Collega's: - OK Nieuws

6 e JAARGANG, NR. 2, ApRil 2011
Liesbreuk
Chronische pijn
na liesbreukchirurgie
Nieuwe dvd
instructiefilm over
infectiepreventie
Boek:
de dienstpieper
Arts­assistent
open over
belevenissen
Stand van zaken
Schildwachtklier
bij mamma ­
carcinoom
Collega’s:
Myra Buth en Gea Willemsen hebben
samen 60 drukke jaren ervaring
OK OPERATIONEEL april 2011 1

Een ander werkritme?
Elke dag hoort anders te zijn, maar wat als je werk op woensdag niet meer te onderscheiden is van dat op vrijdag? Dan ben
je helemaal toe aan TMI, dé detacheerder in de Zorg. Want daar is elke dag anders. Je bepaalt zelf hoeveel je wilt werken
en dat steeds op projectbasis in interessante nieuwe omgevingen, maar wel mét een vast contract. Zo sta je elke dag weer
voor nieuwe uitdagingen en dat is wel zo interessant. En TMI is altijd op zoek naar de meest gemotiveerde mensen in de zorg
dus, meld je nu aan op www.tmi-interim.nl voor Eerste Hulp bij Overstappen. Je kunt ons ook mailen op info@tmi-interim.nl
of bellen op 020 717 35 27.
Eerste Hulp Bij Overstappen?
Ga dan snel naar www.tmi-interim.nl
TMI_Ad_210x148,5_monitor.indd 1 23-04-2010 16:27:38
Zorg dat je erbij komt!
Operatie assistenten en Anesthesie medewerkers
Waarbij?
De HNG Groep is een jong bureau waar ervaren en enthousiaste
mensen werken die zich inzetten om het jou naar je zin te maken!
Waarom?
• Persoonlijke benadering, jij staat centraal bij HNG;
• Uitstekende arbeidsvoorwaarden;
• Verbreden van je horizon, je gaat bij meerdere opdrachtgevers
aan de slag;
• HNG is een betrouwbare werkgever, afspraak is afspraak.
Wat?
Werving & Selectie, detacheren,
uitzenden en ZZP.
Hoe?
Neem contact op met Dorette Middelburg:
010 - 202 25 97
info@hnggroep.nl
Wordt lid van onze
Linkedln groep:
Zorg dat je
erbij komt
Rivium Quadrant 163
2909 LC Capelle a/d IJssel
tel. (010) 202 25 97
fax (010) 202 30 97
www.hnggroep.nl
info@hnggroep.nl

HighCare
Interim & Advies
Pragmatische oplossingen en spraakmakende resultaten
De focus
HighCare Interim & Advies is uw partner voor het op projectbasis inzetten van interim-leidinggevenden
ten behoeve van:
• Operatieafdelingen en Centrale Sterilisatie afdelingen
• Intensive Care, Medium Care en Cardiac Care afdelingen
• Spoedeisende Hulp afdelingen
De inzet van onze interim-leidinggevenden biedt u de volgende garanties
• 2-10% efficiënter OK gebruik
• 10-15% kostenreductie verbruiksartikelen
• Binnen 3 maanden ziekenhuisbreed voldoen aan de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg
• Binnen een jaar van level 1 naar level 2 IC
• Binnen een half jaar een maximale reductie van wachttijden binnen een Spoedeisende Hulp afdeling
De aanpak
Interim-leidinggevenden van HighCare Interim & Advies vertalen uw strategische doelstelling naar
behapbare operationele acties. Onze missie; de overbrugging van de hiaat tussen ‘strategie’ en
‘operatie’. Interim-leidinggevenden van HighCare Interim & Advies weten wat voor (medische)
professionals van belang is. Begrip en commitment als randvoorwaarden voor een soepel verloop
van veranderingstrajecten. Interim-leidinggevenden van HighCare Interim & Advies kennen de
ziekenhuissector van binnenuit. Snelle analyses en een voortvarende aanpak.
Meer weten? Kijk op www.highcareinterim.nl of neem contact op met Kars Tolsma, directeur
HighCare Interim & Advies. Dit kan via info@highcareinterim.nl of door een telefoontje te richten
aan 010 225 11 13 of 06 122 42 655.
Hoofdkantoor Rotterdam I Postbus 25011 I 3001 HA Rotterdam I Westersingel 103 I 3015 LD Rotterdam
Tevens vestigingen in Amsterdam, Eindhoven en Zwolle.

Arts­assistent versus operatieassistent
In elk ziekenhuis kom je ze tegen: arts-assistenten (afgestudeerde artsen
die in het ziekenhuis worden opgeleid tot specialist). Marten van
Olst werkt als arts-assistent chirurgie in een niet nader te noemen ziekenhuis.
In het boek De dienstpieper geeft hij de lezers een kijkje achter
de schermen in een persoonlijk verhaal. Sommige collega’s geven hem
alle support en steun, maar anderen maken het hem behoorlijk lastig.
Dat geldt ook voor de operatieassistenten. ‘In het begin voelde ik mij
niet thuis op de OK. Als ik werd afgezeken door een baas, stond hij een
minuut later grapjes te maken met de operatieassistenten die hij al
jaren kende. Ik voelde me daar ongemakkelijk bij. Daarnaast had ik het
gevoel dat er tegengestelde belangen waren. De operatieassistenten
leken liever te willen dat de baas zelf opereert, want dan schiet het
tenminste op en kan iedereen op tijd naar huis.’ In dit nummer van OK
Operationeel lees je een voorpublicatie van De dienstpieper en een interview
met de schrijver.
In dit nummer uiteraard ook medische artikelen: Chronische pijn na
liesbreukchirurgie komt frequent voor en kan geclassificeerd worden
als neuropathisch, niet-neuropathisch en funiculodynie. Therapeutische
opties omvatten pijnmedicatie, plaatselijke injecties of neurectomie van
de inguïnale zenuwen. In het artikel Schildwachtklierprocedure bij mammacarcinoom
wordt de stand van zaken van deze operatie behandeld.
Een complete okselklierdissectie veroorzaakt veel klachten. Om te voorkomen
dat patiënten met mammacarcinoom deze ingreep onnodig ondergaan,
wordt eerst de schildwachtklier opgespoord en onderzocht op
metastasen. Hoe is deze klier te traceren, welke valkuilen zijn er daarbij,
voor wie is de procedure geschikt en hoe ver moeten we eigenlijk gaan
met het zoeken naar metastasen?
Verder een artikel over de dvd Infectiepreventie in het operatiekamercomplex.
Het UMC Utrecht heeft deze in samenwerking met Instructiefilm.nl
gemaakt. Aanleiding voor het maken van deze film zijn de rapporten van
de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) die de situatie in de Nederlandse
operatiekamers heeft onderzocht. De film benadrukt een groot
aantal aspecten die in het rapport van de IGZ worden benoemd en geeft
aan wat de juiste procedure is. De film is bedoeld voor alle ziekenhuizen
in Nederland ter ondersteuning bij het onderwijs
aan operatieassistenten, anesthesiemedewerkers
en chirurgen.
4 OK OPERATIONEEL april 2011
Ik wens je veel leesplezier!
Menno Goosen
Bladmanager OK Operationeel
okoperationeel@y-publicaties.nl
020-520 60 77
Chronische pijn na
liesbreukchirurgie
Opties bij pijn na liesbreukchirurgie zijn
pijnmedicatie, plaatselijke injecties of
neurectomie van de inguïnale zenuwen.
14
26
Schildwachtklier bij
mammacarcinoom
Welke valkuilen kent de schildwachtklierprocedure
bij mammacarcinoom en voor welke
patiënten is zij precies geschikt?
OK Operationeel wordt mede

Instructiefilm over
infectiepreventie
Weet jij waarom je precies een muts draagt op
de operatiekamer? Een nieuwe dvd toont de
achtergronden bij hygiënemaatregelen.
mogelijk gemaakt door:
High Care
18
Arts-assistent open
over belevenissen
De dienstpieper is het persoonlijke verhaal van
een arts-assistent, die het boek schreef onder
pseudoniem. Een voorpublicatie.
22
verder in dit nummer:
4 Redactioneel
6 Nieuws
10 LVO-nieuws
12 Collega’s
36 Boeken
38 Column Ed Schoemaker
39 Agenda en colofon
OK OPERATIONEEL april 2011 5

Tekst: Menno Goosen
Onderzoek naar endeldarmsparende operatie
Patiënten met een tumor in het einde
van de endeldarm vragen vaak of er
andere behandelingen mogelijk zijn
dan de huidige standaardoperatie.
Hans de Wilt, hoogleraar oncologische
chirurgie in het UMC St Radboud, gaat
nu onderzoeken of endeldarmsparende
operaties mogelijk zijn na een voorbehandeling
met chemo- en radiotherapie.
Patiënten met een tumor in het eind
van hun endeldarm krijgen na een
operatie vrijwel altijd een tijdelijk of
definitief stoma. Bovendien is een oncologische
operatie aan de endeldarm
een forse ingreep, die in veel gevallen
Onderzoek naar de chirurgische en endoscopische
behandeling van morbide obesitas
Ruben Schouten van de Universiteit
Maastricht is gepromoveerd op een onderzoek
naar de chirurgische en endoscopische
behandeling van morbide obesitas.
Ernstig overgewicht is een wereldwijd en
snelgroeiend gezondheidsprobleem. Dieet,
beweging en gedragstherapie blijken
op de lange termijn niet succesvol. Chirurgische
ingrepen, zoals de laparoscopisch
aanpasbare maagband en de verticale
maagverkleining, zijn dat wel.
Het percentage noodzakelijke reoperaties
na de verticale maagverkleining loopt
6 OK OPERATIONEEL april 2011
gepaard gaat met complicaties en blijvende
ziektelasten zoals incontinentie
van urine of ontlasting en seksuele
functiestoornissen.
Hans de Wilt gaat met collega’s in enkele
Nederlandse ziekenhuizen onderzoeken
of er een behandeling mogelijk
is waarmee de endeldarm wel kan worden
gespaard. Dan is in principe ook
geen stoma nodig. De patiënten in dit
onderzoek krijgen een voorbehandeling
van vijf weken en worden acht
weken daarna geopereerd. Is de tumor
op dat moment voldoende gekrompen,
dan wordt die via een buis in de anus
endoscopisch verwijderd. Dit in tegen-
echter op tot 65 procent na zeven jaar; na
een laparoscopisch aanpasbare maagband
tot 44 procent.
De beste optie na een mislukte maagverkleining
is een omzetting naar een Rouxen-Y-maagomleiding.
Dit geeft goede
resultaten op de lange termijn wat betreft
gewichtsverlies en verbetering van
gastro-intestinale klachten en heeft een
laag aantal reoperaties. Ook de duodenaljejunal
bypass sleeve, een endoscopisch
geplaatste plastic sleeve in de twaalfvingerige
darm, laat hoopvolle resultaten
stelling tot de standaardoperatie,
waarbij de gehele endeldarm via de
buik wordt verwijderd. Zitten er geen
of vrijwel geen tumorcellen meer in
het uitgenomen tumor- of littekenweefsel,
dan is de patiënt genezen en
krijgt hij de gebruikelijke nacontroles.
Bevat het uitgenomen weefsel echter
nog te veel tumorcellen, dan volgt
alsnog de grote standaardoperatie. Het
is ook mogelijk dat de tumor niet voldoende
is gekrompen door de voorbehandeling.
In dat geval is geen endeldarmsparende
operatie mogelijk.
Deze patiënten krijgen uitsluitend de
standaardbehandeling.
Tijdens het onderzoek wordt ook onderzocht
of er factoren zijn die voorspellen
waarom de ene tumor wel
krimpt en een andere juist niet of te
weinig. Met die gegevens zijn op termijn
misschien patiënten te selecteren
die goed op de behandeling zullen
reageren. Daardoor kan dan voor de
individuele patiënt een op maat gesneden
therapie worden ontwikkeld.
zien: 19 procent verlies van overgewicht
na drie maanden zonder ernstige bijwerkingen.
Tevens heeft de bypass van
de twaalfvingerige darm een zeer gunstig
effect op diabetes mellitus type 2.
In de toekomst zal dit verder moeten
worden onderzocht.

Virtuele tour aan
boord van Mercy
Ships
Hulpverlenings- en ontwikkelingsorganisatie
Mercy Ships heeft een virtuele
tour gelanceerd over haar werk
in West-Afrika. Deze tour – te vinden
op de website www.mercyships.nl –
biedt de mogelijkheid 360 graden rond
te kijken op de Africa Mercy, bij onder
andere de operatiezalen, de brug, de
eetzaal, de machinekamer en de projecten
die door Mercy Ships in het binnenland
worden opgezet.
De Africa Mercy is het vlaggenschip van
Mercy Ships waar gratis operaties aan
de allerarmsten worden aangeboden.
Voorlopig zal elke week een nieuwe
serie foto’s worden toegevoegd. De organisatie
is sinds 1978 actief in het
verlenen van medische en tandheelkundige
hulp, het opzetten van (land)bouwprojecten
en het geven van training in
gezondheidskunde en landbouw.
Nieuw type hoorimplantaat succesvol
toegepast
In het UMC St Radboud is bij een patiënt
met ernstig gehoorverlies een nieuw type
hoorimplantaat met succes toegepast. Het
deels implanteerbare hoortoestel, C-DACS
genaamd, verbetert de hoorkwaliteit aanzienlijk.
Vooralsnog is het UMC St Radboud
het enige Nederlandse ziekenhuis
waar deze techniek, ontwikkeld door
Cochlear, toegepast wordt. De operatie
maakt deel uit van een Europese studie.
Bij mensen zonder hoorproblemen wordt
geluid via het trommelvlies en de hoorbeentjes
(hamer, aambeeld en stijgbeugel)
overgebracht naar het slakkenhuis. Patiënten
met otosclerose hebben een vastgegroeide
stijgbeugel, met gehoorverlies als
gevolg. Een hoortoestel kan het gehoorverlies
(deels) verhelpen. Ook is een operatie
mogelijk waarbij de stijgbeugel vervangen
wordt door een kleine prothese. Bij patiënten
met ernstige otosclerose wordt hierbij
maar een deel van het gehoorverlies verholpen.
Na de operatie moeten ze nog
steeds een hoortoestel dragen. Zowel met
een hoortoestel als na een operatie hebben
mensen nog steeds moeite met het
waarnemen van vooral hoge tonen en het
horen in een rumoerige omgeving.
Bij een aantal otosclerosepatiënten is ook
een deel van het slakkenhuis aangedaan.
Voor hen kan het nieuwe C-DACS een belangrijk
verschil maken. ‘Het hoorimplantaat
bestaat uit twee delen’, vertelt KNOarts
Emmanuel Mylanus, die de operatie
verrichtte. ‘Eén deel implanteren we in
het middenoor en onder de huid achter de
oorschelp. Het andere deel is een klein
uitwendig hoortoestel dat via een magneet
aan de hoofdhuid hangt. C-DACS
omzeilt de normale route van het geluid
via trommelvlies en gehoorbeentjes en
brengt het slakkenhuis rechtstreeks in
trilling. Hierdoor kan geluid met voldoende
volume worden aangeboden en verbetert
de hoorkwaliteit aanzienlijk. Uit de
eerste metingen bij de patiënt blijkt een
sterke verbetering van het spraakverstaan.’
Heeft u NIeuwS?
Mail naar oko pera tioneel
@y­publicaties.nl
OK NIeuwS
Het actueelste
OK­nieuws vindt u op
www.oknieuws.nl
‘Veel prothesen
niet wetenschappelijk
getest’
Orthopedisch chirurgen luiden de noodklok
over gebrek aan keuring van nieuwe
prothesen en implantaten. Zes van
de elf orthopedische bedrijven publiceren
zelfs geen wetenschappelijk onderzoek
over hun product. KRO Reporter
belichtte onlangs recente problemen
met een nieuwe kunstheup. Deze prothese
geeft bij gebruik ijzerslijpsel af,
waardoor sommige patiënten tumoren
ontwikkelen. Inmiddels lopen duizend
Nederlanders met de kunstheup.
Dat de meeste prothesen niet wetenschappelijk
getest zijn, vindt orthopedisch
chirurg Rudolf Poolman van het
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam
‘een heel vreemde zaak’. Zijn website
www.prothesevergelijker.nl toont
binnenkort welke prothesen ziekenhuizen
gebruiken en of ze getest zijn. Poolmans
collega, hoogleraar Cumhur Öner
van het UMC Utrecht, wijst erop dat
nieuwe prothesen niet gecontroleerd
worden op bijwerkingen. De uitzending
is te bekijken op http://reporter.kro.nl/
uitzendingenreporter/_2011/20110129_
pijn.aspx.
(Bron: KRO Reporter + Artsennet)
OK OPERATIONEEL april 2011 7

