PSK - Hogeschool Zuyd
PSK - Hogeschool Zuyd
PSK - Hogeschool Zuyd
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Bevorderen van het gebruik van<br />
meetinstrumenten <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de<br />
eerstelijns fysiotherapiepraktijk<br />
Het ontwikkelen van een effectieve implementatiestrategie<br />
Projectnummer: TD/2008/01<br />
1 maart 2008<br />
Drs. JGA Stevens<br />
Dr. AJHM Beurskens<br />
©2008 <strong>Hogeschool</strong> <strong>Zuyd</strong>, Heerlen<br />
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geauto-<br />
matiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch,<br />
mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming<br />
van de <strong>Hogeschool</strong> <strong>Zuyd</strong>.
Voorwoord<br />
Dit rapport bevat de resultaten van het onderzoek:<br />
“Bevorderen van het gebruik van de meetinstrumenten Patiënt Specifieke Klachten (<strong>PSK</strong>) en Zes<br />
Minuten Wandeltest (6-MWT) in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk.”<br />
Het project is uitgevoerd door de Kenniskring Autonomie en Participatie van de <strong>Hogeschool</strong> <strong>Zuyd</strong> in<br />
opdracht van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) van het KNGF. Het onderzoek heeft<br />
een jaar geduurd en heeft plaatsgevonden in de periode 15 december 2006 tot en met 15 december<br />
2007.<br />
De projectgroep van deze studie bestond uit:<br />
Kenniskring Autonomie en Participatie, <strong>Hogeschool</strong> <strong>Zuyd</strong> Heerlen:<br />
Drs. Anita Stevens (onderzoeker)<br />
Dr. Sandra Beurskens (projectleider)<br />
Dr. Raymond Swinkels<br />
Ing. Pieter Wolters<br />
Regionaal Genootschap Fysiotherapie Maasvallei:<br />
Mevr. Anja van de Donk<br />
Dhr. John Meijers<br />
Centre of Evidence Based Practise, Universiteit Maastricht:<br />
Prof. Dr. Rob de Bie<br />
Dr. Erik Hendriks<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
Inhoudsopgave<br />
Samenvatting .............................................................................................................. 1<br />
Summary .................................................................................................................... 2<br />
1 Inleiding ............................................................................................................... 3<br />
2 Implementatiemodel ............................................................................................ 5<br />
3 Analysefase ........................................................................................................ 6<br />
4 Ontwikkelen implementatiestrategieën .............................................................. 11<br />
5 Testen en uitvoeren van implementatiestrategieën ........................................... 17<br />
6 Evaluatie en bijstellen plan ................................................................................ 18<br />
7 Conclusie en discussie ...................................................................................... 20<br />
8 Aanbevelingen ................................................................................................... 23<br />
Literatuurlijst ............................................................................................................. 25<br />
Bijlagen ..................................................................................................................... 28<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
Samenvatting<br />
Aanleiding: Vanuit de beroepsgroep fysiotherapie is naar voren gekomen dat het gebruik van<br />
meetinstrumenten gestimuleerd moet worden.<br />
Doel: Het ontwikkelen en uittesten van een implementatiestrategie voor het gebruik van de <strong>PSK</strong> en 6-<br />
MWT, deze twee testen worden het meest aanbevolen in de KNGF richtlijnen.<br />
Vraagstellingen:<br />
1. Welke bevorderende en belemmerende factoren spelen een rol bij het (niet) gebruiken van de<br />
meetinstrumenten <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk?<br />
2. Welke implementatiestrategie sluit het beste aan bij de bevorderende en belemmerende factoren?<br />
3. Zijn de implementatiestrategieën toepasbaar en effectief binnen de eerstelijns<br />
fysiotherapiepraktijk?<br />
Methode: In dit project is gewerkt volgens het implementatiemodel van Grol en Wensing (2006). In de<br />
analysefase werd dmv een literatuurstudie en via interviews nagegaan wat de belemmerende en<br />
bevorderende factoren zijn voor het gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk.<br />
Op basis van de bevindingen in de analysefase en literatuur en in overleg met de klankbordgroep<br />
werden diverse implementatiestrategieën ontwikkeld, rekening houdend met de verschillende fasen<br />
van gedragsverandering. Deze strategieën zijn uitgetest bij vier eerstelijns fysiotherapiepraktijken,<br />
waarna evaluatie en bijstelling plaatsvond.<br />
Resultaten: Belemmerende factoren waren op het gebied van deskundigheid: gebrek aan kennis,<br />
scholing, routine en ervaring; attitude: weerstand tegen verandering, niet overtuigd zijn van de<br />
meerwaarde en het gevoel overladen te worden met informatie; organisatie: gebrek aan tijd en ruimte,<br />
ontbreken van financiële tegemoetkoming, praktijkbeleid en intercollegiaal overleg; patiënt: andere<br />
verwachtingen, onvoldoende cognitie; meetinstrumenten: onvoldoende beschikbaarheid, onduidelijke<br />
instructie en een te groot aanbod. Op basis van deze factoren werden verschillende<br />
implementatiestrategieën ontwikkeld: het aanpassen van de meetinstrumenten, het ontwikkelen van<br />
een zelfanalyselijst en een scholingsmodule. De strategieën werden bij twee groepen<br />
fysiotherapeuten uitgetest en op basis daarvan vonden aanpassingen plaats.<br />
Conclusie en discussie: Het aanpassen van de meetinstrumenten vergrootte de praktische<br />
toepassingsmogelijkheden in de praktijk. De zelfanalyse en scholingsmodule werden door de<br />
cursisten als waardevol ervaren. Positieve elementen waren bewustwording, zelfreflectie, praktisch<br />
oefenen, interactieve werkvormen, coachende stijl, discussies met collega‟s, inzicht in<br />
gebruiksmogelijkheden en prikkeling tot toepassing in het methodisch handelen. Uitproberen van de<br />
strategieën in de kleine en selecte groep fysiotherapeuten staat echter niet garant voor een<br />
generalisatie van de resultaten naar alle eerstelijns fysiotherapeuten. Effectiviteit van de strategieën<br />
op langere termijn zijn in dit één jaar durende project niet gemeten kunnen worden. De ontwikkelde<br />
strategieën kunnen verder worden uitgewerkt en ingezet in toekomstige implementatieprojecten van<br />
de beroepsvereniging.<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 1
Summary<br />
Objective: The physiotherapists‟ use of clinimetrics is a topic of the Dutch professional group. The aim<br />
of this study is to develop and test an implementation strategy for the use of the Patient Specific<br />
Complaints (<strong>PSK</strong>) and the Six Meter Walking Test (6-MWT), the most recommended tests in the<br />
Dutch clinical practise guidelines.<br />
Research questions:<br />
1. Which barriers and facilitators contribute to the use of the <strong>PSK</strong> and 6-MWT in the primary health<br />
care physiotherapists‟ practise?<br />
2. Which implementation strategy fit the best to these barriers and facilitators?<br />
3. Are these strategies applicable and effective in the primary health care physiotherapists‟ practise?<br />
Method: In this project we used the implementation model of Grol and Wensing (2006). To identify the<br />
barriers and facilitators for the use in everyday practise, literary study and interviews have been done.<br />
These data formed the base for the development of different implementation strategies, in which also<br />
the phase of behaviour change was considered. The strategies have been tested in four primary<br />
health care physiotherapists‟ practises, after which evaluation and readjustment took place.<br />
Results: Barriers were found at different levels: professionalism contain: lack of knowledge, education,<br />
routine and experience; attitude: resistance against change, not being convinced of added value, the<br />
feeling of being overloaded with information; organisation: lack of time and room, not being paid, lack<br />
of practise policy and meetings with colleges; patient: different expectations, lack of cognition;<br />
measurement instruments: insufficient availability and instructions, to much of them. Out of these data,<br />
together with a feedback group the following strategies have been developed: adjustment of the<br />
measurement instruments, development of a self-analysis list and an education module. These<br />
strategies were tested in two different groups of physiotherapists after which adjustment took place.<br />
Conclusion and discussion: The adjustment of the instruments led to a better use in everyday care.<br />
The participants appreciated the self- analysis and education in case of consciousness, self-reflection,<br />
practical rehearsing, interactive study groups, coaching style, colleague‟s discussions and<br />
understanding of the probability to use the instruments in methodical action. The try out of these<br />
strategies in this little and select groups can not be generalised to all primary health care practises.<br />
The long-term efficacy couldn‟t be worked out in this one year project. The strategies here developed<br />
are further to be worked out and can be used in future implementation programs of the Dutch<br />
professional physiotherapist‟s group.<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 2
1 Inleiding<br />
Vanuit de maatschappij, zorgverzekeringen en overheid neemt de druk toe om uitkomsten van de zorg<br />
inzichtelijk te maken (Epstein et al, 2004). Daarbij is er veel aandacht voor kwaliteit en efficiëntie van<br />
de gezondheidszorg en de keuzemogelijkheden en rechten van de patiënt (BIG-wet 1 , WGBO 2 ).<br />
Daarnaast blijkt uit onderzoek dat patiënten meer in de diagnosestelling en besluitvorming betrokken<br />
willen worden (Verbeek, 2004). In het beroepscompetentieprofiel worden evalueren, diagnosticeren,<br />
plannen en behandelen als belangrijke competenties van de fysiotherapeut als zorgverlener genoemd<br />
(SROF, 2005). Kennis van klinimetrie en het inzetten van de juiste meetinstrumenten op de juiste tijd<br />
zijn onlosmakelijk verbonden aan de ontwikkeling van deze competenties.<br />
Dat de fysiotherapeuten zelf het belang van meetinstrumenten onderschrijven komt duidelijk naar<br />
voren uit de resultaten van een enquête onder de Beroepsinhoudelijke Verenigingen van het KNGF.<br />
Het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) heeft dan ook het onderzoek ter bevordering van<br />
de implementatie van meetinstrumenten als een van haar speerpunten gekozen.<br />
De implementatie van het gebruik van meetinstrumenten gebeurt, tot op heden, veelal op een<br />
passieve manier. De leden van het KNGF krijgen de richtlijnen toegestuurd, waarbij de<br />
meetinstrumenten in de bijlagen staan en in sommige richtlijnen op een CD-rom. Het adviseren van<br />
het gebruik van meetinstrumenten in richtlijnen leidt echter niet vanzelf tot het gebruik van deze<br />
instrumenten.<br />
Implementatie kan gezien worden als een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen<br />
of verbeteringen (van bewezen waarde) met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het<br />
(beroepsmatige) handelen, in het functioneren van de organisatie(s) of in de structuur van de<br />
gezondheidszorg (Grol & Wensing, 2006). Dit betekent in dit geval dus niet alleen maar het bekend<br />
maken van bijvoorbeeld richtlijnen en daarbij verwachten dat dit automatische tot gebruik leidt. Deze<br />
vorm van implementatie is passief en dit is meestal niet effectief (Grimshaw et al, 2001).<br />
Bij implementatie van veranderingen in de zorg wordt gewezen op het belang om rekening te houden<br />
met de verschillende kenmerken van de doelgroep. Tevens zal rekening gehouden moeten worden<br />
met setting-specifieke belemmerende en bevorderende factoren. Voor een effectieve implementatie<br />
van verandering in de gezondheidszorg zijn tal van modellen beschikbaar (Grol & Wensing, 2006;<br />
Haines, Kuruvilla & Borchert, 2004). Het laatste decennium is er veel onderzoek gedaan naar<br />
implementatie van richtlijnen en innovaties in de gezondheidszorg. Er bestaat nog geen<br />
wetenschappelijke onderbouwing voor bepaalde principes van implementatie. Sommige studies<br />
bevestigen de meerwaarde van meervoudige interventieprogramma‟s (Bekkering et al, 2003;<br />
