Verpleegkundigen starten werkgroep calcium- en fosfaat - NierNieuws

Dialyse & Nefrologie Magazine
Zonder verpleegkundige inbreng geen goede calcium- en fosfaatvoorlichting!
Verpleegkundigen star ten
werkgroep calcium- en fosfaatvoorlichting
Tekst: Bea Kalpoe en Leni Telleman, St. Lucas Andreas Ziekenhuis
Het Sint Lucas Andreas Zie-
kenhuis is een middelgroot
ziekenhuis in Amsterdam-
West waar ongeveer 140
patiënten worden behandeld
met een nierfunctievervan-
gende therapie. In 2004 heeft
de afdeling dialyse een cursus-
dag calcium-fosfaat gevolgd
waardoor de kennis over dit
onderwerp verbreed en ver-
diept werd.
Met deze kennisuitbreiding
als goede
basis zijn Bea Kalpoe
en Leni Telleman een inventarisatie
gaan maken van de situatie wat betreft
dit onderwerp op de dialyseafdeling
in 2005. Als kwaliteitsverbetering voor
de afdeling hebben zij een werkgroep
opgezet. Er werd eerst bekeken hoe
het gesteld was met de kennis van de
patiënten met betrekking tot hun dieet
en het fosfaatbindersgebruik. Verder is
er ook naar het vóórkomen van hoge
serumfosfaten gekeken. Met deze uitkomsten
zijn zij toen aan de slag gegaan
en het volgende is als resultaat tot stand
gekomen.
Doelstelling
De uitslag van dit onderzoek was de
reden voor het geven van calcium- en
fosfaatvoorlichting met als hoofddoel:
Leni Telleman en Bea Kalpoe
het behalen van een fosfaatserum 1,6 mmol/l;
• start door dialyseverpleegkundigen
van de werkgroep met voorlichting
aan patiënten met fosfaat > 2,0
mmol/l;
• kennisoverdracht aan overige dialyseverpleegkundigen
met als doel ook te
gaan voorlichten.
De werkgroep was multidisciplinair van
opzet zodat de dialysepatiënt maximale
begeleiding kreeg. De dialyseverpleegkundige
kon rechtstreeks en snel via het
26e jaargang | december 2008 | nummer 4 51

52
Dialyse & Nefrologie Magazine
Doelstelling van de werkgroep Ca/P
Inleiding:
Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond
dat een verstoring van de calcium-/fosfaathuishouding
een belangrijke rol speelt bij het ontstaan
van dialysegerelateerde ziekten (hart- en
vaatziekten, hyperparathyreoïdie, renale osteodystrofie.
Door gebrek aan inzicht en therapietrouw
is ook in SLAZ bij niet alle dialysepatiënten
de calcium-/fosfaathuishouding voldoende
gereguleerd. Door dialyseverpleegkundigen een
bijdrage te laten leveren aan de voorlichting over
en begeleiding van de inname van fosfaatbinders
wordt getracht een betere instelling van
dialysepatiënten te bewerkstellingen.
