Is het kostenplaatje van robotchirurgie relevant?

© Reporters
CHirurgie
reView Van De internationale literatuur
is het kostenplaatje
van robotchirurgie
relevant?
De exponentiële toename van robotchirurgie
is niet gebaseerd op evidence based
voordelen. Ze wordt vooral gedreven door
de producent van de robot, patiënten en
enthousiaste chirurgen.
Peter van Dam, Jan Hauspy, Luc Verkinderen, Xuan Bich Trinh en Luc Van Looy
Robots zijn ontstaan als theoretische constructen
ontwikkeld in sciencefictionromans. Toch werden
ze al snel een realiteit in de auto-industrie, toen
General Motors ze in 1958 introduceerde voor de
productie van de Unimate 1 . Sindsdien zijn robots gebruikt
in een verscheidenheid van toepassingen, waaronder een
groot aantal industriële taken 2 . Het eerste concept van
de chirurgische robotica is ontwikkeld in de late jaren
1980 in de National Aeronautics en Space Administration
(NASA). Samen met het Stanford Research Institute werden
virtual reality en chirurgische robotica geïntegreerd, en
werden de eerste stappen in de richting van telepresenceoperatie
gezet 3 . Het oorspronkelijke model, bekend als
de PUMA 560, werd gebruikt voor neurochirurgische stereotactische
ingrepen onder tomografische begeleiding 2 .
Commercialisering van de robotchirurgie begon in de vroege
jaren 1990 met de ontwikkeling van de complete robots
HERMES (Computer Motion, Goleta, CA, USA) en AESOP
(Computer Motion, Goleta, CA, USA) 2,4 . Deze systemen
maakten gebruik van spraakherkenning voor de controle van
de laparoscopische camera, lichtbron, insufflatie en printer.
Ze werden ontworpen om de vermoeidheid van de chirurg te
verminderen en boden een stabiel gezichtsveld. Het ZEUSrobotsysteem
(Computer Motion, Goleta, CA, USA) en het
Da Vinci-robotsysteem (Intuitive Surgery, Mountain View,
CA, USA) werden geïntroduceerd in de late jaren 1990 5,6 .
Beide systemen hebben manupilators die worden gecontroleerd
door een chirurgisch werkstation. Vandaag is het
Zeus-systeem niet langer commercieel beschikbaar en is
het Da Vinci-systeem de enige telerobot op de markt 6 . De
Da Vinci-robot werd goedgekeurd voor algemene chirurgie
door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA)
in 2000, voor het gebruik in de urologie in 2001 en voor
gynaecologie in 2005 6 . Robotchirurgie is de afgelopen jaren
exponentieel gegroeid door de duidelijke trend in de chirurgie,
gedreven door de vraag van patiënten voor het ontwikkelen
van minder invasieve procedures 7 . Eind 2010 had
Intuïtieve Chirurgie in totaal 1.752 operatierobots verkocht.
Het Da Vinci chirurgisch
systeem
Het Da Vinci Surgicalsysteem is mooi beschreven
door verschillende auteurs 2,6,8 . In het kort heeft het drie
grote onderdelen. De eerste component is de chirurgische
console. De chirurg zit ergonomisch achter de console en
Hospitals.be / 2012 n°3
27

28
CHirurgie
Dr. Peter van Dam
obstetrie en
gynaecologie,
medische oncologie
sint-augustinus
Ziekenhuis wilrijk
peter.vandam@gza.be
2012 n°3 / Hospitals.be
controleert het robotsysteem op afstand. De console kan op
een willekeurige plaats geplaatst worden in of zelfs buiten
de operatiekamer.
De tweede component is het Insite Vision System. Dit creëert
een driedimensionaal beeld door middel van twee cameracontrole-eenheden
en twee lichtbronnen die gebouwd zijn in
de unit. Een 12 mm-endoscoop wordt gebruikt. De kijker geeft
een zes tot tien keer vergroting van het operatieveld. Door
de 3D-weergave is de visuele feedback uitstekend en kan de
chirurg precies werken, zelfs zonder haptische feedback. De
derde component is de patient-side cart met de robotarmen.
De eerste serie van de Da Vinci-systemen had drie robotarmen,
de nieuwe series hebben allemaal vier robotarmen.