Grimshaw et al, 2001) terwijl andere overzichtstudies dit niet bevestigen (Grimshaw et al, 2004). Een<br />
actieve implementatiestrategie die gebaseerd is op een analyse van belemmerende en bevorderende<br />
factoren, en die eveneens specifiek is voor de situatie en de doelgroep, heeft het meeste effect<br />
(Berwick 2003; Bosch et al, 2006; Garland et al, 2003; Grimshaw et al, 2001; 2003; Grol & Grimshaw,<br />
1 In de Wet BIG zijn een aantal handelingen voorbehouden aan de daartoe bevoegde beroepsbeoefenaren. Deze<br />
bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen is in de wet opgenomen om te voorkomen dat door ondeskundig handelen<br />
de patiënt onaanvaardbare risico's loopt.<br />
2 Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), 1995<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 3
2003; Haines et al, 2004, Shaw et al, 2005). Op deze manier wordt implementatie maatwerk. Voor het<br />
in kaart brengen van de bevorderende en belemmerende factoren is dan ook een goede<br />
probleemanalyse cruciaal<br />
Om een begin te maken met het implementeren van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk heeft<br />
het Wetenschappelijk College Fysiotherapie er voor gekozen om een onderzoek uit te zetten naar de<br />
implementatie van twee eenvoudige meetinstrumenten die inzetbaar zijn bij meerdere aandoeningen<br />
en patiëntencategorieën en aanbevolen worden in meerdere KNGF richtlijnen.<br />
Het doel van deze studie is het ontwikkelen en uittesten van een implementatiestrategie voor het<br />
gebruik van de Patiënt Specifieke Klacht (<strong>PSK</strong>) (Beurskens et al, 1999) en de 6-Minuten Wandel Test<br />
(MWT) (Butland et al, 1982). Het project richt zich op het in kaart brengen van belemmerende en<br />
bevorderende factoren voor het gebruik van deze meetinstrumenten. Op basis daarvan wordt, in<br />
samenwerking met fysiotherapeuten in het werkveld, een implementatiestrategie ontwikkeld en<br />
uitgetest.<br />
De vraagstellingen in dit onderzoek zijn:<br />
1. Welke bevorderende en belemmerende factoren spelen een rol bij het (niet) gebruiken van de<br />
meetinstrumenten <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk?<br />
2. Welke implementatiestrategie sluit het beste aan bij de bevorderende en belemmerende<br />
factoren?<br />
3. Zijn de implementatiestrategieën toepasbaar en effectief binnen de eerstelijns<br />
fysiotherapiepraktijk?<br />
De opbouw van dit rapport is als volgt: in hoofdstuk twee wordt het implementatiemodel van Grol en<br />
Wensing (2006), welk in deze studie als handleiding gediend heeft, kort toegelicht. In de daarop<br />
volgende hoofdstukken drie tot en met zes, worden de afzonderlijke stappen die in dit onderzoek<br />
gevolgd zijn, volgens het bovenstaande model, beschreven. In hoofdstuk zeven en acht volgen<br />
respectievelijk de conclusie, discussie en aanbevelingen, en ten slotte de literatuurlijst en bijlagen.<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 4
2 Implementatiemodel<br />
Uit de literatuur is gebleken dat implementatie pas zinvol is wanneer het systematisch wordt<br />
aangepakt. In dit project is gewerkt volgens het model van Grol en Wensing (2006) (zie figuur 1). In dit<br />
model zijn 5 stappen te onderscheiden: 1. Ontwikkelen en formuleren van een concreet goed<br />
onderbouwd en haalbaar voorstel voor verandering in de praktijk; 2. Analyse van de doelgroep en de<br />
setting; 3. Ontwikkelen van implementatiestrategieën; 4. Het testen en uitvoeren van het<br />
implementatieplan; 5. Evaluatie en (eventueel) bijstelling van het plan.<br />
Ontwikkelen projectplan<br />
Analysefase<br />
Ontwikkelen implementatiestrategieën<br />
Testen en uitvoeren van implementatieplan<br />
Evaluatie en bijstellen plan<br />
Figuur 1: Implementatiemodel Grol en Wensing, 2006<br />
Om een antwoord te krijgen op de vraagstellingen van in dit project werden in dit project de stappen<br />
twee tot en met vijf doorlopen. Bij deze stappen werden fysiotherapeuten werkzaam in de eerste lijn<br />
nadrukkelijk bij elke stap betrokken. Dit is gedaan door een klankbordgroep van fysiotherapeuten te<br />
formeren.<br />
In de analysefase werd gebruik gemaakt van verschillende manieren van dataverzameling<br />
(triangulatie) om een goed beeld te krijgen van bevorderende en belemmerende factoren. Dit<br />
gebeurde door middel van een literatuurstudie, interviews met fysiotherapeuten uit eerstelijns<br />
praktijken en discussies in de klankbordgroep, die is samengesteld uit de fysiotherapeuten van de<br />
interviews en de projectgroep. Op basis van de bevindingen uit de analysefase en de literatuur over<br />
effectieve strategieën werden vervolgens diverse strategieën ontwikkeld. In de laatste fase van het<br />
project werden deze strategieën uitgetest in de praktijk, waarna evaluatie en bijstelling plaatsvond.<br />
In de volgende hoofdstukken worden de methode en resultaten van de afzonderlijke fasen van het<br />
implementatietraject beschreven.<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 5
3 Analysefase<br />
3.1 Methode<br />
Om een goed beeld te krijgen van bevorderende en belemmerende factoren is gebruik gemaakt van<br />
verschillende manieren van dataverzameling. Er is gestart met het in kaart brengen van de doelgroep<br />
en setting door middel van een literatuurstudie en interviews met een aantal fysiotherapeuten uit<br />
eerstelijns praktijken. Er is gekozen voor interviews omdat dan doorgevraagd kan worden naar de<br />
achterliggende redenen. In de volgende paragraaf wordt op deze methoden van dataverzameling<br />
ingegaan.<br />
3.1.1 Literatuurstudie<br />
In de literatuur is uitgebreid gezocht naar bevorderende en belemmerende factoren voor het gebruik<br />
van richtlijnen en meetinstrumenten in het bijzonder. Hierbij werd gebruik gemaakt van diverse<br />
databases (o.a. Pubmed en Cochrane) en werd Nederlandse literatuur op dit gebied bestudeerd.<br />
Verder werd gezocht in de referenties van de gevonden artikels en boeken.<br />
3.1.2 Interviews<br />
Het aantal interviews werd geschat op ongeveer 15-20. Het definitieve te bereiken aantal was<br />
afhankelijk van het moment waarop er saturatie van bevindingen op zou treden (Maso & Smaling,<br />
1998). De te benaderen praktijken zijn geselecteerd uit het stagebestand van de HS<strong>Zuyd</strong> en andere<br />
praktijken in Zuid-Limburg. Hierbij werd naar een zo breed mogelijke variatie in praktijken gezocht, wat<br />
betreft een- en meermanpraktijken en de ingeschatte mate van gebruik van meetinstrumenten. De<br />
fysiotherapeuten werden schriftelijk geïnformeerd over het onderzoek waarna telefonisch een afspraak<br />
werd gemaakt. De semi-gestructureerde interviews (45-60 min) werden digitaal opgenomen en<br />
samengevat. De samenvatting van de bevindingen werden teruggekoppeld naar de geïnterviewde<br />
fysiotherapeuten. Tijdens de interviews kwamen de volgende punten aan bod:<br />
Algemene informatie over de praktijk te weten: het aantal fysiotherapeuten, hun leeftijd, het<br />
aantal jaren ervaring, extra opleiding c.q. gevolgde cursussen en in behandeling zijnde<br />
patiëntengroepen.<br />
Welke meetinstrumenten c.q. vragenlijsten worden er gebruikt in de praktijk, wanneer in het<br />
methodische handelen, met welk doel, bij welke patiënten. Specifiek werd er gevraagd naar<br />
het gebruik van de <strong>PSK</strong> en de 6-MWT.<br />
Welke mening heerst er in de huidige praktijk over het gebruik van meetinstrumenten, anders<br />
gezegd hoe is de attitude en bereidheid van de fysiotherapeut ten aanzien van het gebruik<br />
van meetinstrumenten?<br />
Welke belemmerende factoren geeft de fysiotherapeut aan voor het gebruik van<br />
meetinstrumenten in het algemeen, en specifiek voor de <strong>PSK</strong> en 6-MWT?<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 6
Welke bevorderende factoren geeft de fysiotherapeut aan voor het gebruik van<br />
meetinstrumenten in het algemeen, en specifiek voor de <strong>PSK</strong> en 6-MWT?<br />
Hoe moet een implementatie er idealiter uitzien voor de betreffende praktijk, met andere<br />
woorden wat is het ideaalbeeld ten aanzien van het gebruik van meetinstrumenten.?<br />
Welke implementatiestrategie sluit het beste aan bij de betreffende werksituatie?<br />
Aan het einde van het interview werd aan elke fysiotherapeut een lijst met betrekking tot<br />
belemmerende en bevorderende factoren (op basis van de literatuur) voorgelegd (zie bijlage 1). Door<br />
de betrokken fysiotherapeut werden op deze lijst, de relevante factoren aangevinkt. Verder kon men<br />
deze lijst aanvullen met factoren die er nog niet opstonden. Alle bevindingen werden ondergebracht in<br />
de domeinen: fysiotherapeut (deskundigheid, attitude), organisatie, collega‟s, patiënt, financiën en<br />
sociale context. Tijdens het interview lag het accent op de meetinstrumenten <strong>PSK</strong> en 6-MWT, maar<br />
ook werden opmerkingen over het gebruik van meetinstrumenten in het algemeen, meegenomen.<br />
3.2 Resultaten<br />
3.2.1 Literatuurstudie<br />
De beschikbare literatuur op gebied van bevorderende en belemmerende factoren had voornamelijk<br />
betrekking op implementatie van richtlijnen, protocollen en evidence-based practice. Slechts een<br />
beperkt aantal studies naar het gebruik van meetinstrumenten waren beschikbaar.<br />
Studies op het gebied van het gebruik van meetinstrumenten door fysiotherapeuten toonden aan dat<br />
tijdgebrek, onvoldoende beschikbaarheid van en onbekendheid met de meetinstrumenten als de<br />
meest belemmerende factoren naar voren komen (Abrams et al, 2006; Maher & Williams, 2005;<br />
Metcalfe et al, 2001; Pisters & Leemrijse, 2007; Pollock et al, 2000). Bij deze studies werd gebruik<br />
gemaakt van schriftelijke enquêtes. Verder werd aangegeven dat de meetinstrumenten eenvoudig<br />
toepasbaar moeten zijn en de meerwaarde ervan helder is. In een recent Nederlands onderzoek,<br />
bleken de meest genoemde belemmerende factoren voor het gebruik van meetinstrumenten bij CVA-<br />
patiënten: moeite met gedragsverandering, tijdgebrek en het ontbreken van een financiële vergoeding.<br />
Bevorderende factoren die genoemd werden zijn: bekendheid met de meetinstrumenten, een<br />
positieve attitude en de medewerking van collega‟s (van Peppen et al, submitted). Uit de beperkte<br />
studies naar het gebruik van meetinstrumenten bleek dat het daadwerkelijke gebruik van<br />
meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk tot op heden nog beperkt is (Haigh et al, 2001;<br />
Schenkeveld, 2007). In een andere studie bleek dat fysiotherapeuten een positieve attitude hadden<br />
ten aanzien van het gebruik van meetinstrumenten in de praktijk, maar dat het daadwerkelijk gebruik<br />
relatief laag is (Pisters & Leemrijse, 2007). In een recente survey onder 400 Nederlandse<br />
fysiotherapeuten die CVA-patiënten behandelen bleek dat het zelfgerapporteerde gebruik van elk van<br />
de zeven geadviseerde basismeetinstrumenten uit de KNGF-richtlijn Beroerte, minder was dan 50%<br />
(Van Peppen, submitted).<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 7
3.2.2 Interviews<br />
Algemeen<br />
Alle (schriftelijk) benaderde fysiotherapeuten waren bereid tot deelname. Na 11 interviews was er<br />
sprake van saturatie van gegevens en zijn de interviews gestopt. Er werden in totaal 13<br />
fysiotherapeuten geïnterviewd in de regio Maastricht, Heerlen, Landgraaf, Valkenburg, Sittard,<br />
Geleen, Meerssen en Bunde. De leeftijd van de fysiotherapeuten varieerde van 22 tot 54 jaar<br />
(gemiddeld 41,5; sd 9,8), de werkervaring van 2 tot 30 jaar (gemiddeld 19,5; sd 10) en de grootte van<br />
de praktijk van 1 tot 11 fysiotherapeuten (gemiddeld 6; sd 6). De 13 geïnterviewde fysiotherapeuten<br />
waren gespecialiseerd op het gebied van: chronische pijnbehandeling (n=5); manuele therapie(n=3);<br />
sportfysiotherapie (n= 3); bedrijfsfysiotherapie (n=3); claudicatio intermittens (n=3); osteopathie (n=2);<br />
neurologische patiënten (n=2) en COPD ( n=2). De te behandelen patiëntengroep was conform deze<br />
specialisaties. Het verslag van het interview werd naar elke fysiotherapeut gestuurd ter verificatie, in<br />
alle gevallen werd het verslag door de betreffende fysiotherapeut akkoord bevonden.<br />
Meetinstrumenten<br />
Van de 13 fysiotherapeuten gaven er 5 aan de <strong>PSK</strong>, en 3 de 6-MWT te gebruiken. In plaats van de<br />
wandeltesten werd door 3 fysiotherapeuten het „Bruce‟ protocol of het „claudicatio intermittens‟<br />
protocol op de loopband gebruikt, en door 1 fysiotherapeut de 10-meter wandeltest.<br />
Attitude ten aanzien van gebruik in de praktijk<br />
De meeste fysiotherapeuten gaven aan dat ze bereid en gemotiveerd waren om de testen te<br />
gebruiken, men was overtuigd van de meerwaarde. Een enkeling gaf toch toe sceptisch te staan<br />
