Raadpleeg hier de voorbeeldcasus uit de Nieuwsbrief ...

M Orthodontie
M1 Combinatie van naar voren staande tanden met
impacties en een overtallig gebitselement bij een
10-jarig meisje
Trefwoorden:
Klasse-II/1 malocclusie
Impactie
Overtallig gebitselement
Eversie
Functionele apparatuur
Buitenbeugel
Carine Carels
Afb. M1.1
Occlusie vóór behandeling.
a. Occlusaal aanzicht van
boventandboog. b. Occlusie links.
c. Occlusaal aanzicht
ondertandboog. d. Occlusie rechts.
1 Reden bezoek en wens patiënt
a b
c d
Een meisje van 10 jaar bezocht de consultatie orthodontie samen met
haar moeder. Ze werd verwezen door de kinderarts ‘... omdat haar
tanden toch wat ver naar voren stonden ...’ Moeder noch dochter vonden
dat dit erg opvallend was, maar kwamen toch wel voor orthodontisch
advies.
1 Tandheelkundige casuïstiek afl.3/december 2002

M Orthodontie
2 Anamnese
Medische anamnese – Geen bijzonderheden.
Tandheelkundige – Regelmatig tandartsbezoek.
anamnese – Geen klachten.
Afb. M1.2
Driekwart faciale opname.
2 Tandheelkundige casuïstiek afl.3/december 2002
3 Klinisch en röntgenologisch onderzoek
Extraoraal In frontaal aanzicht: symmetrie en harmonie van
het gelaat; habituele open liprelatie.
In lateraal aanzicht: een convex profiel; terugliggende
kin; vergrote liptrap; normale lip-neusverhouding;
bovensnijtanden afgesteund door de
onderlip; horizontaal verloop van onderzijde mandibula.
In driekwart aanzicht: sterke eversie van de snijtanden
wordt duidelijk.
Intraoraal Vrij goede mondhygiëne.
De vier zesjarige molaren alsook alle nog aanwezige
melkmolaren hebben alle grote vullingen, waaruit
toch een grote cariësgevoeligheid blijkt.
‘Bulging’ van de nog ingesloten bovenhoektanden,
alsook ter hoogte van regio 44.
Mesiale rotatie van 16 en 26.
Smalle boventandboog.

M1 Naar voren staande tanden met impacties en overtallig gebitselement
Afb. M1.3.
Occlusie. a. Van frontaal. a
b. Van caudaal.
Afb. M1.4
OPG vóór behandeling.
Relatie/functie Eén volledige PB (premolaarbreedte) disto-occlusie
van de molaren en hoektanden links en rechts.
Overjet: 13 mm.
Overbeet: 5 mm, met palatumbeet.
Laterale kruisbeet (ter hoogte van 16, 55 en 54).
Middellijnafwijking van 3,5 mm onder naar
rechts.
Röntgenonder- OPG (regio impactie 42, 43 en 44 is onduidelijk,
zoek daarom was detailopname d.m.v. apicale röntgenopname
wenselijk).
Apicale röntgenopname (er blijkt inderdaad een
overtallig element te zitten in het rechter onderkwadrant
in de hoektandregio).
3 Tandheelkundige casuïstiek afl.3/december 2002
b

M Orthodontie
Afb. M1.5
a. Apicale röntgenopname van
hoektandregio vierde kwadrant.
b. Occlusale röntgenopname van
zelfde regio.
Afb. M1.6
Lateraal cephalogram vóór
behandeling. Sagittaal skeletale
relatie: licht prominente bovenkaak;
onderretrognathie;
distorelatie van onderkaak ten
opzichte van bovenkaak.
Afb. M1.7
Overtrektekening van hetzelfde
cephalogram (verticaal skeletale
relatie: horizontaal verloop van
de onderkaak; dentobasale
relaties: eversie van boven- en
onderincisieven).
4 Tandheelkundige casuïstiek afl.3/december 2002
a b