Een van de armen houdt de laparoscoop vast en de andere
armen bedienen de verschillende EndoWrist-instrumenten.
Elk instrument heeft zijn eigen voorgeprogrammeerde
maximale druk en kan worden
gebruikt in 10 operaties, voordat het verplicht
moet worden vervangen.
Deze laparoscopische instrumenten hebben
zeven graden van vrijheid die de volledige
beweging repliceren van de hand van de
chirurg. Zij zorgen ervoor dat de chirurg
uitstekend kan manipuleren, disseceren
en complexe bewegingen kan uitvoeren,
zoals hechten. Het systeem maakt het ook
mogelijk tremor te elimineren.
VoorDelen van
robotCHirurgie
Robotgeassisteerde, laparoscopische chirurgie
elimineert de noodzaak voor grote morbide en minder
esthetische incisies. Ze vermindert vaak bloedverlies,
postoperatieve pijn, het gebruik van pijnmedicatie en de
Les coûts de la chirurgie assistée
par robot sont-ils justifiés?
la croissance exponentielle de la chirurgie robotique n'est pas
basée sur des avantages prouvés. elle est surtout le fait des fabricants
des robots, des patients et de l'enthousiasme des chirurgiens
à l'égard de cette technique. une revue de la littérature mondiale a
mis en évidence le coût significativement plus élevé de la chirurgie
assistée par robot par rapport à la vidéo-endoscopie classique et à
de nombreuses opérations de chirurgie ouverte.
le surcoût moyen de la chirurgie robotique s'élève à près de
1.600 dollars par cas et peut atteindre 3.000 dollars si l'on tient compte
de l'amortissement du robot. en général, les interventions robotiques
et laparoscopiques classiques sont caractérisées par une morbidité
plus faible, moins de saignements et un séjour à l'hôpital plus court
qu'après une chirurgie ouverte. Jusqu'à présent, aucune différence
conséquente n'a été relevée entre la chirurgie laparoscopique et
robotique pour ces facteurs. il n'existe pas de données comparatives
en ce qui concerne la morbidité à long terme et l'outcome oncologique
après chirurgie ouverte, robotique et laparoscopique. il semble
qu'à l'heure actuelle la chirurgie assistée par robot soit uniquement
concurrentielle par rapport aux interventions ouvertes pour la chirurgie
très complexe comme la chirurgie cardiaque. les interventions
laparoscopiques sont aussi efficaces et nettement meilleur marché
que les opérations robotiques comparables.
Dès lors, les coûts de la chirurgie assistée par robot devront très fortement
baisser pour que cette technique reste viable.
lengte van verblijf in het ziekenhuis 2,6 , vooral in vergelijking
met open chirurgie. De voordelen van robotchirurgie
ten opzichte van laparoscopie en open chirurgie zijn: een
betere behendigheid, meer precieze bewegingen, vermindering
van tremor, en een betere visualisatie van het
operationele veld (vergroting en 3D). Het robot vingertop
handbedieningsmechanisme is 'intuïtief'. Dat betekent dat
de robotinstrumenten gewoon bewegen zoals de handen,
in plaats van als een spiegelbeeldbeweging bij laparoscopie
8 . Het robot digitale proces maakt moeilijke, minimaal
invasieve chirurgie toegankelijk voor chirurgen zonder
geavanceerde laparoscopische opleiding met een korte
leercurve 6, 9 . Vermoeidheid en frustratie worden daardoor
minder een beperkende factor voor de robotchirurg vergeleken
met de laparoscopische chirurg 10 .