Nieuwe website Vaatcentrum Amsterdam
Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG)
en het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis
(SLAZ) werken al enige tijd samen in het
Vaatcentrum Amsterdam. Nu hebben ze
ook een gezamenlijke website: www.vaatcentrum-amsterdam.nl.
Hierop staat veel
informatie over het pakket aan behan-
Van de volwassen patiënten die een
operatie ondergaan, heeft ongeveer 40
procent twee of meer leefstijlrisicofactoren.
Daaronder vallen bijvoorbeeld
overgewicht, roken of overmatig alcoholgebruik;
factoren die kunnen leiden
tot complicaties tijdens de ingreep
en tot vertraagd herstel. Deze
patiënten vallen tussen de wal en het
schip, volgens onderzoekers Christa
Boer en Willie Scharwächter, beiden
8 OK OPERATIONEEL april 2011
delingen die zij bieden, zoals spataderen
aneurysmaoperaties, en over de specialisten
van het Vaatcentrum.
Binnen het Vaatcentrum Amsterdam
werken de vaatchirurgen van beide topklinische
ziekenhuizen intensief met
elkaar samen en bieden ze 24 uur per dag,
Bijna helft patiënten gaat ongezond operatie in
Correctie
In Ok Operationeel 1-2011 wordt
in het artikel ‘Een ecobewust ziekenhuis
begint bij jezelf’, wordt
verwezen naar een artikel in
OK Magazine. Dit moet het tijdschrift
OK Management zijn.
van het VU medisch centrum.
Uit hun onderzoek blijkt dat een groot
deel van de patiënten geen weet heeft
van het eigen overgewicht en de te
hoge bloeddruk. Door gebrek aan tijd
en geld bestaan echter nauwelijks
mogelijkheden om de patiënt te ondersteunen
bij het verbeteren van de
gezondheid voor de operatie. De onderzoekers
pleiten daarom voor meer
begeleiding en preventie. Zorgverzekeraars
zouden hiervoor budget beschikbaar
moeten stellen.
Bij 1228 volwassen patiënten die de
anesthesioloog voor een preoperatieve
risicoscreening bezochten, is onderzocht
of zij last hebben van overgewicht,
hoge bloeddruk en/of diabetes,
en of zij roken en overmatig alcohol
Anna prijs 2011
Tijdens het Jaarcongres van de Nederland-
se Orthopedische Vereniging is de Anna
Prijs 2011 uitgereikt. Dr. ir. Edward Valstar
uit Leiden/Delft van de Biomechanics and
Imaging Group (BIG) ontving de penning,
de oorkonde en het vrij te besteden bedrag
van 10.000 euro wegens prominent onderzoek
naar gewrichtsprotheses.
Binnen de afdeling Orthopedie van het
Leids Universitair Medisch Centrum houden
de onderzoekers van de BIG zich
bezig met het ontwikkelen van technologie
voor het voorkómen, detecteren en
zeven dagen per week vaatchirurgische
zorg. Deze samenwerking past in de trend
om bepaalde specialistische verrichtingen
te concentreren. De twee ziekenhuizen
kunnen zo de continuïteit en de kwaliteit
van de vaatchirurgische zorg op hoog
niveau houden en verder verbeteren.
en/of drugs gebruiken. Daarnaast
werd geëvalueerd of patiënten voldoende
lichamelijk actief zijn.
Scharwächter: ‘Een operatieve ingreep
kan een belangrijke motivator zijn
voor het starten met een gezonde leefstijl.
Het terugdringen van de risico’s
kan tevens gunstige gevolgen hebben
voor het beloop van de operatie en de
gezondheid van de patiënt op langere
termijn. Zo kan het stoppen met roken
een paar weken voor de ingreep de
conditie al aanmerkelijk verbeteren.
Het mes snijdt zo aan twee kanten:
enerzijds kunnen de operatierisico’s
en de opnameduur worden teruggebracht
en anderzijds biedt het de patiënt
kans op gezondheidswinst op
langere termijn.’
repareren van protheseloslating. Ze hebben
bijvoorbeeld een zeer nauwkeurige
röntgentechniek ontwikkeld waarmee
protheseloslating in een zeer vroeg stadium
gedetecteerd kan worden. Deze röntgenstereofotogrammetrische
analyse
wordt gebruikt om het loslatingsprofiel
van nieuwe protheseontwerpen in kaart
te brengen in kleine klinische studies nog
voordat ze op de markt worden geïntroduceerd.
Hiermee kan een loslatingsprofiel
worden gemaakt, waarmee bedrijven
hun voordeel kunnen doen.

Stimulatie van tongzenuw
bij slaapapneu
In het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis
is onlangs een ‘tongstimulatiesysteem’
geïmplanteerd. Dit is de allernieuwste
behandeling voor mensen met slaapapneu
bij wie de standaardbehandeling
met overdrukmasker niet werkt of
niet wordt verdragen.
KNO-arts Nico de Vries heeft de eerste
operatie in Nederland uitgevoerd. Het
nieuwe systeem, genaamd Inspire Upper
Airway Stimulation System, is onlangs
geïmplanteerd als onderdeel van
een wereldwijd onderzoek dat het effect
en de veiligheid van deze nieuwe
techniek bestudeert.
De eerste resultaten zijn zeer bemoedigend.
Het Inspire System voorkomt dat
de tong tijdens de slaap naar achter in
de keelholte zakt en de luchtweg blokkeert.
Als het Inspire Systeem een
ademhalingspoging waarneemt, wordt
een zachte prikkel toegediend aan de
tongzenuw. Deze prikkel herstelt de
iGZ blij met kwaliteitsnormen NVvH
De Nederlandse Vereniging voor Heel-
kunde (NVvH) heeft het initiatief geno-
men om voor chirurgische behandelin-
gen duidelijke kwaliteitsvoorwaarden te
formuleren. Ook heeft de NVvH voor een
aantal ingrepen minimum volumenormen
geformuleerd. De Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ) is verheugd over
dit initiatief en zal vanaf 2012 controleren
of ziekenhuizen hieraan voldoen.
Volumenormen leggen vast hoe vaak per
jaar een chirurg en een behandelteam
een bepaalde ingreep minimaal moeten
verrichten om die verantwoord te kunnen
blijven doen. Ze maken de kwaliteit
van chirurgische zorg inzichtelijk en
daarmee toetsbaar voor de beroepsgroep,
het bestuur van het ziekenhuis en de
spierspanning in de tong, de tong beweegt
iets naar voren en de blokkade
achter in de keel wordt opgeheven.
Na de implantatie van het systeem
krijgt de patiënt een afstandsbediening
waarmee hij/zij het systeem voor
het slapengaan kan aanzetten en na
het slapen weer uitschakelen. De
prikkel, die individueel is in te stellen,
is sterk genoeg om de tongzenuw
te stimuleren en zwak genoeg om de
slaap niet te verstoren.
inspectie. Zorgverzekeraars kunnen de
kwaliteitsvoorwaarden en volumenormen
gebruiken bij het contracteren van
zorg met ziekenhuizen.
De chirurgen moeten nu nagaan of ze
aan de normen kunnen voldoen. Kunnen
ze dat niet, dan moeten zij de patiënten
doorverwijzen naar ziekenhuizen
waar die ingreep wel vaak genoeg
wordt uitgevoerd. Dit betekent dat ziekenhuizen
moeten bepalen welke behandelingen
zij verantwoord kunnen
(blijven) uitvoeren en welke behandelingen
beter in een ander ziekenhuis kunnen
plaatsvinden. Hierover zullen ziekenhuizen
onderling afspraken moeten
gaan maken.
(Bron IGZ en NVvH)
paul van Zuijlen
benoemd tot
bijzonder hoogleraarbrandwondengeneeskunde
De Nederlandse Brandwonden Stichting
heeft dr. Paul van Zuijlen, plastisch chirurg
in het Rode Kruis Ziekenhuis in
Beverwijk, benoemd tot bijzonder hoogleraar
brandwondengeneeskunde aan
de Vrije Universiteit/VU medisch centrum.
Als bijzonder hoogleraar zal Van Zuijlen
zich de komende vijf jaar inzetten voor
een betere behandeling van brandwonden
en betere zorg voor de patiënten.
Functionele en cosmetische verbetering
van littekens vormt zijn belangrijkste
speerpunt. Hij zal daartoe onderzoeken
initiëren naar acute wondbehandeling
en reconstructieve technieken. Hierdoor
kan bijvoorbeeld de revalidatieperiode
worden verkort en littekenvorming
worden verminderd.
Paul van Zuijlen bekwaamde zich de
afgelopen jaren in gelaats-, hand- en
littekenreconstructies. Zijn promotieonderzoek
betekende een doorbraak in
de plastische chirurgie. Hij ontdekte dat
toepassing van kunsthuid een soepeler
en gladder litteken kan geven.
Winnaars
Grey's Anatomy
prijsvraag
OK Operationeel heeft maar liefst
43 inzendingen binnengekregen.
Helaas kunnen we maar twee lezers
blij maken met de DVD Box. Dat
zijn Marjorie Hunnekink (Deventer
Ziekenhuis) en Marika Rietberg
(Gelderse Vallei) geworden.
OK OPERATIONEEL april 2011 9

(Advertorial)
Hersenen voor hersenen
Bijna alles wat ons mens maakt begint of eindigt met onze hersenen.
Elke gedachte, elk idee, elke beweging, elk gevoel, onze hersenen
maken dat we het beleven en dat we het kunnen. Dat we in staat zijn
tot kleine en grootse dingen, bewust en onbewust. Diezelfde hersenen
maken ons kwetsbaar. De kleinste afwijking kan levensbedreigend zijn.
Kun je nagaan hoe verwoestend een hersentumor is. Een indringer die
zich nestelt op de meest cruciale plek in ons lichaam. Je moet er niet
aan denken.
Jaarlijks komen er circa 1500 patiënten
met een kwaadaardige hersentumor
bij. Voor veel patiënten die een
hersentumor krijgen is dit vroeger of
later een ramp, onder andere omdat
(anders dan bij veel andere tumoren)
er maar weinig speelruimte is bij het
chirurgisch of radiotherapeutisch
behandelen van de tumoren en er nog
weinig kruit tegen deze gezwellen
gewassen is. Hierdoor, en omdat
hersentumoren ook vaak al op
kinderleeftijd voorkomen, geldt dat
het aantal levensjaren dat een patiënt
met een hersentumor ‘inlevert’
gemiddeld het hoogst is van alle
kwaadaardige tumoren. Het sterftecijfer
van de vaakst voorkomende
kwaadaardige hersentumor is 99,7%
waarbij de hersentumorpatiënt een
gemiddelde levensduur na diagnose
heeft van slechts vijftien maanden.
Dat mogen we niet accepteren.
De Stichting STOP hersentumoren.nl
wil zorgen voor een betere kans op
genezing. Ze zamelt daarom geld in
voor onderzoek naar iedere vorm van
een primaire hersentumor bij kinderen
en volwassenen. Hiermee kunnen
meer mensen en middelen worden
ingezet voor dit onderzoek. Wij als
wetenschappers zien het als een
grote uitdaging om de zoektocht naar
betere behandeling en genezing van
hersentumoren aan te gaan.
De Stichting wil de knapste koppen
aan het werk zetten. Met hun hersenen
kunnen we levens redden en
hoeven we het niet bij hoop te laten.
Prof. dr. Pieter Wesseling, neuropatholoog
UMC St Radboud Nijmegen &
VUmc Amsterdam;
Lid Wetenschappelijke Advies Raad,
Stichting STOPhersentumoren.nl
RideforHope
Langste fi etstocht van Nederland
in strijd tegen kanker.
Tijdens het komend Hemelvaartweekend
van 2, 3 en 4 juni gaan vele betrokken
helden een unieke prestatie leveren: in drie
dagen tijd fi etsen zij ruim 750 kilometer
door alle provinciën van Nederland.
Zij doen dit om geld in te zamelen voor de
strijd tegen hersentumoren. De wiel renners
brengen hiermee letterlijk hoop tot leven
voor de jaarlijks 1.500 slachtoffers in
Nederland, waaronder veel kinderen en
jongvolwassenen voor wie deze vorm van
kanker de meest frequente doodsoorzaak
is. De tocht wordt symbolisch gereden in
de vorm van het internationale teken van
hoop, de ‘ribbon’. Op 2 juni a.s. zal Teun
van Vliet, voormalig wereldkampioen
wielrennen, nu hersen tumorpatiënt en
ambassadeur van de stichting STOPhersentumoren.nl,
het startschot geven op
Neeltje Jans in Zeeland. De wielrenners
fi etsen tijdens de RideforHope onder
andere door de Veluwe, langs Drentse
hunebedden, over de Afsluitdijk, door
Volendam, langs de Vecht, en bereiken via
het Land van Maas en Waal op 4 juni het
eindpunt: de befaamde Cauberg in
Limburg. Doe mee aan deze intense, unieke
wielerronde door Nederland. Deelname in
teamverband kan al vanaf 125 km per
persoon. Je kunt je inschrijven via:
www.rideforhope.nl.

Ledenadministratie
1 januari 2011 heeft secretariaatsservice Ruychaver de LVOledenadministratie
overgenomen. Het LVO-bestuur heeft
deze beslissing genomen om de service en de continuïteit
voor de toekomst te waarborgen. De ledenadministratie
is complex, en de vele mutaties van leden zijn niet langer
door vrijwilligers in de avonduren te verrichten.
Van leden blijven we vragen om de juiste gegevens aan
ons door te geven. Veranderingen die niet bij ons worden
gemeld, zijn vaak aanleiding tot vervelende misverstanden.
Geef veranderingen van banknummer, e-mailadres, naam
bij trouwen, verhuizing et cetera dus tijdig aan ons door.
Betaal ook je contributie op tijd. Volgens de geldende
statuten en het huishoudelijk reglement is de LVO aan
alle leden verplicht een incassobureau in te zetten bij
wanbetaling.
Het doorgeven van veranderingen is eenvoudig: stuur
een e-mail aan penningmeester@lvo.nl of gebruik
het wijzigingsformulier op www.lvo.nl. Mochten er
onduidelijkheden bestaan, schroom dan niet om een e-mail
te sturen. Dan krijg je zo spoedig mogelijk antwoord.
Hennie Mulder
penningmeester LVO
penningmeester@lvo.nl
Bestuurslid gezocht
(M/M)
De LVO is op zoek naar een mannelijk bestuurslid om het
bestuur te versterken.
Reageren?: voorzitter@lvo.nl.
Onbekend adres
De adresgegevens van onderstaande LVO-leden zijn
niet bekend bij de administratie. Staat jouw naam in
het rijtje? Stuur dan zo snel mogelijk een mail met je
gegevens naar penningmeester@lvo.nl? Het gaat om:
• N. Bos, lidnummer 1072380;
• G.H.L. den Hartog, lidnummer 1072063;
• C.A. Rijker-Baker, lidnummer 1071449;
• S.A. Visser, lidnummer 1073351.
LvO-informatie
Charmaine Betzema, voorzitter
en bestuurslid PR&V,
voorzitter@lvo.nl
Hennie Mulder, penningmeester
en bestuurslid Media
Tel.: 040-253 89 21,
operationeel@lvo.nl
Jeanine Stuart, secretaris en
bestuurslid Onderwijs ai.
secretaris@lvo.nl
Nicole Dreessen, bestuurslid
Beroepsbelangen
beroepsbelang@lvo.nl
Monique de Kort, bestuurslid
Congres, congres@lvo.nl
lVO TElEFOONNUMMER:
024-645 47 71 van maandag t/m
zaterdag
van 9.00 tot 17.00 uur
Adres: LVO, Postbus 9058
1006 AB Amsterdam
lid worden van de lVO?
Surf naar www.lvo.nl of bel met
024-645 47 71.
Opzegging van lidmaatschap
dient voor 1 oktober schriftelijk te
gebeuren – het lidmaatschap
wordt dan per 1 januari van het
jaar daarop beëindigd.
E-mailadressen
prvoorlichting@lvo.nl
penningmeester@lvo.nl
webmaster@lvo.nl
Internet: www.lvo.nl
Lidmaatschap opzeggen:
Secretariaat LVO
Postbus 9058, 1006 AB Amsterdam
OK OPERATIONEEL april 2011 11

