2012-11_KlinFys_Patientmonitoring op NICU_V5aNONIEM
2012-11_KlinFys_Patientmonitoring op NICU_V5aNONIEM
2012-11_KlinFys_Patientmonitoring op NICU_V5aNONIEM
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
q aanleiding<br />
q alarmen <strong>op</strong> <strong>NICU</strong><br />
Inhoud<br />
q inrichting alarmering<br />
q risico-analyse<br />
q implementatie en resultaten<br />
q conclusie<br />
Alarmering <strong>op</strong> de <strong>NICU</strong><br />
De uitdaging van kamerverpleging<br />
Carola van Pul<br />
Eduard Meijer<br />
Pieter v Grootel<br />
Klinische Fysica & Klinische Informatica<br />
Máxima Medisch Centrum Veldhoven<br />
Carola<br />
Eduard
vrouw moeder kind centrum<br />
Family centered care<br />
q Pasgeboren kind en moeder worden sámen verpleegd,<br />
mits medisch mogelijk<br />
ook <strong>op</strong> de <strong>NICU</strong><br />
Ook als de moeder ziek is of herstellende van de bevalling.<br />
Zelfs als het te vroeg geboren kindje hoog-intensieve zorg nodig heeft.<br />
Kamerverpleging in plaats van zaalverpleging<br />
Een rustige, geluidsarme omgeving voor herstel
Family centered care<br />
De uitdaging<br />
Van zaal- naar kamerverpleging: verlies van overzicht
q aanleiding<br />
q alarmen <strong>op</strong> <strong>NICU</strong><br />
Inhoud<br />
q inrichting alarmering<br />
q risico-analyse<br />
q implementatie en resultaten<br />
q conclusie
Dilemma alarmering<br />
Alarmen<br />
q compromis strakke vs. wijde alarmgrenzen<br />
veel valse alarmen missen belangrijk incident<br />
q veelal implementatie volgens “better-safe-than-sorry” :<br />
Geen vals negatief alarm [Chambrin M, 2001]<br />
q gedrag aangepast aan “ervaren vals-alarm-frequentie”<br />
[Edworthy J, Hellier E, 2006]<br />
Alarmen<br />
q Risico’s medisch technologie: alarmen <strong>op</strong> 1 in de ECRI <strong>2012</strong> lijst<br />
resultaat van verschillende factoren:<br />
1. Alarmmoeheid<br />
q Veel valse alarmen bij verkeerde grenzen<br />
q Geluidsniveau laag gezet ivm stress <strong>op</strong> familie/medewerkers<br />
Chris v Nimwegen -MT integraal 1 – <strong>2012</strong><br />
Konkani et al. Reducing Hospital Noise: A Review of Medical Device Alarm Management, <strong>2012</strong><br />
ECRI [www.ecri.org]; AAMI artikelen [www.aami.org; Alarm Safety: A Collaborative Effort]
Alarmen<br />
q Risico’s medisch technologie: alarmen <strong>op</strong> 1 in de ECRI <strong>2012</strong> lijst<br />
resultaat van verschillende factoren:<br />
www.ecri.org<br />
1. Alarmmoeheid<br />
2. Niet kunnen onderscheiden urgentieniveau<br />
3. Alarmen niet naar actief na standby<br />
4. Alarmen niet goed doorgestuurd naar secundaire systemen<br />
5. Ontbreken van adequate alarm-afhandeling protocollen<br />
6. Onvoldoende <strong>op</strong>lossing bij valse alarmen<br />
Alarmen<br />
q Risico’s medisch technologie: alarmen <strong>op</strong> 1 in de ECRI <strong>2012</strong> lijst<br />
aanbevelingen:<br />
1. Onderzoek volledige alarmomgeving<br />
2. …en doe dit bij nieuwe implementatie in een vroeg stadium!<br />
Chris v Nimwegen -MT integraal 1 – <strong>2012</strong><br />
