Presentatie Marti Kuizinga, Do's and Don't's van ... - PAL Dordrecht
Presentatie Marti Kuizinga, Do's and Don't's van ... - PAL Dordrecht
Presentatie Marti Kuizinga, Do's and Don't's van ... - PAL Dordrecht
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
De do’s en don’t’s <strong>van</strong><br />
bruine vlekken<br />
Mar+ <strong>Kuizinga</strong>
Bruine vlekken<br />
• Melanoom of niet?<br />
– Klinische diagnos+ek<br />
– PA diagnos+ek<br />
• Analyse inzendingen 2011<br />
• L<strong>and</strong>elijke Richtlijn melanoom.2.0<br />
www.oncoline.nl<br />
– Het hoe en waarom <strong>van</strong> de Richtlijn <strong>van</strong>uit het<br />
perspec+ef pathologie<br />
• Take home message
Trends in inciden0e <strong>van</strong> nieuwe pa0ënten met een invasief<br />
of in situ huidmelanoom in Nederl<strong>and</strong>,<br />
periode 2000-‐2010, voor mannen en vrouwen<br />
(aantallen per 100.000, crude rate).
Sterftecijfers voor invasief huidmelanoom in<br />
Nederl<strong>and</strong>,<br />
periode 2000-2010, voor mannen en vrouwen (aantallen per 100.000,<br />
crude rate).
• ABCDE<br />
Klinische diagnos+ek
Personen met een verhoogd risico
Benigne<br />
kenmerken<br />
Maligne<br />
kenmerken
Kenmerken<br />
Benigne<br />
Symmetrie +<br />
Atypie: -‐<br />
Ascensie -‐<br />
Uitrijping +<br />
Diepe mitosen -‐<br />
Maligne<br />
-‐<br />
+<br />
+<br />
-‐<br />
+
Symmetrie
Atypie
Ascensie
Uitrijping
Diepe mitosen
Bruine vlekken<br />
• Analyse inzendingen 2011<br />
• Richtlijn melanoom.2.0<br />
www.oncoline.nl<br />
• Het hoe en waarom richtlijn<br />
<strong>van</strong>uit het perspec+ef pathologie
Melanocytaire lesies 2011<br />
• naevus: n= 1140<br />
• Spitz nevus : n= 7<br />
• Dysplas+sche nevus n= 27<br />
• Melanoma in situ n= 5<br />
• Melanoma n= 16
• N= 1140<br />
Inzendingen Nevi 2011<br />
♂: 365 ♀: 665<br />
lee[ijd: 10-‐69 (87%)
Naevus<br />
-‐junc+on<br />
-‐compound<br />
-‐dermaal
Melanocytaire lesies 2011<br />
• Spitz naevus: n=7<br />
♂: 0 ♀: 7<br />
lee[ijd: 15-‐50 jaar<br />
Spitz nevus: klinisch<br />
• Hal`olrond tumortje (roze, rood, bruin)<br />
• weken tot ma<strong>and</strong>en<br />
• kinderen of jonge volwassen<br />
• 3-‐5 mm of groter<br />
• klinisch goedaardig
Spitz nevus 2011 pathologie<br />
• Klin gegevens:<br />
jeukende/ groeiend 3<br />
naevus benigne/maligne 2<br />
papel 1<br />
atheroom 1
Spitz naevus<br />
• Externe consulta+e Spitz naevus 4/7
Symmetrie
Melanocytaire laesies 2011<br />
• STUMP (Spitzoid tumor of unknown malignant<br />
poten+al)<br />
• n=2, vrouwelijk geslacht<br />
• Localisa+e: been<br />
• Klinisch onverdacht (rood tumortje, naevus/<br />
dermatofibroom)<br />
• Extern consult 2/2
Dysplas+sche naevus<br />
2011: n=27; ♂: n= 11, ♀:n=16: lee[ijd:19-‐67 jaar<br />
Asymmerie Border Colour<br />
Diameter: 5-‐10 mm (< nevus, > melanoma)<br />
