Toxidromen
Toxidromen
Toxidromen
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Toxidromen</strong><br />
Herken de intoxicatie!<br />
Leonieke Groot, SEH-arts i.o<br />
06-12-2012
Intoxicaties<br />
• Theorie, definitie, 1e opvang<br />
• Vitale kenmerken, toxidromen<br />
• Casuistiek!
• Intoxicatie = vergiftiging<br />
Definitie<br />
• ‘Toestand die ontstaat na het in- of opnemen van<br />
een voldoende hoeveelheid van een stof of vergif<br />
om symptomen te veroorzaken<br />
• Frequente oorzaak van coma op de SEH
• Medicijnen<br />
Waarmee?<br />
• Huishoudmiddelen, doe-het-zelfproducten<br />
• Drugs, planten, paddestoelen, dieren (slangen)<br />
• Industriele producten, bestrijdingsmiddelen<br />
• Cosmetica
Hoe, wat, waarom, hoeveel?<br />
• Accidenteel, intentioneel, opzettelijk, TS,<br />
mishandeling, experimenteel<br />
• Co-ingestie?<br />
• Eenmalig / chronisch<br />
• Hoe laat? Hoeveel?<br />
• Oraal, iv, inhalatie, anders?
Behandeling<br />
1. Eigen veiligheid<br />
2. Basis zorg; stabilisatie<br />
3. Anamnese, inwinnen info (RIVM)<br />
4. Absorberen<br />
5. Elimineren<br />
6. Evt. antagoneren
Eerste opvang<br />
EIGEN VEILIGHEID!<br />
Naalden, etc.
Basis zorg<br />
• ABC; zuurstof, intubatie?<br />
• DEFG!<br />
• OMI: observatie, monitoring, iv<br />
• Evt. lab (toxscreen?)
Verminderde absorptie<br />
• Overweeg maagspoelen<br />
• Actieve kool 1g/kg<br />
• Totale darmlavage (poly-ethyleenglycol)<br />
• Huid decontaminatie, ogen spoelen
Verhoogde eliminatie<br />
• Multipele doses actieve kool<br />
• Urinaire alkalinisatie; natriumbicarbonaat<br />
• Extracorporele technieken
Antagoneren<br />
• Opiaten naloxon<br />
• Benzo’s anexate (flumazenil)<br />
• Paracetamol acetylcysteine (fluimucil)<br />
• CO O2<br />
• Coumarines Vit K<br />
• Sympaticomimetica’s benzo’s<br />
• Ca-antagnoisten calcium<br />
• Insuline glucose
Antagoneren<br />
• b-blokker s glucagon<br />
• TCA bicarbonaat<br />
• Ijzer deferoxamine<br />
• Cyanide nitriet, thiosulfaat,<br />
hydroxyobalamine<br />
• Digoxine speficieke fabfragmenten<br />
• Methanol (antivries) ethanol<br />
• Organofosfaten atropine<br />
• …..
Je weet niet wat pt genomen heeft
<strong>Toxidromen</strong><br />
Groep van symptomen en tekens -><br />
Toxische syndromen -> <strong>Toxidromen</strong><br />
Vingerafdruk van groep producten / toxines
Een geagiteerde man komt de SEH opgelopen,<br />
hij kijkt continu om zich heen, wiebelt op zijn<br />
tenen en praat non-stop.<br />
Onder welk toxidroom valt dit?
De ambu komt binnen met een man die ze in<br />
de bosjes v/h Vondelpark hebben gevonden.<br />
Hij reageert niet en heeft een ademfrequentie<br />
van 6. Pupillen blijken pinpoint.<br />
Onder welk toxidroom valt dit?