De commercialisering
van de robotchirurgie
begon in de vroege
jaren 1990
Beperkingen van
robotCHirurgie
Het grote nadeel van het Da Vinci-systeem is het
verlies van tactiele- en krachtfeedback. Dit kan worden
overwonnen door training en wordt gedeeltelijk gecompenseerd
door de 3D-visuele feedback. Toch leidt het bijvoorbeeld
vaak tot scheuren van het hechtmateriaal tijdens het
knopen door beginnende robotchirurgen. Daarnaast is de
localisatie van de trocars beperkt om botsing en in elkaar
haken van de robotarmen te vermijden. Met de huidige
apparatuur leidt dit tot moeilijkheden bij het werken in de
onder- en bovenbuik tijdens één ingreep. Hierdoor moet
de robot soms worden ontkoppeld na het uitvoeren van
het bekkengedeelte van de operatie, waarna de operatietafel
180 graden moet worden gedraaid, nieuwe poorten
moeten worden geplaatst, en de robot moet worden redocked
naar de bovenbuik 8 . Dit probleem kan deels worden
opgelost door de robot lateraal van de patiënt te plaatsen
en niet tussen de benen, maar blijft met de huidige apperatuur
een nadeel. Bij laparoscopische chirurgie kunnen
de poorten in meer 'natuurlijke' en anatomische posities
worden gepositioneerd. Esthetisch zijn de poorten van een
laparoscopie veel beter gelegen (bijvoorbeeld de navel en
net mediaal van de iliaca anterior superior wervelkolom)
dan de 'gedwongen' plaatsingen in een boog, die gewoonlijk
worden gebruikt voor robotgeassisteerde procedures.
Het gebruik van grotere trocars (11mm versus 5 mm) is een
extra esthetisch nadeel voor robotchirurgie ten opzichte
van laparoscopie. De wagen met de robotarmen, die dicht
bij de patiënt moet worden geplaatst, maakt de toegang
tot de patiënt beperkt. Vooral bij gynaecologische operaties
is het soms moeilijk om de baarmoeder en andere
specimens te verwijderen uit de vagina, nadat de robot is
aangekoppeld 2 . Door de geavanceerde robottechnologie is
een team van gespecialiseerde chirurgen, anesthesisten
en toegewijd verplegend personeel onontbeerlijk om een

obotprogramma optimaal te laten functioneren. Met name
de chirurg en het verplegend personeel hebben een specifieke
opleiding nodig. Dit maakt het gebruik van robotchirurgie
minder praktisch voor niet-electieve gevallen.
De belangrijkste nadelen van robotchirurgie zijn de hoge
kosten van aanschaf, onderhoud en instrumenten van het
robotsysteem.
kosten van robotCHirurgie
AppArAtuur
Er is een groot verschil in operationele kosten
tussen open, laparoscopische, en robotchirurgie als gevolg
van extra kosten van gespecialiseerde apparatuur. Kosten
voor apparatuur geassocieerd met laparoscopische chirurgie
hebben een relatief lage per-case kost door het
multifunctionele gebruik van toestellen voor klassieke
endoscopische chirurgie (beeldschermen en camera's
kunnen bijvoorbeeld gebruikt worden voor laparoscopie,
maar ook voor hysteroscopie) en het feit dat zij kunnen
worden gebruikt door verschillende specialiteiten voor
vele soorten van chirurgie 11 . De Da Vinci-robot daarentegen,
met een aanschafkost van meer dan 1,6 miljoen euro
en een jaarlijks onderhoudscontract van 150.000 euro,
heeft een meer beperkt aantal toepassingen. De vaste
kosten zijn dus sterk afhankelijk van het aantal patiënten
dat jaarlijks wordt geopereerd. Indien de robot wordt
gebruikt voor 300 gevallen per jaar en wordt afgeschreven
over zeven jaar, is robotchirurgie gerelateerd met een
meerkost van meer dan 1.000 euro per geval. Als er minder
patiënten geopereerd worden, nemen de kosten van de
robotgeassisteerde chirurgie nog aanzienlijk toe. Deze
kosten worden niet vergoed aan het ziekenhuis. De robot
biedt ook een tweede financieel nadeel, want elk instrument
heeft slechts een beperkt voorgeprogrammeerd
(N = 10) aantal toepassingen, zodanig dat de extra kosten
voor instrumenten en drapings per casus oplopen tot circa
1.700 euro per geval. De belangrijkste factor die de kosten
van de laparoscopische chirurgie bepalen, is de prijs van
Door de geavanceerde
robottechnologie
is een team van
gespecialiseerde
chirurgen, anesthesisten
en toegewijd verplegend
personeel onontbeerlijk
om een robotprogramma
optimaal te laten
functioneren.
Dr. Jan Hauspy
obstetrie en
gynaecologie,
medische oncologie
sint-augustinus
Ziekenhuis wilrijk
de laparoscopische instrumenten. Deze is afhankelijk van
het type en het aantal instrumenten die worden gebruikt.