Doel:
Optimalisering van de calcium-/fosfaathuishouding
bij dialysepatiënten door intensivering van
1. voorlichting
2. voorschrift medicatie
3. begeleiding
4. evaluatie
Methode:
Inschakelen van dialyseverpleegkundigen:
• Kennisoverdracht d.m.v. klinische lessen door
verpleegkundigen / nefroloog
• Opstellen van kaders waarbinnen gewerkt
moet worden (richtlijnen, protocol)
• Trainen van vaardigheden
• Daadwerkelijke begeleiding van de patiënten
door verpleegkundigen
• Evaluatie van bereikte doelen
In de fosfaatbinderswerkgroep zijn vertegenwoordigd:
• nefroloog
• diëtist
• verpleegkundige HD
• verpleegkundige PD
• De werkgroep vergadert 3 à 4 keer per jaar
Terreinafbakening:
Nefrologen:
• Interpretatie van de serumuitslagen calcium /
fosfaat / PTH
• Toepassen van medisch protocol fosfaatbinders
• Samen met diëtist opstellen van behandelkader
voor verpleegkundigen
• Verantwoordelijk voor het voorschrijven van
de fosfaatbinders, vit. D, calcium in dialysaat
• Terugkoppeling van disciplines: diëtisten,
verpleegkundigen (ProDB)
• Evaluatie met patiënt
Diëtisten:
• Interpretatie / signalering van de serumuitslagen
calcium / fosfaat
• Toepassen van medisch protocol fosfaatbinders
• Verdeling van de fosfaatbinders
• Terugkoppeling van disciplines: nefrologen,
verpleegkundigen (ProDB)
• Evaluatie met patiënt
Verpleegkundigen:
• Signaleren van serumuitslagen calcium /
fosfaat
• Observeren van patiënten en klachtenpatroon
• Leefregels en gedrag met patiënten doornemen
• Toepassen van verpleegkundig protocol
fosfaatbinders
• Terugkoppeling van disciplines: nefrologen,
diëtisten (ProDB)
• Evaluatie met patiënt
stroomschema het voedingsprobleem
bij de diëtist neerleggen en aantal en
gebruik van de benodigde fosfaatbinders
terugkoppelen bij de nefroloog. De
werkgroep had ervoor gekozen om haar
aandacht te richten op de hyperfosfatemie,
omdat met een correcte inname
26e jaargang | december 2008 | nummer 4
van de fosfaatbinders de meeste winst
te behalen viel ter verbetering van de
levenskwaliteit van de dialysepatiënten.
Verloop
Dat de dialyseafdeling behoefte had aan
een werkgroep Ca/P-voorlichting was na
inventarisatie van de serumwaardes >2,0
mmol/l duidelijk. Het eerste halfjaar van
2006 hebben we vooral gebrainstormd
over de aanpak van de Ca/P-voorlichting.
Het is bij het opzetten van de werkgroep
van belang veel tijd uit te trekken om de
doelstelling uiteen te zetten, werkinstrumenten
te ontwikkelen en de dialyseverpleegkundigen
te motiveren. In eerste
instantie hadden wij een jaar ingecalculeerd,
mogelijk uitlopend naar 2 jaar. Dit
kon regelmatig bijgesteld worden. In dit
artikel zijn de werkinstrumenten in de
kaders te zien. Er zijn regelmatig vergaderingen
van de werkgroep geweest om de
Verkorte handleiding Ca/P-voorlichting/-begeleiding
concepten te evalueren. Dialyseverpleegkundigen
zitten regelmatig op de stoel
van de medicus wat betreft de fosfaatbinders
en op die van de diëtist wat betreft
de voeding. Een verpleegkundig protocol
ontwikkelen is een mogelijkheid om de
verantwoordelijkheden goed af te bakenen
voor de dialyseverpleegkundigen.
Het stroomschema laat de communicatielijnen
zien tussen de verschillende
disciplines waarbij de nefroloog te allen
tijde verantwoordelijk blijft voor de
aansturing van het proces. De nefroloog
verwijst de patiënt door voor voorlichting.
Verpleegkundige en diëtist kunnen
de hyperfosfatemie wel signaleren en
dit aan de nefroloog terugkoppelen. De
communicatie bij de peritoneaal dialyse
loopt via het PD-poliblad en die bij de
hemodialyse via de artsenvisite. Verder
wordt er gebruik gemaakt van de e-mail
in het digitale dossier.
• Neem het protocol, stroomschema, criteria checklist door
• Arts geeft opdracht voorlichting middels stroomschema
• Voorlichtingsmateriaal (keukenblok medicijnkamer)
• Checklist Ca/P aftekenen, te vinden in ProDB (digitaal patiëntendossier) onder rubriek chl CA/Ph =
checklijst
• Van datum voorzien en paraaf
• Lijst invullen zoals het aangegeven wordt
• Per gesprek nieuwe lijst openen
• Verslagje in ProDB in verpleegkundig rapportage met als kopje “CA/P-voorlichting”
• In het verslag komen de knelpunten naar voren, huidig fosfaatbindersgebruik, voedingsproblematiek
die opvalt
• Datum noteren van 2e geplande gesprek als evaluatiegesprek of patiënt de voorlichting begrepen
heeft. Hierbij kan een serumfosfaatuitslag een uitgangspunt zijn.