tegenover het gebruik. De redenen die hierbij een rol speelden zijn verder uitgewerkt bij de<br />
belemmerende en bevorderende factoren.<br />
Belemmerende en bevorderende factoren<br />
Tijdens de interviews bleek dat meetinstrumenten zelf ook een belemmerende factor kunnen zijn voor<br />
het gebruik ervan, omdat ze bijvoorbeeld te uitgebreid of moeilijk te interpreteren zijn. Daarom werd<br />
het item „meetinstrumenten‟ als aparte factor in de verdere verwerking van de gegevens toegevoegd.<br />
Binnen het domein organisatie werden de factoren op het gebied van praktijk, collega‟s en patiënt<br />
samengevoegd.<br />
Het bleek dat er op alle domeinen belemmerende en bevorderende factoren aanwezig waren, deze<br />
zijn weergegeven in tabel 1. Bevorderende factoren kunnen bij afwezigheid ook belemmerend zijn en<br />
andersom.<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 8
Domein<br />
Fysiotherapeut<br />
Belemmerende factoren Bevorderende factoren<br />
- deskundigheid Gebrek aan kennis, scholing, routine en<br />
ervaring<br />
Voldoende kennis en scholing<br />
Diagnostisch proces is vooral gericht op Testen maken al deel uit van FMH,<br />
stoornisniveau<br />
opgenomen in routine<br />
- attitude Weerstand tegen verandering Bereidheid om te veranderen,<br />
Niet overtuigd van meerwaarde / nut Positieve houding tav klinimetrie<br />
Organisatie<br />
Overladen worden met informatie<br />
Gewoonte om zélf te bepalen wat wel<br />
en niet moet<br />
Fysiotherapeut bepaalt op andere<br />
manier of behandeling zinvol is<br />
Weinig zelfvertrouwen in eigen<br />
vaardigheden<br />
Overtuigd zijn van bijdrage aan kwaliteit van<br />
fysiotherapeutische zorgverlening<br />
- praktijk Tijdgebrek Opname in patiëntvolgsysteem in computer<br />
Geen aparte ruimte om in te vullen<br />
Geen beleid omtrent gebruik<br />
meetinstrumenten<br />
In beleid van praktijk opgenomen<br />
- collega‟s Onvoldoende feedback, overleg Regelmatig feedback/overleg collega‟s<br />
Afspraken worden niet nagekomen Innovatief team<br />
Voldoende medewerking van collega<br />
therapeuten<br />
- patiënt Verwachtingen van patiënt: wil geen<br />
meetinstrument, wil alleen behandeling,<br />
zet therapeut onder druk<br />
Patiëntencategorie leent zich niet voor Patiënt wil objectieve instrumenten om<br />
Sociale context<br />
deze meetinstrumenten<br />
Patiënt is cognitief niet in staat tot<br />
invullen<br />
verbeterproces te evalueren<br />
Verwijzer leest rapportage (toch) niet Heersende mening is voor gebruik<br />
meetinstrumenten<br />
Er worden al te veel regels tav<br />
Zorgverzekeraars / verwijzers willen<br />
Financiën<br />
Meetinstrumenten<br />
bijhouden patiëntengegevens opgelegd<br />
door verzekeraars e.d.<br />
Geen extra vergoeding<br />
bevindingen objectief in testen zien<br />
Het kunnen overleggen van objectieve<br />
resultaten versterkt onderhandelingspositie<br />
met zorgverzekeraars<br />
Testmateriaal is niet beschikbaar Testmateriaal is beschikbaar (digitaal of<br />
(papier of digitaal)<br />
Te groot aanbod en daardoor moeilijk<br />
keuze kunnen maken<br />
Bruikbaarheid lijsten: te uitgebreid, te<br />
moeilijk voor patiënt, onduidelijke<br />
instructie<br />
papier)<br />
Tabel 1: Belemmerende en bevorderende factoren voor het gebruik van meetinstrumenten<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 9
Ideaalbeeld implementatie<br />
Bij de vraag wat men als ideaalbeeld voor implementatie zag, werden verschillende beelden<br />
geschetst. Op het domein van de fysiotherapeut was het wenselijk dat men zelf het nut van de<br />
gedragsverandering inziet, ook voor de patiënt. Uiteindelijk dient iedereen de routine krijgen om<br />
meetinstrumenten in te passen in het methodisch handelen. In de organisatie is intercollegiaal overleg<br />
gewenst. Wat betreft de meetinstrumenten vond iedereen het belangrijk dat deze in de praktijk<br />
beschikbaar moeten zijn, op papier of digitaal. Het inpassen van de meetinstrumenten in een<br />
bestaand computerprogramma werd wenselijk geacht. De lijsten moesten tevens goed toepasbaar zijn<br />
en niet te veel tijd in beslag nemen. Het totale aanbod moest geordend en niet te groot zijn.<br />
Uniformiteit in gebruik was hierbij van belang.<br />
Implementatiestrategieën<br />
De fysiotherapeuten schetsten implementatiestrategieën die in hun situatie toepasbaar konden zijn.<br />
Op het gebied van kennisverspreiding zou dit kunnen gebeuren via publicaties, cursussen, scholing,<br />
workshops en dergelijke. Het KNGF, RGF‟s en IOF‟s kunnen hierbij een rol spelen. De (post)HBO<br />
opleidingen fysiotherapie zullen in deze kennisverwerving en -verspreiding ook een rol moeten spelen<br />
en het gebruik van meetinstrumenten dienen in te passen in het curriculum. Het was voor hen moeilijk<br />
om aan te geven wat er diende te gebeuren ten aanzien van de attitude van de fysiotherapeut, om het<br />
nut en de meerwaarde van meten te gaan inzien. Men was het er wel over eens dat<br />
attitudeverandering een belangrijke invalshoek zou zijn. Op het domein van de meetinstrumenten was<br />
het wenselijk om een aantal veel gebruikte meetinstrumenten aan te bieden in een toolkit of in de<br />
vorm van CD-rom. Dit zou dus uiteindelijk verder moeten gaan dan de <strong>PSK</strong> en 6-MWT. De<br />
praktijkleiding zou in het beleid, het gebruik van meetinstrumenten moeten opnemen om ook op<br />
organisatieniveau implementatie te waarborgen. Transparantie naar en overleg met<br />
ziektekostenverzekeraars werd door de fysiotherapeuten zelf als strategie geopperd. Volgens hen zou<br />
het objectiveren van behandelresultaten een sterk argument kunnen zijn in onderhandelingen over<br />
vergoedingen. In het algemeen werd aanbevolen om kleinschalig te beginnen en dat men vooral zelf<br />
praktisch aan de slag moest gaan met de meetinstrumenten.<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 10
4 Ontwikkelen implementatiestrategieën<br />
Op basis van de bevindingen in de analysefase zijn vervolgens implementatiestrategieën ontwikkeld.<br />
Vanuit de literatuur zijn er vele strategieën bekend om veranderingen in de gezondheidszorg te<br />
implementeren. Op basis van literatuurbevindingen en in samenwerking met de klankbordgroepen is<br />
nagegaan welke strategieën het beste aansluiten bij de factoren die in de analysefase gevonden zijn.<br />
De methode van ontwikkelen wordt in de eerste paragraaf van dit hoofdstuk beschreven. Vervolgens<br />
worden de resultaten van deze methoden en de uiteindelijke uitgewerkte strategieën in de tweede<br />
paragraaf gepresenteerd.<br />
4.1. Methode<br />
4.1.1. Literatuurstudie<br />
Een belangrijke stap in het ontwikkelen van implementatiestrategieën was het zoeken in de<br />
implementatieliteratuur. Er is uitgebreid gezocht naar implementatie van richtlijnen en<br />
meetinstrumenten. Hierbij werd gebruik gemaakt van diverse databases (o.a. Pubmed en Cochrane)<br />
en werd Nederlandse literatuur op dit gebied bestudeerd. Verder werd gezocht in de referenties van<br />
de gevonden artikelen en boeken.<br />
4.1.2 Klankbordgroep<br />
Om een goede afstemming tussen project en praktijk te waarborgen werd in deze fase met de<br />
projectgroep en klankbordgroep (geformeerd uit de geïnterviewde fysiotherapeuten) overleg gevoerd<br />
over de te ontwikkelen strategieën. De resultaten van de interviews werden gepresenteerd en er werd<br />
in kleinere groepen gediscussieerd over de meest haalbare strategieën om de meetinstrumenten te<br />
implementeren in de dagelijkse praktijk.<br />
4.2 Resultaten<br />
4.2.1 Literatuurstudie<br />
Uit de literatuurstudie bleek dat er geen eenduidigheid bestaat over wat nu de beste<br />
implementatiestrategie is en of de implementatiestrategieën op velerlei gebieden moet gebeuren<br />
(Bekkering et al, 2003; Grimshaw et al, 2001; Grimshaw, 2004; Haines et al, 2004). Doch is men het<br />
er in het algemeen over eens dat implementatie aan moet sluiten bij de bevorderende en<br />
belemmerende factoren en op deze manier dus maatwerk moet zijn (Bosch et al, 2006; Shaw, et al,<br />
2005). Hierbij is het van belang dat men rekening houdt met de doelgroep waarop de implementatie<br />
betrekking heeft (Berwick, 2003; Garland et al, 2003; Grol & Grimshaw, 2003). De doelgroep<br />
hulpverleners kan op deze manier dus worden onderscheiden in verschillende subgroepen die kunnen<br />
verschillen in behoeften, kenmerken en bevorderende en belemmerende factoren. Rogers (1983)<br />
maakt onderscheid binnen de doelgroep tussen innovators, early adopters, early majority, late majority<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 11
en laggards. De „innovators‟ zijn sterk gericht is op nieuwe ideeën. De „early adaptors‟ zijn een actieve<br />
groep, die vaak al enige status heeft binnen de doelgroep en als referentiepunt voor de meeste<br />
innovators fungeert. De „early majority‟ bestaat niet uit leiders, maar heeft nauw contact met en laat<br />
zich leiden door early adators. De „late majority‟ is sceptisch ten aanzien van verandering en is weinig<br />
gevoelig voor informatiebronnen, zij vertrouwen meer op de publieke opinie of druk van collega‟s. De<br />
„laggards‟ is een traditionele groep die veel weerstand geeft tegen verandering.<br />
Naast de segmentatie in de doelgroep is het ook van belang rekening te houden met de verschillende<br />
fasen van gedragsverandering waarin een hulpverlener verkeert. Individuele hulpverleners kunnen<br />
zich in verschillende fasen van gedragsverandering bevinden. In elke fase spelen waarschijnlijk<br />
andere factoren een rol. Dit betekent dat in elke fase ook andere strategieën wenselijk zijn bij de<br />
implementatie van een bepaalde werkwijze. Binnen de gezondheidsvoorlichting wordt vaak het<br />
„stages of readiness to change model‟ van Prochaska et al. (1997) gebruikt. Dit is een theorie over<br />
gedragsverandering waarin onderscheid gemaakt wordt in de verschillende stadia in de motivatie om<br />
te veranderen: precontemplatie (nog niet gemotiveerd zijn), contemplatie (overweging om te<br />
veranderen), voorbereiding (voorbereiden plannen om te veranderen), actie (uitvoeren van het<br />
gewenste gedrag) en gedragsbehoud (behouden van het gewenste gedrag en voorkomen van<br />
terugval). Dit model wordt gebruikt om fasen van gedragsverandering te verklaren bij patiënten en<br />
cliënten van de gezondheidszorg. Grol en Wensing (2006) hebben op basis van literatuur en<br />
ervaringen een model opgesteld waarin soortgelijke verschillende fasen in het veranderingsproces<br />
van hulpverleners worden onderscheiden. Deze fasen, met de daaraan gekoppelde<br />
implementatiedoelen zijn weergegeven in tabel 2.<br />
Oriëntatie Inzicht Acceptatie Verandering Behoud van<br />
verandering<br />
Bewustwording Kennis en Positieve houding, Invoering in de Integratie in<br />
van innovatie begrip motivatie<br />
praktijk bestaande routines<br />
Interesse en<br />
betrokkenheid<br />
Inzicht in<br />
bestaande<br />
werkwijze<br />
Intentie, besluit om te<br />
veranderen<br />
Bevestiging<br />
van het nut<br />
Tabel 2: Fasen van gedragsverandering met specifieke implementatiedoelen<br />
Verankering in de<br />
organisatie<br />
In de implementatiestudies werd verder aanbevolen om de interventies eerst op kleine schaal uit te<br />
proberen en deze dan geleidelijk aan breder in te zetten. Er bestond geen meest effectieve methode<br />
voor de implementatie, maar tegelijkertijd een variëteit aan strategieën bewandelen, gericht op<br />
barrières, geeft het meest optimale resultaat (Grimshaw et al, 2001; Grol en Grimshaw, 2003). Actieve<br />
scholing, verplichte vermelding en professionele ondersteuning bleek de attitude van fysiotherapeuten<br />
ten aanzien van het gebruik van meetinstrumenten te bevorderen (Abrams et al, 2006).<br />
3.2.2 Klankbordgroep<br />
In de eerste bijeenkomst van de klankbordgroep werd gediscussieerd aan de hand van de resultaten<br />
van de interviews. Tevens werd er besproken welke strategieën het beste aansluiten bij de praktijk.<br />
Diverse suggesties werden geopperd en in een latere fase verder uitgewerkt. In de discussies gaven<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 12
de fysiotherapeuten van de klankbordgroep eerlijk toe dat ze overtuigd zijn van het nut van het gebruik<br />
van meetinstrumenten, maar het er in de praktijk niet van komt. Omdat er hier dus sprake bleek van<br />
een „performance gap‟ werd besloten om eerst zelf aan de slag te gaan met de <strong>PSK</strong> en 6-MWT en te<br />
ervaren tegen welke problemen men aan zou lopen. Er werd afgesproken om deze testen te gaan<br />
gebruiken bij minstens twee patiënten in de week en dit over een maand te evalueren.<br />