• Sympaticomimetisch<br />
• Cholinergisch<br />
• Narcotica / opiaten<br />
• Anticholinergisch<br />
• Sedetiva / hypnotica<br />
<strong>Toxidromen</strong>
• (Vitale) parameters:<br />
• Bloeddruk<br />
• Hartfrequentie<br />
• Pupillen<br />
• Temperatuur<br />
• Huid: zweten / droog<br />
<strong>Toxidromen</strong>
• Heroine<br />
• Morfine<br />
• Codeine<br />
• Methadon<br />
• Oxycontin<br />
• Oxynorm<br />
• Etc..<br />
Narcotica / Opiaten
Opiaten<br />
• Bloeddruk: hypotensie<br />
• Hartfrequentie: bradycardie<br />
• Pupillen: miosis<br />
• Temp: hypothermie<br />
• Huid: normaal/koud<br />
Verlaagd bewustzijn (coma), bradypneu,<br />
verminderde darmperistaltiek, hyporeflexie
Miosis
• Alcohol, GHB<br />
• Narcotica (propofol)<br />
• Benzodiazepines<br />
Sedativa / hypnotica<br />
• Neuroleptica/antipsychotica<br />
• Bepaalde anti-epileptica
Sedativa<br />
• Bloeddruk: hypotensie<br />
• Hartfrequentie: bradycardie /<br />
tachycardie<br />
• Pupillen: onveranderd<br />
• Temperatuur: hypothermie<br />
• Huid: normaal/koud<br />
Verlaagd bewustzijn (coma), bradypneu/apneu,<br />
ataxie, soms tintelingen en hallucinaties
Toxi..?
Sympaticomimetica<br />
(Meth)amfetamine / speed, caffeine, cocaine,<br />
ephedrine, nicotine, XTC / MDMA, crack,<br />
methylfenydaat, Bath Salts..
Sympaticomimetica<br />
• Bloeddruk: hypertensief<br />
• Hartfrequentie: tachycardie<br />
• Pupillen: mydriasis<br />
• Temp: verhoogd<br />
• Huid: warm, zweten<br />
Hyperalert, agitatie, verhoogde darmperistaltiek, urine<br />
retentie, insult, soms hallucinaties, paranoia, tremoren
Mydriasis
21-jr Franse toerist<br />
• Vrienden willen dat hij gezien wordt door arts: hij is<br />
‘niet zo lekker’, heeft buikpijn, diarree en braakt<br />
• Lethargische jongeman, vertelt niet wat is gebeurd<br />
• RR:95/65 mmHg, pols 49/min ra, T35.7<br />
• Miosis, tranende ogen
Cholinerg parasympaticomimetica<br />
• Chemische stoffen, bestrijdingsmiddelen:<br />
carbamaten, organofosfaten (insecticiden, zenuwgassen, DEET)<br />
• Middelen tegen MG (neostigmine, pyridostigmine)<br />
• Pilocarpine (Xerostomie, glaucoom)<br />
• Paddestoelen (amatoxines)<br />
• Acetylcholine<br />
• Nicotine, metoclopramide
Cholinerg<br />
• Bloeddruk: wisselend<br />
• Hartfrequentie: wisselend<br />
• Pupillen: miosis / mydriasis<br />
• Temperatuur: hypothermie<br />
• Huid: koud en zweten<br />
Fasciculaties, coma, oppervlakkige AH, zie verder
Muscarine effecten<br />
‘SLUDGE’<br />
• S salivation speeksel<br />
• L lacrimation tranen<br />
• U urination diurese<br />
• D diarrea diarree<br />
• G gastro-intestinal distress buikpijn<br />
• E emesis braken
• D diarree<br />
• U urineren<br />
• M miosis / muscle cramps<br />
• B bradycardie<br />
• B bronchosecretie<br />
• E emesis<br />
• L lacrimatie<br />
• S salivatie / sweating<br />
Muscarine effecten<br />
‘DUMBBELS’
Casus, 17-jr jongen<br />
• Thuis hallucineren -> ambu gebeld, in ambu insult<br />
• Shockroom: aanspreekbaar, verward, geagiteerd<br />
• NAG, RR 125/80, p120/min ra, Temp:38.7<br />
• Droge, rode huid<br />
• Blanco VG, alleen wat problemen op school
Anticholinerg<br />
• Bloeddruk normaal/verhoogd<br />
• Hartfrequentie tachycardie<br />
• Pupillen mydriasis<br />
• Temp verhoogd<br />
• Huid warm en droog!<br />
Agitatie, agressie, hallucinaties, coma,<br />
droge mucosa, trage peristaltiek / obstipatie
Anticholinerg parasympaticolytica<br />
• Vele planten, anti-parkinson medicatie, bepaalde<br />
~epileptica, ~histaminica, ~psychotica, ~depressiva<br />
• Atropine, scopolamine<br />
Bella Donna: mooie vrouw
Anticholinerg<br />
• Dry as a bone; dry skin, especially the axillae<br />
• Red as a beet; flushed skin from vasodilation<br />
• Hot as hades; warm, perhaps febrile<br />
• Blind as a bat; dilated pupils, visual hallucinations<br />
• Mad as a hatter; dramatic delirium and visual hallucinations<br />
• Stuffed as a pipe; absent of hypoactive bowel sounds and decreased gastric motility<br />
along with a palpable bladder due to urinary retention
41-jr man<br />
• Verminderd bewustzijn terwijl hij in de politiecel zit<br />
• Zegt dat hij een overdosis diazepam genomen heeft<br />
• Ataxie, EMV:14. Het is druk, hij ligt op de UC..<br />
• 8u later word pt plotseling onhoudbaar<br />
• Verward, rusteloos, probeert uit bed te klimmen<br />
• Hallucineert, plukt om zich heen, in de lucht<br />
-> wat ga je doen?