Erytheem
Klinische gegevens dysplas+sche<br />
naevus<br />
Polychroom/onregelma+g/inhomogeen n=2<br />
Dysplas+sch/atypisch n=6<br />
Onrus+g n=2<br />
Donker n=2<br />
Benigne/moedervlek/naevus n=15
Dysplas+sche nevus
Inzendingen 2011: MELTUMP<br />
• Melanocy0c tumor of uncertain malignant<br />
poten0al<br />
• n=2, mannelijk geslacht, 57 en 58 jaar<br />
• Klinisch:<br />
– Jeukend ribbenboog<br />
– Nevus op borst<br />
• 1/2 extern consult
Melanoma in situ 2011<br />
• Melanoma in situ n= 5<br />
♂: 1 ♀: 4<br />
lee[ijd: 38-‐65 jaar<br />
rug: 2, schouder dorsaal 1, borst 1, ? 1<br />
kliniek: -‐ benigne/maligne?<br />
-‐ asymm nevus<br />
-‐ grillige nevus<br />
-‐ melanoom<br />
-‐ donkerbruine nevus 6-‐7 mm, groter
Melanoom in situ
Diagnose invasief melanoom huisartsen 2011<br />
• Cytologie (3x oksel, 1x lies): metastase n=4<br />
• Histologie n=16<br />
• Geslacht: ♂: 7 ♀: 9<br />
• Lee[ijd: 31-‐68 jaar; > 50: n=10<br />
• Localisa+e:<br />
rug 4<br />
been 3<br />
arm 3<br />
schouder 2<br />
achterhoofd 1<br />
topografie ? 3
Invasief melanoom 2011<br />
• Klinische gegevens<br />
• Naevus 5<br />
• Donkere naevus 1<br />
• Donkere verruca seborrhoica 1<br />
• Plekje 1<br />
• Benigne/maligne 1<br />
• ? 1<br />
• Irriterend/ver<strong>and</strong>erd/bloedend/onrus+g 4<br />
• Vast aanvoelend glazig 1<br />
• Wisselend gepigmenteerd 1
Bruine vlekken<br />
• Richtlijn melanoom.2.0<br />
www.oncoline.nl<br />
• Het hoe en waarom richtlijn<br />
<strong>van</strong>uit het perspec0ef pathologie<br />
• Take home message
Richtlijn Melanoma 2.0<br />
• DIAGNOSTISCHE EXCISIE<br />
Er wordt geadviseerd om elke chirurgisch<br />
verwijderde pigment laesie of niet zeker<br />
benigne huidtumor in te zenden voor<br />
histopathologische diagnos0ek.
Elke pigment laesie inzenden<br />
Waarom ?<br />
• De prevalen+e <strong>van</strong> melanoom in klinisch niet verdachte<br />
geëxcideerde huidlaesies: ca 0,5%<br />
Refs: Izikson 2002; Collas 1999<br />
• Studie <strong>van</strong> Buis: 64 % <strong>van</strong> de gediagnos*ceerde<br />
melanomen waren als benige naevi beschouwd door<br />
huisartsen. (Clinical <strong>and</strong> Experimental Dermatology 2011; 2: 125)<br />
• <strong>PAL</strong> 2011: 10/16 (62,5 %) gediagnos*ceerde melanomen<br />
klinisch niet verdacht.
Elke pigmentlaesie inzenden<br />
Waarom?<br />
• Melanomen hebben speciale beh<strong>and</strong>eling<br />
• Therapeu+sche re-‐excisie met marge<br />
– Vanwege microsatellieten<br />
• Marge re-‐excisie amankelijk <strong>van</strong> Breslow-‐dikte
Elke pigmentlaesie insturen<br />
Waarom?<br />
Recidief bruine vlek → lesie + lioeken<br />
Patholoog:<br />
1) diagnos+sche problemen<br />
DD: recurrente nevus<br />
melanoma in regressie<br />
2) vergelijk met 1 e lesie (inzenden!)
Recurremte laesie<br />
Atypie !
Recurrente laesie<br />
Ascensie!