12 OK OPERATIONEEL april 2011

Myra Buth en Gea Willemsen
Samen zestig drukke jaren in het vak
Myra, om maar met jou te beginnen, wat is
er zoal veranderd in de veertig jaar dat jij als
operatieassistent werkt?
‘Apparatuur, instrumentarium, automatisering
en operatietechnieken. De ontwikkelingen
gaan – zeker tegenwoordig
– razendsnel. Ik vind ook dat de mentaliteit
op de OK anders is. Tegenwoordig is
het een stuk individueler, net als in de
maatschappij. Dat is logisch: juist door
die ontwikkelingen is het bijna niet
meer te doen voor een operatieassistent
om allround te blijven. Mensen specialiseren
zich en trekken zich terug in hun
eigen vakgebied.’
Je werkt nog steeds fulltime als operatieassistent,
inmiddels zo’n tien jaar gedetacheerd.
Het laatste halfjaar werkte je bij NedSpine in
Ede. Je hebt de afgelopen jaren als alleenstaande
moeder drie kinderen grootgebracht,
je hebt naast je fulltimebaan talloze cursussen
en opleidingen gedaan, je runt nu een eigen
detacheringsbedrijfje, je sport én je
maakt met regelmaat in opdracht catermaaltijden.
Waar haal jij je energie vandaan?
‘Op de eerste plaats uit mijn ongebreidelde
nieuwsgierigheid. Door die nieuwsgierigheid
ben ik ook operatieassistent geworden.
Ik bracht op mijn twintigste
eens iemand naar het ziekenhuis en liep
toen langs het OK-complex. Op de deur
hing een bordje: verboden voor onbevoegden.
Dat intrigeerde me zo, ik moest
Genieten van het leven én jezelf blijven ontwikkelen, op zoek blijven naar de
uitdaging. Dat zijn de levensmotto’s van Myra Buth (59) en Gea Willemsen
(41). De twee collega’s en vriendinnen hebben samen zestig jaar ervaring als
operatieassistent. En ze vinden hun werk nog steeds een feestje.
en zou erachter komen wat daar gebeurde.
Verder wil ik niet stil blijven staan, ik
wil me blijven ontwikkelen. Dat houdt je
jong.’
Operatieassistent is niet alleen mentaal een
zwaar beroep, ook fysiek wordt er nogal wat
van jullie gevraagd. Trek je het na veertig jaar
nog wel?
‘Sporten is ontzettend belangrijk om de
fysieke belasting van ons werk aan te
blijven kunnen, heb ik gemerkt. Als je fit
en sterk bent, houd je het vol.’
Gea, de klik tussen jou en Myra is niet
vreemd. Jij bent ook altijd bezig jezelf te ontwikkelen.
‘Ik houd zo van mijn vak dat ik daar veel
tijd en energie in wil steken. Zo mocht
ik bij de Isala klinieken in Zwolle mijn
overuren opnemen zodat ik in die tijd
kon bijspringen in ziekenhuizen waar
op dat moment krapte was, bijvoorbeeld
in het UMC St Radboud. In de Isala klinieken
heb ik in 2003 enorm gevochten
voor de introductie van operatieassistenten
met chirurgische vaardigheden. Ik
had me inmiddels gespecialiseerd in thoraxchirurgie.
Er werkten geen AIOS bij
ons, dus de specialist moest zelf de venes
doen. Uiteindelijk kregen we toestemming
en heb ik met een aantal collega’s
de opleiding voor chirurgische vaardigheden
gedaan. Ik heb 700 venes en 70
TEKST: MARIEKE LOS | FOTO'S (INCLUSIEF COVER): JOS HEIJNEN
keer een arteria radialis gehaald.’
Je bent ook nog voor Defensie naar Bosnië
geweest.
‘Ja, ik was het eerste burgerlid van een
medisch team dat door Defensie werd
uitgezonden. Dat was indrukwekkend.
We werkten voor SFOR, dus we mochten
geen burgers behandelen, alleen “onze”
jongens. Maar het was een enorme uitdaging.’
Inmiddels werk je nog één dag per week als
operatieassistent, ook bij NedSpine. Wat doe
je de rest van de week?
‘Ik wil per se affiniteit en feeling houden
met het werk waar mijn hart ligt, vandaar
dat ik nog één dag per week op de
OK sta. Verder doe ik voor mijn eigen bedrijf
consultancy en verkoop op medisch
gebied.’
Naast de liefde voor het vak en jullie enthousiasme,
hebben jullie nog iets gemeen: genieten
van het leven.
Myra: ‘We maken er graag een feestje
van. Zo hebben we geregeld dat de leden
van het OK-team die op woensdag werken
om de beurt iets lekkers klaarmaken.
Ook de specialisten doen mee. Dus
we zitten met z’n allen op woensdag aan
de erwtensoep, tiramisu, quiches of Indonesisch.
Je moet er wat van maken. En
dat lukt ons aardig.’
OK OPERATIONEEL april 2011 13

Chronische pijn na
Chronische pijn na liesbreukchirurgie komt frequent voor en kan geclassificeerd worden als
neuropathisch, niet-neuropathisch en funiculodynie. Therapeutische opties omvatten pijnmedicatie,
plaatselijke injecties of neurectomie van de inguïnale zenuwen.
TEKST: M.J.A. LOOS, AIOS HEELKUNDE; M.R.M. SCHELTINGA, CHIRURG; R.M.H. ROUMEN, CHIRURG; ALLEN AFDELING ALGEMENE HEELKUNDE, MáxIMA MEDISCH
CENTRUM, EINDHOVEN/VELDHOVEN.
Per jaar wordt in Nederland de diag-
nose ‘liesbreuk’ ongeveer 31.000
keer gesteld. Bij 28.000 mensen
vindt correctie plaats, 1 waarbij de huidige
standaard in 1984 door Lichtenstein is
geïntroduceerd. Met deze zogenaamde
tension-free mesh technique zijn recidiefpercentages
teruggebracht tot minder dan 2
procent. 2 Omdat hiermee het belangrijkste
probleem, de recidiefbreuk, naar de achtergrond
is verdrongen, is meer aandacht
ontstaan voor de rol van chronische postoperatieve
pijn. Dit komt in 14 tot 54 procent
van de gevallen voor en kan gepaard
gaan met ernstige functionele beperkingen
tijdens werk en sportbeoefening. 3-5
Maar liefst 2 procent van de patiënten
voelt zich ernstig beperkt in het dagelijks
functioneren 3,4,14 en uiteindelijk wordt de
helft naar een gespecialiseerde pijnkliniek
verwezen. 15 Het probleem betreft dus in
absolute zin een aanzienlijk aantal patiënten.
Risicofactoren voor persisterende pijn
zijn: jonge leeftijd (< 65 jaar), sensibiliteitsstoornissen
en recidief-liesbreukchirurgie. 3
Hoewel een laparoscopische techniek de
periode van direct postoperatief herstel
verkort, wordt zo geen significante pijnreductie
op lange termijn bereikt. 3,6
14 OK OPERATIONEEL april 2011
Erectie- en ejaculatiegerelateerde
pijnklachten zijn onderbelichte
complicaties na liesbreukchirurgie.
Uit recent
onderzoek onder jonge mannen
bleek 3 procent pijn te
ervaren gedurende seksuele
activiteiten. 16 Data bij
vrouwen in dezen zijn
niet voorhanden. Uit
eigen cohortonderzoek
blijkt dat één op de vijf
mannen met matige tot
ernstige pijnklachten na
liesbreukchirurgie tevensdysejaculatieklachten
heeft. 17
Enquêtestudies met
beschrijvingen van
neuropathische en nociceptieve
pijn wijzen
uit dat neuropathische
oftewel zenuwgerelateerde
pijn op de voorgrond
staat. 3-5 Figuur 1 Anatomie van het zenuwverloop
in het rechter liesgebied.
Legenda
Dit is
QLM = m. quadratus lumborum, Ilioh = n. iliohypo-
van belang aangezien
gastricus, Ilioi = n. ilioinguinalis, Gf = n. genitofemo-
het diagnostische traralis, GB/ ES = genitale tak van de n. genitofemoralis,
ject hoofdzakelijk be- FB = femorale tak van de n. genitofemoralis, LFC = n.
rust op het onderschei- cutaneus femoris lateralis. 19

liesbreukchirurgie
Figuur 2 Peroperatieve foto van een liesexploratie rechts,
waarop een inguïnale zenuw (vermoedelijk de n.
iliohypogastricus) zichtbaar is ‘gepakt’ door een
niet-oplosbare hechting (zicht vanaf mediocraniaal).
den van beide pijntypen. Er bestaan
enkele pijnclassificaties na liesbreuk-
chirurgie. 17-19 Recentelijk introduceer-
den wij een classificatie (tabel 1), waar-
in drie verschillende pijngroepen on-
derscheiden worden: neuropathisch,
niet-neuropathisch en funiculodynie.
Pathogenese
Anatomische kennis van het lieskanaal
is natuurlijk essentieel om postoperatieve
pijn na liesbreukchirurgie te kunnen
begrijpen (figuur 1). De sensibele innervatie
van het operatiegebied wordt verzorgd
door de n. ilio-hypogastricus, de n.
ilio-inguinalis en de genitale tak van de
n. genito-femoralis, die gemakkelijk
gelaedeerd kunnen worden, met bijvoorbeeld
neuroomvorming tot gevolg. 17,19
Ook kan een zenuw door hechtingen,
nietjes of tackers ‘gepakt’ worden (figuren
2 en 3). Na maanden tot zelfs jaren
kan de fibroblastische reactie van het
lichaam op het ingebrachte mesh perineurale
fibrose induceren en leiden tot
beklemming (entrapment) van zenuwweefsel.
Uit proefdieronderzoek blijkt
dat direct contact tussen polypropyleenprothesemateriaal
en zenuwweefsel
fibroblastische en inflammatoire veranderingen
teweegbrengt. 21 Meer lateraal
in het operatiegebied loopt de n.
cutaneus lateralis femoris. Deze wordt
sporadisch beschadigd door laterale
Figuur 3 Peroperatieve foto van liesexploratie rechts (zicht
vanaf lateraal). Met een anterieure benadering wordt de
bovenrand van een preperitoneaal geplaatste Marlex-mat
verwijderd. De n. ilio-hypogastricus komt vanaf lateraal en
loopt vast in het geëxcideerde matdeel. De steeldepper bevindt
zich in de geopende peritoneaalholte.
uitbreiding van de incisie of trocartplaatsing
tijdens laparoscopische liesbreukchirurgie
met een karakteristieke
meralgia paresthetica tot gevolg. 22
Niet-neuropathische postoperatieve pijn
wordt veroorzaakt door kwetsing van
niet-zenuwgerelateerde weefsels. Tot
deze groep behoren periostitis van het
tuberculum pubicum, een beschadigde
funiculus spermaticus, musculotendinogene
schade of gewoonweg recidief liesbreuk.
Een beruchte pijnbron vormt
periostitis van het tuberculum pubicum,
die kan ontstaan na een te diep
geplaatste hechting. 17,18,23 Een derde van
de patiënten met matige tot ernstige
pijnklachten heeft een diffuus gevoelige
OK OPERATIONEEL april 2011 15

funiculus spermaticus, funiculodynie,
zonder aanwijzingen voor een neuropathische
oorzaak. 17 De onderliggende
oorzaak is onduidelijk, maar het is mogelijk
dat chronische inflammatie met
zwelling van funiculaire weefsels als
reactie op het prothesemateriaal een
rol speelt. Het pathomechanisme van
pijn samenhangend met de ejaculatie is
nog grotendeels onopgehelderd. Mechanische
obstructie en zenuwirritatie behoren
tot de mogelijke oorzaken. 24
Hoewel operatietechnieken waarbij
lichaamseigen weefsel wordt gebruikt
mogelijk tot meer (postoperatieve) pijnklachten
leiden, kan een ingebrachte
Marlex-mat zelf ook klachten veroorzaken.
2 Doordat dit materiaal na enige
tijd tot meer dan 30 procent kan krimpen,
kan dit ‘opkrullen’ en leiden tot
een harde fibrotische rol, het zogenaamde
meshoma. 17,19,25 Met het plaatsen van
een plug in het lieskanaal als alternatieve
correctietechniek wordt een dergelijke
situatie mogelijk al op voorhand
gecreëerd, met soms chronische pijnklachten
tot gevolg. 26 Los van de eerder
vermelde zenuw-entrapment kan een
meshoma ook op andere naburige structuren
zoals een funiculus drukken. Ten
slotte kan na verloop van tijd een pijnontlastend
bewegingspatroon op secundaire
wijze surmenageklachten veroorzaken,
waaronder bursitis iliopectinea,
adductorentendinitis en lagerug-
klachten. 17,27,28
diagnostiek
Een uitvoerige pijnanamnese is essentieel
bij een patiënt met liespijnklachten.
Het lichamelijk onderzoek wordt bij de
liggende en staande patiënt verricht,
waarbij door middel van de Valsalvamanoeuvre
een recidiefbreuk uitgesloten
wordt. Neurofysiologisch onderzoek
spoort hypo-esthesie, hyper esthesie of
allodynie op. Hypo-esthesie caudaal van
het litteken komt tot 30 procent voor
16 OK OPERATIONEEL april 2011
na liesbreukherstel. Hyperesthesie, dysesthesie
en allodynie daarentegen zijn
zeldzamer en wijzen op pathologische
zenuwprikkeling. Hoewel theoretisch
alle drie de lieszenuwen hun eigen verzorgingsgebied
hebben, is het door
overlap lastig te duiden welke zenuw
aangedaan is. Neuropathische entrapment
leidt in onze ervaring vaak tot
een uitgebreide irradiatie van pijn naar
de medioventrale regio van het bovenbeen.
Bij neuropathische pijn identificeert
palpatie veelal een circumscript
pijnpunt in of nabij het litteken (figuur
4a/b). Drukpijn op het tuberculum pubicum
past bij periostitis. Het bewegingsapparaat
moet zorgvuldig onderzocht
worden. De differentiaaldiagnose van
liespijn is immers uitgebreid. 26 Bij een
pijnlijke abductie-extensie-exorotatiebeweging
van de heup moet aan een bursitis
iliopectinea worden gedacht. 28
Drukpijn op de aanhechting van de
adductorenloge nabij het schaambeen,
alsmede pijnprovocatie bij adductie
tegen weerstand in, kan duiden op tendinitis.
Oriënterend onderzoek van buik
(retroperitoneum), inclusief rectaal toucher,
en wervelkolom sluit het lichamelijk
onderzoek af.
Aanvullend onderzoek
Wanneer anamnese en lichamelijk onderzoek
wijzen op een neuropathische
oorzaak, kan een diagnostische zenuwblokkade
met een snel werkzaam anestheticum
(10 ml lidocaïne 1 procent)
worden overwogen. Plaats van toediening
is bij voorkeur direct nabij het
maximale pijnpunt, eventueel opgezocht
met een neurostimulator. Indien
na tien minuten significante pijnreductie
is bereikt, kan van een positief testresultaat
gesproken worden.
Langdurige therapeutische effecten van
een als diagnostische blokkade bedoelde
lidocaïne-injectie zijn beschreven,
met als mogelijke verklaring het door-
breken van de pijncyclus met terugkeren
van de pijndrempel tot normaal
niveau. 17,29,30 Omgekeerd komt het soms
voor dat een diagnostische injectie met
lidocaïne bij neuropathische pijn ineffectief
blijkt, wellicht omdat het anestheticum
als gevolg van dik fibrotisch
weefsel het zenuwweefsel niet
kan infiltreren. Ook kan sprake zijn
van hardnekkige ‘deafferentatiepijn’
die perifeer imponeert, maar die niet
reageert op perifere zenuwblokkades.
Beeldvorming met behulp van CT of
MRI sluit abdominale of retroperitoneale
pathologie uit. Echter, meestal
voldoet een diagnostische zenuwblokkade
en kan beeldvorming achterwege
blijven. Beeldvorming kan zelfs verwarring
geven, zoals het echografisch
aangetoonde ‘kleine recidief’. Alvorens
nodeloos tot exploratie en ‘correctie’
over te gaan, moet de chirurg zich afvragen
of zo’n echografische bevinding
wel het klachtenpatroon kan verklaren
en chirurgie voldoende legitimeert.
therapeutische mogelijkheden
Het therapeutisch beleid is sterk afhankelijk
van het oorzakelijk mechanisme.
Indien een neuropathische etiologie is
bevestigd, is er een aantal therapeutische
opties. 30 Perifere injecties die eerder
effectief bleken, kunnen in eerste
instantie met toevoeging van corticosteroïden
worden herhaald.
Bij onvoldoende resultaat kan een chirurgische
exploratie plaatsvinden,
waarbij een neurectomie wordt uitgevoerd.
Hierbij wordt het proximale zenuwuiteinde
in spier begraven om recidiefpijnklachten
te voorkomen. Door
Amid werd de triple neurectomie geïntroduceerd,
ingegeven door het feit dat
de drie lieszenuwen een variabel verloop
kennen met uitgebreide onderlinge
communicatie. 19 Via één inguïnale
incisie worden alle drie de sensibele
lieszenuwen verwijderd. Meestal

Figuur 4 (a) Voorbeeld van bij lichamelijk onderzoek preoperatief vastgesteld pijnpunt. (b) Bij exploratie wordt exact ter
hoogte van dit pijnpunt een beknelde penetrerende zenuwtak gevonden.
is het eveneens nodig om het prothe-
semateriaal (deels) te verwijderen, wat
volgens retrospectief onderzoek in 70
tot 90 procent van de gevallen tot
langdurige totale pijnreductie leidt. 31-34
Een vervelende (zeldzame) complicatie
na neurectomie is het ontstaan van
eerdergenoemde deafferentatiepijn.
Behandeling met middelen als amitriptyline,
carbamazepine en gabapentine
zijn dan te overwegen. 35 Echter, deze
middelen hebben vaak slaperigheid,
duizeligheid, beïnvloeding van rijvaardigheid
en concentratie als vervelende
bijwerkingen. Andere therapeutische
opties zijn ondersteuning door fysiotherapie,
transcutane elektrische zenuwstimulatie
of acupunctuur.
Nociceptieve oorzaken van liespijn vergen
een andere aanpak. Behandeling van
periostitis omvat in eerste instantie een
injectie met lidocaïne en een corticosteroïd
in het periosteum. Ook hier valt een
exploratie te overwegen met verwijdering
van de hechting, zeker indien er
sprake is van een intens pijnpatroon
direct volgend op liesbreukherstel. 17,19
Surmenageklachten van het bewegingsapparaat
zijn goed te behandelen door
het wegnemen van de primaire pijnbron
(bijvoorbeeld met manuele therapie), al
of niet in combinatie met lokale injectietherapie.
Helaas bestaat voor patiënten
met een diffuus gevoelige funiculus spermaticus
(funiculodynie) nog geen afdoende
behandeling. 17 Mogelijk dat in
ernstige gevallen meshverwijdering de
pijnklachten gunstig kan beïnvloeden. 36
Over de behandeling van dysejaculatieklachten
na liesbreukchirurgie is weinig
bekend. In één case report leidde funiculolysis
(verwijdering van fibrose rondom
de funiculus) in combinatie met een
neurectomie van de n. ilio-inguinalis tot
een goed resultaat. 24
tot slot
Over de correcte behandeling van chronische
pijn na liesbreukchirurgie bestaat
nog maar weinig evidence. 37 Daarom
wordt op dit moment in ons ziekenhuis
met een gerandomiseerd onderzoek het
pijnreductieve effect van een neurectomie
vergeleken met dat van een injectieregime
met lidocaïne, corticosteroïden en
hyaluronidase. 38
Wij concluderen dat een ‘simpele liesbreukcorrectie’
helaas met enige regelmaat
tot chronische pijnklachten leidt.
Beschadiging dan wel compressie van
zenuwweefsel kan resulteren in
dergelijke pijnsyndromen. Evaluatie
van het pijnmechanisme door een
gedegen pijnanamnese, lichamelijk
onderzoek en diagnostische
zenuwblokkades levert meestal de
juiste diagnose op. Chirurgische
exploratie behoort dan tot de
therapeutische mogelijkheden.
voetnoten
De literatuurlijst bij dit artikel is te
vinden op www.oknieuws.nl of op te
vragen door te mailen naar
okoperationeel@y-publicaties.nl.
▼
Dit artikel is eerder gepubliceerd in Nederlands
Tijdschrift voor Heelkunde 2008; 5:196-199.
OK OPERATIONEEL april 2011 17