• Pupillen iets gedilateerd<br />
• pols:140/min. RR:90/62<br />
• Huid is rood en warm<br />
• Droge slijmvliezen<br />
• Temp:38<br />
-> wat ga je geven?<br />
Vervolg casus
ECG toen niet bij de hand
Situatie verslechtert<br />
• Benzo intox?<br />
• Benzo onthouding?<br />
• Delier?<br />
• Waarom deze reactie<br />
• Wat ga je doen?
Anticholinergisch..<br />
• Tachycardie, temp verhoogd, mydriasis, warme<br />
rode droge huid, delirant<br />
• ABC(DEFG), OMI, benzo’s <br />
• Evt. fysostigmine 0,5-1mg iv<br />
• Cave ritmestoornis door Na-kanaal blokkade
Achteraf blijkt overdosis
ECG bij Carbamazepine intox
ECG na behandeling
Literatuur<br />
• EMP Aug 2011. Toxicology Update: A Rational Approach To Managing<br />
The Poisened Patient.<br />
• Atlas of Emergency Medicine, hoofdstuk 17: ‘Toxicological Conditions’.<br />
Saralyn R. Williams, Matthew D. Sztajnkreyer, R. Jason Thurman<br />
• EAPCCT / AACT, Clin Toxicol, 2005<br />
• Tintinalli’s<br />
• Lifeinthefastlane.com, Trimbos.nl, Toxicologie.org, Poisoncentre.be
VRAGEN?
Bonuscasus?<br />
• Reanimatie. Man, 35jr, niet aanspreekbaar<br />
gevonden na treinongeluk. Meerdere mensen niet<br />
aanspreekbaar. Insult, vreemd, of ziek uiterlijk<br />
• Reanimatie, sinusritme 35/min. Pols-<br />
• A: secreties. LMA: borst niet omhoog -> intubatie<br />
• PEA protocol, 4 H’s en 4 T’s, wat is er anders?
