Richtlijn Niet-maligne pleuravocht Richtlijn Niet ... - Kwaliteitskoepel

Bij chronisch tuberculeus empyeem zijn, naast geloketteerd pleuravocht, pleurale calcificaties
en verdikte bovenliggende ribben zichtbaar. 13 Als bij CT-onderzoek naast de hiervoor genoemde
afwijkingen een extrapleurale massa zichtbaar is, is dit vrijwel altijd voldoende bewijs voor
empyema necessitatis. 9,10
Pleuravochtanalyse
Het pleuravocht van patiënten met tuberculeuze pleuritis is een exsudaat, rijk aan lymfocyten
met minder dan 5% mesotheelcellen. 14-17 Een lymfocytenpercentage van meer dan 50% van de
leukocyten betekent een hoge sensitiviteit voor het stellen van de diagnose (90-93%). 18,19 Bij
biochemisch onderzoek zijn de waarden van LDH en totaaleiwit meestal normaal of licht tot
matig verhoogd. 18,20,21 In een onderzoek werd bij 20% van de patiënten een verlaagde glucose-
concentratie (< 3,3 mmol/l) gevonden. 15 De pH van het pleuravocht is meestal laag (7,0-7,29),
maar een pH > 7,4 sluit tuberculose niet geheel uit. 22,23
Interferon-g, geproduceerd door CD4 + -lymfocyten, is ook een zeer goede marker om de diagnose
tuberculose in pleuravocht te stellen. In twee onderzoeken werd een sensitiviteit van 94-99%
en een specificteit van 96-100% gevonden. 24-26 In een recente meta-analyse werd, ondanks de
beperkingen in de opzet van een aantal onderzoeken, geconcludeerd dat het aantonen van
interferon-g een redelijk accurate methode (gemiddelde sensitiviteit 87%; gemiddelde specifi-
citeit 97%) is om pleuritis tuberculosa aan te tonen. 27 Pro-inflammatoire cytokines, met name
TNF-a, zijn eveneens in verhoogde concentraties in pleuravocht aanwezig. 21,24
De bepaling van adenosine desaminase (ADA) lijkt eveneens een nuttige methode om tuber-
culeuze pleuritis aan te tonen. In de meeste onderzoeken wordt een cut-off-waarde van 45 U/l
gebruikt. 18,25,28 De sensitiviteit varieert van 91% tot 100%, terwijl de specificiteit 81-94%
bedraagt (positief voorspellende waarde 84-93%, negatief voorspellende waarde 89-100%). 18,29-31
In twee meta-analysen werd de bruikbaarheid van deze bepaling in pleuravocht bevestigd. 27,32
Extra voorzichtheid is geboden bij de interpretatie van de test bij Aziatische en immuunge-
compromitteerde patiënten. Beide patiëntencategorieën hebben relatief lage spiegels van ADA,
terwijl patiënten met reumatoïde artritis, niet-tuberculeus empyeem of lymfoom juist relatief
hoge spiegels van ADA hebben. 25,33-35 In landen met een lage prevalentie van pleuritis tuberculosa
lijkt de test met de gebruikelijke cut-off van de ADA-spiegel een lage positief voorspellende waarde
te hebben. De twee onderzoeken die ADA in Nederland hebben onderzocht spreken elkaar wat
betreft de bruikbaarheid bij pleuritis tuberculosa tegen. 36,37
4