dvd toont waarom
in januari verscheen de instructiefilm Infectiepreventie
in het operatiekamercomplex. Deze
recapituleert gestructureerd de maatregelen die
elke OK-medewerker zou moeten nemen en legt
uit waarom ze zo essentieel zijn. De dvd is namens
het UMCU kosteloos aan alle afdelingen infectiepreventie
en OK's van de Nederlandse ziekenhuizen
aangeboden.
TEKST: ASTRID VAN PELT
lig hier nu al honderd dagen’,
zegt een oudere patiënt vanuit ‘Ik
zijn ziekenhuisbed. Hij is geteisterd
door een postoperatieve wondinfectie.
Aan de matte blik in zijn ogen valt af
te leiden dat hij geen hoop heeft snel het
ziekenhuis te kunnen verlaten. ‘Het is
een ellende’, zegt hij geëmotioneerd.
‘We vonden het belangrijk om een echte
patiënt te tonen’, zegt Ada Gigengack-
Baars (48), unithoofd afdeling Ziekenhuishygiëne
en infectiepreventie van het
UMC Utrecht en initiatiefnemer van de
film Infectiepreventie in het operatiekamercomplex.
‘Dat spreekt tot de verbeelding,
omdat de meeste mensen op de OK niet
meteen de dramatische gevolgen zien
van een postoperatieve wondinfectie.
Maar wanneer je met je neus op de feiten
wordt gedrukt en kijkt naar een huilende
patiënt die zich realiseert dat hij
misschien wel nooit meer kan lopen,
dan zie je de menselijke kant van het
verhaal.’
De instructiefilm, verschenen in januari,
trekt ten strijde tegen tekortschietende
hygiëne tijdens een operatieve ingreep.
18 OK OPERATIONEEL april 2011
De onderwerpen die behandeld
worden zijn divers: er
wordt uitgelegd hoe je het
mond-neusmasker correct
draagt, hoe je je handen grondig
wast en desinfecteert en hoe je de
luchtstroom van buiten zo veel mogelijk
beperkt.
Hoewel deze essentiële zaken niet vaak
genoeg benadrukt kunnen worden, zijn
niet nieuw. Gigengack-Baars: ‘Alle topics

van hygiëneprotocol
die in deze film aan bod komen, zouden
bij elke OK-gebruiker bekend moeten
zijn. Helaas is de praktijk anders. Uit de
rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg
blijkt dat het naleven van
de hygiënerichtlijnen nogal eens te wensen
overlaat. Dat heeft ten dele te maken
met tijdsdruk, maar ook met het ontbreken
van kennis bij OK-medewerkers. Wij
wilden met deze film laten zien hoe groot
de gevolgen kunnen zijn als de hygiënerichtlijnen
niet worden nageleefd.’
Onder de blacklight
Veel OK-medewerkers houden zich keurig
aan de hygiënevoorschriften. Toch
kunnen sommigen van hen niet exact
vertellen waarom het essentieel is het
protocol nauwkeurig na te leven. Deze
film legt uit waarom dat noodzakelijk is.
Zo komt bijvoorbeeld het handenwasritueel
aan de orde. We zien twee OK-gebruikers
die met handzeep en daarna
met handenalcohol hun onderarmen
ontdoen van bacteriën. Omdat bacteriën
met het blote oog niet te detecteren zijn,
kan een twee minuten durende wassessie
soms wat excessief lijken.
Dat het grondig reinigen van de handen
wel degelijk heel belangrijk is, wordt in
de film duidelijk aangetoond. Aan de
handen alcohol is een fluorescerende stof
toegevoegd, die wit oplicht als hij onder
blacklight wordt gehouden. De persoon
die zijn handen slechts vluchtig heeft
gedesinfecteerd, houdt zijn handen onder
de blacklight en ziet dat grote oppervlakken
huid niet goed zijn bereikt en
dus nog bacteriën kunnen bevatten.
Een ander voorbeeld: veel OK-gebruikers
zetten voorafgaand aan de operatie braaf
een muts op. Een grote groep denkt dat
dit is om huidschilfertjes tegen te houden.
Maar de echte reden is dat juist de
haren een enorme hoeveelheid bacteriën
herbergen, die gemakkelijk in de wond
terecht kunnen komen.
Iedereen wil wel
Ada Gigengack-Baars is ervan overtuigd
dat mensen veel meer begrip zouden
hebben voor alle regels op de OK als ze
de achterliggende redenen zouden kennen.
‘Niemand staat onwelwillend tegenover
de hygiënemaatregelen in het protocol.
Maar wanneer je het nut er niet
van inziet, laat je ze makkelijker achterwege.’
Het maken van de film heeft haar
opnieuw duidelijk gemaakt dat niemand
fouten wil maken. ‘Sterker nog: iedereen
is ontzettend "eager" om zichzelf te verbeteren.’
‘De première van de film was een groot
succes’, vertelt ze. ‘De zaal zat overvol en
mensen moesten zelfs op de trappen
gaan zitten. Omdat we zo tevreden zijn
over de film, hebben we op de dag van
de première tweehonderd enveloppen
de deur uit gedaan en de dvd aangeboden
aan alle afdelingen Infectiepreventie
en alle hoofden OK’s van de Nederlandse
ziekenhuizen.’
‘We moeten allemaal proberen te zorgen
voor patiënten alsof ze onze moeder
zijn’, besluit Ada Gigengack-Baars, ‘want
een patiënt is geen object. Zo krijgen we
de kwaliteit op een hoger niveau.’
Zie ook www.instructiefilm.nl.
▼
OK OPERATIONEEL april 2011 19

Nationale Leerlingendag 2011
Dinsdag 19 april 2011
Laparoscopische technieken
Locatie:
Meander Medisch Centrum
loc Amersfoort Lichtenberg
Utrechtseweg 160
3818 ES Amersfoort
Inschrijven via de website:
www.lvo.nl
Leden € 30,-
Niet leden € 60,-

Presenteren
of presteren?
Datum : Dinsdag 24 mei 2011
Tijd : 09.30 uur - 16.00 uur
Locatie : MCL te Leeuwarden
Aanmelden : Via de website www.lvo.nl
Workshop : Presenteren en presteren!
Entree : Gratis voor LVO vertegenwoordigers en
VOOR MEER INFORMATIE:
één LVO lid als introducé
WWW.LVO.NL
2011
Vertegenwoordigersdag

Openhartig verhaal van een arts-assistent chirurgie
de dienstpieper
Marten van Olst werkt als arts-assistent chirurgie in het ziekenhuis. in De dienstpieper,
uitgekomen bij uitgeverij The House of Books, geeft hij de lezers een kijkje achter de schermen
in een heel persoonlijk verhaal. Dat laatste is ook de reden dat de auteur voor een pseudoniem
koos. De naam van het ziekenhuis wordt evenmin genoemd. Ester van lierop, hoofd pers en
publiciteit van The House of Books: ‘De wereld van de chirurgie is natuurlijk erg klein. Omdat
het verhaal zo persoonlijk is, wil de auteur anoniem blijven. Maar we garanderen absoluut dat
hij arts-assistent chirurgie is.’ in OK Operationeel een exclusieve voorpublicatie.
TEKST: MARTEN VAN OLST | FOTO: ISTOCKPHOTO
22 OK OPERATIONEEL april 2011
(DE pErSOON Op DE FOTO iS EEN MODEl.)

Ik duw een karretje met dossiers door
een lange gang op de derde verdieping
van het ziekenhuis. Bij de eerste
zaal stop ik en daar liggen acht patiënten
geduldig op mij te wachten. Zo
meteen ga ik mijn debuut maken als
arts en dat is doodeng. ‘De dokter
komt zo bij u’, hoor ik een verpleegkundige
op de eerste zaal zeggen. Degene
tegen wie ze het heeft is een man
die, met een zuurstofmasker op, hijgend
en piepend uit zijn bed hangt. Er
bungelen een stuk of vijf slangetjes
aan hem en hij kijkt me hulpeloos aan.
Ik kijk nog hulpelozer terug. Nadat ik
mij heb voorgesteld aan de verpleging,
begin ik met mijn ronde. Een oudere
verpleegkundige verzucht: ‘Geen dag
ervaring, moet mij weer overkomen.’
Ik negeer het en besluit vriendelijk
lachend de zaal in te stappen. De man
met het zuurstofmasker ligt helemaal
achterin en ik voel hoe zijn ogen op
mij zijn gericht. Op het eerste bed ligt
een dame van ongeveer tweehonderd
kilo die mij onderzoekend aankijkt.
‘Hoe gaat het met u?’, vraag ik beleefd
nadat ik mij heb voorgesteld als de
zaalarts.
‘Nou, moet u weten dokter, ik heb zo’n
last van mijn buik.’ Ze trekt haar shirt
omhoog en er komt een enorme buik
tevoorschijn. Ik kijk er aandachtig naar
en bedenk dat ik haar nu zal moeten
onderzoeken. De verpleegkundige trekt
een gordijn om het bed van de patiënte
heen en ik luister, klop en voel als een
echte dokter aan de buik. Ik eindig met
een rectaal toucher en stel voldaan vast
dat er op het ‘extra laagje’ na weinig
aan te merken is op de buik. Zelfverzekerd
wil ik de patiënt gedag wuiven
als de verpleegkundige zegt: ‘Wilt u de
controles nog weten?’
‘Natuurlijk, de controles’, antwoord ik
vlug. ‘De bloeddruk is 170 over 80 en de
pols is 80, temperatuur 38,3,’ dreunt ze
routinematig op. De bloeddruk is wat
hoog, de pols rustig en de temperatuur
is verhoogd; ze heeft koorts! Ik bedenk
dat een chirurg een keer tijdens mijn
coschappen heeft gezegd dat patiënten
best een temperatuursverhoging kunnen
hebben als reactie van het lichaam
op een operatie. Tot twee dagen na de
operatie is dat niets alarmerends. ‘Wanneer
was de operatie ook al weer precies?’,
vraag ik. Ze kijken me niet-begrijpend
aan. Ik voel het bloed naar
mijn hoofd stijgen. Ai, ze is vast nog
niet geopereerd. Wat heeft deze patiente
eigenlijk? Waarom ligt ze eigenlijk
in het ziekenhuis? Hoe kom ik
daarachter? Wat moet ik nu doen? Dit
is mijn allereerste patiënt in mijn functie
als dokter en ik voel paniek opkomen.
‘Ze heeft een tweeliterinfuus',
maar drinkt eigenlijk heel goed,’ zegt
de verpleegkundige na een pijnlijk
lange stilte. Ik kijk een tijdje naar de
infuuspaal. Er druppelt vocht vanuit
een zakje in een slangetje en het slangetje
loopt richting de hand van mijn
patiënte. Ik denk lang na en vraag vervolgens:
‘Drinkt u goed?’ ‘Ja, maar ik
heb zo’n last van mijn buik’, antwoordt
ze.
Knipoog
Ik zit vast en ben kwaad op de universiteit.
Zonder hakkelen kan ik de citroenzuurcyclus
opdreunen en ook de pathofysiologie
van het coloncarcinoom, zelfs de
farmacokinetiek van lisdiuretica ken ik uit
mijn hoofd, maar nergens in mijn boeken
staat: dikke patiënte met infuus heeft
buikpijn ... Ze heeft een infuus en drinkt
goed, maar die buikpijn? Wat moet ik
daarmee en wat moet ik met die dikke
buik? Het blijft akelig stil en ik merk dat
ik begin te blozen. Er liggen nog zeven
andere patiënten op deze zaal en ik hoor
de man met het zuurstofmasker piepen:
‘Dokter, dokter.’
Net als ik de buik nog eens wil gaan onderzoeken,
klinkt het achter me: ‘Zo, hoe gaat
het, Marten?’ Het is chirurg Van Plagge die
opgewekt achter mij staat. ‘Was je al begonnen?
Hoe is het met de voet van mevrouw
Wessels?’, vraagt hij, terwijl hij de
de dienstpieper
auteur: Marten van Olst
Uitgeverij: The House of Books
iSBN: 9789044330250
prijs: € 16,95
dekens van mijn zwaarlijvige patiënt omhoogtrekt.
Hij knipt een verband van haar
voet en we kijken samen naar haar grote
teen, die zwart is. Niet rood, roze of wit,
maar zwart. ‘Nou, we zullen u hier netjes
van verlossen en zorgen dat u snel weer
naar huis kunt’, zegt hij. Mevrouw Wessels
knikt vriendelijk en wij lopen door
naar de volgende patiënt. Ik houd van
deze man. ‘En het infuus?’, vraagt de verpleegkundige.
Van Plagge draait zich om
en zegt: ‘Ze drinkt toch goed en plast
goed? Dat heeft ze dus nergens voor nodig,
haal er maar uit!’ Hij schudt zijn
hoofd naar mij en geeft me een knipoog
alsof hij wil zeggen: ‘Ze leren het ook
nooit.’
Ik knik ijverig en huppel vlug achter
hem aan. Achttien minuten later hebben
we alle patiënten gezien en lopen we samen
naar de artsenkamer. Van Plagge
haalt twee koppen koffie, schuift een stoel
naar me toe en kijkt me vriendelijk aan.
OK OPERATIONEEL april 2011 23

‘Marten, chirurgie is een simpel vak’,
zegt hij rustig. Ik ben op mijn hoede en
kijk hem vragend aan. ‘Patiënten hebben
ergens last van, vervolgens moeten
ze wel of niet geopereerd worden. Als ze
niet geopereerd hoeven te worden, moeten
ze bij een andere dokter zijn, die
met ze gaat praten en die ze pilletjes
geeft. Als ze een probleem hebben waar
vijf vragen aan Marten van Olst
1) Hoe ben je ertoe gekomen om je ervaringen als arts-assistent
chirurgie op te schrijven?
‘ik heb het altijd al prettig gevonden om dingen “van mij af te
schrijven”. als ik me ergens druk over maak, dan schrijf ik het
op. Het probleem waarover ik me op dat moment druk maak,
lijkt tastbaarder te worden als het op papier staat. Toen ik net
begon met werken als arts-assistent had ik deze uitlaatklep
echt nodig. ik begon mijn ervaringen op te schrijven, in eerste
instantie voor mijzelf. Na een tijdje had ik zo veel intense,
moeilijke en ook grappige ervaringen opgeschreven dat het
plan in mij opkwam om er een boek van te maken.’
2) Waarom heb je gekozen voor een pseudoniem?
‘Uit voorzichtigheid, en omdat ik een zo eerlijk mogelijk beeld
wilde geven. Mocht ik iemand of een groep mensen per
ongeluk op hun tenen hebben getrapt, hoewel dat niet de
bedoeling was, dan is mijn echte naam – en daarmee mijn
carrière – daar niet eeuwig mee verbonden.’
3) ‘OK Operationeel’ is hét vakblad voor operatieassistenten.
Wat is je beeld van deze beroepsgroep?
‘in het begin voelde ik mij niet thuis op de OK. als ik werd
afgezeken door een baas, stond hij een minuut later grapjes
te maken met de operatieassistenten die hij al jaren kende. ik
voelde me daar ongemakkelijk bij. Daarnaast had ik het
gevoel dat er tegengestelde belangen waren. De operatieassistenten
leken liever te willen dat de baas zelf opereert,
want dan schiet het tenminste op en kan iedereen op tijd
naar huis. Terwijl het, als ik liep te klungelen, allemaal langer
duurde en de stemming daalde. inmiddels kan ik het
eigenlijk met iedereen wel goed vinden. Dat heeft waarschijnlijk
het meest te maken met mijn afgenomen onzekerheid.
Daardoor ben ik zelf opener en eerlijker, ook als ik het
moeilijk heb, en is men ook opener en eerlijker tegen mij.’
24 OK OPERATIONEEL april 2011
ze wel aan geopereerd moeten worden,
dan doe ik dat graag. Na de operatie
komen ze hier op de zaal terecht bij
jou. In principe moet het dan steeds
beter met ze gaan en als het goed genoeg
gaat, stuur jij ze naar huis. Zo
hoort het te gaan en voor deze patiënten
hoef je mij niet te bellen. Als ze
geopereerd worden en het gaat vervol-
gens niet beter met ze, dan is er iets
aan de hand. Die mensen moet jij goed
in de gaten houden en als je er niet uit
komt, kun je me altijd bellen!’ Hij
geeft me een schouderklop en loopt
weg. Ik heb goed geluisterd en kan er
geen speld tussen krijgen. Mijn taak
hier lijkt inderdaad overzichtelijk en
eenvoudig.
4) Je vertelt uitgebreid over je ervaringen met de chirurgen die je
begeleiden. Hoe zou je zelf een arts-assistent onder je hoede
nemen?
‘ik weet heel duidelijk wat ik niet wil; ik heb mensen zien flippen
als ze het juiste tangetje niet kregen of niet op tijd kregen. Er is
een type mens dat zichzelf als middelpunt van het universum
ziet. De wereld moet doen wat zij willen. als de wereld dat niet
doet, raken ze boos en gefrustreerd. Zelf denk ik dat het de
wereld eigenlijk weinig kan schelen wat ik exact wil en ze toch
wel doet wat ze doet. als ik een arts-assistent onder mijn hoede
zou hebben, zou ik proberen hem zo veel mogelijk positief te
stimuleren en niet constant te wijzen op wat niet goed gaat. Van
plagge, een van de sleutelfiguren uit mijn boek, is een voorbeeld
van een chirurg die ervoor zorgt dat de assistent zich geweldig
voelt door hem vrijwel alles te laten doen en er tegelijkertijd
bovenop te zitten, op een prettige mens-tot-mensmanier.’
5) Inmiddels ben je begonnen
als assistent-chirurg
in opleiding. Ga je over
deze ervaringen ook
een boek schrijven?
‘ik blijf mij verbazen
over wat ik
allemaal dagelijks
meemaak in het
ziekenhuis. Dus wie
weet …’
(DE pErSOON Op DE FOTO iS EEN MODEl.)

