Richtlijn Niet-maligne pleuravocht Richtlijn Niet ... - Kwaliteitskoepel

Chylus bestaat voornamelijk uit triglyceriden in de vorm van chylomicronen, de belangrijkste
cellulaire component zijn de (T-)lymfocyten.
Oorzaken voor een laesie van de ductus thoracicus kunnen worden ingedeeld in traumatisch
en niet-traumatisch. In de meerderheid van de gevallen is sprake van een niet-traumatische
oorzaak, waarbij een maligne lymfoom het meest voorkomt. Zeldzame oorzaken zijn onder
andere lymfkliermetastasen, ziekte van Castleman, sarcoïdose, tuberculose, histoplasmose,
LAM en ziekte van Kahler. Chirurgie is de meest voorkomende traumatische oorzaak. 1,2
Diagnose
Het melkachtige aspect van pleuravocht is de eerste aanwijzing voor het bestaan van een
chylothorax, hoewel soms sprake is van bloederig, geel of groen aspect. 3 Een trigliceridengehalte
van > 1,24 mmol/l ondersteunt de diagnose, bij een waarde tussen 0,56 en 1,24 mmol/l zal
het aantonen van chylomicronen de diagnose bevestigen. 3,4
Verder onderzoek zal, afhankelijk van de vermoedelijke oorzaak, bestaan uit een CT-scan van
de thorax en eventueel het abdomen.
Behandeling
Tot op heden zijn geen prospectieve onderzoeken voorhanden en is de keuze van behande-
ling afhankelijk van de oorzaak. Allereerst is drainage van het chyleuze vocht geïndiceerd bij
dyspnoe, daarnaast kan een vetarm dieet met medium-chain triglycerides (MCT-dieet) malnu-
tritie voorkomen en productie van chylus verminderen, maar niet stoppen. 5 In een onderzoek bij
29 patiënten was de combinatie van drainage en dieet echter afdoende bij 79% van de patiënten. 6
Bij chronische of massale chyluslekkage wordt totale parenterale voeding geadviseerd. 7
Behandeling van de onderliggende oorzaak kan leiden tot het verdwijnen van de chylothorax.
Zo reageert 68% van de patiënten met een maligne lymfoom op therapie terwijl de succes-
volle behandeling van chylothorax bij sarcoïdose is beschreven in een aantal case reports.
Desondanks is bij een groot aantal patiënten toch aanvullende therapie noodzakelijk. 8-10 Mares
et al 11 beschrijven een 100%-succesvolle thoracoscopische pleurodese met talk bij 19 patiënten
met chylothorax bij maligne lymfoom ondanks chemo- of radiotherapie. Een retrospectief
onderzoek bij 20 patiënten vermeldt pariëtale pleurectomie als meest effectieve therapie. 12
Thoracoscopische ligatie van de ductus thoracicus bleek in een onderzoek bij 21 patiënten
afdoende voor de behandeling van chylothorax. 13
Vanwege de ernstige gevolgen van langdurige chyluslekkage, te weten malnutritie en lymfopenie,
adviseren diverse auteurs conservatieve behandeling maximaal een week te continueren,
waarna een chirurgische ingreep moet plaatsvinden. 7,12-14
Daarnaast beschrijft een aantal case reports succesvolle behandeling van chylothorax met
somatostatine of pleuraperitoneale shunt. 15,16
3