Over het algemeen zijn (semi-)herbruikbare instrumenten
goedkoper dan wegwerpinstrumenten 12 . Daar er verschillende
spelers op de markt zijn voor klassieke endoscopische
hardware en instrumentarium, kunnen vaak fikse
kortingen bedongen worden 11,12 . Er is geen reductie op de
kosten van de robotgerelateerde producten als gevolg van
het gebrek aan concurrentie.
OperAtiegerelAteerde kOsten
Operatiegerelateerde kosten spelen een belangrijke
rol bij het bepalen van de de uiteindelijke prijs van
interventies. Zij omvatten de tijd om te starten met de procedure,
om de operatie uit te voeren en de operatiezaal voor
te bereiden op de volgende ingreep. Deze kosten worden
berekend in een interval van 15-30 minuten. De anesthesiekosten
worden op gelijkaardige wijze gecalculeerd. In
het algemeen duurt het opstellen en verwijderen van het
robotsysteem aanzienlijk langer dan de voorbereiding van
de laparoscopische of open operatie. Voor veel procedures
zijn de actuele operatieve tijden langer voor open chirurgie,
intermediair voor robotchirurgie en iets langer voor vergelijkbare
laparoscopische chirurgie 10 . Als ervaring groeit
met een bepaalde technieken wordt operatieduur korter
totdat ze op een bepaald niveau stabiliseert. Lenihan et al.
toonden aan dat de totale operatieve tijden voor robothysterectomie
stabiliseerden op ongeveer 95 minuten na
50 gevallen 9 . Uit een studie die de leercurve evalueerde in
een reeks van robotgeassisteerde prostatectomieën, bleek
dat de leercurve kan variëren van 13 gevallen tot een piek van
200 gevallen, afhankelijk van de chirurg 13 . De gemiddelde
initiële tijd om deze procedure uit te voeren in deze cohorte
was 424 minuten, met een laatste operatieve tijd van
230 minuten per casus. De kosten van de leercurve kunnen
dus sterk variëren. Voor de robotprostatectomieën varieerden
de extra kosten van de leercurve tussen 49.613 en
554.694 dollar met een gemiddelde van 217.034 dollar 13, 14 .
Daar in de meeste centra chirurgen al door hun leercurves
© Corbis
Hospitals.be / 2012 n°3
29

30
CHirurgie
voor open en/of laparoscopische chirurgie heen waren,
genereert de robotleercurve extra kosten. Naar het reduceren
van deze extra kosten is het concept van een hoog
volume centra van groot belang. In dergelijke eenheden
kan de leercurve snel worden afgelegd en worden de kosten
geminimaliseerd. Men gaat ervan uit dat men van een hoog
volume eenheden mag spreken als meer dan 300 robotingrepen
per jaar worden uitgevoerd. Robotchirurgie is speciaal
geschikt voor virtual reality training, daar de operatie zelf via
de computer wordt geleid. Verschillende bedrijven ontwikkelen
virtual reality simulatoren voor robotchirurgie. Dit
kan de leercurve aanzienlijk verminderen en is waarschijnlijk
de voorkeursopleiding voor de chirurgen van morgen 15 .
Operatiegerelateerde
kosten spelen
een belangrijke rol
bij het bepalen van de
de uiteindelijke prijs
van interventies
Ziekenhuisverblijf
Ligdagprijs en aantal ligdagen vertegenwoordigen
een belangrijk deel van de totale kosten van een
ziekenhuisopname. Voor de meeste procedures is het
belangrijkste financiële voordeel voor de laparoscopische
en robotische aanpak de aanzienlijk kortere ziekenhuisopname
11,16 . De vermindering van het aantal ligdagen, korter
verblijf op intensieve zorgen en ook het eerder kunnen
terugkeren naar het normale dieet na de ingreep kunnen
heel wat kosten besparen. Deze besparingen kunnen in
theorie compenseren voor de meerkost van robotchirurgie.
Het is belangrijk te beseffen dat de kosten van ziekenhuisbedden
variëren tussen ziekenhuizen onderling en in het
bijzonder tussen openbare ziekenhuizen en academische
medische centra 6 . Tot nu toe zijn er geen publicaties die
een voordeel aantonen van een robotgeassisteerde laparoscopische
aanpak ten opzichte van de 'zuivere' laparoscopische
aanpak wat betreft ligduurgerelateerde kosten 11 .