Drie weken na toesturen van aangepast testmateriaal werd aan alle therapeuten een enquêteformulier<br />
gezonden ter evaluatie van het gebruik van de testen. Van de 13 verzonden formulieren werden er 9<br />
geretourneerd. Tijdens de tweede bijeenkomst van de klankbordgroep werd aan de hand van<br />
ervaringen gediscussieerd over het gebruiken van de meetinstrumenten en de praktische problemen<br />
hiervan. Er werden voorstellen gedaan tot aanpassing van de meetinstrumenten en organisatorische<br />
verandering in de praktijk. Tevens werden aan de hand van de belemmerende en bevorderende<br />
factoren uit de interviews voorstellen gedaan voor implementatiestrategieën.<br />
De gevonden strategieën en aandachtspunten uit de literatuur en de klankbordgroep werden<br />
vervolgens gekoppeld aan de verschillende fasen van gedragsverandering en onderverdeeld in de<br />
verschillende domeinen van belemmerende en bevorderende factoren, zie bijlage 2. De strategieën<br />
en aandachtspunten die in dit project verder uitgewerkt zijn staan per domein en fase in tabel 4.<br />
Domein Fase + Doel Strategie<br />
Professional<br />
deskundigheid<br />
Professional<br />
attitude<br />
Inzicht:<br />
- kennis en begrip vergroten<br />
Inzicht:<br />
- inzicht in bestaande werkwijze<br />
Acceptatie:<br />
- positieve houding en motivatie<br />
- intentie, besluit om te<br />
veranderen<br />
Verandering:<br />
- bevestiging van het nut<br />
Organisatie Inzicht<br />
- inzicht in bestaande werkwijze<br />
Verandering:<br />
- invoering in de praktijk<br />
Behoud van verandering:<br />
- integratie in bestaande routines<br />
- verankering in de organisatie<br />
Meetinstrumenten Inzicht:<br />
- kennis en begrip vergroten<br />
Verandering:<br />
- invoering in de praktijk<br />
Behoud van verandering:<br />
- integratie in bestaande routines<br />
- verankering in de organisatie<br />
Tabel 4: Invalshoek van implementatiestrategie per domein<br />
Scholing<br />
Huiswerkopdrachten<br />
Praktische oefenen in rollenspelen<br />
Zelfanalyselijst<br />
Bewustzijn vergroten, zelfreflectie, inzicht in<br />
eigen handelen.<br />
Scholing<br />
Discussies waarin ruimte voor bespreken<br />
van weerstanden, inzien van meerwaarde,<br />
voordelen<br />
Coachend karakter, eigen<br />
verantwoordelijkheid<br />
Interactie collega‟s<br />
Aanpassen aan wensen doelgroep<br />
Zelfanalyselijst<br />
Bewustzijn vergroten, inzicht in praktijkbeleid<br />
Scholing<br />
Discussies en afspraken maken met<br />
collega‟s<br />
Beleidsplan opstellen voor praktijk<br />
Haalbare doelen formuleren.<br />
Herhalingsmomenten<br />
Aanpassen van meetinstrumenten<br />
Instructie vereenvoudigen waardoor betere<br />
interpretatie mogelijk<br />
Scholing<br />
Praktisch oefenen, huiswerkopdrachten<br />
Praktijkbeleid: beschikbaar stellen van<br />
meetinstrumenten (digitaal en op papier)<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 13
Deze strategieën sluiten aan op de beïnvloedbare domeinen van de professional, de<br />
praktijkorganisatie en de meetinstrumenten. Ten aanzien van strategieën gericht op het beleid van het<br />
KNGF en de RGF‟s, zijn alleen aanbevelingen geformuleerd die in hoofdstuk 8 verder uitgewerkt zijn.<br />
De implementatiedoelen uit de oriëntatiefase (bewustwording, interesse en betrokkenheid), zijn in de<br />
strategiekeuze niet verder opgenomen omdat deze in eerste instantie liggen op het terrein van het<br />
bekend maken van de innovatie via publicaties in vakliteratuur door het KNGF. De hier verder<br />
ontwikkelde strategieën zullen worden toegepast bij fysiotherapeuten die de eerste oriëntatiefase al<br />
voorbij zijn.<br />
De belangrijkste aandachtspunten zijn in een drietal strategieën verder uitgewerkt, te weten: het<br />
aanpassen van de meetinstrumenten, een zelfanalyselijst en een scholingsmodule op maat.<br />
4.2.3 Aanpassen van meetinstrumenten<br />
Om de hanteerbaarheid van de meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk te vergroten en om aan te<br />
sluiten bij de vragen uit de praktijk, werden enkele aanpassingen en toevoegingen gedaan:<br />
De voorbeeld activiteitenlijst van de <strong>PSK</strong>, die oorspronkelijk alleen gericht was op patiënten met<br />
lage rugpijn, werd uitgebreid met voorbeeld activiteitenlijsten voor hartpatiënten, patiënten met<br />
Parkinson, claudicatio intermittens en (chronische) enkelletsel (Küsters et al, 2006). Er is gekozen<br />
voor deze patiëntengroepen omdat de <strong>PSK</strong> in de richtlijnen van deze aandoeningen wordt<br />
aanbevolen.<br />
De mate van moeilijkheid waarmee de belangrijkste activiteiten worden gescoord is veranderd van<br />
een VAS-lijn in een score op een 11-punts Numeric Rating Schaal (NRS). Dit is gedaan om twee<br />
redenen. Ten eerste omdat in de praktijk blijkt dat patiënten gemakkelijker een rapportcijfer van 0<br />
tot 10 kunnen geven, dan deze score op een lijn aan te kruisen. Uit onderzoek bleek dat met het<br />
stijgen van de leeftijd er ook meer fouten worden gemaakt op de VAS (Peters et al, 2007). Beide<br />
pijnschalen (VAS en NRS) blijken wel voldoende valide te zijn (Peters et al, 2007). Voor patiënten<br />
met een slechte oog-handcoördinatie (bijvoorbeeld Parkinson) is de NRS eveneens<br />
gemakkelijker. De tweede reden is dat hiermee ook wordt aangesloten bij het vergelijkbare<br />
meetinstrument de “Patient Specific Functioning Scale” (PCFS) (Köke, 2007; Stratford et al, 1995)<br />
waarbij ook gebruikt wordt gemaakt van een NRS.<br />
De instructie van de <strong>PSK</strong> voor de fysiotherapeut en patiënt werd in een duidelijkere lay-out<br />
opgemaakt en vereenvoudigd.<br />
Omdat er uit de interviews en de discussies in de klankbordgroep bleek dat de therapeuten naast<br />
de 6-MWT behoefte hadden aan een loop/wandeltest voor de categorie patiënten die geen 6<br />
minuten kan lopen, werd de 10-meter looptest toegevoegd. De 10-meter looptest wordt in diverse<br />
KNGF richtlijnen aanbevolen. Het doel van deze lijsten is verschillend: de 6-MWT is een<br />
functionele inspanningstest, gericht op het in kaart brengen van het inspanningsvermogen van de<br />
patiënt; de 10 meter looptest meet de snelheid van comfortabel lopen over een afstand van 10<br />
meter. De betrouwbaarheid van de 10 meter looptest is voldoende en hij heeft als voordeel dat hij<br />
een predictieve waarde heeft voor veilig lopen binnens- en buitenshuis (de Jong et al. 2000).<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 14
Omdat er verschillende versies van deze wandeltesten in omloop zijn, werd de instructie ervan<br />
uniform gemaakt en vereenvoudigd. Tevens werd beschikbaar normmateriaal bijgevoegd.<br />
4.2.4 Zelfanalyselijst<br />
Om implementatiestrategieën op maat te kunnen aanbieden (tailored strategy) is besloten om een<br />
zelfanalyselijst te ontwikkelen, zie bijlage 3. Hiermee kan in kaart worden gebracht waar men staat in<br />
het hele proces van gedragsverandering. De lijst werd deels ontwikkeld uit de bestaande „Barriers and<br />
Facilitators Questionnaire‟ (BFQ) (Peters et al, 2003) en verder met eigen vragen aangevuld, ermee<br />
rekening houdend dat de verschillende (beïnvloedbare) domeinen en verschillende fasen van<br />
gedragsverandering voldoende vertegenwoordigd zijn. Deze lijst werd door collega‟s fysiotherapeuten<br />
van de <strong>Hogeschool</strong> <strong>Zuyd</strong> en in de klankbordgroep getest op begrip en hanteerbaarheid en vervolgens<br />
hierop aangepast.<br />
Het doel van de zelfanalyselijst is dat de fysiotherapeut bewust wordt in welke fase van<br />
gedragsverandering hij/zij staat in het gebruik van meetinstrumenten. Op basis hiervan kan hij/zij<br />
nagaan welke implementatiestrategieën het beste geselecteerd kunnen worden. De bedoeling is dat<br />
de fysiotherapeuten hierin een actieve rol spelen en op basis van de scores op de zelfanalyselijst zelf<br />
kunnen gaan kiezen voor passende strategieën. Het invullen van de zelfanalyselijst zal gebeuren in de<br />
scholingsbijeenkomsten (zie paragraaf 4.2.5) en reikt uiteindelijk verder dan alleen de <strong>PSK</strong> en<br />
wandeltesten.<br />
4.2.5 Scholing<br />
Uit de klankbordgroep kwam het voorstel naar voren dat er behoefte is aan scholing inzake het<br />
gebruik van meetinstrumenten. Er is daarom een scholingsmodule ontwikkeld die voor het<br />
ontwikkelingstraject twee keer werd aangeboden aan een groep fysiotherapeuten.<br />
Behalve aan kennisverspreiding dient deze scholing ook gericht zijn op het veranderen van het gedrag<br />
van de professional.<br />
De doelstellingen van de scholing zijn als volgt:<br />
Inzicht hebben in eigen niveau van gebruik van meetinstrumenten.<br />
Inzicht hebben in welke fase van gedragsverandering men staat en welke strategieën ter<br />
bevordering van het gebruik van meetinstrumenten hierbij aansluiten.<br />
Komen tot een optimaal gebruik van de meetinstrumenten, <strong>PSK</strong> en wandeltesten, in de dagelijkse<br />
fysiotherapiepraktijk.<br />
Inpassen van het gebruik van de <strong>PSK</strong> en wandeltesten in het beleidsplan van de<br />
praktijkorganisatie.<br />
Per scholingstraject werden drie avonden gepland. De eerste avond lag redelijk vast wat betreft<br />
inhoud, de daarop volgende bijeenkomsten werden bij de eerste cursus ingevuld aan de hand van<br />
behoeftepeiling en analyse van fase van verandering. Bij de tweede cursus lag het format meer vast.<br />
Er werd gebruik gemaakt van actieve werkvormen waarbij een coachende stijl gehanteerd werd.<br />
Tevens werd veelvuldig gebruik gemaakt van discussies en interactieve rollenspelen. De cursisten<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 15
werden aangesproken op hun eigen verantwoordelijkheid in hun eigen leerproces en gestimuleerd tot<br />
zelfreflectie en bewustwording van hun eigen handelen.<br />
Tijdens de eerste cursusdag stonden de voor- en nadelen van het gebruik meetinstrumenten in het<br />
algemeen en de <strong>PSK</strong> en de wandeltesten in het bijzonder, centraal. Verder werd geoefend met de<br />
<strong>PSK</strong> waarbij het accent lag op het verhelderen van de hulpvraag (diagnostisch).<br />
Tijdens de tweede cursusdag werden de resultaten van de zelfanalyselijst nabesproken en de<br />
ervaringen met betrekking tot het toepassen van de <strong>PSK</strong> bediscussieerd. Verder werd praktisch<br />
geoefend met de wandeltesten waarbij aandacht werd besteed aan de standaardisering van de<br />
meting en de interpretatie van de uitkomsten. Tijdens de bijeenkomst kregen de therapeuten de<br />
opdracht om per praktijk een beleidsplan te maken voor hun eigen praktijksituatie en oplossingen voor<br />
praktische problemen aan te dragen.<br />
Tijdens de derde cursusdag werd het beleid in subgroepen besproken, aangevuld en geconcretiseerd.<br />
Verder werd een overzichtscollege gegeven over de theorie van het meten. Hierbij werd aandacht<br />
besteed aan onder andere het stappenplan om te komen tot een goed meetinstrument, de doelen van<br />
het meten, de methodologische kwaliteit van meetinstrumenten etc. Al deze begrippen werden ook<br />
weer gekoppeld aan de <strong>PSK</strong> en wandeltesten. Geëindigd werd met het bespreken van de<br />
beleidsplannen die de therapeuten gemaakt hadden voor hun praktijk en hoe ze deze in de toekomst<br />
zouden gaan aanpakken, met behoud van verandering als doel. De scholing werd aan het einde<br />
schriftelijk en mondeling geëvalueerd.<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 16
5 Testen en uitvoeren van implementatiestrategieën<br />
5.1 Zelfanalyselijst<br />
Aan het begin van de scholing werd de ontwikkelde en aangepaste zelfanalyselijst ingevuld met als<br />
doel inzicht te krijgen in de fase van gedragsverandering waarin men zich bevindt wat betreft het<br />
gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk. Deze zelfanalyselijst bestaat uit twee delen:<br />
het eerste deel geeft inzicht in de fase van gedragsverandering, het tweede deel inventariseert het<br />
gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk en de eventuele wensen en behoeften die<br />
hieraan gekoppeld zijn.<br />
Op basis van de score van deze twee delen werd door de cursusleiders een inschatting gemaakt<br />
waaraan in de volgende bijeenkomsten aandacht besteed kon worden.<br />
Deel één van de zelfanalyselijst werd voor de hele groep en per individu geanalyseerd. Aan de<br />
individuele fysiotherapeut werd de score na de eerste scholingsavond teruggegeven ter<br />
bewustwording en zelfreflectie. Deel twee gaf inzicht aan de cursusleider in de mate van gebruik van<br />
meetinstrumenten in de cursusgroep en gold als basislijn voor de gelegde accenten in de scholing.<br />
5.2 Scholing<br />
De scholingsmodule werd in de test- en uitvoeringsfase als een in-company cursus aangeboden aan<br />