Richtlijn Melanoma 2.0<br />
• De diagnos+sche benadering <strong>van</strong> de suspecte<br />
huidlaesie : excisie met een marge <strong>van</strong> 2 mm.<br />
• Het shave biopt wordt afgeraden
Waarom excisie? (zie richtlijn)<br />
1. Gehele afwijking: betrouwbare diagnos+ek<br />
2. Incompleet: missen <strong>van</strong> prognos+sche<br />
factoren (m.n. Breslow dikte)<br />
3. Snijden in de tumor: contamina+e
Problemen bij beoordelen shave<br />
excisie/ stans biopt<br />
Beperkt beoordeelbaar:<br />
1. Symmetrie<br />
2. Ascensie<br />
3. Atypie/ morfologiesprong<br />
4. Diepe mitosen<br />
5. Breslow dikte<br />
Gevolg <strong>van</strong> shave excisie en stansbiopt en :<br />
Induceren <strong>van</strong> atypie (zie boven)<br />
-‐> las+ge diagnose
Richtlijn melanoma 2.0<br />
Verslaglegging<br />
Er wordt geadviseerd om in de pathologie-‐aanvraagbrief<br />
ten minste de volgende gegevens op te nemen:<br />
• personalia<br />
• plaats <strong>van</strong> de afwijking<br />
• indica+e voor verwijdering (cosme+sch versus<br />
diagnos+sch)<br />
• in geval <strong>van</strong> diagnos+sche excisie: specifica+e <strong>van</strong> de<br />
oorzaak <strong>van</strong> de klinische verdenking (onregelma+ge<br />
vorm; veelkleurigheid; groei; jeuk et cetera)<br />
• aard ingreep, eventuele eerdere ingrepen.
Plaats <strong>van</strong> de afwijking: Waarom?<br />
Special sites<br />
§ Acra<br />
§ Genitaal<br />
§ Hoofdhuid<br />
§ Borst<br />
§ Rond navel<br />
§ Lies
Waarom?<br />
• specifica+e <strong>van</strong> de oorzaak <strong>van</strong> de klinische verdenking<br />
(onregelma+ge vorm; veelkleurigheid; groei; jeuk et cetera)<br />
– Verklaring <strong>van</strong> klinische verdenking: bv ver<strong>and</strong>ering bij folliculi+s ,<br />
wisselende pigmenta+e bij gecombineerde laesie, jeuk bij halo-‐<br />
naevus.<br />
• Mate <strong>van</strong> klinische verdenking (ABCDE criteria)<br />
– Spitz naevus: Wij denken aan MM, kliniek niet -‐> cave.<br />
– Melanoom: Wij denken niet aan melanoom, kliniek wel -‐>cave.<br />
(Er wordt geadviseerd om zoveel mogelijk pigmentlaesies die om<br />
diagnos+sche redenen verwijderd worden, te fotograferen en de<br />
foto beschikbaar te stellen aan de patholoog).
Waarom?<br />
aard ingreep, eventuele eerdere ingrepen<br />
• Is er iets eerder verwijderd op die plaats?<br />
– Op aanvraag kijken<br />
– Bij de voorgeschiedenis kijken (in <strong>PAL</strong>GA)<br />
• Wat is er dan verwijderd op die plaats?<br />
– Coupes opzoeken en kijken!<br />
• Probleem recurrente lesie na eerdere ingreep
Melanoma in regressie
Conclusie PA verslag: richtlijn<br />
• anatomische loka+e<br />
• aard <strong>van</strong> de ingreep (shave, stans, ellipsexcisie,<br />
incisiebiopsie)<br />
• diagnose melanoom (eventueel met vermelding <strong>van</strong> het<br />
histologische subtype)<br />
• uitkomst <strong>van</strong> de dikteme+ng (volgens Breslow)<br />
• aanwezigheid/afwezigheid <strong>van</strong> ulcera+e<br />
• aanwezigheid/afwezigheid <strong>van</strong> intradermale mito+sche<br />
ac+viteit<br />
• aanwezigheid/afwezigheid <strong>van</strong> micro-‐satellitose<br />
• aanwezigheid/afwezigheid <strong>van</strong> (par+ële) regressie<br />
• volledigheid <strong>van</strong> de verwijdering
Superficieel spreidend melanoom<br />
gehele lichaam<br />
- vrouw: been<br />
- man: romp<br />
Nodulair melanoom:<br />
romp, hood/hals/nek, onderbenen<br />
Lentigo maligna melanoom<br />