even overleggen
Een verpleegkundige klopt op de deur
van de artsenkamer en zegt: ‘Het gaat
niet goed met mevrouw Mensink!’
Over een aantal weken zal ik eerst
vragen wát er niet goed gaat. Nu sta ik
haastig op en loop met haar mee. Ik
ben helaas vergeten wie mevrouw
Mensink is en waarom ze in het ziekenhuis
ligt. We zijn vanochtend langs
vijfentwintig patiënten gelopen en ik
kan ze niet uit elkaar houden. Mevrouw
Mensink ligt naast de zware
dame met de zwarte teen en ze zit met
een kartonnen bakje op schoot te kokhalzen.
De verpleegkundige kijkt me
vragend aan. Ik kijk op mijn beurt
mevrouw Mensink vragend aan, waarop
zij begint te braken. ‘Bent u misselijk?’
Mijn god, wat klinkt dat dom.
Ze knikt en braakt verder. Ik onderzoek
haar hart, longen en buik. Ze
heeft een groot operatielitteken op
haar buik met een verse pleister erop.
De buik is wat bol, maar wel soepel. Ik
word niet veel wijzer. ‘Ik zal even overleggen
wat we gaan doen’, zeg ik en ik
bedenk direct dat ik dat zinnetje nog
heel vaak ga gebruiken. Als ik wegloop
zegt haar buurvrouw, mevrouw Wessels,
dat ze pijn in haar buik heeft,
trekt haar shirt omhoog en wijst naar
haar omvangrijke buik. Ik zeg dat ik er
straks naar zal kijken en bel ondertussen
een oudere collega op: ‘Hallo, met
Marten, mevrouw Mensink is aan het
braken …’ Het blijft stil aan de andere
kant van de lijn. Na een lange stilte
zegt hij: ‘Ja …’ Het blijft ongemakkelijk
stil. ‘Wat is je vraag?’, zegt hij.
Mijn vraag is kort en krachtig: ‘Help!’
Maar dat kan ik natuurlijk niet zo zeggen.
‘Zou je even mee willen kijken?’
Ik voel me een debiel. Terwijl ik wacht
tot hij komt verman ik me en bedenk
dat hij me vast gaat vragen waarom ze
eigenlijk in het ziekenhuis ligt en wat
er aan de hand is. Ik pak haar medische
dossier en begin te lezen. Het
staat er allemaal. Ze is twee dagen
Samen zorgen voor de natuur
De natuur staat steeds meer onder druk. Natuurmonumenten stelt de
natuur veilig. Uw steun is hard nodig. Word lid, dat kan al vanaf € 2,–
per maand. Kijk voor meer informatie op www.natuurmonumenten.nl
Natuurmonumenten. Als je van Nederland houdt.
doe mee & win!
Uitgeverij The House of Books stelt
aan de lezers van OK Operationeel vijf
exemplaren van De dienstpieper
beschikbaar. Mail ons waarom je kans
wilt maken op dit boek, en vergeet je
adresgegevens niet:
okoperationeel@y-publicaties.nl.
tevoren geopereerd aan haar dikke
darm wegens darmkanker. Er staat als
kanttekening bij de visite een dag eerder:
De buik is nog niet op gang en
patiënte is misselijk en moet braken.
Beleid: neus-maagsonde en eventueel
medicatie tegen de misselijkheid, verder
afwachten! Ik haal opgelucht
adem. De oudere collega komt binnen,
kijkt me met een minachtende blik
aan en geeft mij vervolgens een knipoog.
‘Hé, een nepdokter! Eerste dag?’,
vraagt hij vrolijk …
▼
OK OPERATIONEEL april 2011 25

De stand van zaken
Schildwachtklierprocedure
Een complete okselklierdissectie veroorzaakt veel klachten. Om te voorkomen dat patiënten
met mammacarcinoom deze ingreep onnodig ondergaan, wordt eerst de schildwachtklier
opgespoord en onderzocht op metastasen. Hoe is deze klier te traceren, welke valkuilen zijn
er daarbij, voor wie is de procedure geschikt en hoe ver moeten we eigenlijk gaan met het
zoeken naar metastasen?
TEKST: DR. R.M.H. ROUMEN, CHIRURG-ONCOLOOG, MáxIMA MEDISCH CENTRUM, VELDHOVEN/EINDHOVEN.
Naast tumorgrootte en differenti-
atiegraad is lymfklierstatus de
belangrijkste prognostische indicator
voor patiënten met een mammacarcinoom.
In de interpretatie van Fisher,
die het mammacarcinoom beschouwde
als een systeemziekte, zou
lymfkliermetastasering alleen een belangrijke
biologische rol hebben als indicator
van agressiever tumorgedrag.
Het concept van de schildwachtklier of
sentinel node grijpt terug op een interpretatie
van Halsted. Hij beschouwt het
mammacarcinoom als een progressieve
ziekte, waarbij tumorgroei leidt tot invasie
en sequentiële lymfogene en hematogene
metastasering.
De schildwachtklier is per definitie de
eerste klier waarop de tumor zijn lymfafvloed
heeft.
In 1977 gebruikte Cabanas de term ‘sentinel
node’ in dit verband voor het eerst.
Hij beschreef deze klier uitgebreid bij
patiënten in Zuid-Amerika, waar het peniscarcinoom
veel voorkomt. Dat presenteerde
zich frequent met een typische inguïnale
metastase. Later is het concept
door Morton nader uitgewerkt bij pati-
26 OK OPERATIONEEL april 2011
enten met een melanoom, waarna hij de
overstap maakte naar het gebruik van
dit concept bij de behandeling van patienten
met borstkanker.
Complete okselklierdissectie
Vanaf het begin is het verwijderen van
de okselklieren een integraal onderdeel
geweest van de chirurgische behandeling
van het mammacarcinoom. De oksel
werd daartoe arbitrair verdeeld in
drie niveaus: de klieren onder (lateraal
van) de pectoralis minor (level I), de klieren
achter de pectoralis minor (level II)
en de hoger gelegen klieren in de zogeheten
mediale okseltop, infraclaviculair
en dus mediaal gelegen van de pectoralis
minor (level III). Een complete en block
resectie van de okselklieren omvat minimaal
de niveaus I en II. Het is daarbij gewenst
om de patholoog zo veel weefsel
aan te bieden dat deze minimaal tien
klieren kan beoordelen.
In deze zin is de complete klierdissectie
altijd een diagnostische ingreep geweest.
Uiteraard is het zo dat, indien sprake is
van aangetaste klieren, tegelijk een therapeutisch
effect van deze ingreep uit-
gaat. Op grond van met name Deense registratiedata
lijkt er een direct verband
te zijn tussen de overleving en de hoeveelheid
verwijderde okselklieren. 1,2 Dit
betekent dus dat het in situ blijven van
okselklieren die metastasen bevatten een
negatief effect moet hebben op de uiteindelijke
overleving van de betrokkenen.
Daar staat tegenover dat het voor de patiënten
met een werkelijk negatieve oksel
volstrekt zinloos is om deze ingreep
te ondergaan. Deze kan dan per definitie
geen enkel therapeutisch effect hebben
op de lokale controle en de uiteindelijke
overleving.
In de huidige populatie patiënten met
een mammacarcinoom is de a-priorikans
op het vinden van een positieve oksel
tussen de 30 en 40 procent. Dit betekent
dus dat het uitvoeren van een complete
okselklierdissectie in 60 tot 70 procent
van de gevallen, achteraf bezien, onnodig
is.
De morbiditeit die met deze ingreep samenhangt,
is aanzienlijk. Tot 40 procent
van de patiënten heeft een of andere
vorm van al of niet continue pijn in de
oksel- of schouderregio, 70 procent van

ij mammacarcinoom
de patiënten meldt al of niet hinderlijke
sensibiliteitsstoornissen, 30 procent van
de patiënten heeft schouderfunctieverlies
en afhankelijk van de definitie en
kwantificering heeft 10 tot 20 procent
van de patiënten last van lymfoedeem.
Daar komt bij dat eenmaal aanwezig
lymfoedeem chronisch invaliderend is.
Het lijkt dus zinvol om te proberen deze
morbiditeit te vermijden. Dit is dan ook
het primaire doel van een schildwachtklierprocedure
bij patiënten met een
mammacarcinoom: het achterwege kunnen
laten van een onnodige complete okselklierdissectie
en het voorkómen van
de daarmee samenhangende morbiditeit.
Bij de schildwachtklierprocedure wordt
de sentinel node opgespoord met lymphatic
mapping (figuur 1). Dit kan leiden tot
een betere stagering van het mammacarcinoom.
Voor velen is dat al een doel op
zich, omdat het wellicht leidt tot een betere
behandelingsstrategie en daarmee
uiteindelijk tot een betere (ziektevrije)
overleving.
Selectie van patiënten
Het hiervoor welomschreven doel van de
schildwachtklierprocedure is de leidraad
bij de patiëntenselectie. Patiënten met
een op voorhand aangetoonde pathologische
okselklierstatus komen uiteraard
niet voor deze procedure in aanmerking.
Het is daarom uitermate zinvol deze patiënten
reeds van tevoren te proberen te
selecteren met behulp van echografie
van de oksel en cytologische punctie van
aangetoonde okselklieren.
Naarmate de primaire tumor groter is,
stijgt ook de kans op een positieve okselklierstatus.
Omdat het risico van een
fout in deze groep het grootst is, wordt
Figuur 1 Tijdens een schildwachtklierprocedure is de lymfklier die de blauwe
kleurstof heeft opgenomen in de diepte zichtbaar.
geadviseerd om patiënten met grotere
tumoren van de procedure uit te sluiten.
De grens is feitelijk arbitrair. Hetzelfde
geldt voor de situatie met multipele tumoren
in één mamma, omdat er in die
situatie ook verschillende drainagetrajecten
zouden kunnen zijn, waardoor
verwarring kan ontstaan. Er zijn overigens
diverse studies die aantonen dat
deze aanname in de praktijk niet leidt
tot een hoger aantal foute procedures. In
Nederland loopt een studie die dit nader
onderzoekt.
Veel belangrijker is het om patiënten
met palpabele, al of niet pathologisch
aanvoelende okselklieren te excluderen.
Ook recente ingrepen en handelingen
aan de mamma of oksel die het correct
uitvoeren van de schildwachtklierprocedure
negatief beïnvloeden, dienen bij de
exclusiecriteria overwogen te worden.
Deze vergroten de kans op een negatieve
biopsie bij een positieve okselstatus. 3
Op grond van twee goed uitgevoerde studies
uit Rotterdam kan met echografie
en punctie 17 tot 26 procent van de patienten
een schildwachtklierprocedure bespaard
blijven. Zij kunnen direct opgezet
worden voor een definitieve chirurgische
operatie. In deze twee studies kon respectievelijk
36 en 63 procent van de totale
populatie met positieve oksels reeds
met behulp van echografie en cytologie
als positief worden geïdentificeerd. 4,5
Echografie van de oksel bij iemand met
een bewezen mammacarcinoom is inmiddels
standaard.
Lymfoscintigrafie
Het scintigram als vastgelegde foto zelf
(de hard copy) heeft voor de chirurg niet
zo veel waarde. Van veel grotere waarde
is de verslaglegging hiervan en de communicatie
tussen de nucleair geneeskun-
OK OPERATIONEEL april 2011 27

dige en de chirurg. Zodoende kan de chi-
rurg op de hoogte worden gebracht van
de eventuele dynamische aspecten van
de scanning: zijn er meerdere lymfbanen
en derhalve mogelijk meerdere eerste
sentinel nodes? Of is er sprake van visualisatie
van tweede-echelonklieren? Is
de klier op de gebruikelijke plaats in de
oksel gelegen en is deze voldoende ‘heet’
en dus gemakkelijk te lokaliseren met
de gamma probe? Is er sprake van eventueel
verstorende overprojectie van de injectieplaats?
Of bevindt de klier zich op
een ongebruikelijke plaats, bijvoorbeeld
intramammair of parasternaal, waardoor
de chirurg zijn operatieplan moet bijstellen?
De waarde van de tevoren aangebrachte
markeringen op de huid, met name in
de regio van de oksel, is uitermate betrekkelijk.
Die hangt onder andere samen
met de positionering van patiënt en
haar arm op de afdeling nucleaire geneeskunde.
Die kan anders zijn dan die
op de operatietafel. Verder wordt de dissectielijn
in de oksel vrijwel altijd klassiek
aan de onderrand van de haargrens
gelegd. Dit gebeurt mede met het oog op
een eventuele later uit te voeren complete
okselklierdissectie, waarbij dit litteken
omsneden dient te worden en de
toegang tot de oksel gebruikelijk dient
te zijn. De op de huid gemarkeerde stip
is voor de chirurg veel meer het teken
dat de nucleair geneeskundige een hotspot
in de oksel heeft kunnen visualiseren
en dat het dus ook mogelijk moet
zijn met de gamma probe de sentinel
node te vinden.
Indien echter sprake is van bijzondere
lokalisaties, is het preoperatief markeren
hiervan natuurlijk uitermate handig.
Direct overleg en goede communicatie
tussen nucleair geneeskundige en chirurg
is een voorwaarde voor het welslagen
van de gehele procedure.
drainagetraject
Het succesvol vinden van de ware, bij de
28 OK OPERATIONEEL april 2011
areolair plexus
subareolair
plexus (Sappey)
spier
tumor behorende sentinel node berust
op een goede kennis van de lymfdrainage
van de mamma. Daarnaast is het van
belang voortdurend in te zien dat we op
zoek zijn naar de eerste klier in het drainagetraject
afkomstig van de tumor.
Daarom is kennis van de juiste definitie
van ‘sentinel node’ van belang. Het gaat
om de klier(en) waarop de tumor rechtstreeks
draineert. Dit is niet noodzakelijkerwijs
de klier die het dichtst bij de tumor
ligt. Ook is het niet per se de heetste
(of meest radioactieve) klier. De echte
sentinel node kan door allerlei factoren
minder uptake van het Technetium-gelabelde
humaan albumine (Nanocoll) tonen
dan een ‘verderop’ gelegen klier.
Hetzelfde geldt mutatis mutandis voor
de blauwste klier. Ook is de sentinel
node niet altijd de klier die op een lymfoscintigrafie
als eerste (in tijd) opkomt.
De mamma is als klier aangelegd tussen
de fascie en de huid. Omdat die beide
hun lymfafvoer via cutane takken naar
de oksel hebben, heeft de mamma logi-
* zie tekst
oppervlakkige
lymfplexus
van de huid
subdermale
lymfplexus
lymfbanen
mamma
fascie plexus
Figuur 2a/2b Lymfafvloed van de mamma volgens Sappey. Alle lymf van de
mamma draineert naar de subareolaire plexus. Dit is het kritische punt van
communicatie tussen de lymfafvloed van het mammaparenchym en de cutane
en fascie lymfplexus.
scherwijs haar lymfafvloed op dezelfde
wijze. De lymf vanuit de mamma beweegt
zich centripetaal naar de subareolaire
plexus (van Sappey), alwaar een zekere
pooling ontstaat, en afvloed via één
of twee cutane takken naar de oksel. Ergens
op deze route vindt men dan één of
twee schildwachtklieren (figuur 2a en
2b). Uiteraard bestaan er ook accessoire
lymfafvloedsystemen die bijvoorbeeld
via inframammaire takken door het diafragma
naar de lever gaan. Ook is een
parasternale routing mogelijk, dan wel
een eventuele alternatieve afvloed naar
de infra- of supraclaviculaire regio.
visualisering
Bij het vinden van de juiste klier tijdens
de operatie wordt geadviseerd gebruik te
maken van de combinatietechniek: het
reeds door de nucleair geneeskundige ingespoten
Nanocoll en het door de chirurg
vlak vóór de operatie aan te brengen
Patent Blue (niet te verwarren met
Methyleen Blauw). De visualisatie met

