NTOG 2010 10

394
10
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 123, december 2010
Braken in de zwangerschap:
niet altijd hyperemesis
gravidarum
H. van Meir, H.T.C. Nagel, O.R. Guicherit en L.Th. Vlasveld
Introductie
Refluxklachten en braken zijn typische en veel voorkomende
klachten tijdens de zwangerschap. Hyperemesis
gravidarum beperkt zich voornamelijk tot
het eerste trimester van de zwangerschap. Gastrooesofagale
reflux tijdens de zwangerschap kent een
hoge prevalentie, welke in het beloop van de graviditeit
verder toeneemt. In het derde trimester van de
zwangerschap heeft 80% van de zwangeren last van
zuurbranden. 1
Gastro-intestinale maligniteiten in de zwangerschap
zijn zeldzaam en de symptomen worden vaak verward
met de typische, fysiologische zwangerschapsgerelateerde
klachten zoals reflux en braken. 2 Dit
leidt ertoe dat de juiste diagnose vaak in een laat stadium
van de ziekte wordt gesteld.
In de volgende ziektegeschiedenis beschrijven wij
een casus van een 26-jarige zwangere bij wie de
zwangerschap werd gecompliceerd door een maagcarcinoom.
Ziektegeschiedenis
Een 26-jarige primigravida, werd bij een zwangerschapsduur
van 34 weken door de verloskundige
naar de gynaecoloog verwezen in verband met aanhoudende
maagklachten, braken en anorexie.
Enkele maanden voor de zwangerschap was patiënte
bij de huisarts geweest vanwege klachten van misselijkheid,
reflux en retrosternale pijn zonder passageklachten.
De klachten bestonden ruim een jaar.
Op verzoek van de huisarts werd elders een gastroscopie
verricht. Deze toonde behalve een varioliforme
erosie in het antrum geen afwijkingen. Er waren
geen tekenen van refluxoesofagitis. De campylobacter-like
organism-test (CLO-test) van het maagbiopt
toonde geen aanwijzingen voor de aanwezigheid
van Heli cobacter pylori. Na behandeling met een protonpompremmer
namen de klachten af en werd een
expectatief beleid gevoerd.
In het begin van de zwangerschap was patiënte wederom
vaak misselijk, had weer refluxklachten en
braakte regelmatig. Deze klachten werden geduid als
typische fysiologische zwangerschapsklachten. Toen
haar gewicht met slechts 2 kg was toegenomen en
ook in het derde trimester van de zwangerschap de
misselijkheid en het braken aanhielden, verwees de
verloskundige patiënte door naar de gynaecoloog.
Bij lichamelijk onderzoek werd een bleke, magere
vrouw gezien met een soepele buik en een normale
uitzetting van de uterus.
Bij gastroscopie werden dikke, grillige plooien in het
distale antrum gezien met forse ulcera en een gezwollen
pylorus (figuur 1). Patholoog-anatomisch onderzoek
van de biopten liet een slecht gedifferentieerd
adenocarcinoom van het zegelringtype zien (figuur
2). Bij echografie van het abdomen werd uitgebreide
retroperitoneale lymfadenopathie met compressie
van de vena cava inferior gevonden. Bij CT-scan van
de thorax en het abdomen was er dubbelzijdig pleuravocht
met een beeld van lymfangitis carcinomatosa
in de beide longen. Tevens was er een wandverdikking
van de uitgang van de maag met uitgebreide retroperitoneale
en mesenteriale lymfadenopathie.
Bij laboratoriumonderzoek werd een normocytaire
anemie vastgesteld met een Hb van 6,4 mmol/l
(referentiewaarde (RW): 7,2-9,2) met een normaal
leukocyten- en trombocytenaantal. Een uitgebreid
biochemisch profiel was behalve een LDH van 877
U/l (RW < 248) normaal. Een fibrinogeen van 3,6 g/l
(RW 2-4,5), een verlengde APTT van 41,3 sec (RW
< 32), een PT van 14,6 (RW < 14,5) en een X-DP van
> 1000 (RW < 250 μg/l), paste bij een geringe diffuse
intravasale stolling. Bij een zwangerschapsduur van
35 weken werd besloten de baring in te leiden, vanwege
de verslechterende klinische conditie van patiënte
én in de hoop zo spoedig mogelijk te kunnen
starten met de behandeling van het maagcarcinoom.
In verband met matige vordering van de ontsluiting
en maternale uitputting werd een sectio caesarea
met een mediane incisie verricht. Gezien de aanwijzingen
voor een milde diffuse intravasale stolling,
werd tijdens de operatie vers plasma toegediend. Er