hoofd/hals<br />
Acrolentigineus melanoom<br />
acra
Nadere analyse inzending melanoom<br />
2011<br />
• Melanoom n=16<br />
• SSM n=11<br />
• Breslowdikte 0,28-‐2,1 mm<br />
• T1-‐T2 tumoren<br />
• Alle ellips-‐excisies, 3 x niet vrij<br />
• NM n=5<br />
• Breslowdikte 2.0-‐4.6 mm T3-‐T4<br />
• Alle 5 excisies, 1 shave, 2x niet vrij
Conclusie PA verslag: richtlijn<br />
• anatomische loka+e<br />
• aard <strong>van</strong> de ingreep (shave, stans, ellipsexcisie,<br />
incisiebiopsie)<br />
• diagnose melanoom (eventueel met vermelding <strong>van</strong> het<br />
histologische subtype)<br />
• uitkomst <strong>van</strong> de dikteme0ng (volgens Breslow)<br />
• aanwezigheid/afwezigheid <strong>van</strong> ulcera0e<br />
• aanwezigheid/afwezigheid <strong>van</strong> intradermale mito0sche<br />
ac0viteit<br />
• aanwezigheid/afwezigheid <strong>van</strong> micro-‐satellitose<br />
• aanwezigheid/afwezigheid <strong>van</strong> (par+ële) regressie<br />
• volledigheid <strong>van</strong> de verwijdering
T<br />
Tabel 1 TNM-classificatie voor melanoom].<br />
Classifica+on Thickness (mm)<br />
Tis NA NA<br />
T1 ≤ 1.00<br />
T2 1.01-‐2.00<br />
T3 2.01-‐4.00<br />
T4 > 4.00<br />
Ulcera+on Status/<br />
Mitoses<br />
a: Without<br />
ulcera+on <strong>and</strong><br />
mitosis < 1/mm 2<br />
b: With<br />
ulcera0on or<br />
mitoses ≥ 1/mm 2<br />
a: Without<br />
ulcera+on<br />
b: With ulcera+on<br />
a: Without<br />
ulcera+on<br />
b: With ulcera+on<br />
a: Without<br />
ulcera+on<br />
b: With ulcera+on
Conclusie PA verslag: richtlijn<br />
• anatomische loka+e<br />
• aard <strong>van</strong> de ingreep (shave, stans, ellipsexcisie,<br />
incisiebiopsie)<br />
• diagnose melanoom (eventueel met vermelding <strong>van</strong> het<br />
histologische subtype)<br />
• uitkomst <strong>van</strong> de dikteme+ng (volgens Breslow)<br />
• aanwezigheid/afwezigheid <strong>van</strong> ulcera+e<br />
• aanwezigheid/afwezigheid <strong>van</strong> intradermale mito+sche<br />
ac+viteit<br />
• aanwezigheid/afwezigheid <strong>van</strong> micro-‐satellitose<br />
• aanwezigheid/afwezigheid <strong>van</strong> (par0ële) regressie<br />
• volledigheid <strong>van</strong> de verwijdering
Melanoma in regressie
Richtlijn:<br />
Procedure bij onzekerheid PA diagnose:<br />
Moeilijke bruine vlekken:<br />
• Consult intern: 2 ervaren dermatopathologen<br />
• Regionaal melanoom panel<br />
• Consult extern: Prof Dr. W.J. Mooi VUmc<br />
• Diagnos+sche onzekerheid met de pa+ent bespreken<br />
“voor het grijs tussen zwart en wit in de diagnos*ek hee6<br />
de kliniek niet steeds begrip”<br />
Prof A. Schaberg<br />
“de inzender hee6 recht op de graad <strong>van</strong> twijfel <strong>van</strong> de<br />
patholoog”
Take Home Messages: DO !!<br />
• Alle pigmentlaesies of niet zeker benigne<br />
huidtumoren insturen voor PA<br />
• In principe chirurgische excisie <strong>van</strong> de gehele lesie<br />
– Bij cosme0sche ingreep shave excisie (liever niet)<br />
of excisie.<br />
– Bij diagnos0sche excisie al0jd excisie met marge<br />
<strong>van</strong> 2 mm<br />
• Adequate klinische informa0e:<br />
(site, eerdere ingrepen)<br />
• Bij twijfel: consult dermatoloog
Take Home Messages: DO NOT<br />
• Incisiebiopt <strong>van</strong> pigmentlaesies<br />
• Stansbiopt in principe niet,<br />
-‐tenzij niet verdachte laesie-‐<br />
gehele excisie<br />
• Met pincet knijpen of <strong>and</strong>erszins<br />
beschadigen laesie
Change language