1 hockstein n.g., gourin c.g., Faust r.a.,
terries DJ. a history of robots from
science fuction to surgical robots.
J robot surg 2007;1:113-118.
2 advicula a.p., wang k.. evolving
role and current state of robotics
in minimally invasive gynecologic
surgery. J min invasiv surg
2009;16:291-301.
3 kwoh y.s., hou J., Jonckheere e.a.,
hayati s. a robot with improved
absolute positioning accuracy for ct
guided steraotactic brain surgery.
ieee trans Biomed eng 1988;
35:153-60.
2012 n°3 / Hospitals.be
Dr. Luc Verkinderen
obstetrie en
gynaecologie, medische
oncologie
sint-augustinus
Ziekenhuis wilrijk
4 luketich J.D., Fernando h.c.,
Buenaventura p.o., christie n.a.,
grondin s.c., schauer p.r. results
of a randomize trial with hermes
assisted versus non hermes assisted
laparoscopic anti-reflux surgery. surg
endosc 2002;16:1264-1266.
5 marescaux J., rubino F. the Zeus
robotic system: experimental and
clinical applications. surg clin north
am 2003;83:1305-1315.
6 schreuder h.w., Verheijen r.h. robotic
surgery. BJog 2008; 116: 198-213.
7 Bren l. alternatives to hysterectomy,
new technologies, more options.
Overige kOsten
In het algemeen kunnen patiënten na laparoscopische
en robotische procedures hun familiale en
professionele activiteiten eerder hervatten dan na open
chirurgie 8, 10 . Het is moeilijk om de besparing te berekenen
voor de samenleving, daar de kosten van ziekteverzuim,
verzekeringen voor arbeidsongeschiktheid etc. enorm varieren
op individuele basis. Er is geen bewijs dat de morbiditeit
op lange termijn aanzienlijk verschilt tussen open,
laparoscopische en robotgeassisteerde procedures 16 .
Een interessant voordeel van robotchirurgie is de meer
ergonomische positie van de chirurg voor het uitvoeren
van een procedure. Verlies van economische productiviteit
van chirurgen die verband houden met het uitvoeren van
laparoscopische en open chirurgie (bijv. cervicale hernia)
is een ernstig onderschatte factor. Een recente enquête van
Matern et al. over dit onderwerp laat zien dat 97% van de
chirurgen verbetering van ergonomie in de operatiekamer
belangrijk vinden 17 .
hoe BelangriJk zijn kosten?
Technologische innovatie in de gezondheidszorg
is een belangrijke aanjager van de toename van de
kosten. Artsen en patiënten omarmen vaak nieuwe vormen
van behandeling, voordat hun verdiensten en zwakke
punten volledig zijn begrepen 36 . Robottechnologie is snel
erg populair geworden in de afgelopen vijf jaar, zowel in
Europa als in de Verenigde Staten 16 . Het aantal robotgeassisteerde
procedures die wereldwijd zijn uitgevoerd is bijna
verdrievoudigd sinds 2007, van 80.000 tot 250.000 in
2009 36 . Analyse van de mondiale vakliteratuur toont aan
dat momenteel robotgeassisteerde operaties systematisch
duurder zijn dan videolaparoscopie en in veel gevallen zelfs
kostelijker dan open chirurgie. Voor de circa 20 soorten
van ingrepen waarover kostenanalyses bestaan, bleek de
gemiddelde extra variabele kost ongeveer 1.600 dollar per
patient meer te zijn wanneer de ingreep met behulp van de
robot werd uitgevoerd, oplopend tot meer dan 3.000 dollar
als de afschrijving van de robot zelf was opgenomen in de
analyse. Het lijkt erop dat momenteel slechts voor zeer
complexe chirurgische procedures, zoals hartchirurgie, de
kosten van robotchirurgie concurrerend zijn aan soortgelijke
open chirurgische procedures.
Sommige auteurs hebben gesuggereerd dat robottechnologie
kan hebben bijgedragen tot de substitutie van chirurgische
voor niet-chirurgische behandeling van bepaalde
ziekten 36 . Dit waargenomen patroon is gebaseerd op
analyse van de Surveillance, Epidemiology and End Results
Medicare-database, en laat zien dat begunstigden die een
diagnose kregen van prostaatkanker tussen 2005 en 2007
FDa consum 2001;35:23-28.
