PPP De diabetische voet - Transmuraal Netwerk
PPP De diabetische voet - Transmuraal Netwerk
PPP De diabetische voet - Transmuraal Netwerk
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>De</strong> <strong>diabetische</strong> <strong>voet</strong>;<br />
Chirurgische aspecten<br />
Peter Schlejen<br />
April 2013
<strong>De</strong> <strong>diabetische</strong> <strong>voet</strong> is niet sexy en is lang niet altijd wat je denkt
Waar is Dr Hoogma?
Diabetische <strong>voet</strong><br />
Infectie, ulceratie en/of destructie van het<br />
dieper gelegen weefsel in associatie met<br />
neuropathie, en meer of mindere mate van<br />
perifeer vaatlijden in de onderste<br />
extremiteit (WHO)
Diabetische <strong>voet</strong><br />
Neuropathie<br />
Arterieel (incidentie 4-5 maal hoger; infragenuaal)<br />
Infectieus (verhoogde kans op wondinfectie<br />
en verlopen bij diabetici vaak heftiger dan<br />
normaal)
Wereld wijde prevalentie<br />
2007 : 242 miljoen (5.9%)<br />
2025 : 380 miljoen (8.1%)<br />
Egypte: geschatte prevalentie 10%<br />
(7.5 miljoen )<br />
3-4% van de diabetici gebruiken<br />
12-15% van het gezondheidsbudget<br />
.
Aantal diabetici<br />
• In 2003 werd het aantal diabeten op<br />
600.000 geschat (RIVM)<br />
• Momenteel geschat aantal 850.000<br />
• 2025: 1.300.000 diabeten (8% van de<br />
bevolking)
Diabetische patiënt pati nt<br />
• 2005 : minimaal 19.500 diabetici met een<br />
<strong>voet</strong> ulcus. (3%)<br />
• 15% onderging (later) een been amputatie<br />
• 2005 : 5379 been amputaties. 2442 was<br />
diabetes gerelateerd (45.4%)<br />
Van Houtum et al<br />
Muller et al
Epidemiologie<br />
• 25% zoekt ooit specialistische hulp voor de<br />
<strong>voet</strong><br />
• 85% van amputaties wordt voorafgegaan<br />
door ulcus
Amputaties bij diabetes<br />
• Ramsey 1999: 8905 pat over periode van 3<br />
jaar:<br />
• 5.8% ontwikkelde ulcera, 15.6% van hen<br />
onderging onderbeenamputatie<br />
• Mortaliteit 50% in 5 jaar
Beenamputaties<br />
Wereldwijd meer dan 1 miljoen per jaar bij<br />
diabeten<br />
Gemiddeld elke dertig seconden een<br />
amputatie
Diabetische <strong>voet</strong><br />
Verscheidenheid aan klinische beelden<br />
Lastige diagnostiek<br />
Grote kans op amputaties<br />
Maar…….. Het aantal neemt schrikbarend<br />
toe
Dus………<br />
Diabetische <strong>voet</strong><br />
Vroegtijdige herkenning, tijdige<br />
behandeling en goede nabehandeling is voor<br />
het been van levensbelang
Primaire preventie<br />
Diabetische <strong>voet</strong><br />
Adequate behandeling<br />
Secundaire preventie
Neuropathie<br />
Sensibele neuropathie<br />
Autonome neuropathie<br />
Motorische neuropathie
Sensibele Neuropathie<br />
Verlies van pijn sensatie<br />
Gestoorde temperatuur waarneming<br />
Gestoorde waarneming van druk<br />
Gestoorde propriocepsis<br />
Meerderheid patiënten: geen klachten
Motorische Neuropathie<br />
Atrofie en laxiteit van de intrinsieke<br />
<strong>voet</strong>musculatuur<br />
Hamer- of klauwtenen<br />
Hol<strong>voet</strong> met prominerende kopjes MT<br />
I en V
Autonome Neuropathie<br />
Zweetsecretie verminderd of<br />
afwezig<br />
Droge of atrofische huid<br />
Fissuren in de huid
Risicofactoren 1<br />
arterieel vaatlijden<br />
neuropathie<br />
verminderde vibratiezin<br />
doorgemaakt ulcus of amputatie<br />
slechte visus<br />
callus
Risicofactoren 2<br />
<strong>voet</strong> deformiteiten<br />
insufficiënt schoeisel<br />
lage socio-economische<br />
omstandigheden & alleen wonen<br />
slecht ingestelde diabetes<br />
mannelijk geslacht<br />
DM langer dan 10 jaar
Anamnese<br />
algemeen<br />
neuropathie<br />
ischemie<br />
Lichamelijk onderzoek<br />
neurologisch<br />
vasculair<br />
orthopedisch<br />
Aanvullend onderzoek<br />
microbiologie<br />
röntgenologie<br />
vaatlaboratorium<br />
angiografie<br />
Diagnostiek
Anamnese<br />
algemeen:<br />
eerdere ulcera?<br />
operaties aan metatarsalia?<br />
risicofactoren<br />
neuropathie:<br />
sensibiliteit<br />
mobiliteit<br />
ischemie:<br />
claudicatio intermittens<br />
speciële anamnese:<br />
oorzaak?<br />
infectie-tekenen?<br />
recidief?