twee groepen eerstelijns fysiotherapeuten. De deelnemende therapeuten wisten dat ze aan een<br />
pilotcursus deelnamen. De eerste groep bestond uit 11 fysiotherapeuten uit één praktijk en deze<br />
groep was geselecteerd door een fysiotherapeut van de klankbordgroep. Het betrof een heterogene<br />
groep die bestond uit echte voorlopers op het gebied van gebruik van meetinstrumenten en<br />
therapeuten die nog nauwelijks gebruik maakten van meetinstrumenten. De cursus werd gegeven in<br />
de eigen praktijk. Deze groep wordt verder groep 1 genoemd. De tweede groep bestond uit 13<br />
fysiotherapeuten uit drie verschillende praktijken, welke geselecteerd werden door een van de<br />
onderzoekers. De trainingen vonden afwisselend plaats in de praktijken van de deelnemers, dus op<br />
elke locatie vond een cursusbijeenkomst plaats. Deze groep wordt verder groep 2 genoemd.<br />
De uitgangspunten van de cursus waren: coachend karakter, vergroten van zelfbewustzijn en reflectie<br />
op eigen handelen, aanspreken op eigen verantwoordelijkheid en deskundigheidsbevordering. De<br />
integratie van het gebruik van de meetinstrumenten in het fysiotherapeutisch methodisch handelen<br />
was een belangrijk onderdeel in alle scholingsavonden. Tevens werd er per praktijk gewerkt aan het<br />
maken van een beleidsplan betreffende het gebruik van meetinstrumenten in de eigen praktijk. De<br />
werkvorm was vooral interactief: door middel van discussies in werkgroepen en plenair,<br />
vaardigheidstraining in rollenspelen en een enkel hoorcollege. Bij groep 1 lag het programma minder<br />
vast en werden de tweede en derde bijeenkomst gaandeweg het traject bepaald. Bij groep 2 is er door<br />
de opgedane ervaring bij groep 1, gekozen voor een vastere strategie. Voor het uiteindelijke<br />
onderwijsprogramma en draaiboek van de cursus, zie bijlage 4 en de cursusmap.<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 17
6 Evaluatie en bijstellen plan<br />
In deze laatste fase van het project werden de uitgeteste strategieën: de zelfanalyselijst en de<br />
scholingsmodule, geëvalueerd en bijgesteld.<br />
6.1 Zelfanalyselijst<br />
De zelfanalyselijst is in het begin en aan het einde van de scholing ingezet met als doel inventarisatie<br />
van fase van gedragsverandering. Er werd door de gebruikers een aantal suggesties gegeven ter<br />
verbetering, bijvoorbeeld ten aanzien van de hoeveelheid items in de verschillende fasen en het<br />
kunnen scoren op de reden waarom men iets wel of niet doet. Ook kwam er onvoldoende tot uiting of<br />
men wel de intentie heeft om iets te doen, maar het er uiteindelijk in de praktijk toch niet van komt, de<br />
al eerder genoemde „ performance gap‟. Verder bleek het niet praktisch dat de docenten de lijst<br />
moesten analyseren en pas op de tweede dag feedback konden geven.<br />
Op basis van bovenstaande ervaringen is de zelfanalyselijst aangepast. Bij de huidige versie in bijlage<br />
3, is de richting van de antwoordopties uniform gemaakt. Een positieve score is gunstig voor het<br />
gebruik van meetinstrumenten. Ook wordt aangegeven op welke fase van gedragsverandering de<br />
vragen betrekking hebben. Op deze manier dan een fysiotherapeut in een oogopslag zien hoe hij in<br />
de verschillende fasen scoort. Het nadeel is dat hij de antwoorden meer kan sturen. De vragen die<br />
betrekking hebben op het eigen functioneren en op het beleid van de praktijk zijn in de nieuwe versie<br />
in aparte delen geplaatst. Op basis van de resultaten van de zelfanalyse formuleert elke therapeut zijn<br />
individuele leerdoelen voor de rest van de cursus en kunnen aandachtspunten voor het praktijkbeleid<br />
opgesteld worden.<br />
6.2 Scholingsmodule<br />
Tijdens de evaluaties van de scholingsmodule kwam naar voren dat de cursisten deze scholing als<br />
zeer waardevol ervaren hebben. De eerste groep gaf als eindcijfer een 8, de tweede groep een 7,3.<br />
Als positief werden beoordeeld:<br />
bewustwording, zelfreflectie<br />
inzicht in en prikkeling tot toepassing in de praktijk<br />
praktische oefenen met de meetinstrumenten<br />
interactieve werkvormen en groepsdiscussie<br />
de duur van de bijeenkomst, na een lange werkdag is deze 2,5 uur net voldoende om<br />
geconcentreerd bezig te blijven<br />
de coachende wijze van lesgeven<br />
Bij de scholing van groep 1 werd het als zeer waardevol genoemd dat men nu eens de tijd nam om als<br />
groep collega‟s rustig bij elkaar te zitten en te discussiëren over deze materie. Bij groep 2 gaf men als<br />
voordeel aan dat men veel gehad heeft aan de discussies met de fysiotherapeuten uit de andere<br />
praktijken en leerde van hoe men een en ander hier aanpakte.<br />
In deze scholing werd gemist of minder goed beoordeeld:<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 18
overzicht van andere goede meetinstrumenten<br />
collega‟s die niet meededen.<br />
tijdstip van de dag (19.00h tot 21.30h) werd, mede door het drukke programma dat men overdag<br />
al had.<br />
de hoeveelheid aandacht die aan beleid werd besteed.<br />
de duur van de cursus, drie bijeenkomsten waren voldoende. Maar de laatste bijeenkomst kon<br />
met een langere tussenperiode beter later gepland worden, zodat er meer aandacht is voor<br />
gedragsbehoud.<br />
de vrijblijvendheid van de cursus.<br />
Het ontbreken van accreditatiepunten voor deze scholing.<br />
Beide praktijken gaven aan op het gebied van beleid en organisatie in de praktijk meer ondersteuning<br />
te willen hebben. Hun voorstel was dat de fysiotherapeut en/of praktijk een opdracht krijgt om een<br />
beleidsplan te maken waarvoor de structuur aangegeven wordt. Verder was er behoefte aan<br />
verplichte opdrachten die thuis gemaakt moesten worden. Tijdens de cursus waren wel opdrachten,<br />
maar het was de verantwoordelijkheid van de therapeuten om deze te maken. Ze gaven aan dat het<br />
er dan vaak niet van komt.<br />
De cursus is op basis van bovenstaande punten aangepast. Het beleid is nu nadrukkelijk onderdeel<br />
van de uiteindelijke scholing en de cursisten krijgen de opdracht om volgens een vaste structuur een<br />
portfolio aan te leggen.<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 19
7 Conclusie en discussie<br />
Met dit project is een eerste stap gezet in de bevordering van het gebruik van meetinstrumenten in de<br />
eerstelijns fysiotherapiepraktijken. In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de vraagstellingen in<br />
de inleiding en volgt een kritische terugblik op de uitvoering van het project.<br />
De vraagstellingen van dit onderzoek waren:<br />
1. Welke bevorderende en belemmerende factoren spelen een rol bij het (niet) gebruiken van de<br />
meetinstrumenten <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk?<br />
Op basis van het literatuuronderzoek en de interviews bleek dat de belangrijkste belemmerende en<br />
bevorderende factoren zich op verschillende domeinen bevonden: deskundigheid van de<br />
fysiotherapeut (kennis, scholing, routine en ervaring); attitude (veranderingsbereidheid, motivatie,<br />
overtuiging van meerwaarde en hoeveelheid informatie); organisatie (tijd, ruimte en faciliteiten,<br />
financiën, praktijkbeleid en intercollegiaal overleg); patiënt (verwachtingen, cognitie);<br />
meetinstrumenten (beschikbaarheid, instructie, interpretatie en te groot aanbod). Deze factoren<br />
worden onderschreven door verschillende eerdere studies en de resultaten uit de interviews van het<br />
KNGF-klinimetrieproject (Abrams et al, 2006; Maher & Williams, 2005; Metcalfe, 2001; van Peppen et<br />
al, submitted; Pisters & Leemrijse, 2007 en Pollock et al, 2000). In deze studie hebben de mondelinge<br />
interviews waarin doorgevraagd kon worden, samen met de voorgelegde topiclijst, geleid tot een<br />
groter aantal beïnvloedende factoren, dan gerapporteerd in de literatuur.<br />
De combinatie van literatuuronderzoek, interviews en discussies in de klankbordgroep was<br />
noodzakelijk om een gedegen beeld te krijgen over welke factoren allemaal van invloed zijn op het<br />
gebruik van meetinstrumenten in de eerstelijns fysiotherapiepraktijken. De geïnterviewde<br />
fysiotherapeuten zijn in deze studie selectief benaderd uit stagebestand van de <strong>Hogeschool</strong> <strong>Zuyd</strong> en<br />
bekende praktijken in Zuid-Limburg, dit kan invloed op de resultaten hebben gehad. Echter, er werd<br />
doorgevraagd tot er geen nieuwe factoren meer naar voren kwamen en er dus saturatie van<br />
bevindingen optrad. Het daadwerkelijke gebruiken van meetinstrumenten door de fysiotherapeuten uit<br />
de klankbordgroep, leidde gaandeweg het project tot hernieuwde identificatie van belemmerende en<br />
bevorderende factoren, waarmee de implementatie een cyclisch proces werd.<br />
2. Welke implementatiestrategie sluit het beste aan bij de bevorderende en belemmerende factoren?<br />
Deze stap van de analysefase naar het ontwikkelen van implementatiestrategieën was de moeilijkste<br />
stap. Op basis van de factoren uit de analysefase werden drie verschillende strategieën geselecteerd<br />
die aansloten op de factoren in de verschillende (beïnvloedbare) domeinen en op de verschillende<br />
fasen van gedragsverandering. De meetinstrumenten werden aangepast om tegemoet te komen aan<br />
de belemmeringen ten aanzien van instructie en interpretatie. De zelfanalyselijst droeg bij aan het<br />
vergroten van het inzicht in de bestaande werkwijze op het domein van de attitude van de<br />
fysiotherapeut en de organisatie (fase van inzicht). De scholingsmodule sloot aan bij de factoren op<br />
het domein van de deskundigheid en attitude van de fysiotherapeut (fase van inzicht, acceptatie,<br />
verandering en behoud van verandering) en op de organisatie (fase van verandering en behoud van<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 20
verandering). Op deze manier was er sprake van implementatie op maat zoals ook in eerdere studies<br />
wordt aanbevolen (Bosch et al, 2006; Shaw, et al, 2005). Door het betrekken van de klankbordgroep<br />
in het ontwikkelen van de implementatiestrategieën, wordt in dit project nadrukkelijk rekening<br />
gehouden met het belang van de doelgroep (Berwick, 2003; Garland et al, 2003; Grol & Grimshaw,<br />
2003). De strategieën kwamen voort uit de discussies in de klankbordgroepbijeenkomsten en werden<br />
door de betrokken fysiotherapeuten kritisch geëvalueerd en bijgesteld. Op deze manier werd het<br />
draagvlak van de gekozen interventies vergroot.<br />
3. Zijn de implementatiestrategieën toepasbaar en effectief binnen de eerstelijns fysiotherapiepraktijk?<br />
De in dit project uitgeteste implementatiestrategieën bleken goed toepasbaar in de eerstelijns<br />
fysiotherapiepraktijken. Door het aanpassen van de <strong>PSK</strong> met het uitbreiden van de voorbeeld<br />
activiteitenlijst voor meerdere aandoeningen, konden patiënten gerichter scoren op hun eigen<br />
problemen. De fysiotherapeuten vonden dit eveneens beter passen bij het klachtenbeeld van de<br />
patiënt. Verder bleek dat elke praktijk zijn eigen keuze moet maken op welke wijze de <strong>PSK</strong><br />
afgenomen wordt (digitaal of op papier), dit is afhankelijk van de wijze van verslaglegging in de<br />
praktijk.<br />
De zelfanalyselijst bleek zinvol om de therapeuten inzicht te geven in hun eigen fase van<br />
gedragsverandering. Op deze manier kijken naar hun eigen functioneren was voor de meeste<br />
therapeuten nieuw. Het gebruik van dit instrument aan het begin van de scholing droeg bij aan<br />
zelfbewustzijn en zelfreflectie en bood de mogelijkheid om aandachtspunten voor een praktijkbeleid te<br />
formuleren.<br />
De scholingsmodule werd door de deelnemers als zeer waardevol ervaren. De incompany scholingen<br />
maakte de toegankelijkheid door de therapeuten groter. De module was voornamelijk gericht op de<br />
<strong>PSK</strong> en wandeltesten, maar had uiteindelijk ook zijn weerslag op het gebruik van andere<br />
meetinstrumenten. Men oordeelde positief over de actieve en praktische werkvorm, het oefenen in<br />
rollenspelen bleek waardevol om de vaardigheid in het afnemen van de testen te vergroten, waarmee<br />
de interpretatie en de integratie in het methodisch handelen verbeterde. De onderlinge discussies<br />
droegen bij aan de bewustwording, de motivatie en het inzien van de meerwaarde van het gebruik van<br />
meetinstrumenten. Het coachende karakter van de scholing zette de deelnemers aan tot nadenken en<br />
het nemen van eigen verantwoordelijkheid. De aandacht voor het beleid werd als positief beoordeeld,<br />
samen met collega‟s werden beleidspunten opgesteld, zodat behoud van verandering op langere<br />
termijn beter gewaarborgd zou zijn. Het was bij de heterogene cursusgroepen moeilijk om precies<br />