cutane
lymfebanen
Figuur 2b
Nanocoll berust op het gegeven dat dit –
na fagocytose door de macrofagen – aanwezig
blijft in de lymfklieren. Bij eenzelfde
visualisatie door Patent Blue verdwijnt
het blauw soms zienderogen uit
de klieren, zeker als de aanvoerende
baan doorgenomen is. Dit komt doordat
Patent Blue slechts door de lymfbanen
(en dus de lymfklieren) stroomt en niet
echt stapelt.
Er bestaat nog steeds controverse over
de vraag welke injectieplaats de beste is:
in de tumor, rond de tumor, intracutaan
of subareolair. Wel is duidelijk, mede op
grond van een door ons uitgevoerde studie,
dat de drainage na intraparenchymateuze
inspuiting en die na subcutane
periareolaire inspuiting in een hoog percentage
overeenstemming vertonen,
doch soms ook complementair zijn
(figuur 3). 6
okselklieren
lateraal
Het is op grond van de data die ons tot
op heden ter beschikking staan niet met
zekerheid te zeggen welk van deze twee
routes nu naar de ware sentinel node
leidt. Het komt namelijk een enkele
keer voor (in 4 tot 5 procent van de gevallen)
dat het Patent Blue, ingespoten
in de subareolaire plexus van Sappey, via
craniaal
klier ook daadwerkelijk de eerste is. Dit
is namelijk niet noodzakelijkerwijs het
geval (zie de eerdergenoemde definitie
van ‘sentinel node’), wat een extra argument
is om ook bij een zogeheten open
oksel naar beide klieren te zoeken. Indien
men echter in een situatie zoals
hiervoor beschreven hete en blauwe
mediaal
klieren heeft verwijderd, is het niet nodig
om de oksel nog verder door te scannen
en op zoek te gaan naar klieren met
een veel lager aantal counts. Deze voldoen
per definitie niet aan het criterium
van sentinel node en leiden alleen
maar tot het overbodig uitruimen van
caudaal
meer klieren.
Het wordt wel sterk geadviseerd om tijdens
de operatie de open oksel met de
vinger te palperen om op zoek te gaan
naar die ene uitzonderingssituatie waar-
de cutane takken een eerste okselklier bij een vaste of harde pathologische
bereikt die uiteraard goed blauw aan- klier gebypassed is en die eventueel – na
kleurt, maar niet heet is. Indien men de in situ laten – zou kunnen leiden tot een
blauwe baan komend van deze klier ver- negatieve biopsie terwijl de okselstatus
der volgt, komt men uit in een volgende
klier die wel heet is en kennelijk via de
positief is.
intraparenchymateuze techniek kon valkuilen
worden gelabeld. Het is in deze gevallen Het belangrijkste probleem van de
verstandig om beide klieren als sentinel schildwachtklierprocedure is dat men
node te bestempelen en voor diagnos- een klier als sentinel node kan beschoutiek
te verwijderen.
wen en verwijderen die bij histologisch
In de meeste gevallen is de hete klier onderzoek negatief blijkt te zijn terwijl
ook de klier die peroperatief blauw aan- de patiënt in werkelijkheid wel een posikleurt,
zeker als deze in de oksel op het tieve okselstatus heeft. Deze situatie noe-
scintigram is aangetoond. Indien op de men we een fout-negatieve procedure.
lymfoscintigrafie twee hotspots in de ok- De meest klassieke valkuil in dit versel
gevisualiseerd kunnen worden en in band is die situatie waarbij de ware sen-
een dynamische setting de meest craniatinel node volledig ingenomen is door
le kan worden geduid als een tweede- metastasen, waardoor het niet meer moechelonklier,
is bij operatie evenwel niet gelijk is de macrofagen voldoende met
altijd duidelijk welke van de twee hete radioactiviteit te labelen, en waarbij bo-
klieren de eerste en echte sentinel node vendien obstructie van de lymfbanen
is. In dergelijke gevallen verdient het heeft plaatsgevonden, waardoor ook de
aanbeveling om beide te verwijderen, ze- blauwe kleurstof wordt omgeleid naar
ker als ook de tweede klier blauw kleurt. een andere klier, die op dat moment
Als de informatie van een dynamische wellicht negatief is. Deze wordt dan ten
scan ontbreekt, kan men op grond van onrechte als sentinel node geïdentifi-
statische gegevens al helemaal niet met ceerd en verwijderd. Het is natuurlijk
zekerheid zeggen dat de meest caudale het best een dergelijke situatie te vermij-
OK OPERATIONEEL april 2011 29

AUT PUB PTN FU OR VWT
Giuliano 11 2000 67 39 mnd 0 2
Veronesi 12 2001 285 24 mnd 0 6
Schrenk 13 2001 83 22 mnd 0 2
roumen 10 2001 100 24 mnd 1 3
Meijer 14 2002 100 47 mnd 1 3
Totaal 635 2 16
aUT auteur
pUB publicatiejaar
pTN aantal patiënten
FU mediane follow-up
Or okselresidu
VWT verwacht aantal positieve klieren
op basis van het 95%-criterium
Tabel 1 Vijf publicaties waarin met een
wisselende follow-up in totaal 635 patiënten
beschreven worden bij wie een
complete okselklierdissectie achterwege
is gebleven na een eerdere negatieve
schildwachtklierprocedure.
den, onder andere door de patiëntense-
lectie. Deze situatie is de reden dat
wordt geadviseerd om bij een open oksel
nog zorgvuldig te palperen om een eventueel
volledig door metastasen ingenomen
vaste klier alsnog te voelen en te
kunnen verwijderen.
Een vergelijkbare situatie kan zich voordoen
indien de klieren diffuus zijn ingenomen
met metastasen, waardoor een
soort lokaal lymfangitisbeeld in de oksel
is ontstaan met bijna volledige obstructie
van de lymfafvloed naar die oksel.
Daardoor treedt ombuiging of zelfs omkering
van de lymfafvloed op, bijvoorbeeld
naar parasternaal. Met de gebruikelijke
lymfoscintigrafische procedure
zou dan een parasternale klier als enige
gevisualiseerd kunnen worden. Indien
men vervolgens besluit om uitsluitend
op deze klier af te gaan, zou men ten onrechte
de positieve oksel in situ laten.
Het niet opkomen van een okselscan is
daarom suspect. Het doet zich een enkele
keer voor, bijvoorbeeld in een situatie
zoals hiervoor beschreven. Overigens
wordt om deze reden geadviseerd om na
inspuiting de mamma door de patiënt
zelf regelmatig te laten masseren, waar-
30 OK OPERATIONEEL april 2011
door een significant betere afvloed vanuit
het parenchym ontstaat.
Een andere situatie waarin uptake van
Nanocoll niet meer mogelijk is, doet zich
voor bij volledige, vettige degeneratie
van de klieren. Ook kunnen andere lymfklierziekten,
zoals chronische myeloïde
leukemie, in dit verband storend werken.
Een lymfangioom kan bij uitzondering
op de lymfoscintigrafie worden geduid
als een sentinel node en leiden tot een
verwarrende peroperatieve procedure.
Hoewel op theoretische gronden na een
recente excisiebiopsie de procedure wellicht
onnauwkeuriger zou kunnen zijn
door verandering van de lymfafvloed,
zijn de gegevens in de literatuur hierover
niet eensluidend. In de praktijk
wordt dit daarom niet als een absolute
contra-indicatie gezien.
Tumoren zeer lateraal hoog in de mamma
gelegen, kunnen na een injectie van
de depots rondom de tumor leiden tot
een overprojectiebeeld, waardoor de hotspot
in de oksel niet meer te zien is. Anderzijds
zou een eventueel wel zichtbare
spot bij operatie wel eens heel moeilijk
gevonden kunnen worden met behulp
van de gamma probe door de verstorende
straling van het depot.
Leercurve
In dit verband is er zeker vóór de introductie
van de schildwachtklierprocedure
in verschillende ziekenhuizen veel geschreven
over de rol van de leercurve ervan.
Amerikaanse multicenter studies
toonden dat de meeste fouten door chirurgen
met name werden gemaakt binnen
de eerste twintig ingrepen. Daarna
steeg het succespercentage vrij snel, tot
boven de 95 procent bij meer dan vijftig
ingrepen. 7
Van belang is het om zich te realiseren
dat een leercurve vaak een weerspiegeling
is van de gehele procedure en logistiek
binnen één instituut en niet zozeer
een afspiegeling van het kunnen of de
handigheid van één chirurg.
Om praktische redenen is in de Nederlandse
richtlijn ‘Schildwachtklierbiopsie
bij mammacarcinoom’ afgesproken om
eerst dertig procedures met een zogeheten
confirmatieve okselklierdissectie
binnen één instituut te verrichten. Zo
kan de chirurg voldoende feedback krijgen
op het eigen handelen. 3
Resultaten
Bij de beoordeling van de resultaten van
de gehele schildwachtklierprocedure
dient men onderscheid te maken tussen
de geslaagde visualisatieprocedures en
de geslaagde percentages biopsieën. Vanuit
chirurgisch oogpunt zijn het succespercentage
en de sensitiviteit van de
operatieve sentinel-nodebiopsieën van
belang. In de literatuur wordt met de
sensitiviteit van deze procedure bedoeld:
het succespercentage geslaagde positieve
schildwachtklierverwijderingen uit de
totale populatie werkelijk okselpositieve
mammacarcinoompatiënten. Idealiter is
dit 100 procent. Dan zijn er geen fout-negatieve
biopsieën; 100 procent minus
het percentage fout-negatieven is de sensitiviteit
van de gehele procedure. Men
streeft ernaar om deze in ieder geval 95
procent of hoger te laten zijn.
In sommige publicaties wordt ten onrechte
ook gesproken over de specificiteit
van deze procedure. Dit is natuurlijk
onzin, omdat deze altijd 100 procent is.
Het behoeft geen betoog dat het niet zo
knap is om uit een werkelijk negatieve
oksel, na een of andere procedure, een
klier te verwijderen die bij histologisch
onderzoek ook negatief blijkt te zijn en
om dan vervolgens vast te stellen dat dit
in 100 procent van de gevallen lukt. Elke
willekeurige klier uit een dergelijke oksel
zou men dan het predicaat ‘negatieve
schildwachtklier’ kunnen geven. In sommige
publicaties wordt verder nog gesproken
over accuracy, wat feitelijk het
gemiddelde van de sensitiviteit en de
specificiteit is. Omdat de specificiteit altijd
100 procent is, wordt dit getal vals

hoog en doet het de gegevens fraaier
overkomen dan ze in werkelijkheid zijn.
Inmiddels zijn er vele fase II-studies verschenen
waarbij de schildwachtklierbiopsie
vergeleken is met de uiteindelijke
confirmatieve okselklierdissectie. In een
paar reviews worden de sensitiviteitsdata
van deze studies op een rij gezet. Deze
variëren van 84 tot 100 procent, met een
gemiddelde van 91 procent (95 procent
betrouwbaarheidsinterval van 89-93 pro-
cent). 8,9
follow-up
Inmiddels is het al vele jaren in Nederland
en wereldwijd gebruik om een complete
okselklierdissectie achterwege te
laten indien de schildwachtklierbiopsie
een negatieve lymfklierstatus oplevert.
Dit was ook het doel van de gehele procedure.
Aangezien de sensitiviteit geen
100 procent is, is het te verwachten dat
vroeg of laat uit de groep vrouwen die
als okselnegatief zijn bestempeld, gevallen
tevoorschijn komen waarbij alsnog
detectie plaatsvindt van een lymfkliermetastase
die zich nader in de oksel
heeft ontwikkeld. Dit zijn dan de patiënten
bij wie in het verleden een fout-negatieve
procedure heeft plaatsgevonden.
Berekening leert dat indien de gehele
procedure een sensitiviteit van 95 procent
kent, bij drie van de honderd vrouwen
die uitsluitend als sentinel-nodenegatief
zijn bestempeld, een situatie te
verwachten is waarin toch sprake was
van een positieve okselstatus. 10 Het is de
vraag of al deze drie situaties zich ook
daadwerkelijk zullen ontwikkelen tot
een klinisch positieve oksel.
Dit kan betwijfeld worden, omdat de adjuvante
radiotherapie, die toch ook een
deel van de lage oksel in het bestralingsveld
kan hebben, een effect kan hebben
op de uitgroei van deze lymfogene metastasen.
Hetzelfde geldt voor de rol van
adjuvante chemo- of hormonale therapie,
die mogelijk ook leidt tot tumor kill
en dus uitgroei van lymfogene metasta-
A
PT
sen in de oksel voorkomt. Indien de werkelijke
sensitiviteit van de uitgevoerde
procedure lager is dan de verwachte 95
procent, is het aantal patiënten dat zich
in de toekomst zal presenteren met een
residuale lymfogene metastasering in de
oksel navenant groter.
Bij analyse in 2003 werden de gegevens
gecombineerd van vijf studies met een
wisselende follow-up van in totaal 635
patiënten met een negatieve schildwachtklier
zonder verdere okseldissectie.
10-14 De gegevens zijn tegenwoordig uiteraard
veel uitgebreider, maar niet wezenlijk
anders. In deze totale groep van
635 patiënten waren tot dan toe 2 patiënten
beschreven met residuale okselziekte.
Dit is dus een veel lager aantal dan
men op grond van het 95 procentcriterium
had verwacht, namelijk 16 patiënten
(tabel 1). Wellicht is de follow-up nog wat
kort, maar op grond van oudere gegevens
mag men verwachten dat ongeveer
twee derde tot driekwart van de patiënten
met residuale ziekte zich binnen
SA
Figuur 3 Schildwachtkliervisualisatie na peritumorale injectie (PT) en subareolaire
injectie (SA) leidt doorgaans tot het opkomen van dezelfde klier (A). In
uitzonderingsgevallen wordt na subareolaire injectie eerst een klier gevisualiseerd
die niet radioactief (heet) is, maar bijvoorbeeld wel blauw indien Patent
Blue subareolair is gespoten. Vervolgens bevindt zich stroomafwaarts de hete
klier gelabeld vanuit de peritumorale route (B).
B
PT
SA
twee jaar met een okselprobleem zal presenteren.
15 In dit kader is het nuttig om
zich te realiseren dat ook na een complete
okselklierdissectie een zogeheten okselrecidief
kan voorkomen. Dit gebeurt
in 1,5 tot 2 procent van de gevallen. 16
Men dient zich goed te realiseren dat
een fout-negatieve biopsie veel consequenties
voor de betrokken patiënt
heeft. Zij wordt immers ten onrechte okselnegatief
benoemd en krijgt daardoor
geen therapeutische okselklierdissectie
of andere behandelingsvorm van de oksel,
zoals radiotherapie. Tevens kan het
zijn dat deze patiënt een nuttige adjuvante
behandeling wordt onthouden, zeker
indien andere criteria om adjuvante
therapie te geven ontbreken. Daardoor
kunnen de overlevingskansen beduidend
geringer zijn. 17
In een eerdere publicatie berekenden wij
dat 650 onnodige okseldissecties zouden
moeten worden verricht om voor één patiënt
een extra tienjaarsoverlevingsvoordeel
te behalen. 18 In het licht van de
OK OPERATIONEEL april 2011 31

winstkansen en overwegingen ten aan-
zien van de indicaties voor chemothera-
pie, lijkt bovengenoemd risico alleszins
redelijk.
In 2007 publiceerde onze groep de resultaten
van de follow-up van bijna 900 sentinel-nodenegatieve
patiënten. Die werden
vergeleken met ruim 2000 patiënten
uit de IKZ-regio (IKZ = Integraal Kankercentrum
Zuid) die in het verleden als okselnegatief
(N0) waren aangeduid en bij
wie meer dan 10 klieren waren verwijderd.
19 De conclusie van deze studie was
dat de langetermijnoverleving van de
schildwachtkliernegatieve patiëntengroep
minstens gelijk was aan die van de
okselnegatieve patiëntengroep. Daarmee
werd dus de veiligheid en betrouwbaarheid
van deze procedure vastgesteld.
de parasternale klier
In de meeste series kan in 10 tot 15 procent
van de gevallen een parasternale
drainage worden gevisualiseerd na intraparenchymateuze
injectie van radioactief
gelabelde stoffen. Daarom wordt opnieuw
de vraag gesteld wat de rol van
eventuele metastasering in schildwachtklieren
is.
In dit verband is een fraaie studie verschenen
uit Sittard. 20 In een serie van
256 patiënten met mammacarcinoom
werd in 25 procent van de gevallen een
parasternale klier gevisualiseerd en lukte
het in 63 procent van de situaties om
deze klieren succesvol te samplen. Metastasen
werden in 27 procent van de parasternale
kliersamples aangetoond, waarbij
het parasternale klierstation in 7 procent
van de gevallen als enige positief
was (de oksel was dus negatief). Deze bevinding
leidde overigens bij slechts 11
van de 256 patiënten (4,3 procent) tot
verandering van het therapeutisch advies.
Potentiële en niet onbelangrijke complicaties
van een parasternale klierbiopsie
zijn een pneumothorax, die eventuele
drainage behoeft, en een bloeding vanuit
32 OK OPERATIONEEL april 2011
een van de takken van de arteria mammaria
interna. Gerandomiseerde studies
of zelfs niveau II evidence uit de literatuur
ontbreken. Daarom is nog niet duidelijk
wat men moet doen met de uitslag
van een parasternale klierbiopsie. Het
lijkt logisch om een positieve parasternale
klier te behandelen als een positieve
okselstatus. Over de locoregionale therapie
kan al helemaal geen harde uitspraak
worden gedaan. Het wachten is
daarom op studies die een aantal belangrijke
vragen over de rol van de parasternale
klier bij het mammacarcinoom zullen
beantwoorden.
dCIS en de sentinel node
De volgende kwestie die weer extra aandacht
heeft gekregen door de sentinelnodestagering
is de situatie rondom
ductaal carcinoma in situ (DCIS). Per definitie
metastaseert in-situcarcinoom
niet. Dit zou betekenen dat bij pure DCIS
ook geen okselkliermetastasen zouden
kunnen worden gevonden.
In een studie van Pendas et al. wordt
evenwel toch in 6 procent van de gevallen
van pure DCIS een positieve sentinel
node in de oksel gevonden. 21 Bij deze patiënten
werd vervolgens een complete
confirmatieve okselklierdissectie uitgevoerd,
waarna geen verdere positieve
klieren konden worden aangetoond. Revisie
van het in-situcarcinoom toonde
dat nergens sprake zou zijn geweest van
aantoonbare invasieve haarden. Uiteraard
moeten die er wel geweest zijn.
De onduidelijke rol van de sentinel-nodebiopsie
bij patiënten met DCIS is eveneens
besproken bij het samenstellen van
de CBO-richtlijn ‘Behandeling van het
mammacarcinoom in Nederland’. Omdat
ook in deze situatie voldoende harde feiten
ontbreken, is afgesproken dat het
wellicht redelijk is om bij patiënten met
uitgebreide DCIS en van jonge leeftijd
een sentinel-nodebiopsie te overwegen,
omdat het vinden van een positieve klier
belangrijke aanvullende behandelings-
opties zou kunnen inhouden. Dit is in
overeenstemming met de stelling dat nadere
stagering van de oksel achterwege
mag blijven indien de kans op een okselkliermetastase
kleiner dan 5 procent is.
Stadiummigratie
De histopathologische bewerking van de
gevonden schildwachtklieren is efficiënter
en nauwkeuriger geworden. Vroeger
ondergingen alle klieren een hematoxyline-eosinekleuring
(H&E). Tegenwoordig
ondergaat één klier een stapseriebewerking
en immunohistochemische kleuringsmethoden.
Een patiënt bij wie vroeger
met H&E-diagnostiek een positieve
okselstatus is vastgesteld, is niet te vergelijken
met iemand die nu een micrometastase
blijkt te hebben. Daardoor
zijn nieuwe gegevens niet te vergelijken
met die uit het verleden.
Dit fenomeen heeft geleid tot stadiummigratie.
Patiënten met micrometastasen
werden voorheen volgens de TNMclassificatie
van maligne tumoren prognostisch
als N0 beschouwd (‘geen lymfkliermetastasen’).
Zij worden nu na opsporing
gestopt in de groep met een positieve
okselstatus (N+). Het gevolg hiervan
is dat deze patiënten – die de slechtste
zijn uit de N0-groep (zij hebben namelijk
micrometastasen en de anderen
hebben helemaal geen metastasen in de
klieren) – uit de N0-groep verdwijnen.
Die houdt daardoor prognostisch een
gunstiger samenstelling over. Deze patienten
met micrometastasen worden vervolgens
gestopt in de groep met patiënten
die voorheen duidelijke of zelfs
meerdere metastasen in de okselklieren
hadden, de N+-groep. Deze groep wordt
dus verdund met relatief zeer gunstige
patiënten (namelijk die met minimale
micrometastasen in één klier), waardoor
ook deze N+-groep in zijn totaliteit een
prognostisch veel gunstiger profiel
krijgt.
Stadiummigratie leidt dus tot een verbetering
van de prognose van beide groe-