Anamnese<br />
algemeen:<br />
eerdere ulcera?<br />
operaties aan metatarsalia?<br />
risicofactoren<br />
neuropathie:<br />
sensibiliteit<br />
mobiliteit<br />
ischemie:<br />
claudicatio intermittens<br />
speciële anamnese:<br />
oorzaak?<br />
infectie-tekenen?<br />
recidief?
Anamnese<br />
algemeen:<br />
eerdere ulcera?<br />
operaties aan metatarsalia?<br />
risicofactoren<br />
neuropathie:<br />
sensibiliteit<br />
mobiliteit<br />
ischemie:<br />
claudicatio intermittens<br />
speciële anamnese:<br />
oorzaak?<br />
infectie-tekenen?<br />
recidief?
Anamnese<br />
algemeen:<br />
eerdere ulcera?<br />
operaties aan metatarsalia?<br />
risicofactoren<br />
neuropathie:<br />
sensibiliteit<br />
mobiliteit<br />
ischemie:<br />
claudicatio intermittens<br />
speciële anamnese:<br />
oorzaak?<br />
infectie-tekenen?<br />
recidief?
Lichamelijk onderzoek<br />
inspectie:<br />
callus<br />
deformiteiten<br />
mycose<br />
nagels<br />
neurologisch:<br />
Semmes-Weinstein monofilamenten<br />
stemvork<br />
vasculair:<br />
pulsaties<br />
orthopedisch:<br />
limited joint mobility<br />
hol<strong>voet</strong> met klauwtenen<br />
plat- of spreid<strong>voet</strong> met hallux valgus<br />
charcot (actief/inactief)<br />
amputatie
Lichamelijk onderzoek<br />
inspectie:<br />
callus<br />
deformiteiten<br />
mycose<br />
nagels<br />
neurologisch:<br />
stemvork<br />
vasculair:<br />
pulsaties<br />
orthopedisch:<br />
limited joint mobility<br />
hol<strong>voet</strong> met klauwtenen<br />
plat- of spreid<strong>voet</strong> met hallux valgus<br />
charcot (actief/inactief)<br />
amputatie
Lichamelijk onderzoek<br />
inspectie:<br />
callus<br />
deformiteiten<br />
mycose<br />
nagels<br />
neurologisch:<br />
Semmes-Weinstein monofilamenten<br />
stemvork<br />
vasculair:<br />
pulsaties<br />
orthopedisch:<br />
limited joint mobility<br />
hol<strong>voet</strong> met klauwtenen<br />
plat- of spreid<strong>voet</strong> met hallux valgus<br />
charcot (actief/inactief)<br />
amputatie<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+ +<br />
++ +
Lichamelijk onderzoek<br />
inspectie:<br />
callus<br />
deformiteiten<br />
mycose<br />
nagels<br />
neurologisch:<br />
Semmes-Weinstein monofilamenten<br />
stemvork<br />
vasculair:<br />
pulsaties<br />
orthopedisch:<br />
limited joint mobility<br />
hol<strong>voet</strong> met klauwtenen<br />
plat- of spreid<strong>voet</strong> met hallux valgus<br />
charcot<br />
amputatie
Aanvullend onderzoek<br />
microbiologie<br />
röntgenologie<br />
vaatlaboratorium<br />
angiografie
Aanvullend onderzoek<br />
microbiologie<br />
röntgenologie<br />
vaatlaboratorium<br />
angiografie
Aanvullend onderzoek<br />
microbiologie<br />
röntgenologie<br />
vaatlaboratorium<br />
angiografie
Conclusie<br />
Goede (speciële) anamnese<br />
Adequaat lichamelijk onderzoek<br />
Specieel onderzoek ulcus<br />