Konkani et al. Reducing Hospital Noise: A Review of Medical Device Alarm Management, <strong>2012</strong><br />
ECRI [www.ecri.org]; AAMI artikelen [www.aami.org; Alarm Safety: A Collaborative Effort]
Alarmen<br />
q Risico’s medisch technologie: alarmen <strong>op</strong> 1 in de ECRI <strong>2012</strong> lijst<br />
<strong>NICU</strong> MMC:<br />
Alarmen<br />
? Om hoeveel alarmen gaat het eigenlijk<br />
? Welke alarmen hebben we<br />
? Wat is urgent<br />
Hoeveel alarmen?<br />
– Aantal alarmen hangt af van # apparaten / type patient<br />
– Ca. 1 alarm iedere 9 minuten <strong>op</strong> een <strong>NICU</strong> / iedere 7 minuten<br />
[Ahlborn V, 2000] [ Sabar R, 1997]<br />
– < 20% van alle alarmen is klinisch relevant!<br />
[Siebig S2010, Chambrin M 2001]
1dag<br />
pat1<br />
pat2<br />
pat3<br />
pat4<br />
pat5<br />
5 pat's<br />
high<br />
totaal<br />
13<br />
14<br />
52<br />
63<br />
26<br />
168<br />
desat<br />
2<br />
0<br />
41<br />
41<br />
5<br />
89<br />
Alarmen<br />
Zeer kleine steekproef MMC<br />
brady<br />
5<br />
14<br />
<strong>11</strong><br />
18<br />
21<br />
69<br />
tachy<br />
6<br />
0<br />
6<br />
medium<br />
totaal<br />
20<br />
27<br />
248<br />
137<br />
63<br />
495<br />
SpO2<br />
2<br />
212<br />
69<br />
19<br />
302<br />
HR alarm<br />
16<br />
14<br />
34<br />
9<br />
44<br />
<strong>11</strong>7<br />
2<br />
13<br />
15<br />
TcPO2/CO2<br />
Extrapolatie:<br />
22 patiënten (max) Ł 740 rode alarmen in 24u Ł ca 30 p/u Ł ca iedere 2 min<br />
Alarmen<br />
Hoeveel alarmen?<br />
– Aantal alarmen hangt af van # apparaten / type patient<br />
– Ca. 1 alarm iedere 9 minuten <strong>op</strong> een <strong>NICU</strong> / iedere 7 minuten<br />
[Ahlborn V, 2000] [ Sabar R, 1997]<br />
– < 10% van alle alarmen leiden tot klinische manipulatie<br />
[Siebig S 2010, Chambrin M 2001]<br />
Welke alarmen?<br />
-Veel (valse) alarmen door SpO2 [Chambrin M, 2001]<br />
-80% van alle alarmen door SpO2 / TcPO2 [Ahlborn V, 2000]<br />
<strong>NICU</strong> MMC:<br />
Patiënt afhankelijk (SpO2, HR, TcPO2, ABP, ...)<br />
Verschillende patiënt-groepen verschillende instellingen grenzen<br />
PVC<br />
2<br />
36<br />
38<br />
ABP<br />
2<br />
4<br />
6<br />
NIBD<br />
1<br />
1<br />
T alarm<br />
7<br />
7
Alarmen<br />
Urgentie alarmen?<br />
– Hierarchie van alarmen: IEC-60601-1-8:<br />
Gebruikersgroep om alarmgrenzen en urgentie vast te stellen<br />
q aanleiding<br />
q alarmen <strong>op</strong> <strong>NICU</strong><br />
Inhoud<br />
q inrichting alarmering<br />
q risico-analyse<br />
q implementatie en resultaten<br />
q conclusie
De uitdaging<br />
Van zaal- naar kamerverpleging: verlies van overzicht<br />
Een medisch alarmeringssysteem + VOS/MOS<br />
om overzicht deels terug te brengen<br />
VOS = Verpleegkundig Oproep Systeem (“het belletje)<br />
MOS = Medisch Oproep Systeem (apparatuur <strong>op</strong> device;<br />
geen info over inhoud alarm)<br />
Test-<strong>op</strong>stelling en proeftuin<br />
Fase 1: Medische alarmering <strong>op</strong> MC Zuigelingen als proef<br />
Leermoment: voor <strong>NICU</strong> teveel alarmen! Risico!