8 chen c.c., Falcone t. robotic
gynecologic surgery: past, present
and Future. clinical obs and gyn
2009;52:335-343.
9 lenihan J.p., kovanda c., seshadrikreaden
u. what is the learning curve
for robotic assisted gynecologic
surgery. J minim invasive gynecol
200;15: 589-594.
10 holloway r.w., patel D., ahmad s.
robotic surgery in gynecology. scan
J surg 2009;98:96-109.
11 lotan y. economics of robotics in
urology. curr opni urol 2010;20:92-97.
12 lotan y., cadeddu J.a. Financial
aspects of laparoscopy. in: gill i,
editor. textbook of laparoscopic
urology. new york: informa
healthcare usa, inc, 2006; chapter
90:1009-1016.
13 steinberg p.l., merguerian p.a., Bihrle
w., seigne J.D. the cost of learning
robotic-assisted prostatectomie.
urology 2008;72:1068-1072.
14 steinberg p.l., merguerian p.a., Bihrle
w., heaney J.a., seigne J.D. a da Vinci
robot system can make sense for a
mature laparoscopic prostatectomy
program. Jsls 2008;12:9-12.

© GettyImages
ongeveer 14% meer kans op een operatie hadden dan hun
collega's bij wie prostaatkanker drie jaar eerder was gediagnosticeerd
37 . Dit heeft zonder twijfel een invloed op de
kosten op lange termijn, daar sommige studies laten zien
dat er meer adjuvante radiotherapie wordt gebruikt na
robotprostatectomie 38 . Er is berekend dat als robotgeassisteerde
chirurgie conventionele operaties zou vervangen
voor alle typen van procedures waarvoor kostenanalysen
bestaan, dit een toename van bijna 2,5 miljard dollar in
kosten van de gezondheidszorg in de Verenigde Staten zou
genereren 36 .
Discussie
De ontwikkeling van nieuwe technologie en
nieuwe medicijnen heeft vaak een financieel motief en de
bereidheid van ziekenhuizen en de gezondheidszorgsystemen
om deze ontwikkelingen te omarmen, berust vaak op
economische overwegingen 16 . De vraag van patiënten om
chirurgisch behandeld te worden ontstaat omdat dit type
15 albani J.m., lee D.i,. Virtual realityassisted
robotic surgery simulation.
J enourol 2007;21:285-7.
16 leddy l.s., lendvay t.s., satava
r.m. robotic surgery: applications
and cost effectiviteit. open access
surgery 2010:3:99-107.
17 matern u., koneczny s. safety,
hazards and ergonomics in the
operating room. surg enodsc
2007;21:1965-9.
18 sarlos D., kots l., stevanovic n.,
schaer g. robotic hysterectomy
versus convetional laparoscopic
hysterectomy: outcome and cost
analyses of a matched case control
onderzoek. eur J obstet gynecol
reprod Biol 2010;150:92-6.
19 pasic r.p., rizzo J.a., Farig h., ross s.,
moore m., gunnarsson c. coparing
robotiassisted with conventional
laparoscopic hysterectomy: impact
on cost and clinical uitkomsten. J
minim invasive gynecol 2010;17:730-8.
20 Barnett J.c., Judd J.p., wu J.m., scales
c.D., myers e.r., havrilevsky l.J.
cost coparison among robotic,
laparoscopic and open hysterectomy
for endometrial cancer. obstet
gynecol 2010;116:685-93.
De gezondheidszorg is
in veel landen bereid om
nieuwe technologieën
en medicatie te
valoriseren aan hogere
bedragen dan de oudere
technologieën.
Dr. Xuan Bich Trinh
obstetrie en
gynaecologie,
medische oncologie
sint-augustinus
Ziekenhuis wilrijk
van flashy hightechchirurgie door de producenten van
de robot, ziekenhuizen en soms zelfs artsen naar hen toe
wordt gepropageerd, vaak met de achterliggende hoop een
mooi rendement op de investering te behalen. De gezondheidszorg
is in veel landen bereid om nieuwe technologieën
en medicatie te valoriseren aan hogere bedragen dan de
oudere technologieën, zelfs wanneer er geen bewijs is dat
de nieuwere technologieën een extra voordeel met zich
meebrengen. Daarom is de cruciale vraag of robotchirurgie
zijn meerkost waard is door betere behandelingsresultaten,
ten opzichte van vergelijkbare traditionele video-endoscopische
en open operaties. In het algemeen gaan de meeste
robot- en laparoscopische procedures gepaard met minder
morbiditeit en bloedverlies, en korter verblijf op intensieve
zorgen en in het ziekenhuis dan open chirurgie 6, 11, 18-35 .