aansluiting te vinden bij de individuele belemmerende factoren, maar mede daardoor en vanwege het<br />
feit dat men zich in een andere fase van gedragsverandering bevond, leerde men wel van elkaars<br />
ervaringen. Een nadeel van deze pilot scholing was het onvoldoende verplichtende karakter ten<br />
aanzien van opdrachten en het formuleren van leerdoelen. Vooraf aan de scholing dient daarom<br />
duidelijker naar de deelnemers gecommuniceerd te worden dat er van hen een actieve deelname<br />
verwacht wordt en eigen inbreng verplicht is. Het ontbreken van accreditatiepunten werd door bijna<br />
alle deelnemers als een minpunt beoordeeld. De pilot cursus leverde nuttige verbeterpunten op die in<br />
de uiteindelijke scholingsmodule zijn opgenomen. Bij het plannen van de cursus zal rekening<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 21
gehouden moeten worden met het tijdstip op de dag. Trainingen in de avond, na een drukke werkdag<br />
en in een drukke maand, is niet optimaal. De duur van de scholing, 2,5 uur werd door de therapeuten<br />
en trainers wel voldoende geacht. Toekomstige scholing zal andere meetinstrumenten in het<br />
programma moeten opnemen om de animo van de therapeuten tot deelname te vergroten, dit is in de<br />
vorm van een toolkit meetinstrumenten opgenomen in het scholingsprogramma van het KNGF-<br />
klinimetrieproject (Swinkels et al, 2008).<br />
Algemene uitspraken over het effect van de drie uitgewerkte strategieën zijn op basis van deze studie<br />
niet mogelijk. De combinatie van zelfanalyse en scholing lijkt zinvol en vullen elkaar aan. Het geven<br />
van de scholing aan de twee geselecteerde groepen fysiotherapeuten uit Zuid-Limburg is te weinig om<br />
een uitspraak te kunnen doen of dit ook voor andere praktijken geldt. De korte looptijd van dit project<br />
maakt een follow up onderzoek naar het effect op langere termijn onmogelijk, om dit te kunnen<br />
beoordelen is dan ook vervolgonderzoek noodzakelijk.<br />
Implementatie is een intensief proces. De stap van de intentie om te veranderen naar het echt<br />
veranderen (de stap van de acceptatie- naar de veranderingsfase), het daadwerkelijk uitvoeren van<br />
het gewenste gedrag, was in dit project moeizaam. Een systematische aanpak maakte de<br />
implementatie van twee, in de richtlijnen veelvuldige aanbevolen meetinstrumenten, mogelijk.<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 22
8 Aanbevelingen<br />
Vervolgonderzoek is nodig om na te gaan of de toegepaste strategieën op langere termijn effectief<br />
zullen zijn. Ook is verder onderzoek nodig naar de implementatie van andere meetinstrumenten. De<br />
therapeuten gaven aan behoefte te hebben aan een basisset van eenvoudige en goed toepasbare<br />
meetinstrumenten. Dit sluit aan bij het lopende KNGF-project “Implementatiestrategie klinimetrie<br />
fysiotherapie: het gebruiken van meetinstrumenten door fysiotherapeuten in de dagelijkse praktijk”. In<br />
dit KNGF-project worden basissets van meetinstrumenten geïmplementeerd in de eerstelijns praktijk<br />
en de verpleeghuissetting. Eindproducten van deze studie zullen in dit klinimetrie-project worden<br />
gebruikt en nog verder worden ontwikkeld .<br />
Disseminatie van resultaten<br />
Het beschikbaar stellen en verspreiden van de informatie over de meetinstrumenten (de verschillende<br />
activiteitenlijsten van de <strong>PSK</strong> en wandeltesten) kan gebeuren door het publiceren van de resultaten in:<br />
Fysiopraxis (nadruk op praktische toepassing), Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie (nadruk op<br />
implementatieproces), internationale publicaties, KNGF-Richtlijnen, Fysionet en Nieuwsbrieven.<br />
Implementatie van de resultaten<br />
De ontwikkelde zelfanalyselijst en scholingsmodule kunnen aangeboden worden aan fysiotherapeuten<br />
in de eerstelijns praktijken. Dit kan gebeuren door middel van post-HBO onderwijs, mogelijk<br />
aangeboden door verschillende instanties zoals de opleidingen fysiotherapie, het Nederlands<br />
Paramedisch Instituut, via RGF‟s of opgenomen in een IOF- jaarprogramma. Bij voorkeur moet de<br />
module kleinschalig en op maat zijn met voldoende herhalingsmomenten. Een voorwaarde is wel dat<br />
de docenten van de cursus een gedegen kennis hebben van de meetinstrumenten en in staat zijn de<br />
lesstof in coachende vorm aan te bieden. Hiervoor zou een „train de trainers‟ cursus wenselijk zijn. De<br />
cursus is niet geschikt om schriftelijk aan te bieden. Er is bewust gekozen voor actieve werkvormen<br />
om meetinstrumenten te leren toepassen in de dagelijkse praktijk en heeft de interactie met collega‟s<br />
een grote meerwaarde.<br />
De implementatiestrategieën binnen dit onderzoek zijn gericht op de individuele fysiotherapeut in zijn<br />
praktijk. Aanvullende strategieën op landelijk (KNGF) en regionaal (RGF) niveau zijn nodig. Een<br />
aantal uitgangspunten is hierbij van belang:<br />
Vanuit het KNGF, RGF‟s en de inhoudelijke deelverenigingen is positieve aandacht voor het<br />
belang van het gebruiken van meetinstrumenten belangrijk. Op deze manier worden therapeuten<br />
zich bewust van het bestaan van meetinstrumenten en wordt de interessen en betrokkenheid<br />
vergroot. Het is hierbij noodzakelijk dat dit ook gecommuniceerd wordt met belangrijke externe<br />
partijen zoals: patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars en (para)medici.<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 23
Ondersteuning voor beleid op praktijkniveau is wenselijk. Hierbij valt te denken aan<br />
randvoorwaarden zoals digitale verslaglegging (elektronische patiëntendossiers) en voorbeelden<br />
van beleid binnen praktijkorganisaties.<br />
Het is wenselijk dat het toepassen van meetinstrumenten door het KNGF opgenomen wordt in het<br />
kwaliteitsbeleid. Hierbij kan aansluiting worden gezocht bij de ontwikkeling van de prestatie-<br />
indicatoren. Een beperkte set van meetinstrumenten zou uiteindelijk als uitkomstindicatoren<br />
kunnen worden gebruikt.<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 24
Literatuurlijst<br />
Abrams D, Davidson M, Harrick J, Harvourt P, Zylinksi M & Clancy J. Monitoring the change: Current<br />
trends in outcome measure usage in physiotherapy. Man Ther 2006(11):46-53<br />
Bekkering GE, Engers AJ, Wensing M, Hendriks HJM, van Tulder MW,Oostendorp RA & Bouter LM.<br />
Development of an implementation strategy for physiotherapy guidelines on low back pain. Australian<br />
Journal of Physiotherapy. 2003; 49: 208-214.<br />
Berwick DM. Disseminating innovations in health care. JAMA 2003; 289:1969-1975.<br />
Beurskens AJ, Vet HC de, Köke AJA, Lindeman E, Heijden van der GJ, Regtop W & Knipschild PG. A<br />
patient –specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipulative Physiol<br />
Ther 1999; 22: 144-8.<br />
Bosch M, van der Weyden T, Wensing M & Grol M. Tailoring quality interventions to identified barriers:<br />
a multiple case analysis. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2006: 1-8.<br />
Butland RJA, Pang J, Gross ER, Woodcock AA & Geddes DM. Two-, Six and 12-minute walking tests<br />
in respiratory diseases. British Medical Journal.1982, 284: 1607-1608.<br />
Epstein RM, Alper BS & Quill TE. Communicating evidence for participatory decision making. JAMA<br />
2004; 291(19):2359-2366.<br />
Garland AF, Kruse M & Aarons GA. Clinicians and outcome measurement: What‟s the use? J Behav<br />
Health Service & Res 2003; 30(4):393-405.<br />
Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L, Grilli R, Harvey E, Oxman A &<br />
O‟Brien MA. Changing provider behavior; an overview of systematic reviews of interventions. Medical<br />
care 2001; 39(8): Suppl 2:2-45.<br />
Grimshaw J, McAuley LM, Bero LA, Grilli R, Oxman AD, Ramsay C, Vale L & Zwarenstein M.<br />
Systematic reviews of the effectiveness of quality improvement strategies and programmes. Qual Saf<br />
Health Care. 2003 Aug;12(4):298-303.<br />
Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, Whitty P, Eccles MP,<br />
Matowe L, Shiorran L, Wensing M, Dijkstra R & Donaldson C. Effectiviness and efficiency of guideline<br />
dissemination and implementation strategies. Health Technology Assessment. 2004; Vol 8: number 6.<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 25
Grol R & Grimshaw J. From the best evidence to the best practise: effective implementation of change<br />
in patients‟ care. The Lancet. 2003; Vol 362: 1225-1230.<br />
Grol R & Wensing M. Implementatie. Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier<br />
gezondheidszorg. 2006.<br />
Haigh R, Tennant A, Biering-Sorensen F, Grimby G, Marincek C & Phillips S. The use of outcome<br />
measures in physical medicine and rehabilitation within Europe. J Rehabil Med 2001; 33(6):273-278.<br />
Haines A, Kuruvilla S & Borchert M. Bridging the implementation gap between knowledge and action<br />
for health. Bulletin of the World Health Organization 2004; 82(10)724-732.<br />
Jong K de et al. Richtlijnen 10m timed walking test. Utrecht: Revalidatiecentrum De Hoogstraat. 2000.<br />
Köke AJA. Patiënt Specifiek Klacht. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2007; 117 (4)154.<br />
Küsters C, Schmitz T, Schröders V & Beurskens S. De juiste vraag gesteld?! Het aanpassen van de<br />
vragenlijst Patiënt Specifieke Klachten aan verschillende ziektebeelden. Afstudeerscriptie<br />
Fysiotherapie. Heerlen: <strong>Hogeschool</strong> <strong>Zuyd</strong>, 2006.<br />
Maher C & Williams M. Factors influencing the use of outcome measures in physiotherapy<br />
management of lung transplant patients in Australia and New Zealand. Physiother Theory Pract 2005;<br />
21(4):201-217<br />
Maso I. & Smaling A. Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom. 1998.<br />
Metcalfe C, Lewin R, Wisher S, Perry S, Bannigan K & Klaber-Moffett J. Barriers to implementing the<br />
evidence base in four NHS Therapies. Physiotherapy, 2001, vol 87, no 8: 433-441.<br />
Peppen RPS van, Maissan JF, Van Genderen FR, Van Dolder R & Van Meeteren NLU. Clinimetrics in<br />
physiotherapy-management of patients with stroke: a survey into self-reported use, barriers and<br />
facilitators for its implementation. Submitted.<br />
Peters ML, Patijn J, & Lamé I. Pain assessment in younger and older patients: psychometric<br />
properties and patient preference of five commonly used measures of pain intensity. Pain medicine<br />
2007; 8 (7): 601-610.<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 26
Peters MAJ, Harmsen M, Laurant MGH & Wensing M. Ruimte voor verandering? Knelpunten en<br />
mogelijkheden voor verbeteringen in de patiëntenzorg. Uitgave: Afdeling Kwaliteit van Zorg (WOK),<br />
UMC St. Radboud, Nijmegen. 2003.<br />
Pisters MF & Leemrijse C. Het gebruik van meetinstrumenten in de fysiotherapiepraktijk: een positieve<br />
attitude, maar het gebruik valt tegen. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2007; 117(5):175-180<br />
Pollock AS, Legg L, Langhorne P & Sellars C. Barriers to achieving evidence-based stroke<br />
rehabilitation. Clinical Rehabilitation. 2000; 14: 611-617.<br />
Prochaska JO & Velicer WF. The transtheoretical model of health behaviour change. Am J Health<br />
Promot 1997; 12: 38-48.<br />
Rogers E. Diffusion of innovations. New York Free Press, 1983.<br />
Schenkeveld C. Monitormoment: Komt een vrouw bij de fysiotherapeut. Fysiopraxis 2007; 16(8):29.<br />
Shaw B, Cheater F, Baker R, et al. Tailored interventions to overcome identified barriers to change:<br />
effects on professional practice and health care outcomes. The Cochrane Database of Systematic<br />
Reviews. 2005; Issue 3.<br />
Studierichtingsoverleg Fysiotherapie (SROF). Competentieprofiel Fysiotherapeut. Amersfoort: KNGF.<br />
September, 2005.<br />
Stratford P, Gill C, Westaway M & Binkley J. Assessing disability and change on individual patients: a<br />
report of patient specific measure. Physiother. Can 1995; 47: 258-63.<br />
Swinkels RAHM, van Peppen RPS, Custers JWH, Wittink H & Beurskens AJHM.<br />
Implementatiestrategie klinimetrie fysiotherapie: het gebruiken van meetinstrumenten door<br />
fysiotherapeuten in de dagelijkse praktijk. Notitie 1: Bevorderende en belemmerende factoren.<br />
<strong>Hogeschool</strong> <strong>Zuyd</strong>, <strong>Hogeschool</strong> Utrecht. 2007.<br />
Verbeek J, Sengers MJ, Riemens L & Haafkens J. Patient Expectations of Treatment for Back Pain: A<br />
Systematic Review of Qualitative and Quantitative Studies. Spine 2004; 29(20): 2309-2318.<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 27
Bijlagen<br />
Bijlage 1: Topiclijst<br />
Belemmerende factoren<br />
Niveau Aandachtsgebied<br />
Fysiotherapeut<br />
Deskundigheid<br />
Attitude/persoonlijkheid<br />
Organisatie<br />
Financiën<br />