pen, N0 en N+, zonder dat daadwerkelijk
iets is veranderd in het beleid of in therapeutische
zin. Dit leidt er vervolgens
toe dat de data van nu uit het schildwachtkliertijdperk
niet meer goed vergelijkbaar
zijn met de historische data
waarop de huidige beleidsadviezen zijn
gebaseerd. 22 Dit probleem moet niet worden
onderschat.
Micrometastasen
Het probleem van de stadiummigratie
berust vooral op de toegenomen diagnostiek
van micrometastasen. Zoals gesteld,
is de lymfklierstatus de belangrijkste
prognostische factor voor patiënten
met een mammacarcinoom. Het is zelfs
zo dat de prognose slechter wordt naarmate
er meer positieve klieren worden
gevonden. Omgekeerd betekent dit: hoe
minder metastasen, hoe beter de prognose.
Data verzameld uit het documentatieproject
van het IKZ-regio Eindhoven
laten zien dat de prognose van niet adjuvant
systemisch behandelde patiënten
met een in het verleden vastgestelde micrometastase
(N1a) significant slechter is
dan die van patiënten met een N0-status,
en weer net iets beter dan die van patienten
met een macrometastase in één
klier.
Soortgelijke data waren al eerder gepubliceerd,
met name na revisie van de eertijds
verwijderde lymfklieren uit de oksel.
Hierbij bleek dat de patiënten bij
wie na revisie micrometastasen konden
worden aangetoond, zowel met behulp
van H&E-coupes als met immunohistochemie,
een significant slechtere overleving
hadden. 23
Her lijkt dus zinvol om op zoek te gaan
naar steeds geavanceerder technieken
om deze micrometastasen op te sporen.
De vraag is echter waar de klinisch relevante
grens ligt binnen deze glijdende
schaal van lymfkliermetastasering. We
dienen niet uit het oog te verliezen
waarom we eigenlijk deze lymfklierdiagnostiek
doen. Het gaat niet om het vin-
den van de metastasen per se, maar om
het verkrijgen van relevante klinische en
prognostische informatie, zodat patiënten
na classificatie wellicht zinvol adjuvant
systemisch behandeld kunnen worden,
zodat hun prognose verbetert.
Een fraaie illustratie in dit verband is de
studie van Dowlatshahi, waarbij sentinel
nodes van patiënten met T1-tumoren
histopathologisch werden onderzocht. 24
Bij patiënten met tumoren kleiner dan 1
centimeter werd met H&E-diagnostiek
geen enkele maal een (micro)metastase
gevonden. Indien de klier evenwel volledig
opgesneden werd (om de 0,25 micron)
en met immunohistochemische
kleuringsmethoden werd onderzocht,
werd in meer dan 50 procent van deze
tumoren toch een micrometastase gevonden
(soms uiteraard alleen enkele
losse cellen).
Wat moeten we met dergelijke informatie?
We weten dat in de toekomst slechts
om en nabij de 10 procent van deze patienten
met tumortjes kleiner dan 1 centimeter
te maken krijgt met metastatische
ziekte. Het preventief en adjuvant behandelen
van meer dan 50 procent van
deze patiënten is dus een gigantische
vorm van schadelijke overbehandeling
bij ongeveer 40 procent van deze overige
patiënten.
Het is duidelijk dat dit nooit de bedoeling
kan zijn. We moeten in de toekomst
een klinisch relevante grens gaan definieren
binnen de groep van de micrometastasen
in de sentinel node. Deze grens
komt hoogstwaarschijnlijk ergens te liggen
tussen de 2 millimeter en de individuele
losse tumorcellen in de randsinus
van een lymfklier.
Het vinden van het antwoord op deze
vraag is momenteel een van de belangrijkste
uitdagingen waarvoor de schildwachtklierprocedure
ons stelt. Op zichzelf
betekent de procedure een geweldige
vooruitgang in de behandelingsmogelijkheden
van patiënten met mammacarcinoom.
Recidief mammacarcinoom
Inmiddels is duidelijk dat de schildwachtklierprocedure
momenteel de
standaard is bij de diagnostiek en behandeling
van het primaire mammacarcinoom.
Door de implementatie hiervan
is echter een groep ontstaan van patiënten
die in geval van een negatieve
schildwachtklier geen complete okselklierdissectie
hebben gehad. Indien deze
patiënten een lokaal recidief ontwikkelen,
dringt zich de vraag op wat de lymfogene
drainage van deze nieuwe tumor
nu eigenlijk is. Dit geldt mutatis mutandis
ook voor diegenen die eerdere mammasparende
therapie voor DCIS ondergingen,
alsmede voor patiënten na radicale
ablatieve chirurgie of zelfs na eerdere
benigne mamma- en/of okselchirurgie.
De huidige literatuur (tot 2008) over een
‘recidief of hernieuwde schildwachtklierprocedure
is beperkt: slechts 10 artikelen,
waarin in totaal 116 patiënten
worden beschreven. Steeds wordt geconcludeerd
dat een ‘recidief of hernieuwde
schildwachtklierprocedure’ bij recidief
mammacarcinoom goed uitvoerbaar is
en dat mogelijk bijzondere of aberrante
lymfklierstations kunnen worden geidentificeerd.
Als biopsieën succesvol
blijken, kan dit leiden tot een zinvolle
aanpassing van het multidisciplinair gevormde
beleid.
Gezien het ontbreken van juiste richtlijnen
voor deze indicatie, dient hierover
op korte termijn consensus bereikt te
worden. In dit verband loopt in Nederland
een studie (de zogeheten SNARB =
Sentinel Node And Recurrent Breast
Cancer). Die registreert de consequenties
van een schildwachtklierprocedure
bij recidief mammacarcinoom nader en
brengt in kaart wat de uitkomsten zijn,
zodat een schildwachtklierprocedure in
diverse hiervoor beschreven situaties
ook bij deze categorie patiënten veilig
en verantwoord zal kunnen worden uitgevoerd.
▼
OK OPERATIONEEL april 2011 33

Literatuur:
1. Grabau DA, Jensen MB, Blichert-Toft M,
Andersen JA, Dyreborg U, Carstensen B,
Al-Suliman NN, Graversen HP, Rose C. The
importance of surgery and accurate axillary
staging for survival in breast cancer.
Eur J Surg Oncol 1998; 24: 499-507.
2. Graversen HP, Blichert-Toft M, Andersen JA,
Zedeler K. Breast cancer: risk of axillary
recurrence in node-negative patients following
partial dissection of the axilla. Eur J
Surg Oncol 1988; 14: 407-12.
3. Roumen RM, Pijpers HJ, Thunnissen FB,
Ruers TJ. Samenvatting van de richtlijn
‘Schildwachtklierbiopsie bij mammacarcinoom’.
Dutch Work Group ‘Sentinel Node
Biopsy for Breast Cancer’. Ned Tijdschr
Geneeskd 2000; 144: 1864-7.
4. Bonnema J, van Geel AN, van Ooijen B,
Mali SP, Tjiam SL, Henzen-Logmans SC,
Schmitz PI, Wiggers T. Ultrasound-guided
aspiration biopsy for detection of nonpalpable
axillary node metastases in breast
cancer patients: new diagnostic method.
World J Surg. 1997; 21:270-4.
5. de Kanter AY, van Geel AN, Paul MA, van
Eijck CH, Henzen-Logmans SC, Kruyt RH,
Krenning EP, Eggermont AM, Wiggers T.
Controlled introduction of the sentinel
node biopsy in breast cancer in a multicentre
setting: the role of a coordinator for
quality control. Eur J Surg Oncol 2000; 26:
652-6.
6. Roumen RMH, Geuskens LM, Valkenburg
JGH. In search of the true sentinel node by
different injection techniques in breast
cancer patients. Eus J Surg Oncol 1999; 25:
347-51.
7. Cox CE, Salud CJ, Cantor A, Bass SS, Peltz
ES, Ebert MD, Nguyen K, Reintgen DS.
Learning curves for breast cancer sentinel
lymph node mapping based on surgical
volume analysis. J Am Coll Surg 2001; 193:
593-600.
8. Fraile M, Rull M, Julian FJ, Fuste F, Barnadas
A, Llatjos M, Castella E, Gonzalez JR,
Vallejos V, Alastrue A, Broggi MA. Sentinel
node biopsy as a practical alternative to
axillary lymph node dissection in breast
34 OK OPERATIONEEL april 2011
cancer patients: An approach to its validity.
Ann Oncol 2000; 11: 701-5.
9. Sandrucci S, Casalegno PS, Percivale P,
Mistrangelo M, Bombardieri E, Bertoglio S.
Sentinel lymph node mapping and biopsy
for breast cancer: a review of the literature
relative to 4791 procedures. Tumori 1999;
85: 425-34.
10. Roumen RMH, Kuijt GP, Liem IH, van
Beek MWPM. Treatment of 100 patients
with sentinel node-negative breast cancer
without further axillary dissection. Br J
Surg 2001; 88: 1639-43
11. Giuliano AE, Haigh PI, Brennan MB, Hansen
NM, Kelley MC, Wei Ye, Glass EC, Turner
RR. Prospective observational study of
sentinel lymphadenectomy without further
axillary dissection in patients with sentinel
node- negative breast cancer. J Clin Oncol
2000; 18: 2553-2559.
12. Veronesi U, Galimberti V, Zurrida S, Pigatto
F, Veronesi P, Robertson C, Paganelli G,
Sciascia V, Viale G. Sentinel lymph node
biopsy as an indicator for axillary dissection
in early breast cancer. Eur J 2001;
Cancer 37: 454-458
13. Schrenk P, Rieger R, Shamiyeh A, Wayand
W. J Surg Oncol 2001; 77 165-170.
14. Meijer S, Torrenga H, Sijp van der JRM.
Negatieve schildwachtklier bij borstkankerpatienten
goede indicator voor het uitblijven
van okselmetastasen. Ned Tijdschr
Geneeskd 2002; 146: 942-946.
15. Fisher B, Redmond C, Fisher ER, Bauer M,
Wolmark N, Wickerham DL, Deutsch M,
Montague E, Margolese R, Foster R. Tenyear
results of a randomized clinical trial
comparing radical mastectomy and total
mastectomy with or without radiation. N
Engl J Med 1985; 312: 674-81.
16. De Boer R, Hillen HFP, Roumen RMH,
Rutten HJT, van der Sangen MJC, Voogd AC.
Detection, treatment and outcome of axillary
recurrence after axillary clearance for
invasive breast cancer. Br J Surg 2001; 88:
118-22.
17. Bontenbal M, Nortier JWR, Beex LVAM,
Bakker P, Hupperets PSGJ, Nooij MA, van
Veelen H, Vreugdenhil G, Richel DJ, Blij-
ham GH. Adjuvant systemic therapy for
patients with resectable breast cancer:
guideline from the Dutch National Breast
Cancer Platform and the Dutch Society for
Medical Oncology. Ned Tijdschr Geneeskd
2000; 144: 984-989.
18. Roumen RMH. Prognostische winst afgewogen:
nieuwe richtlijn voor systemische
adjuvante behandeling voor patienten met
okselkliernegatief mammacarcinoom versus
implementatie van de schildwachtklierprocedure.
Ned Tijdschr Geneeskd 2000;
144: 980-84.
19. Kuijt GP, van de Poll-Franse LV, Voogd AC,
Nieuwenhuijzen GA, Roumen RM. Survival
after negative sentinel lymph node biopsy
in breast cancer at least equivalent to after
negative extensive axillary dissection. Eur J
Surg Oncol 2007; 33: 832-7.
20. van der Ent FW, Kengen RA, van der Pol
HA, Povel JA, Stroeken HJ, Hoofwijk AG.
Halsted revisited: internal mammary sentinel
lymph node biopsy in breast cancer.
Ann Surg. 2001; 234: 79-84.
21. Pendas S, Dauway E, Giuliano R, Ku N,
Cox CE, Reintgen DS. Sentinel node biopsy
in ductal carcinoma in situ patients. Ann
Surg Oncol. 2000; 7: 15-20.
22. Giard RW, Coebergh JW. Steeds geavanceerder
detectie van lymfkliermetastasen:
de problemen van stadiummigratie. Ned
Tijdschr Geneeskd 1999; 143): 1766-71.
23. Cote RJ, Peterson HF, Chaiwun B, Gelber
RD, Goldhirsch A, Castiglione-Gertsch M,
Gusterson B, Neville AM. Role of immunohistochemical
detection of lymph-node
metastases in management of breast cancer.
International Breast Cancer Study
Group. Lancet 1999; 354: 896-900.
24. Dowlatshahi K, Fan M, Bloom KJ, Spitz DJ,
Patel S, Snider HC Jr. Occult metastases in
the sentinel lymph nodes of patients with
early stage breast carcinoma: A preliminary
study. Cancer 1999; 86: 990-6.
25. Roumen RMH, Kuijt GP, Liem IH. Schildwachtklierprocedure:
ook een mogelijkheid
bij patiënten met een recidief van een
mammacarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd
2008; 152: 13-19.