Aanvullend onderzoek<br />
Angiografie<br />
E/A-index onbetrouwbaar
Circulatie<br />
Infectie<br />
Oedeem<br />
Pijn medicatie<br />
Metabole status<br />
Druk ontlasting<br />
Locale behandeling ulcus<br />
Chirurgie<br />
Algemene conditie<br />
Sociale factoren<br />
Behandeling
Circulatie<br />
Revascularisatie voor amputatie overwegen !<br />
PTA / stent<br />
Veneuze grafts: 5 jr patency 63-80%<br />
PTFE/Dacron goede 10 jr patency<br />
Conclusie: meer agressief revasculariseren
Circulatie
Angiografie
PTA
Infectie<br />
Infectie bij <strong>diabetische</strong> <strong>voet</strong>: empirisch en<br />
agressief behandelen<br />
Vaak geen systemische verschijnselen<br />
Oppervlakkig: Gram-positief (flucloxacilline)<br />
Diep: Gram-neg, anaëroob (dalacin/ciproxin)<br />
KWEKEN!!!
Infectie
Druk ontlasting<br />
Bedrust (cave decubitus !)<br />
Rolstoel<br />
Contact gips<br />
Verbandschoen<br />
Ontlastend schoeisel
3-D D druk profiel<br />
N Guldemond
Druk ontlasting
Locale behandeling ulcus<br />
Beïnvloedt alleen snelheid genezing !<br />
Geen rol in behandeling ischaemie/infectie<br />
Empirisch kiezen tussen mechanisch,<br />
enzymatisch of chemisch debridement<br />
Geen plaats voor lokaal<br />
antibioticum/antisepticum !
Diabetische <strong>voet</strong> ulcera en<br />
Agressieve<br />
benadering in<br />
diagnostiek en<br />
behandeling om<br />
verlies van been te<br />
voorkomen<br />
ischemie
Chirurgie<br />
Revascularisatie voor amputatie !<br />
Eventueel necrotectomie tot in gezond weefsel voor<br />
definitieve amputatie (open amputatie)<br />
<strong>De</strong>marcatie verhoogd kans op diepe infectie<br />
Grote amputaties:<br />
hoge mortaliteit<br />
hoog risico op amputatie andere been<br />
bij progressieve ischaemie of ernstige rustpijn<br />
bij ernstige, progressieve, onbehandelbare<br />
infecties<br />
Niet helend ulcus is geen indicatie voor grote<br />
amputatie !
Amputatie:<br />
Chirurgie<br />
indien mogelijk: knie-sparend<br />
(revalidatie)<br />
Post-operatieve mortaliteit:<br />
trans-femoraal: 10-40%<br />
trans-tibiaal: 5-20%<br />
Resultaten revalidatie en prothese functie<br />
vergelijkbaar met niet-diabeten
Algemene conditie<br />
Multidisciplinaire aanpak:<br />
cardio-vasculaire optimalisatie<br />
behandel nefropathie/retinopathie<br />
voedingsstatus<br />
Stoppen met roken !!
Sociale factoren<br />
non-compliance ? Verlaagd ziekte inzicht<br />
door:<br />
neuropathie<br />
visus stoornissen<br />
Levenslange controle !
huisarts<br />
Bij preventie betrokken<br />
podotherapeut/pedicure<br />
diabetesverpleegkundige<br />
internist<br />
revalidatie-arts<br />
orthopedisch chirurg<br />
disciplines<br />
orthopedisch<br />
schoenmaker<br />
(vaat)chirurg<br />
gipsverbandmeester<br />
neuroloog<br />
cardioloog<br />
dermatoloog
Diabetische <strong>voet</strong><br />
Vragen?
Change language