Tot nu toe zijn er geen grote verschillen gevonden tussen
de robotgeassisteerde en de klassieke video-endoscopische
procedures voor deze factoren.
De meeste ervaring voor kostenanalyse voor de robotica is
verzameld in de urologie. In een recent artikel in European
21 rodgers a.k., goldberg J.m., hammel
J.p., Fancone t. tubal anastomosis by
robotic compared with outpatient
minilaparotomy. obstet gynecol
2007;109:1375-80.
22 Dharia patel s.p., steinkampf m.p.,
whitten s.J., malizia B.a. robotic
tubal anastomosis: surgical
technique and cost effectiveness.
Fertile steil 200:90:1175-9.
23 heemskerk J., de hoog D.e., van gemert
wg, Baeten cg, greve Jw, Bouvy nD.
Dis colon rectum 2007;50:1825-30.
24 advincula a.p., Xu X., goudeau s.,
ransom s.B. robot-assisted
laparoscopic myomectomy versus
abdominal myomectomy: a
comparison of short-term surgical
outcomes and immediate costs.
J minim invasive gynecol 2007:14:698-
705.
25 Bell m.c., torgerson J., seshadrikraeden
u., suttle a.w., hunt.
comparison of outcomes and cost
for endometrial cancer staging via
traditional laparotomy, standard
laparoscopy and robotic techniques.
gynecol oncol 2008;111:407-11.
26 Bolenz c., gupta a., hotze t., ho r.,
cadeddu J.a., roehrbom c.g.,
Hospitals.be / 2012 n°3
33

34
CHirurgie
Urology schrijft Graefen: "Zijn deze extra kosten gerechtvaardigd?
Misschien wel als een voordeel voor robotgeassisteerde
radicale prostatectomie ten opzichte van andere
benaderingen werd gedocumenteerd, maar dit is momenteel
niet het geval.” 38 . In een review van de literatuur over dit
onderwerp concludeert deze auteur dat het duidelijk is dat
een hoog chirurgisch volume cruciaal is om goede behandelingsresultaten
te hebben, maar dat het functionele resultaat
(dat wil zeggen: continentie en erectiele functie) niet
beter is na robotchirurgie (zoals vaak wordt beweerd) en
in feite veel meer salvage radiotherapie nodig is na robotoperaties.
Op dit moment zijn geen langetermijnsgegevens
bekend omtrent de oncologische uitkomst na robotgeassisteerde
prostatectomie. Vergelijkbare echo's zijn afkomstig
van de andere kant van de Atlantische Oceaan 11 .
Een reductie van aankoop-, onderhouds- en instrumentariumkosten
van het robotsysteem is een voorwaarde voor
het op grote schaal leefbaar houden van deze techniek.
Het exponentiële gebruik van robotica is niet gebaseerd
op evidence based voordelen, maar vooral door de patiënt
gestuurd, gestimuleerd door enthousiaste chirurgen die
houden van deze 'hightechtoys' en een slimme marketingmachine
gedreven door de fabrikanten. Hoewel het
waarschijnlijk is dat er een grote toekomst is voor robotica
moeten de potentiele voordelen van deze technologie niet
als vanzelfsprekend worden beschouwd en is verder onderzoek
noodzakelijk. Multicenter internationale studies, met
een gezondheids-economisch luik zijn nodig om aan te
tonen dat de hogere kosten gerechtvaardigd worden door
superieure resultaten. Tot die tijd hebben artsen een verantwoordelijkheid
ten opzichte van de samenleving om hun
patiënten de best mogelijke zorg te leveren tegen te rechtvaardigen
kosten.