Stel niet uit tot morgen
wat je nu nog kunt doen!
High Care
www.highcare.nu
Lid worden,
heeft vele voordelen!
• Korting op registratie bij KABIZ.
• OK Operationeel gratis thuisbezorgd.
• Korting op scholingen en congressen.
• Individuele belangenbehartiging bij problemen
met je werkgever.
• Voordelig duolidmaatschap van NU’91 (vakbond
voor de verpleging en verzorging).
• Naaldvoerder-sleutelhanger als welkomstgeschenk.
Rotterdam | Amsterdam | Eindhoven | Zwolle
• Word nú lid en krijg als
welkomstgeschenk de serie Werken
op de OK, welke normaal alleen bij
LVO activiteiten worden uitgedeeld:
- Deel 1 Veilig werken in de OK
- Deel 2 Veel voorkomende operaties
- Deel 3 Traumachirurgie
www.lvo.nl

36 OK OPERATIONEEL april 2011
Tekst: Menno Goosen
Genderkinderen
Geboren in het verkeerde lichaam
Fotograaf: Sarah Wong
Auteur: Ellen de Visser
Uitgeverij: d’jonge Hond
ISBN: 9789089102416
Prijs: € 32,50
In het VU medisch centrum in
Amsterdam houdt een multidisciplinair
team van artsen zich al jaren bezig met de
behandeling van genderdysfore jongeren. Fotografe
Sarah Wong en journaliste Ellen de Visser volgden
jarenlang een grote groep jongeren op weg naar hun
nieuwe identiteit. Genderkinderen is het verslag van de
strijd die zij leveren om het geluk te vinden dat voor
de meesten zo vanzelfsprekend is, maar waarvoor zij
een onvoorstelbare beslissing moeten nemen. Ook de
behandelaars in het ziekenhuis (chirurgen, psychologen
et cetera) worden uitgebreid geïnterviewd. Zij
vertellen waarom zij, dwars tegen de kritiek in, voor
deze groeiende groep kinderen hun nek uitsteken en
gaan eerlijk in op de dilemma’s die de behandeling
met zich meebrengt. Hersenonderzoeker Dick Swaab
schreef het voorwoord van dit bijzondere boek.
Bekocht of behandeld?
de feiten over alternatieve geneeswijzen
Auteurs: Simon Singh en Edzard Ernst
Uitgeverij: De Arbeiderspers
ISBN: 9789029573139
Prijs: € 25,00
‘Onze missie is het onthullen van de
waarheid over drankjes, zalfjes, pillen,
naalden, kloppen en het werken
met energieën’, stellen de auteurs
van Bekocht of behandeld?. ‘Remedies
die buiten het domein van de conventionele geneeskunde
liggen en in toenemende mate worden gebruikt
om patiënten te genezen.’ In dit boek gaan ze
op zoek naar het antwoord op de volgende vragen:
wat werkt er wel en wat niet; wat zijn de geheimen
en wat de leugens; wie is betrouwbaar en wie is het
alleen om het geld te doen; weten de artsen van tegenwoordig
wat het best is, of zijn we meer gebaat
bij bakerpraatjes die teruggrijpen op oude wijsheid?
Hart gezocht
de overlevingstocht van een man die
wacht op een donor
Auteur: Pieter van de Rest
Uitgeverij: Kosmos
ISBN: 9789021548630
Prijs: € 19,95
In 1997 krijgt Pieter van de
Rest een zwaar hartinfarct.
Na tien jaar ziekenhuisopnames
en operaties is
zijn hart op en begint het wachten op een donor.
Pieter balanceert tussen hoop en vrees en heeft
nog maar één wens: zijn kinderen zien opgroeien.
Hart gezocht is een openhartig dagboek. Het laat
zien wat jarenlang ziek zijn en wachten op een
donorhart inhoudt voor een patiënt en voor zijn
gezin. Ook is het een vurig pleidooi voor mensen
om zich aan te melden als orgaandonor. Zie ook
www.hartgezocht.nl.
Is dat normaal, dokter?
Auteur: Steven Vijver
Uitgeverij: Nijgh & Van Ditmar
ISBN: 9789038893969
Prijs: € 15,00
Welke problemen, angsten en zorgen
houden mensen bezig? De huisarts
weet het precies. Twee jaar lang
tekende Steven van de Vijver de
ervaringen op die hij beleefde in
zijn huisartsenpraktijk, gelegen in een typisch multiculturele
wijk. Op lichtvoetige en humoristische wijze
beschrijft hij de gang van zaken in de spreekkamer of
op visite; van aambeien tot depressies, van zwangerschapswens
tot euthanasie. Het zijn situaties en problemen
die in het dagelijks leven vaak binnenskamers
worden gehouden, maar die bij de huisarts uitgebreid
aan bod komen. Is dat normaal, dokter? biedt een inkijkje
in de spreekkamer van de huisarts, en geeft daarmee
een beeld van wat er onder de huid van de samenleving
speelt.
‘Boeken!’ besteedt aandacht aan uitgaven op het gebied van chirurgie en daarmee samenhangende vakgebieden
en de gezondheidszorg in het algemeen. recensie-exemplaren kunt u samen met een persbericht sturen naar:
OK Operationeel, postbus 10208, 1001 EE amsterdam.

Patiëntveiligheid, de rol van de
bestuurder
Auteur: Ian Leistikow
Uitgeverij: Elsevier Gezondheidszorg
ISBN: 9789035232273
Prijs: € 39,50
Hoewel de titel van dit boek
anders doet vermoeden, is het
interessant voor iedereen die de
patiëntveiligheid wil verbeteren.
En dat is nodig. Dagelijks
lopen tientallen patiënten iatrogeen
letsel op en komen potentieel
vijf mensen te overlijden
als gevolg van fouten in
een zorgproces dat juist als doel
had hen te helpen. Nederland staat hierin niet alleen. Onderzoek
in diverse westerse landen heeft aangetoond dat 5
tot 10 procent van de in ziekenhuizen opgenomen patiën-
ten onbedoelde schade oploopt. Hoewel er veel aandacht is
voor het belang van patiëntveiligheid, is de snelheid waarmee
verbetermaatregelen worden ingevoerd teleurstellend.
In dit proefschrift wordt een antwoord gegeven op de vraag
hoe een bestuur effectief leiding kan geven aan het verbeteren
van de patiëntveiligheid.
Pinkhof
Compact medisch woordenboek
Auteur: J.J.E. van Everdingen
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
ISBN: 9789031383009
Prijs: € 32,50
Pinkhof Geneeskundig woordenboek
heeft nu een compacte editie. Deze
uitgave telt 42.000 trefwoorden, 10
procent minder dan de grote editie.
Zo veel vakkennis op de vierkante
decimeter is mogelijk door beknopte
omschrijvingen, lexicografische aanpassingen
en een nieuw ontwerp.
Waar zinvol wordt bij kernbegrippen
doorverwezen naar de grote editie voor kennisverdieping.
De redactie werkt samen met tientallen specialisten in Nederland
en heeft sinds 2006 duizenden begrippen geactualiseerd
dan wel toegevoegd.
Zonnen mag
een nieuwe visie op zon en gezondheid
Auteur: Han van der Rhee
Uitgeverij: Nieuw Amsterdam
ISBN: 9789046808214
Prijs: € 14,95
Dermatoloog Han van der Rhee heeft een onorthodoxe
visie op de zon. In dit boek beschrijft
hij alle effecten van de zon op de gezondheid,
dus niet alleen de negatieve. Al vele jaren is
bekend dat zonlicht ook veel gunstige effecten
op de gezondheid heeft. Het laatste decennium is er veel interessant
onderzoek gedaan dat aannemelijk maakt dat zonlicht nog veel
meer positieve effecten heeft dan altijd werd gedacht.
Van der Rhee staat uitgebreid stil bij de verschillende soorten huidkanker
(melanoom, plaveiselcelcarcinoom en basaalcelcarcinoom)
en relativeert deze enigszins. Het basaalcelcarcinoom is zo goed als
onschuldig en komt heel veel voor. De andere twee zijn veel minder
frequent. Het plaveiselcelcarcinoom zie je veel bij 65-plussers, is
veelal een onderdeel van het huidverouderingsproces en geeft
slechts in ongeveer 3 procent van de gevallen uitzaaiingen. De enige
vorm van huidkanker waaraan mensen sterven, is het melanoom.
Volgens Van der Rhee is het zeker mogelijk om gezond van de zon te
genieten.
Het zorgpadenboek
voorbeelden van goede ziekenhuiszorg
Auteurs: Nicolette Huiskes en Guus Schrijvers
Uitgeverij: Thoeris
ISBN: 9789072219633
Prijs: € 29,95
Zorgpaden hebben als doel om de zorg volgens
de wetenschappelijke inzichten aan te
bieden en die rondom de patiënt te organiseren.
De patiënt en de verantwoorde zorg
die hij nodig heeft, zijn het vertrekpunt. In
Het zorgpadenboek zijn concrete voorbeelden
van goede zorg in Nederlandse ziekenhuizen verzameld en
beschreven: van een liesbreukoperatie en een gebroken heup
tot de behandeling van darmkanker en een beroerte. Vijftien
veelvoorkomende aandoeningen en hun behandeldoelen worden
stap voor stap beschreven. Hoe zien een goede verwijzing
en behandeling eruit? Hoe vindt de communicatie met de patiënt
plaats en wat levert de verbeterde logistiek op in termen
van gezondheidseffecten, kostenbesparingen, verkorting van
wacht- en doorlooptijden en patiënttevredenheid?
OK OPERATIONEEL april 2011 37

Top Detachering Nederland is een organisatie die
zich o.a. gespecialiseerd heeft in detachering van
personeel in de acute gezondheidszorg.
TDN zoekt op dit moment ervaren anesthesie
en chirurgie medewerkers voor verschillende
ziekenhuizen.
Wij bieden:
• aantrekkelijke baan met afwisseling en ruime
opleidingsmogelijkheden
• een vast dienstverband
• een goed salaris
• uitstekende pensioenregeling
• aantrekkelijke overstappremie
• een lease-auto
38 OK OPERATIONEEL april 2011
OK medewerkers
(minimaal 24 uur per week)
Interesse?
Kijk dan op www.topdetacheringnederland.nl of
bel ons op 055-5818658 of 06-15037820.
U, de patiëntenzorg
en de inspectie
Graag maak ik gebruik van de uitnodiging om met enige regelmaat een
column in OK Operationeel te schrijven. U zult mijn naam of gezicht, of die
van mijn collega’s, vaker zijn tegengekomen. Niet omdat we streven naar
een positie als BN’er, maar omdat de Inspectie voor de Gezondheidszorg zich
sinds 2006 actief bezighoudt met het toezicht op de kwaliteit van zorg voor
operatiepatiënten; voor u misschien beter bekend onder de naam Toezicht
Operatief Proces (TOP). In dat kader voeren we veel toezichtbezoeken uit, spreken
we op symposia en congressen en schrijven we rapporten en artikelen in
vakbladen. Dit alles met het doel om professionals te stimuleren om de zorg
veiliger te maken.
De reden voor onze nadrukkelijke bemoeienis met (ook) uw werk is dat er
relatief veel onbedoelde schade en overlijden plaatsvindt in het operatieve
proces. Niet alleen tijdens de operatie dus, maar ook ervoor en erna.
Het operatieve proces is omvangrijk en complex. Er nemen veel zorgverleners
aan deel, er worden talloze formulieren voor gebruikt en er zijn vele overdrachtsmomenten.
Veel daarvan vindt plaats buiten uw blikveld. Bij een patiënt
met een ‘eenvoudige’ liesbreuk zijn tussen de twintig en dertig zorgverleners
betrokken van het moment van doorverwijzing door de huisarts tot het
moment dat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen. Bij een klinische,
wat complexere ingreep zijn dat er al gauw vijftig.
U zult begrijpen dat alle onderdelen van dit snelle en complexe zorgproces
naadloos op elkaar moeten aansluiten om problemen te voorkomen. Er gaat
dan ook nog wel eens wat mis in dit zorgpad: gegevens raken zoek, worden
onvoldoende uitgevraagd of overgedragen, of er is een gebrek aan afstemming
onderling. Zo kon het gebeuren dat een demente patiënt een laparotomie
onderging terwijl hij juist een collumfractuur had, een cataractpatiënt
door een retrobulbaire bloeding praktisch blind werd omdat de oogarts niet
wist dat hij Plavix en Ascal gebruikte en een andere patiënt overleed aan een
massale longembolie omdat de tromboseprofylaxe niet werd gegeven. Ook
kon het gebeuren, om in uw werkgebied te blijven, dat een buikgaas achterbleef.
U zult nu begrijpen waarom de inspectie veel belangstelling heeft voor het
operatieve proces. We hebben al veel bezoeken uitgevoerd op operatieafdelingen
en zullen dat de komende jaren blijven doen. We komen ook bij u langs,
niet om de boeman te spelen, maar om de zorg te verbeteren. Daar is het u
toch ook om te doen?
Ed Schoemaker, senior inspecteur en projectleider Toezicht Operatief Proces

COlOFON
OK Operationeel, Magazine voor operatieassistenten en
anesthesiemedewerkers, is de gezamenlijke voortzetting
van de vakbladen OK Magazine en Operationeel.
Het blad wordt gemaakt door Uitgeverij Y-Publicaties in
samenwerking met de LVO. OK Operationeel verschijnt
acht keer per jaar. De oplage is 7.000 exemplaren. Het
blad wordt verspreid onder alle 2.000 LVO-leden, verdere
verspreiding vindt plaats onder alle OK-afdelingen in
Nederlandse ziekenhuizen en opleidingscentra.
Redactiesecretariaat
Redactiecoördinator lVO: Hennie Mulder.
Telefoon: 040-253 89 21.
E-mail: hmulder01@onsbrabantnet.nl
okoperationeel@y-publicaties.nl
Kopij voor OK Operationeel kunt u sturen naar beide
e-mailadressen. Foto’s uitsluitend aanleveren in hoge
resolutie (300 dpi). Neem bij vragen contact op met
redactiecoördinator LVO Hennie Mulder of bladmanager
Menno Goosen (Zie onder uitgeverij). Bij het gebruik van
illustraties van derden is toestemming voor publicatie
nodig en vermelding van de bron.
Uitgeverij:
Y-Publicaties, postbus 10208, 1001 EE Amsterdam
Telefoon: 020-520 60 77.
E-mail: OKOperationeel@y-publicaties.nl
Uitgever: Ralf Beekveldt
Bladmanager: Menno Goosen: m.goosen@y-publicaties.nl
Medewerkers: Paul Meijsen, Cindy Lammers, Marieke
Los, Astrid van Pelt, tLinda van Pelt.
Eindredactie: Marloes van Hoorn
Fotografen: Johannes Abeling, Valentijn Brandt, Jos
Heijnen, Eric van Nieuwland, Edwin Wiekens, Ivonne Zijp.
Tekstcorrectie: Marijn Mostart
lay­out: Thomson Digital
Traffic: Hans Jansens
Druk: BalMedia
Advertenties:
Cross Advertising: Nick Konings & Arlan van der Velden
Telefoon: 010- 742 10 20
gezondheidszorg@crossadvertising.nl
Abonnementen:
Voor abonnementen, vragen over het abonnement
of adreswijzigingen:
SP Abonneeservice
Postbus 105
2400 AC Alphen a/d Rijn
Telefoon: 0172-476085
E-mail: info@spabonneeservice.nl
Toezending van OK Operationeel is voor LVO-leden
onderdeel van hun lidmaatschap. Voor niet leden gelden
de volgende abonnementsprijzen per 2010:
Jaarabonnement: € 59,50
Losse nummers: € 8,50
Abonnementen buiten Nederland: € 95
Alle prijzen zijn incl. btw en verzendkosten.
Prijswijzigingen voorbehouden.
Opzegging betaalde abonnementen: schriftelijk, uiterlijk
twee maanden voor afloop van de abonnementsperiode.
Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement
automatisch met een jaar verlengd.
© 2011 OK Operationeel
Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd
zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. Aan de
totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg
besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of
onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en
uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele
verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij
zich aanbevolen.
ISSN 1872-6712
lVO
19 april leerlingendag, laparoscopische
technieken, Amersfoort
24 mei lVO­vertegenwoordigersdag
11 oktober Algemene ledenvergadering
17 november praktijkbegeleidersdag
www.lvo.nl
SynthesStudyStation Fractures around the knee
7 april Den Haag
12 mei Nijmegen
9 juni Tilburg
www.syntheseducatie.nl
Covidien
8/6, 21/9, 16/11 Stapling & laparoscopy
24/3, 27/10 Energy Based Devices
15/3, 16/6, 20/9, 8/12 Wound Closure
Zaltbommel, infonl@covidien.com, tel.
0418-576600
Noordelijke Hogeschool leeuwarden i.s.m.
NVAM
20 mei Masterclass voor ane sthesiemedewerkers
en
recoveryverpleegkundigen
Leeuwarden, hnorder1@home.nl
Heraeus Medical palacedemy
9 en 10 juni Cursus cement en
cementeertechniek
Wehrheim (Duitsland), tako.van-noord@
heraeus.com, www.palacos.com
limis
13 + 14 mei Scholing endoscopische
operaties
MCL Leeuwarden, www.limis.org
ATOS Medical
20 mei Bijscholingsdag KNO
Zoetermeer, iris.schaap@atosmedical.com
AO Nederland
12 en 13 september 2011 principes
operatieve fractuurbehandeling voor
operatieassistenten
Oisterwijk, info@ao-nederland.nl
Erasmus MC zorgacademie
19 mei Symposium Navigatiechirurgie
navigatiechirurgie@hotmail.nl
Antoni van leeuwenhoek Ziekenhuis
8 oktober Operatieve oncologie in
ontwikkeling
Amsterdam, www.nki.nl of symposium.
ok@nki.nl
interster Educatie voor OK en CSA
21 april procescontrole op de CSA & Sterile
Barrier Systeem
19 mei Special vergelijking diergeneeskunde
met humane geneeskunde
20 mei Hoe werkt een autoclaaf? &
infectiepreventie
Wormerveer, l.soetendal@interster.nl,
www.interster.nl
Amstelacademie Bijscholing voor
operatieassistenten
9 mei (eerste dag) Bedienen
doorlichtapparatuur (2­daagse cursus)
18 april Gynaecologie
19 april Urologie
Diverse data Neurochirurgie diverse
onderwerpen
Diverse data Cardiothoracale chirurgie
(15­daagse cursus)
Traumadagen 2011
3 en 4 november Congres NVT i.s.m. lVO
Apart programma voor operatieassistenten
locatie volgt, www.trauma.nl
UMC St Radboud
7 april perioperatieve zorg voor de oudere
patiënt
Nijmegen, www.paoheyendael.nl
inspectie voor de Gezondheidszorg
16 juni patiëntveiligheid in opleiding en
onderwijs
Rotterdam, Congres2011@igz.nl
Activiteiten die u via deze rubriek wilt aankondigen, kunt u per e-mail sturen naar
Paul Meijsen: p.meijsen1@chello.nl.
OK OPERATIONEEL april 2011 39

OK nieuws.nl
Ontwikkelingen in de wereld van de OK volgen elkaar in snel tempo op. OKnieuws.nl, de nieuwssite
voor de OK, is per 1 november 2010 nóg informatiever en nóg leuker, met onder meer:
• Het allerlaatste OK-nieuws
• Leuke en leerzame fi lmpjes (nieuw!)
• Loopbaannieuws en vacatures
• Uitspraken van het tuchtcollege (nieuw!)
OKnieuws.nl is dé nieuwssite voor dde
OK: K: van van operatieassistent
o ooperatieassistent t
tot anesthesiemedewerker en van OK-manager tot chirurg.
40 OK OPERATIONEEL april 2011
VERNIEUWD!
• Weblog en Mijn dag: collega’s
over hun werk (nieuw!)
• Agenda, vakevenementen
(nu met foto’s!)
Geef u op voor de
gratis digitale
nieuwsbrief en ontvang
elke twee weken
het laatste OK-nieuws
in uw mailbox.