Test-<strong>op</strong>stelling en proeftuin<br />
Fase 1: Medische alarmering <strong>op</strong> MC Zuigelingen als proef<br />
Leermoment: voor <strong>NICU</strong> teveel alarmen! Risico!<br />
Besluit: aanschaftraject vanwege alarmprioritering<br />
Beademing<br />
Bewakingsmonitor<br />
Bedzijdig<br />
Test-<strong>op</strong>stelling en proeftuin<br />
Spuitenpomp<br />
NO therapie<br />
MOS<br />
Alarmmelding zonder informatie<br />
Alarmen systeem<br />
Alarmmelding met informatie<br />
Centrale balie<br />
Dit was ons idee 20<strong>11</strong>…
Beademing<br />
Bewakingsmonitor<br />
Bedzijdig<br />
Spuitenpomp<br />
Secundair systeem.<br />
Test-<strong>op</strong>stelling en proeftuin<br />
NO therapie<br />
MOS<br />
MOS<br />
MOS<br />
Alarmmelding zonder informatie<br />
Alarmen Ascom<br />
Alarmmelding met informatie<br />
Centrale balie<br />
En dit is er voor nodig…<br />
De uitdaging<br />
* Hoe borg je de alarmeringsketen??<br />
Ketenbewaking<br />
Primair
Secundair systeem.<br />
q aanleiding<br />
q alarmen <strong>op</strong> <strong>NICU</strong><br />
De uitdaging<br />
* Hoe borg je de alarmeringsketen??<br />
* Welke alarmen stuur je eigenlijk door? alarmmoeheid<br />
* Waar zitten de risico’s?<br />
Inhoud<br />
q inrichting alarmering<br />
q risico-analyse<br />
q implementatie en resultaten<br />
q conclusie
In de implementatiefase is de risicoanalyse gedaan<br />
Tijdsdruk: <strong>op</strong> het laatste moment is nog geswitched van leverancier<br />
Het is een nieuwe manier van werken: de afdeling voelde zich betrokken<br />
HFMEA-aanpak in 3 sessies:<br />
procesbeschrijving<br />
risicoinventarisatie<br />
classificatie en maatregelen<br />
team:<br />
Het Proces<br />
De risico-analyse<br />
Hoofd zorggroep (kinderarts-intensivist)<br />
Senior Verpleegkundige <strong>NICU</strong><br />
Unithoofd MCZ en <strong>NICU</strong><br />
2 Medisch Informatie Technologen<br />
Klinisch Fysicus<br />
Klinisch Fysicus i.o.<br />
Klinisch Informaticus i.o.
Risico-classificatie<br />
Risico-classificatie: HFMEA<br />
Ca 120 failure modes<br />
Kleurcodering ingevoerd voor risico<br />
* Rood: (8) hoog risico => zeker <strong>op</strong>lossen<br />
* Oranje: (7) midden risico => zeker <strong>op</strong>lossen<br />
* Geel: (24) => advies om <strong>op</strong> te pakken<br />
Rest: beschouwd als lager risico<br />
etc
Uitval Systeem<br />
Grootste risico’s<br />
Timing herhalingsalarm (escalatie naar secundair toestel )<br />
Fouten bij afhandeling alarm & escalatie<br />
Keuze welke alarmen door naar devices (rood-geel-in<strong>op</strong>)<br />
Alarmmoeheid <strong>op</strong> de handheld (veel SpO 2 fluctuaties)<br />
Komt overeen met ECRI lijst<br />
- Alarmmoeheid<br />
- Verkeerde grenzen<br />
- Geen signalering van urgentie<br />
- Technische problemen bij aanvullende melding-systemen<br />
Belangrijkste maatregelen<br />
Uitval Systeem<br />
Noodplan hebben als element uit de keten uitvalt.<br />
Timing herhalingsalarm (escalatie naar secundair toestel )<br />
Zorgvuldige evaluatie van de escalatieduur naar tweede handheld<br />
Fouten bij afhandeling alarm & escalatie<br />
Procedure foutief accepteren alarm en escalatie via VOS (localiseerbaarheid)<br />