Gemis aan routine voor het gebruik van testen in het FMH<br />
Onbekendheid, onvoldoende kennis van testen<br />
Onvoldoende scholing, opleiding<br />
Diagnostisch proces is vooral gericht op stoornisniveau<br />
Onvoldoende ervaring met het gebruik van testen<br />
Onderzoeksmoeheid<br />
Gemis aan controle, KNGF bepaalt<br />
Spoor bijster raken in wetenschap<br />
Van slag zijn door hoeveelheid richtlijnen en regels, overladen<br />
worden met informatie<br />
Gewoonte om zélf te bepalen wat wel en niet moet<br />
Onvoldoende overtuigd van nut, leidt het gebruik wel tot<br />
kwalitatief betere zorg?<br />
Fysiotherapeut bepaalt op andere manier (lees zelf) of<br />
behandeling zinvol is<br />
Onvoldoende bereidheid tot participatie en verandering van<br />
eigen manier van werken<br />
Weerstand tegen verandering<br />
Weinig zelfvertrouwen in eigen vaardigheden<br />
Beschikbaarheid testmateriaal, richtlijnen e.d.<br />
Tijdgebrek<br />
Eenmanspraktijk, waardoor onvoldoende/geen sturing,<br />
feedback collega‟s<br />
Monodisciplinair werken<br />
Geen beleid hieromtrent<br />
Kosten testmateriaal<br />
Tijdgebrek, tijd is geld<br />
Geen vergoeding<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 28
Collega’s<br />
Patiënt<br />
Sociale context<br />
Onvoldoende feedback, overlegmomenten met elkaar<br />
Weinig innovatief team, „late adopters‟<br />
Afspraken worden niet nagekomen<br />
Key-persons zijn het niet eens met gebruik/bewijs/toepassing<br />
Verwachtingen van patiënt, wil geen meetinstrument, alleen<br />
behandeling<br />
Patiëntencategorie leent zich niet voor deze meetinstrumenten<br />
Patiënt zet fysiotherapeut onder druk<br />
Heersende mening is negatief, nog niet zo ver<br />
Problemen bij verwijzers<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 29
Bevorderende factoren<br />
Niveau Aandachtsgebied<br />
Fysiotherapeut<br />
Deskundigheid<br />
Attitude/persoonlijkheid<br />
Organisatie<br />
Collega’s<br />
Patiënt<br />
Sociale context<br />
Testen maken reeds deel uit van FMH<br />
Voldoende geschoold en regelmatig bijgeschoold<br />
Bekendheid met klinimetrie<br />
„Readiness to change‟<br />
Overtuigd zijn van bijdrage aan kwaliteit van<br />
fysiotherapeutische zorg<br />
Zelf voordelen inzien<br />
Positieve houding tav klinimetrie<br />
Meermanspraktijk<br />
Regelmatig feedback/overleg collega‟s<br />
Testmateriaal digitaal of op papier altijd beschikbaar<br />
In beleid opgenomen<br />
Innovatief team, „early adopters‟<br />
Voldoende medewerking van collega therapeuten<br />
Patiënt wil objectieve instrumenten om verbeterproces te<br />
evalueren<br />
Heersende mening is voor gebruik meetinstrumenten<br />
Verwijzers willen bevindingen objectief in testen zien<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 30
Bijlage 2: Strategieën per fase van gedragsverandering<br />
Bevorderende en belemmerende factoren zijn gerangschikt per domein en fase van gedragsverandering.<br />
- = belemmerende factoren, + = bevorderende factoren<br />
Strategieën en aandachtspunten zijn afkomstig uit literatuur (Grol en Wensing, 2006) en uit klankbordgroepvergadering.<br />
Fase van verandering Bevorderende en belemmerende factoren Strategieën c.q. aandachtspunten<br />
ORIËNTATIE<br />
Professional<br />
- deskundigheid<br />
Professional<br />
- attitude<br />
Organisatie<br />
- praktijk<br />
Organisatie<br />
- collega’s<br />
Patiënt<br />
Meetinstrumenten<br />
- algemeen<br />
- <strong>PSK</strong><br />
- 6-MWT<br />
Financiën<br />
Wettelijk<br />
- Niet op de hoogte zijn van meetinstrumenten<br />
- Gebrek aan kennis omtrent het gebruik van<br />
meetinstrumenten<br />
- Selectief lezen, alleen opnemen wat een<br />
bevestiging van eigen ideeën inhoudt<br />
- Van slag zijn door hoeveelheid regels en<br />
richtlijnen<br />
- Overladen worden met informatie<br />
- Geen interesse<br />
- Geen behoefte<br />
- Niet relevant vinden<br />
- Geen noodzaak voelen<br />
- Niet openstaan voor verandering, no sense of<br />
urgency<br />
Persoonlijke, aantrekkelijke vormgegeven mailing, inschakelen collega‟s en<br />
sleutelfiguren in de directe omgeving.<br />
Bekend maken van meetinstrumenten aan fysiotherapeuten, bv. publicaties<br />
vakliteratuur. Aanbieden cursussen en scholing, workshops<br />
aanbieden van set (cd-rom) van meetinstrumenten<br />
Info aanbieden vanuit perspectief of behoeften van de doelgroep, dus herkend<br />
worden als van toepassing op of relevant voor de eigen praktijk.<br />
Wijze van aanbieden van info hierop afstemmen bv versturen van wervende<br />
brochures, bespreken binnen bijeenkomst van betrokken hulpverleners<br />
Enthousiaste rapportage over de innovatie.<br />
Gedragsverandering, motiveren, inzicht geven, overtuigen van noodzaak tot objectief<br />
vastleggen van gegevens middels meten.<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 31
Fase van verandering Bevorderende en belemmerende factoren Strategieën en interventies, c.q. aandachtspunten<br />
INZICHT<br />
Professional<br />
- deskundigheid<br />
Professional<br />
- attitude<br />
Organisatie<br />
- praktijk<br />
Organisatie<br />
- collega’s<br />
Patiënt<br />
Meetinstrumenten<br />
- <strong>PSK</strong><br />
- wandeltesten<br />
Financiën<br />
Wettelijk<br />
- Onvoldoende kennis en begrip (informatie<br />
complex of omvangrijk)<br />
- Info wordt niet precies begrepen, wat zijn<br />
de erachter liggende argumenten,<br />
- Onvoldoende achtergrondkennis of<br />
ervaring<br />
- Onvoldoende scholing<br />
- FMH alleen gericht op stoornisniveau<br />
- Geen inzicht in of overschatting van eigen<br />
handelen<br />
- Niet weten wat men moet doen of hoe men<br />
het moet doen<br />
- Geen zicht op bestaande wijze van werken en<br />
waar verbetering nodig is<br />
- Geen inzicht in waar bestaande routine<br />
afwijken van richtlijn of best practice.<br />
- Niet bereid tot kritische reflectie op eigen<br />
werkwijze omdat dit te bedreigend is<br />
- <strong>PSK</strong> is niet altijd goed te interpreteren, bv:<br />
welk soort werk?<br />
Goede informatie- en instructiematerialen, overzichtelijk korte presentaties als<br />
onderdeel van cursussen en vertaling van de centrale boodschappen naar de<br />
praktijk van alledag. Meerdere malen herhalen van informatie en aanbieden op een<br />
manier dat kennis weer snel opgehaald kan worden (papier, digitaal)<br />
Bekend maken van testen aan fysiotherapeuten, bv. publicaties vakliteratuur.<br />
Aanbieden cursussen en scholing, workshops, scholing op maat aanbieden, inzicht<br />
geven in….<br />
Diagnostiek in termen van ICF classificatie.<br />
Eenvoudige methoden van zelftoetsing of intercollegiale toetsing, feedback, systeem<br />
voor continue monitoring aan de hand waarvan eventuele knelpunten opgespoord<br />
kunnen worden.<br />
Instructie <strong>PSK</strong> aanpassen.<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 32
Fase van verandering Bevorderende en belemmerende factoren Strategieën en interventies, c.q. aandachtspunten<br />
ACCEPTATIE<br />
Professional<br />
- deskundigheid<br />
Professional<br />
- attitude<br />
Organisatie<br />
- praktijk<br />
Organisatie<br />
- collega’s<br />
- Negatieve houding tov innovatie<br />
- Nadelen zien, niet overtuigd zijn van<br />
meerwaarde, nut<br />
- Twijfel aan haalbaarheid<br />
- Onvoldoende betrokken voelen bij de<br />
ontwikkeling ervan<br />
- Niet bereid zijn te veranderen<br />
- Twijfel aan eigen succes en mogelijkheden<br />
weinig zelfvertrouwen in eigen vaardigheden<br />
- Fysio ziet financiële risico‟s<br />
- Fysio ziet problemen in organisatie die<br />
implementatie moeilijker maken<br />
- Fysio denkt dat patiëntgebonden contact in het<br />
gedrang komt,<br />
- Prioriteit ligt in behandeling<br />
- Fysio ziet problemen in organisatie of<br />
voorzieningen die implementatie moeilijker<br />
maken,<br />
- Tijdgebrek<br />
- Fysio verwacht specifieke problemen of<br />
tegenwerking van collega‟s, leidinggevenden, - -<br />
Geen beleid omtrent gebruik van<br />
meetinstrumenten,<br />
- Onvoldoende feedback collegae,<br />
- Afspraken worden niet nagekomen,<br />
- Geen uniformiteit in gebruik<br />
Aanpassing innovatie aan wensen doelgroep, lokale discussies en consensus,<br />
Weerstanden bespreken, goede wetenschappelijke argumentatie, inschakelen<br />
sleutelpersonen en opinieleiders<br />
Gedragsverandering, motiveren, inzicht geven, overtuigen van noodzaak tot objectief<br />
vastleggen van gegevens middels meten<br />
Demonstratie van uitvoerbaarheid door collega‟s, inventariseren van knelpunten en<br />
oplossingen zoeken, veranderplannen met haalbare doelen.<br />
Overtuigen van meerwaarde in FMH, sleutelfiguren inschakelen<br />
Kleinschalige workshops, bijeenkomsten in bestaande netwerken, op maat per<br />
praktijk/regio<br />
Prioriteiten stellen, tijd ervoor reserveren en deze er ook voor gebruiken.<br />
Opname in beleid praktijkvoering.<br />
Cultuur creëren met kritische reflectie op huidige praktijk, waarbij objectief<br />
vastleggen van patiëntengegevens een integraal onderdeel van FMH wordt.<br />
Alles gelijk op computer invullen<br />
Nieuwe werkwijze demonstreren op basis van ervaringen elders, waarbij een goed<br />
inzicht gegeven wordt in de kosten en investeringen. Betrokkenen zien dat de<br />
verandering uitvoerbaar is. Verder opdelen van verandering in simpele, halbare<br />
stappen die achtereenvolgens genomen worden en waarvan men het gevoel krijgt<br />
dat ze allemaal uitvoerbaar zijn. Een plan voor verandering aangeven.<br />
Doel: draagvlak creëren. Praktijkcultuur creëren met kritische reflectie op huidige<br />
praktijk, waarbij objectief vastleggen van patiëntengegevens een integraal onderdeel<br />
van FMH wordt en een beleidspunt van praktijk, invoeren van (maandelijks)<br />
teamoverleg / patiëntenbespreking/meetinstrumenten bespreken. IOF als platform<br />
gebruiken<br />
reflectie, supervisie, intervisie?<br />
bespreken onderling, afspraken maken tav uniform vastleggen gegevens<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 33
Patiënt - Fysio verwacht specifieke problemen of<br />
tegenwerking van patiënten,<br />
- Patiënt wil geen meetinstrument, alleen<br />
behandeling,<br />
- Patiënt zet fysio onder druk om alleen te<br />
behandelen,<br />
- Patiëntencategorie leent zich niet voor deze<br />
meetinstrumenten<br />
Meetinstrumenten<br />
- <strong>PSK</strong><br />
- wandeltesten<br />
Financieel - Fysio verwacht specifieke problemen of<br />
tegenwerking van financiers<br />
+ Objectieve verslaglegging versterkt<br />
onderhandelingspositie zorgverzekeraars<br />
Wettelijk<br />
Fysio is coach patiënt, moet deze overtuigen van nut.<br />
Patiëntenrol verandert, eigen verantwoordelijkheid e.d.<br />
Uitschrijven patiëntencategorieën waarbij <strong>PSK</strong> gebruikt kan worden<br />
NB verslaglegging is in behandeltijd opgenomen.<br />
Proactieve opstelling naar zorgverzekeraars bij onderhandelen<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 34
Fase van verandering Bevorderende en belemmerende factoren Strategieën en interventies, c.q. aandachtspunten<br />
VERANDERING<br />
Professional<br />
- deskundigheid<br />
Professional<br />
- attitude<br />
Organisatie<br />
- praktijk<br />
Niet starten met invoering in de praktijk:<br />
- Geen vaardigheden onvoldoende ervaring met<br />
het gebruik van meetinstrumenten<br />
- Fysio is niet overtuigd van voordelen<br />
- Onvoldoende succes, negatieve reacties<br />
- Vervallen in oude werkwijze<br />
- Gebrek aan routine<br />
- Geen middelen, onvoldoende beschikbaarheid<br />
lijsten in praktijk, verouderde automatisering.<br />
- Geen tijd<br />
- Past niet in zorgprocessen prioriteit ligt in<br />
behandeling<br />
- Andere structurele en organisatorische<br />
problemen geen ruimte om lijsten in te vullen<br />
+ Aanwezigheid computer in elke<br />
behandelruimte.<br />
Organisatie<br />
- collega’s<br />
+ Teambespreking<br />
Patiënt<br />
Meetinstrumenten - Geen middelen, <strong>PSK</strong> is niet beschikbaarheid<br />
- <strong>PSK</strong><br />
in de praktijk<br />
- wandeltesten - Geen middelen, onvoldoende loopruimte<br />
beschikbaar<br />
Financiën - Geen middelen investering in b.v.<br />
computersysteem kost geld<br />
Wettelijk<br />
Bijscholing via gerichte training<br />
Reminders, feedback, reflectie, intervisie, supervisie, periodieke audit<br />
in beleid opnemen, start met deze 2 testen.<br />
Voor overige: regelmatig aanbieden van scholing, workshops<br />
Verzameling van gegevens en feedback over de geboekte verbeteringen.<br />
Positieve reacties van patiënten interviews, enquête?<br />
Bevorderen motivatie ft, overtuiging dat het voordelen oplevert.<br />
Plan met haalbare doelen maken<br />
Digitaal beschikbaarheid vragenlijsten, invoeren in intramed, patiëntenvolgsysteem,<br />
