Richtlijn Niet-maligne pleuravocht Richtlijn Niet ... - Kwaliteitskoepel

Niveau 4
Behandeling met fibrinolytica
De werkgroep heeft de voorkeur voor een dikke drain ($ 20 French) bij
gecompliceerde PPE en empyeem.
In de fibropurulente fase van de infectie ontstaat een depositie van fibrine op de viscerale en
pariëtale pleura, waardoor adhesies onstaan met neiging tot loketvorming. Chemische fibrino-
lyse is al bekend vanaf 1949 en heeft als doel vocht en pus beter te draineren met als gevolg
reëxpansie van de long. 67 Aanvankelijk werd ongezuiverde streptokinase gebruikt met veel
bijwerkingen, maar sinds eind jaren zeventig is een gezuiverd preparaat beschikbaar, hetgeen
leidde tot een herwaardering van dit fibrinolyticum. 68,69 Later werden andere fibrinolytische
middelen als urokinase en recombinant tissue plasminogen activator onderzocht en veilig en
effectief bevonden. 56,70-73
Behandeling met fibrinolytica is geïndiceerd bij geloketteerde PPE (vaak geassocieerd met een
pH # 7,2), geloketteerd empyeem en bij die patiënten waarbij drainage in combinatie met
adequate antibiotische therapie niet tot het gewenste resultaat heeft geleid. 74 De gebruikelijke
doseringen zijn streptokinase 250.000 IE en urokinase 100.000 IE, eenmaal daags intrapleuraal
toegediend met een verblijfstijd van twee tot vier uur. De gemiddelde duur van fibrinolytische
therapie varieert in diverse onderzoeken van twee tot zeven dagen. 75 In de BTS-richtlijnen wordt
een periode van drie dagen geadviseerd. 2
In een recente Cochrane-analyse werden vier gerandomiseerde onderzoeken met kleine patiënten-
aantallen beoordeeld. Een onderzoek vergeleek streptokinase met urokinase, terwijl de andere
drie onderzoeken streptokinase of urokinase vergeleken met NaCl-spoelingen. 66,76-79 Uit de
meta-analyse bleek dat een behandeling met fibrinolytica leidde tot snellere daling van koorts,
sterkere verbetering van radiografische afwijkingen, lagere behoefte aan chirurgische interventies
en een kortere opnameduur.
In het vergelijkende onderzoek was de behandeling met streptokinase even effectief als
urokinase. 77 In een recent onderzoek werd bij een groep van 53 patiënten eveneens een signi-
ficant verschillend succespercentage van streptokinase versus NaCl gevonden, respectievelijk
82% versus 48%. 80 Patiënten met NaCl-spoelingen ondergingen uiteindelijk significant vaker
een chirugische ingreep. In een recentelijk gepubliceerd dubbelblind onderzoek (het MIST-
onderzoek 81 ) bij 454 patiënten werd geen verschil tussen placebo en streptokinase gevonden wat
betreft sterfte en indicatie voor chirugische interventie (zowel drie maanden als 12 maanden
na randomisatie). Evenmin was na drie maanden een verschil in ziekenhuisopnameduur en
restafwijkingen op de thoraxfoto te zien. Tekortkomingen van dit onderzoek zijn: het niet
gebruiken van het inclusiecriterium ‘radiografisch (CT/Echo) gelokketeerd pleuravocht’, een
hoog percentage visible purulent fluid (selection bias?), het feit dat de beslissing van het inbrengen
van de drain werd overgelaten aan de individuele arts, het gebruik van kleine thoraxdrains
(mediaan 12 French) en mortaliteit als primair eindpunt. 82
3