M1 Naar voren staande tanden met impacties en overtallig gebitselement
Diagnose Klasse-II/1-afwijking met grote overjet (13 mm)
en palatumbeet gesublimeerd met kruisbeet en
mediaanlijnafwijking.
Prognose Goed.
4 Probleemstelling
Heel diverse problematiek met een hoge prioriteit voor behandeling,
met name:
– De distorelatie.
– De uitgesproken eversie van de boventanden.
– De vergrote overjet met groot traumagevaar.
– De impactie van drie onderelementen door aanwezigheid van een
boventallige laterale snijtand of hoektand.
Overige problemen (lagere prioriteit) met name:
– Kort ondergezicht.
– Palatumbeet.
– Uitgesproken curve van Spee.
– Dubbele eversie.
– Lipinterpositie.
– Vergrote liptrap.
– Rotatie van molaren.
– Middellijnafwijking.
5 Mogelijke oplossingen
– Zo snel mogelijk extractie van boventallig element en ruimte
maken voor geïmpacteerde definitieve elementen, zodat deze kunnen
doorbreken.
– Zo de spontane eruptie niet optreedt (na een tiental maanden
wachttijd) moeten tijdens een heringreep de geïmpacteerde elementen
van een ‘eyelet’ (oogje) worden voorzien, waardoor een
ligatuur kan worden aangebracht om de elementen actief te extruderen.
– Tegelijkertijd zou met kaakorthopedische middelen de distorelatie
moeten worden gecorrigeerd, zodat het traumagevaar zo snel
mogelijk kan afnemen.
– Liefst zou hiermee om dezelfde reden eveneens de lipinterpositie
moeten worden gecorrigeerd.
– Bij deze patiënt zal zich, op het ogenblik dat alle elementen goed en
wel zijn doorgebroken, ook de vraag voordoen of er geen extracties
zullen moeten worden uitgevoerd om de dubbele eversie op te lossen.
Om te vermijden dat een schaarbeet ontstaat (vooral rechts is
dat gevaar groot tijdens correctie van de distorelatie) moet tegelijk
ook expansie in de boventandboog worden uitgevoerd.
– Indien men echter de schaarbeet ook nog wil corrigeren, dan zal
meer uitgebreide expansie dienen te gebeuren.
– Uiteraard zal hierdoor dan ook de smalle boventandboog worden
opgeheven.
– Als de tandstand en interdigitatie fijn moeten worden afgewerkt,
dan zal hier onvermijdelijk vaste apparatuur moeten worden toege-
5 Tandheelkundige casuïstiek afl.3/december 2002

M Orthodontie
past.
– Deze oplossingen worden alle met de patiënt en haar moeder uitgebreid
besproken.
6 Strategie
Het doel is dus een non-extractiebehandeling uit te voeren waarbij alle
elementen op hun plaats in de tandbogen worden gebracht en er een
neutro-relatie, een neutro-occlusie, een normale overjet en overbite tot
stand zullen komen.
7 Uitgevoerde therapie
– Onmiddellijke extractie van het surnumerair element.
– Tijdens het wachten op de doorbraak van de geïmpacteerde elementen
wordt een cervicale headgear (buitenbeugel) aangepast (ter
correctie van de distorelatie, diepe beet, derotatie van molaren,
expansie van boventandboog).
– Over de molaarbanden wordt een afdruk genomen om tegelijk een
functioneel kaakorthopedisch apparaat (in dit geval een open activator)
te laten dragen door de patiënt.
– Na enige maanden wordt het mandibulaire deel van de activator zo
gemodificeerd dat in de ondertandboog met vaste apparatuur
ruimte kan worden gecreëerd om de geïmpacteerde elementen te
laten doorbreken.
– De headgear moet 14 uur per etmaal worden gedragen, de open
activator liefst zoveel mogelijk, maar ook minimaal 14 uur per dag.
– Wanneer de occlusie volledig is gecorrigeerd, kan tot de fase van
vaste apparatuur in de bovenkaak worden overgegaan; in die fase
wordt de headgear nog enkel als verankering gebruikt om geen
ongewenste mesialisatie van de elementen te krijgen.
– Retentie onder door middel van getwiste draad die linguaal op elk
van de fronttanden vastzit; boven door middel van gemodificeerde
Hawley-retentieplaat.
8 Resultaat
6 Tandheelkundige casuïstiek afl.3/december 2002
De patiënt en haar moeder waren erg tevreden over de veranderingen
en het effect gerealiseerd met de orthodontisch-kaakorthopedische
apparaten.
Dit soort resultaten kunnen bij dergelijke ernstige klasse-II/1-afwijkingen
slechts worden gerealiseerd wanneer de patiënt tijdig orthodontisch
wordt behandeld. Reeds in de intertransitionele periode (dus voor de
tweede wisselfase, zoals hier het geval was) zou de patiënt door zijn/haar
tandarts geattendeerd moeten worden op het probleem. Wacht men te
lang met orthodontisch-kaakorthopedisch te behandelen, dan kan na
het einde van de groei nog enkel aan een combinatie orthodontie-chirurgie
worden gedacht en wordt de behandeling des te complexer.
Het is ook altijd verstandig van patiënten waarbij een opvallende linksrechtsasymmetrie
bestaat in het eruptiepatroon (zoals bij deze patiënt)
snel een OPG te (laten) maken om de oorzaak van deze asymmetrie te
onderzoeken. Is de oorzaak een boventallig element dat de doorbraak
van andere gebitselementen verhindert, dan moet gekeken worden
hoe dit element het meest atraumatisch kan worden verwijderd.