Keuze welke alarmen door naar devices (rood-geel-in<strong>op</strong>)<br />
Blijven evalueren keuze alarm-doorstuur-settings: GEBRUIKERSGROEP<br />
Alarmmoeheid <strong>op</strong> de handheld (veel SpO2 fluctuaties)<br />
Personeel moet geschoold zijn in gebruik alarmering en belang ervan
“Oranje” risico’s<br />
Bedtoewijzingen moeten apart voor VOS/MOS en MA gedaan worden<br />
Verbinding apparatuur MOS verbroken en niet gedetecteerd<br />
Alarminstellingen zijn gewijzigd en niet teruggezet<br />
Geen duidelijke aanspreekpunten voor onderdelen van de keten<br />
Andere kn<strong>op</strong>pen <strong>op</strong> handheld voor VOS/MOS en MA<br />
Belangrijkste maatregelen<br />
Bedtoewijzingen moeten apart voor VOS/MOS en MA gedaan worden<br />
Op den duur: bedtoewijzing gelijk voor MA en MOS<br />
Verbinding apparatuur MOS verbroken en niet gedetecteerd<br />
Procedure controle k<strong>op</strong>peling MOS<br />
Alarminstellingen zijn gewijzigd en niet teruggezet<br />
Juiste tussentijdse controles <strong>op</strong> kamers <strong>NICU</strong><br />
Geen duidelijke aanspreekpunten voor onderdelen van de keten<br />
Juiste afspraken voor storingsdienst + service leverancier<br />
Andere kn<strong>op</strong>pen <strong>op</strong> handheld voor VOS/MOS en MA<br />
Personeel moet geschoold zijn in gebruik alarmering en belang ervan<br />
Uniformiteit nastreven
Samengevat in:<br />
Medische technologie at risk?<br />
M. Damen, E.J. Meijer, H. Kuijten, K.K. Dillen, N. Goessens, H. Grams, C. van Pul<br />
Medisch Journaal van het MMC, nr. 3, jaargang 41 (<strong>2012</strong>)<br />
Tips & tricks risico-analyse<br />
Gebruik een gereduceerde schaal van 1-5 met oog <strong>op</strong> patiëntveiligheid<br />
Behandel de grootste risico’s eerst (gebruik bijv. kleurcodering)<br />
Maatregelen formuleren voor de grootste risico’s en voor laaghangend fruit<br />
Implementatie van maatregelen kan in aparte sessie<br />
Vaar nooit blind <strong>op</strong> een risicogetal. Gezond verstand!<br />
Maak expliciet dat het hele team de analyse+maatregelen onderschrijft
q aanleiding<br />
q alarmen <strong>op</strong> <strong>NICU</strong><br />
Tips & tricks risico-analyse<br />
Inhoud<br />
q inrichting alarmering<br />
q risico-analyse<br />
q implementatie en resultaten<br />
q conclusie
Gebruikersgroep:<br />
Alleen rode alarmen komen door<br />
Alarmgrenzen gekozen en vastgelegd<br />
Instellingen geëvalueerd en aangepast<br />
Stille afdeling (veel minder geluid) en tevreden verpleging<br />
Alarm = rennen<br />
Implementatie<br />
Analyse huidige situatie:<br />
Casussen<br />
Grote analyse nog <strong>op</strong>zetten<br />
1994<br />
<strong>2012</strong><br />
2001<br />
2010<br />
2000<br />
2010<br />
2006<br />
2010<br />
20<strong>11</strong><br />
2010<br />
Etc.<br />
20<strong>11</strong><br />
2006
Conclusie<br />
Medische alarmen<br />
Het is mogelijk<br />
Zorgvuldig werken<br />
Gebruikersgroep onontbeerlijk<br />
Risico-analyse bij aanschaf zinvol → Veiligere implementatie<br />
Maatregelen genomen voor vrijgifte dwingt actie af<br />
Lastig bij onbekend systeem om alle risico’s te voorzien<br />
Medische alarmering blijft secundair: aandacht hiermee om te gaan!<br />
OUTLOOK : multi-parameter bewaking/voorvalbewaking
Change language