders viel
Ich habe den Eindruck, er zeigt sehr viel 3 2 1 0 1 2 3 sehr wenig von seinen
Bedürfnissen nach Liebe.
Ich habe den Eindruck, er gibt im allgemeinen viel 3 2 1 0 1 2 3 sehr wenig von sich preis.
Ich schätze, es gelingt ihm eher schwer 3 2 1 0 1 2 3 eher leicht, sich beliebt
zu machen.
Ich glaube, er hat es eher leicht 3 2 1 0 1 2 3 eher schwer, sich für lange
Zeit an einen anderen
Menschen zu binden.
Ich habe den Eindruck, er geht eher leicht 3 2 1 0 1 2 3 eher schwer aus sich heraus.
Ich glaube, er ist eher darauf eingestellt, dass man 3 2 1 0 1 2 3 für wertvoll hält.
ihn für minderwertig
Ich denke, er fühlt sich den anderen Menschen 3 2 1 0 1 2 3 eher sehr nahe.
eher sehr fern
Ich glaube, er hat im Vergleich zu anderen 3 2 1 0 1 2 3 eher wenig Phantasie.
eher besonders viel
Ich glaube, er legt kaum 3 2 1 0 1 2 3 sehr viel Wert darauf, schön
auszusehen.
Ich glaube, er kann einem Partner außerordentlich viel 3 2 1 0 1 2 3 wenig Liebe schenken.
Ich habe den Eindruck, es gelingt ihm eher schlecht 3 2 1 0 1 2 3 eher gut, seine Interessen im
Lebenskampf durchzusetzen.
Ich glaube, er ist im Vergleich zu anderen in der Liebe 3 2 1 0 1 2 3 wenig erlebnisfähig.
intensiv
Ich habe den Eindruck, er hat es sehr schwer 3 2 1 0 1 2 3 sehr leicht, auf andere
anziehend zu wirken.
Ich denke, er fühlt sich im Umgang mit dem 3 2 1 0 1 2 3 sehr befangen.
anderen Geschlecht unbefangen
83

Bijlage 7:
Wegen zijn lengte van 6 pagina’s kan de SPG hier niet digitaal worden meegestuurd. Wel zijn
hieronder een beschrijving van de schalen en voor iedere schaal twee voorbeeld-item te vinden.
84

Bijlage 8
Beurteilung der Behandlung
Name:
Geburtsdatum:
Testdatum:
Auf der folgenden Seite finden Sie einige Aussagen. Diese geben eine Meinung
über den Effekt Ihrer Behandlung in dieser Klinik wieder. Sie beziehen sich auf
die Behandlung im Ganzen (Ärztliche Versorgung, Pflegebehandlung,
Ergotherapie, Musiktherapie etc.). Überlegen Sie bitte, inwieweit die Aussagen
auf Sie zutreffen oder nicht. Sie haben fünf Antwortmöglichkeiten von ‚trifft zu’
bis ‚trifft nicht zu’. Bitte machen Sie ein Kreuz an der Stelle, die für Sie am
besten passt. Bei jeder Frage ist nur eine Antwort möglich.
85

Trifft
zu
Trifft
überwiegend
zu
Trifft
teilweise
zu
Trifft
kaum
zu
Trifft
nicht zu
1. Die Behandlung in der Klinik hilft mir O O O O O
2. Ich weiß jetzt besser was ich verändern
muss, um mich gut zu fühlen
3. Mit anderen Menschen kann ich jetzt
besser umgehen als vor der Behandlung
4. Die Behandlung schlägt nicht an. Ich
fühle mich eher schlechter als besser
5. Während der Behandlung sind meine
Probleme weniger geworden
6. Ich mache mir jetzt viel weniger Sorgen
als vor der Behandlung
7. Ich merke keinen einzigen positiven
Effekt von der Behandlung
8. Die Behandlung ist gut auf meine
Probleme abgestimmt
O O O O O
O O O O O
O O O O O
O O O O O
O O O O O
O O O O O
O O O O O
9. Die Behandlung tut mir sehr gut O O O O O
86

Bijlage 9
Patientendaten Datum
Name: Geschlecht: Mann / Frau
Geburtsdatum:
Höchster Schulabschluss: Beruf:
Psychiatrische Diagnose: ICD10-Code:
Datum der Aufnahme: Station(en):
(Voraussichtliches) Datum der Entlassung:
Aufnahmedatum der ersten psychiatrischen Aufnahme:
Anzahl der vorherigen psychiatrischen Aufnahmen:
Dauer der Krankheit:
Wahrgenommenes Behandlungsangebot während der letzten 6 Wochen: (zutreffendes bitte ankreuzen)
o Medikamentöse Therapie. Als ja: Name und Dosierung......................................................
o ...............................................................................................................................................
o Visite
o Einzelgespräche mit Arzt oder Psychologen
o Gruppengespräche mit Arzt oder Psychologen
o Medikamentenmanagement
o Sozialtherapie (Wohnung, Beruf, Finanzen)
o Soziales Kompetenztraining und Freizeitplanung
o Ergotherapie (Beschäftigungstherapie)
o Ergotherapie (Arbeitstherapie einschl. gestufter beruflicher Wiedereinstieg )
o Sporttherapie
o Schwimmen
o Musiktherapie
o Dramatherapie
o Kunsttherapie
o Reittherapie
o Entspannungsverfahren
o Jogginggruppe
o Frauentherapiegruppe
o Anders, nämlich........................................................................................................
87