M1 Naar voren staande tanden met impacties en overtallig gebitselement
Afb. M1.8
Faciale opnamen na behandeling.
a b
c d
7 Tandheelkundige casuïstiek afl.3/december 2002

M Orthodontie
Afb. M1.9 a t/m c
Occlusie frontaal, links
en rechts na behandeling. a
8 Tandheelkundige casuïstiek afl.3/december 2002
b
c
Dentofaciaal, zie afb. M1.8:
– We zien een mooi meisje met geharmoniseerde faciale verhoudingen
in alle richtingen.
– Functioneel is er nu ook meer rust, de liptrap is evenwel omgekeerd,
maar er is een spontane lipsluiting.
– Ze toont een mooie tandboog bij glimlachen; de eversie en de middellijnafwijking
zijn opgeheven; verticaal toont ze wat meer tandmateriaal,
wat echter esthetisch verantwoord is.

M1 Naar voren staande tanden met impacties en overtallig gebitselement
Afb. M1.10
OPG na behandeling
Afb. M1.11
a. Lateraal cephalogram na de
behandeling. Alle cefalometrische
waarden zijn binnen de normen
gebracht tijdens de orthodontischorthopedische
behandeling, met
uitzondering van de positie van
het onderfront; de onderincisieven
zijn ondanks poging tot preventie,
toch in meer eversie komen te
staan dan voor de behandeling.
b. Overtrektekening van hetzelfde
cephalogram.
Afb. M1.9 laat zien dat er een solide occlusie tot stand is gekomen, met
een nagenoeg ideale overjet en overbeet.
Op de röntgenfoto’s na behandeling is te zien:
– Uitgesproken eversie van het onderfront.
– Ruimtegebrek in het achterste deel van de apicale zone (de wijsheidstanden
hebben op dit ogenblik zeer weinig ruimte, maar hier
kan nog verandering in komen tijdens haar verdere kaakgroei).
9 Discussie
a b
Alternatieven Zonder orthodontische behandeling of voorbehandeling is dit geheel
van problemen niet op te lossen. Een alternatieve behandeling zou dus
in elk geval een minimum aan orthodontie inhouden, zij het bijvoorbeeld
enkel om de 42 en 43 te extruderen na de extractie van het overtollige
element. Zou de patiënt verder geen orthodontische behandeling
wensen, dan kan op volwassen leeftijd een chirurgische
kaakcorrectie worden uitgevoerd. Ook hier zouden echter bij voorkeur
de tandbogen met vaste apparatuur orthodontisch moeten worden
voorbereid tot chirurgie. Een orthodontisch alternatief zou eventueel
zijn de kaakrelatie te corrigeren door middel van een headgear en vervolgens
over te gaan tot extractie van vier premolaren (één in elk kwadrant),
gevolgd door een behandeling met vaste apparatuur.
9 Tandheelkundige casuïstiek afl.3/december 2002

M Orthodontie
Beperkingen De beperking van de behandeling ligt in de grote eversie van het
onderfront. Het voordeel van het orthodontisch alternatief met
extractie van premolaren zou zijn dat er een minder grote eversie van
het onderfront zou ontstaan dan nu het geval is. De invloed op het profiel
had evenwel nadelig kunnen zijn.
Prognose Wanneer een goede interdigitatie is bereikt, zal de prognose voor de
stabiliteit van de laterale occlusie in elk geval gunstig zijn. Het behoud
van de perfecte alignatie in het front, vooral het onderfront, is echter
niet te garanderen zonder het permanent aanbrengen van een linguaal
vastzittende retentiedraad (‘cuspid-to-cuspid bar’). Dit geldt zowel
wanneer er zonder extractie als met extractie wordt behandeld. Ook in
geval van de chirurgische oplossing wordt deze vorm van permanente
retentie geadviseerd.
10 Tandheelkundige casuïstiek afl.3/december 2002
10 Literatuuraanbevelingen
– Linden FPGM van der. Practical Dentofacial Orthopedics. London/Berlin:
Quintessence Books. Chapter 6-14, p. 77-211.
– Proffit WR, Fields RJ (2000). Contemporary orthodontics. Section
VI. Treatment of Orthodontic problems in preadolescent children.
St. Louis: Mosby, p. 417-524.