Aanpassen computersysteem, incl netwerk.<br />
Afspraken maken tav van invullen, bv aan eind van eerste patiëntencontact.<br />
Extra middelen, ondersteuning, vaardigheidstraining, hulp bij herontwerp van<br />
zorgprocessen, inzet van lokale organisaties en tijdelijke hulpkrachten of<br />
consulenten<br />
patiënten voor of na behandeling lijsten laten invullen in zelfde ruimte<br />
Reflectie, intervisie, supervisie<br />
<strong>PSK</strong> in patiënt-volgsysteem inpassen<br />
Digitaal beschikbaarheid, invoeren in intramed, patiëntenvolgsysteem<br />
Loopband testen aanbieden/gebruiken<br />
Continuüm aan looptesten beschikbaar stellen<br />
Investeren, lange termijn voordeel overzien<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 35
Fase van verandering Bevorderende en belemmerende factoren Strategieën en interventies, c.q. aandachtspunten<br />
BEHOUD VAN<br />
VERANDERING<br />
Professional<br />
- deskundigheid<br />
Professional<br />
- attitude<br />
Organisatie<br />
- praktijk<br />
Organisatie<br />
- collega’s<br />
Patiënt<br />
Meetinstrumenten<br />
- <strong>PSK</strong><br />
- wandeltesten<br />
Financiën<br />
Wettelijk<br />
- Onvoldoende integratie in routines<br />
terugvallen<br />
Opnemen in bestaande zorgprotocollen, zorgplannen en werkroutines. Gerichte<br />
strategieën om verandering te stabiliseren, bv regelmatige monitoring en feedback<br />
van het gewenste handelen, reminders, beloningen. Herzien van bestaande<br />
zorgprocessen met inbouwen van verandering.<br />
In beleid opnemen, prioriteiten stellen<br />
Reflectie, intervisie, supervisie, reminders feedback, periodieke audit<br />
- Geen verankering in de organisatie<br />
Voldoende middelen, steun van management, organisatorische maatregelen,<br />
opname in beleid van praktijk, beloning, vergoeding voor bepaalde taken<br />
+ Opgenomen in patiënt-volgsysteem<br />
Inbouwen in contractuele afspraken<br />
+ Rapportage naar derden<br />
Bij alle rapportages vooruitgang vermelden op basis van uitslag test<br />
+ Teamoverleg Periodieke audit, reminders, feedback<br />
IOF gebruiken als platform<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 36
Bijlage 3: Zelfanalyselijst<br />
Zelfanalyse gebruik van meetinstrumenten<br />
Het gebruik van de meetinstrumenten wordt in vele richtlijnen aanbevolen en het belang hiervan wordt dan ook<br />
onderschreven door de beroepsgroep fysiotherapie. In de praktijk blijkt het daadwerkelijke gebruik echter niet zo<br />
gemakkelijk te zijn. Om het gebruik van deze meetinstrumenten te bevorderen, is het van belang om te weten<br />
waar u hierin staat in uw praktijk. Van hieruit kan vervolgens een passende aanpak gekozen worden waarmee u<br />
het gebruik van deze meetinstrumenten kunt verbeteren.<br />
Deze vragenlijst heeft als doel na te gaan waar u staat in het gebruik van de meetinstrumenten in uw<br />
dagelijkse praktijk. Onder meetinstrumenten verstaan we instrumentele meetinstrumenten (b.v. goniometer),<br />
vragenlijsten (b.v. <strong>PSK</strong>) en observatie- en performance testen (b.v. 6 minuten wandel test). De lijst bestaat uit<br />
drie delen:<br />
Het eerste deel bestaat uit een aantal uitspraken over u zelf in het gebruik van meetinstrumenten. De vragen<br />
zijn onderverdeeld in de opeenvolgende fasen van gedragsverandering..<br />
Het tweede deel bestaat uit een aantal uitspraken over het beleid op het gebied van meetinstrumenten in uw<br />
praktijk of instelling<br />
Bij het eerste en tweede deel is het de bedoeling dat u steeds aangeeft in hoeverre u het met de uitspraken „<br />
eens‟ of „oneens‟ bent. Als u twijfelt, probeer dan toch te bepalen of uw mening meer richting „eens‟ of „oneens‟<br />
gaat. Wanneer dit niet lukt, vult u in: „ik twijfel hierover‟.<br />
Het derde deel inventariseert het gebruik van meetinstrumenten en uw wensen ten aanzien van eventuele<br />
ondersteuning in het bevorderen van het gebruik van meetinstrumenten.<br />
Het invullen van deze vragenlijst duurt ongeveer 10 minuten.<br />
Naam:<br />
Datum:<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 37
Deel 1 Vragen over u zelf<br />
Fase: Oriëntatie<br />
1. Ik ben geïnteresseerd in het gebruik van<br />
meetinstrumenten<br />
2. Ik weet waar ik meetinstrumenten kan vinden<br />
3. Ik heb meetinstrumenten tot mijn beschikking<br />
4.<br />
Fase: Inzicht<br />
Ik ben in staat om meetinstrumenten te kunnen<br />
gebruiken bij mijn patiënten<br />
5. Ik ben in staat om meetinstrumenten juist te<br />
interpreteren<br />
6. Het gebruik van meetinstrumenten laat mij<br />
genoeg ruimte om zelf afwegingen te maken<br />
7. Ik vind dat het gebruik van meetinstrumenten<br />
een bijdrage levert aan het stellen van de<br />
fysiotherapeutische diagnose<br />
8. Ik vind dat een meetinstrument een bijdrage<br />
levert aan de evaluatie van de behandeling<br />
9. Ik weet hoe ik meetinstrumenten binnen het<br />
fysiotherapeutisch methodisch handelen kan<br />
toepassen<br />
Fase: Acceptatie<br />
10. Ik vind dat het gebruik van meetinstrumenten<br />
bijdraagt aan de kwaliteit van de<br />
fysiotherapeutische zorgverlening<br />
11. Ik vind het belangrijk om gegevens van<br />
patiënten objectief vast te leggen door middel<br />
van een meetinstrument<br />
12. Ik vind dat het gebruik van meetinstrumenten<br />
een onderdeel moet zijn van het<br />
fysiotherapeutisch methodisch handelen<br />
Ik ben het<br />
hier<br />
geheel mee<br />
oneens<br />
Ik ben het<br />
hier<br />
mee<br />
oneens<br />
Ik twijfel<br />
hierover<br />
Ik ben<br />
het hier<br />
mee<br />
eens<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 38<br />
Ik ben het<br />
hier<br />
geheel<br />
mee eens<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O
13. Ik vind dat het werken met meetinstrumenten<br />
mij niet te veel tijd kost<br />
14. Patiënten vinden dat het gebruik van<br />
meetinstrumenten geen extra tijd kost<br />
15. Het gebruik van meetinstrumenten laat mij<br />
voldoende ruimte om de wensen van de<br />
patiënt mee te laten wegen<br />
16. Ik sta positief tegenover het gebruik van<br />
meetinstrumenten<br />
17. Ik wil graag (meer) gebruik gaan maken van<br />
meetinstrumenten in mijn praktijk<br />
Fase: Verandering<br />
18. Ik gebruik meetinstrumenten in de dagelijkse<br />
praktijk<br />
19. Ik heb ervaren dat het gebruik van<br />
meetinstrumenten een meerwaarde heeft<br />
20. In mijn praktijk/instelling zijn voldoende<br />
meetinstrumenten beschikbaar<br />
21 Patiënten werken mee aan het gebruik van<br />
meetinstrumenten<br />
Fase: Behoud van verandering<br />
22. Het gebruik van meetinstrumenten is een vast<br />
onderdeel van mijn fysiotherapeutisch<br />
methodisch handelen<br />
23. Ik heb routine in het gebruik van<br />
meetinstrumenten<br />
24. Het gebruik van meetinstrumenten is<br />
opgenomen in het beleid van onze<br />
praktijk/instelling<br />
Ik ben het<br />
hier<br />
geheel mee<br />
oneens<br />
Ik ben het<br />
hier<br />
mee<br />
oneens<br />
Ik twijfel<br />
hierover<br />
Ik ben<br />
het hier<br />
mee<br />
eens<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 39<br />
Ik ben het<br />
hier<br />
geheel<br />
mee eens<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O
Deel 2 Vragen over het beleid in uw praktijk of instelling<br />
1. In mijn praktijk/instelling zijn voldoende<br />
meetinstrumenten beschikbaar<br />
2. Meetinstrumenten liggen op een vaste plaats<br />
in onze praktijk/instelling<br />
3. Er zijn binnen mijn praktijk/instelling vaste<br />
afspraken over het kopiëren van vragenlijsten<br />
4. Binnen onze praktijk/instelling maken we<br />
gebruik van digitale verslaglegging.<br />
5. De leiding ondersteunt de medewerkers in het<br />
gebruik van meetinstrumenten.<br />
6. De leiding maakt zelf gebruik van<br />
meetinstrumenten.<br />
7. De leiding vereist dat de medewerkers met<br />
behulp van meetinstrumenten digitaal<br />
verslagleggen.<br />
8. Collega-fysiotherapeuten in mijn<br />
praktijk/instelling gebruiken meetinstrumenten<br />
9. In onze praktijk/instelling hebben we<br />
inhoudelijk overleg over het gebruiken<br />
meetinstrumenten<br />
10. Het gebruik van meetinstrumenten past goed<br />
bij de manier van werken in mijn<br />
praktijk/instelling<br />
11. Het gebruik van meetinstrumenten is<br />
opgenomen in het beleid van onze<br />
praktijk/instelling.<br />
Opmerkingen:<br />
Ik ben het<br />
hier<br />
geheel mee<br />
oneens<br />
Ik ben het<br />
hier<br />
mee<br />
oneens<br />
Ik twijfel<br />
hierover<br />
Ik ben<br />
het hier<br />
mee<br />
eens<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 40<br />
Ik ben het<br />
hier<br />
geheel<br />
mee eens<br />
O O O O O<br />
O O<br />
O O<br />
O O O O O<br />
O O<br />
O O<br />
O O<br />
O<br />
O<br />
O<br />
O<br />
O<br />
O<br />
O<br />
O O O O<br />
O O O O<br />
O O O O O<br />
O O O O O<br />
O<br />
O<br />
O<br />
O<br />
O<br />
O<br />
O<br />
O<br />
O<br />
O
Deel 3 Inventarisatie van het gebruik van meetinstrumenten<br />
In mijn dagelijkse praktijk gebruik ik:<br />
Ο 0 meetinstrumenten<br />
Ο 1 - 4 verschillende meetinstrumenten<br />
Ο 5 – 10 verschillende meetinstrumenten<br />
Ο 11- 15 verschillende meetinstrumenten<br />
Ο > 15 verschillende meetinstrumenten<br />
Ik gebruik meetinstrumenten bij:<br />
Ο 0 % van mijn patiënten<br />
Ο 0 – 10% van mijn patiënten<br />
Ο 10 – 20 % van mijn patiënten<br />
Ο 20 – 50% van mijn patiënten<br />
Ο 50 – 100% van mijn patiënten<br />
De patiënten bij wie ik meetinstrumenten gebruik vallen onder de categorie<br />
(meerdere antwoorden mogelijk):<br />
Ο (Lage) rugklachten<br />
Ο Nek-schouderklachten<br />
Ο Heup-knie-enkelklachten<br />
Ο CVA<br />
Ο Parkinson<br />
Ο Andere neurologische aandoeningen<br />
De meetinstrumenten die ik momenteel gebruik zijn:<br />
Ο<br />
Ο<br />
Ο<br />
Ο<br />
Ο Claudicatio Intermittens<br />
Ο Chronische pijn patiënten<br />
Ο COPD<br />
Ο Hartpatiënten<br />
Ο Kinderen<br />
Ο Anders te weten:<br />
Om het gebruik van meetinstrumenten te verbeteren in mijn praktijk/instelling heb ik behoefte aan:<br />
Ο<br />
Ο<br />
Ο<br />
Ο<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 41<br />
Ο<br />
Ο<br />
Ο<br />
Ο
Bijlage 4: Draaiboek cursus<br />
Dag 1 Programma<br />
Onderwijsvorm Programma onderdeel Tijd<br />
Plenair Kennismaking, inleiding 10<br />
Opdracht 1<br />
Plenair<br />
Invullen zelfanalyse lijst 10<br />
Opdracht 2<br />
Werkgroep<br />
Bespreken uitkomsten zelfanalyselijst deel 1 15<br />
Plenair Terugkoppelen uitkomsten zelfanalyse 10<br />
Opdracht 3<br />
Bespreken uitkomsten zelfanalyselijst deel 2 15<br />
Werkgroep<br />
Plenair Terugkoppelen 10<br />
Pauze<br />
10<br />
Opdracht 4<br />
Toelichting <strong>PSK</strong><br />
30<br />
Werkgroep<br />
Praktijkopdracht <strong>PSK</strong>: casus lage rugpijn<br />
Plenair Terugkoppelen en nabespreken 20<br />
Plenair Inventarisatie praktijkvragen 10<br />
Opdracht 5<br />
Huiswerkopdrachten:<br />
5<br />
Plenair<br />
1. vanuit zelfanalyselijst deel 1, actiepunten cq<br />
leerdoelen formuleren op individueel niveau.<br />
2. aan de slag gaan met <strong>PSK</strong> en wandeltesten<br />
3. casus voorbereiden waarbij <strong>PSK</strong> gebruikt is.<br />
Plenair Afsluiting / Evaluatie 5<br />
Dag 2 Programma<br />
Onderwijsvorm Programma onderdeel Tijd<br />
Plenair<br />
Discussie<br />
Evaluatie van gebruikerservaringen <strong>PSK</strong> en wandeltesten 15<br />
Plenair<br />
Demonstratie eigen casus uit opdracht 5.3<br />
15<br />
Demonstratie / discussie Nabespreken <strong>PSK</strong> demo<br />
Opdracht 6<br />
Toelichting wandeltesten<br />
30<br />
Werkgroep<br />
Praktijkopdracht wandeltest<br />
Plenair Terugkoppelen en evaluatie wandeltest 20<br />
Pauze<br />
10<br />
Plenair<br />
Voordelen gebruik van meetinstrumenten<br />
20<br />
Discussie<br />
Hoe inpassen in methodisch handelen?<br />
Plenair Zelfanalyse terugkoppelen + koppelen strategie 20<br />
Opdracht 7<br />
Huiswerkopdracht:<br />
5<br />
Plenair<br />
1. vanuit zelfanalyselijst deel 2, beleidpunten opstellen<br />
voor praktijk<br />
Plenair Evaluatie wensen voor volgende keer<br />
Afsluiting / Evaluatie<br />
10<br />
Dag 3 Programma<br />
Onderwijsvorm Programma onderdeel Tijd<br />
Plenair Praktijkervaringen <strong>PSK</strong> en wandeltesten 10<br />
Opdracht 8<br />
Organisatie: implementatie in de praktijk<br />
30<br />
Werkgroep<br />
Huiswerkopdracht tav beleid bespreken<br />
Plenair Terugkoppelen 30<br />
Pauze<br />
10<br />
Hoorcollege Theorie meten 30<br />
Plenair Hoe nu verder? Op individueel en praktijkniveau 15<br />
Plenair Evaluatie cursus 15<br />
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 42
Implementatie <strong>PSK</strong> en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk 43