• Laat de datum van checklist en rapportage met elkaar corresponderen, zodat het gemakkelijk terug te
vinden is.
• Zie verpleegkundige rapportage Ca/P-voorlichting met datum in de mail zetten voor:
• de nefroloog via de mail ProDB
• de diëtist via de mail ProDB

Stroomschema: vpk. begeleiding bij
1.
2.
3.
4.
5.
6.
De checklist met criteria, waarin alle
onderwerpen die voor de Ca/P-voorlichting
nodig zijn aan bod komen, bleek
een goede keuze te zijn om er op de
werkvloer mee aan de slag te gaan. De
criteria bevatten alle kennis en uitleg die
nodig zijn om Ca/P-voorlichting te geven.
De checklist kan op een gemakkelijke
manier afgevinkt worden en maakt zo
inzichtelijk wat er besproken is, dit waarborgt
de continuïteit. Laagdrempeligheid
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Verpleegkundige
ja
Arts
Voorlichting
volgens checklist
duidelijk
Einde evaluatie
checklist
2006 2007
ja
Diëtist
nee
Stappenplan
duidelijk
nee
1. Nefroloog constateert stoornis in de calcium-/fosfaathuishouding.
Bij verdenking
voedingsprobleem verwijst hij naar de
diëtiste. Bij een verkeerde inname van
fosfaatbinders wordt de verantwoordelijke
verpleegkundige ingeschakeld.
Wanneer de verpleegkundige klachten of
problemen bij de patiënt signaleert met
betrekking tot fosfaatbindergebruik geeft
zij dit ook door aan de arts.
2. De verantwoordelijke verpleegkundige
geeft voorlichting volgens de checklist.
3. De verpleegkundige evalueert de voorlichting
aan de hand van de checklist en
rapporteert in ProDB.
4. Indien de voorlichting volgens de checklist
begrepen is en het fosfaat is genormaliseerd
wordt het voorlichtingstraject
beëindigd (6).
Indien er onvoldoende resultaat bereikt
is maakt de verantwoordelijke verpleegkundige
in overleg met de patiënt een
stappenplan met doelen en acties. Daarna
implementeert en evalueert de verantwoordelijke
verpleegkundige dit met de
patiënt.
5. Bij voldoende resultaat (indien voorlichting
volgens de checklist begrepen is
en fosfaat genormaliseerd) wordt het
voorlichtingstraject beëindigd (6)
Indien het stappenplan niet voldoende
resultaat oplevert, wordt dit gerapporteerd
aan nefroloog en diëtiste voor verder
advies en begeleiding.
6. Als bij het einde van de evaluatie de checklist
behaald is, mailt de verantwoordelijke
verpleegkundige dit door naar de arts.
is hier het sleutelwoord.
Ook kan dezelfde checklist in combinatie
met de serumuitslagen bij een evaluatiegesprek
met de patiënt gebruikt worden
en kan nagegaan worden of de informatie
begrepen is en hoe de patiënt ernaar
handelt.
Om ervoor te zorgen dat het verpleegkundig
team de informatie op dezelfde
manier verwerkt in het digitaal dossier,
totaal
taalproblematiek
non compliance
medicatieaanpassing
demotivatie
goed

54
Dialyse & Nefrologie Magazine
bestaat er een verkorte handleiding.
Deze handleiding ligt samen met het
stroomschema en de checklist in de map
met het voorlichtingsmateriaal.
Resultaten: grafiek met
toelichting
Er zijn in het najaar van 2006 28 patiënten
voorgelicht. Van de 28 patiënten zijn
13 patiënten met een fosfaatwaarde