Richtlijn Niet-maligne pleuravocht Richtlijn Niet ... - Kwaliteitskoepel

ConCluSie
0
Niveau 3
aanbeveling
Niveau 3
Algoritme
Bij langer bestaande hematothorax is er grotere kans dat intraoperatief moet
worden besloten een VATS om te zetten naar open thoracotomie.
B Ambrogi 2002 18 , Henifold 1997 13
Als de VATS-procedure niet succesvol is of als een decorticatie moet plaats-
vinden dient te worden overgegaan tot thoracotomie.
Aan de hand van bovenstaande gegevens is een algoritme ontworpen dat richting kan geven
aan de aanpak van een hematothorax (zie bijlage I).
Een zwak punt in het algoritme is het ontbreken van duidelijke tijdsindicatoren voor met name
de inzet van de intrapleurale fibrinolytische therapie in relatie tot VATS. Er zijn geen onder-
zoeken bekend waarin een onderlinge tijdsrelatie is bestudeerd, zodat een optimum niet kan
worden bepaald. Het lijkt logisch eerst een poging tot drainage te ondernemen met intrapleurale
fibrinolytische therapie alvorens over te gaan tot VATS.
Hoewel de beschreven onderzoeken op zijn vroegst vier dagen na het ontstaan van de hemato-
thorax starten met fibrinolyse, is het wellicht ook veilig reeds eerder hiermee te starten omdat
intrapleurale toediening geen systemisch effect geeft.
Samenvattend zou men het volgende werkschema kunnen hanteren:
• sluit aortadissectie/aortaruptuur uit als oorzaak van de hematothorax;
• start behandeling met thoraxdrainage;
• start toediening van antibiotica;
• maak onderscheid tussen stabiele of instabiele hematothorax op basis van drainproductie;
• instabiele hematothorax eventueel benaderen met VATS tenzij sprake is van hemodynamische
instabiliteit; in dat geval thoracotomie;
• stabiele hematothorax waarbij bloedresten of vocht niet door middel van een drain worden
geëvacueerd behandelen met intrapleurale fibrinolytische therapie;
• gebruik CT-scans voor het bepalen van lokalisatie en uitgebreidheid van de hematothorax;
• als intrapleurale fibrinolytische therapie onvoldoende effect heeft dan VATS verrichten.
• bij voorkeur niet langer wachten met VATS dan twee tot drie dagen na de start van de
behandeling van de hematothorax;
• als de VATS-procedure niet succesvol is of als een decorticatie moet plaatsvinden overgaan
tot thoracotomie.