Serotonerg<br />
• Antidepressiva’s (SSRI, TCA)<br />
• MAO remmers<br />
• Valproaat<br />
• LSD<br />
• XTC<br />
• Psilocybine / psylocine<br />
-> vaak combi van bovenstaande
Serotonerg<br />
• Bloeddruk: hypertensief<br />
• Hartfrequentie: tachycardie<br />
• Pupillen: mydriasis<br />
• Temp: verhoogd<br />
• Huid: warm, zweten<br />
Verward, myoclonus, tremor, hyperreflexie, clonus,<br />
diarree, trismus, speekselvloed, actieve darmen
Therapie cholinerg..<br />
• Standaard: OMI (observatie, monotoring, infuus)<br />
• Absorberen, elimineren<br />
• Indien mogelijk antagoneren (bijv. atropine)
Valkuilen acute toxicologie<br />
• Coma? Overweeg thiamine, glucose, naloxon, O2<br />
• Foetor alcoholicus: cave trauma!<br />
• Opgelet met toxische tijdbommen (PCM)<br />
• Psycho-sociale hulp intentionele intoxicaties
Belangrijke punten<br />
• Coma? Trauma? CWK! Trauma capitis? CT-brein<br />
• DEFG! Evt. thiamine bij alcohol<br />
• Naloxon. Zuurstof, OMI, actieve kool<br />
• PCM intox snel behandelen met N-acetylcysteine
Actieve kool<br />
• Wrs meeste voordeel indien < 1u na intoxicatie<br />
• Potentieel voordeel toediening >1u niet uitgesloten<br />
EAPCCT / AACT, Clin Toxicol, 2005
Indicaties eliminatie reeds<br />
geresorbeerd toxine<br />
Te overwegen bij<br />
• systemische toxiciteit en toxine dat vatbaar is voor<br />
versnelde eliminatie<br />
• potentieel ernstige klinische toestand<br />
• geen effect van supportieve maatregelen<br />
• Bij vermindering in hepatische, urinaire eliminatie
Epidemiologie *<br />
*www.trimbos.nl
Gebruikte drugs in NL
Ernst gebruikte drugs in NL
Type middel per regio
Nazorg vanaf de SEH<br />
cijfers OLVG 2004<br />
• Geen 68%<br />
• Huisarts 1,5%<br />
• Polikliniek 0,5%<br />
• Opname * 20,5%<br />
• Anders (crisiscentrum/ PAAZ) 9,5%<br />
ICU (rechtstreeks vanaf SEH) 2%
OLVG ICU 2004<br />
Intoxicaties alcohol en drugs 11<br />
• Cocaine 4<br />
• XTC 2<br />
• Alcohol 4<br />
• Heroine 1 (†)
OLVG ICU 2004<br />
• TS met medicatie 7<br />
• Paracetamol 1 (†)<br />
• TCA 1<br />
• Benzodiazepines 3<br />
• Antipsychotica 2<br />
• Iatrogeen 2<br />
• Digoxine 2
Opiaten Sedetiva Sympatico<br />
mimetisch<br />
Cholinergisch Anti<br />
cholinergisch<br />
RR ~ ~/<br />
P ~ <br />
T ~ <br />
pupil miosis normaal mydriasis<br />
overig<br />
AH+EMV<br />
verlaagd<br />
Hyporefl.<br />
Verlaagd<br />
EMV,<br />
ataxie<br />
Zweten+<br />
stuipen<br />
Miosis/<br />
mydriasis<br />
NAT, diarree,<br />
hyperventilatie<br />
mydriasis<br />
Rood,gek,<br />
droog!
• Anticholinerg syndroom : delier, mompelende spraak, tachycardie, droge rode huid,<br />
mydriasis, myoclonie, licht verhoogde tempratuur, urineretentie, verminderde darmmotiliteit.<br />
Convulsies en hartritmestoornissen in ernstige gevallen.<br />
Oorzaken: antihistaminica, antiparkinson middelen, atropine, scopolamine, amantadine,<br />
antipsychotica, antidepressiva, mydriaticum, spierverslappers en vele planten.<br />
• Sympathomimetisch syndroom: verwardheid, paranoïdie, tachycardie, hypertensie,<br />
hyperpyrexie, kippenvel, mydriasis, hyperreflexie.<br />
Convulsies, hypotensie en ritmestoornissen in ernstige gevallen.<br />
Oorzaken: cocaïne, amfetamines, neusdruppels, XTC, cafeïne, theophylline.<br />
• Opiaat-, sedatief- of alcoholisch syndroom: coma, AH-depressie, miosis, hypotensie,<br />
bradycardie, hypothermie, longoedeem, verminderde darmmotiliteit, hyporeflexie<br />
Convulsies kunnen optreden na intoxicatie met sommige narcotica<br />
Oorzaken: narcotica, barbituraten, benzo’s, ethanol, clonidine, (glutethimide, meprobamaat)<br />
• Cholinerg syndroom: verwardheid, CZS depressie, zwakte, speekselvloed, tranen, urine<br />
en fecale incontinentie, maagdarm krampen, braken, fasciculaties, longoedeem, miosis,<br />
brady- en tachycardie en convulsies.<br />
Oorzaken: Insecticiden (carbamaten en organofosfaten), physiostigmine, paddo’s
Change language