toekomstperspectieVen
Er wordt geschat dat de invoering van robotchirurgie
de kosten van bepaalde vormen van gezondheidszorg
aanzienlijk heeft doen stijgen met weinig bewezen
voordeel. Pogingen kunnen worden ondernomen door de
chirurg om de kosten van robotchirurgie te minimaliseren
door vermindering van het aantal instrumenten die
gebruikt worden (vier in plaats van vijf instrumenten: het
gebruik van slechts een naald driver bespaart 292 euro),
het verminderen van de operatietijd (door meer ervaring),
opleiden van gespecialiseerde robotchirurgen (niet
iedereen kan en moet deze operatie doen in een eenheid),
en het stimuleren van vroeg ontslag van de patiënt
indien mogelijk. Het ziekenhuis kan kosten besparen
lotan y. cost comparison of robotic,
laparoscopic and open radical
prostatectomy for prostate kanker.
eur urol 2010;57:453-8.
27 smith a., kurpad r., lal a., nielsen m.,
wallen e.m., pruthi r.s. cost analysis
of robotic versus open radical
prostatectomy for bladder cancer.
J urol 2010;183:505-9.
28 Breitenstein s., nocito a., puhan m.,
held u., weber m., clavien p.a.
robotic assisted versus laparoscopic
cholecystectomy: outcome and cost
analyses of a matched control study.
ann surg 2008;247:987-93.
29 hubens g., Balliu l., ruppert m.,
gypen B., Van tu t, vaneerdeweg w.
roux-en-y gastric bypass procedure
2012 n°3 / Hospitals.be
Dr. Luc Van Looy
hoofdgeneesheer
sint-augustinus
Ziekenhuis wilrijk
performed with the da Vinci robot
system: is it worth it? surg endosc
2008;22:1690-6.
30 park B.J., Flores r.m. cost comparison
of robotic, video-asisted thoracic
surgery and thoracotomy approaches
to pulmonary lobectomy. thor surg
clin 2008;18:287-300.
31 casali g., walker w.s. Video-assisted
thoracic surgery lobectomy: can we
afford it? eur J cardiothorac surg
2009;35:423-8.
32 Jones B., Desai p., proston r.
establishing the case for minimally
invasive, robotic assisted caBg in the
treatment of multivessel coronary
artery disease. heart surg Forum
2009;12:e147-9.
door het multidisciplinair gebruik van de robot binnen
het ziekenhuis en ziekenhuisnetwerken te stimuleren.
Robotchirurgie is alleen te verantwoorden als ze gebruikt
wordt voor complexe chirurgie. Ten slotte is het van cruciaal
belang dat de aankoopprijs van de robot, de kost van het
onderhoudscontract, de instrumenten en het afdekmateriaal,
aanzienlijk dalen. Ondertussen kan worden gepoogd
om door groepsaankopen en competitie door fabrikanten
van klassiek endoscopisch materiaal video-endoscopische
technologie toegankelijker te maken voor de doorsnee arts.
Het in huis halen van een goed getrainde klassieke endoscopische
chirurg is op dit ogenblik misschien wel belangrijker
voor een ziekenhuis dan de aanschaf van een robot. Het
is alleszins goedkoper.
33 kam J.k., cooray s.D., kam J.k., smith
J.a., almeida a.a. a cost analysis
study of robotic versus conventional
mitral valve repair. heart lung circ
2010;19:413-8.
34 morgan J.a., thornton B.a., peacock
J.c., hollingsworth k.w., smith c.r.,
oz m.c., argenziano m. Does robotic
technology make minimally invasive
cardiac surgery too expensive?
a hospital cost analysis of robotic
and conventional technques. J card
surg 2005;20:246-51.
35 anderberg m., kockum c.c.,
arnbjornsson e. paediatric robotic
surgery in clinical practice: a
cost analysis. eur J pediatr surg
2009;19:311-5.
robotchirurgie is alleen te verantwoorden als ze
gebruikt wordt voor complexe chirurgie.
36 Barbash g.i., gilled s.a. new
technology and health care costs.
the case of robot assisted surgery
2010;363:701-4.
37 snyder c.F., Frick k.D., Blackford
a.l., herbert r.J., neville B.a.,
carducci m.a., earle cc. how does
initial treatment choice affect
short-term and long term costs for
clinically localized prostate cancer?
cancer 2010;116:5391-9.
38 graefen m. low quality of eveidence
for robot-asisted laparoscopic
prostatectomy: a problem not
only in robotic literature. eur urol
2010:57:943-4.
© Corbis