Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker (PDF)
Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker (PDF)
Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker (PDF)
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Aanvraag voor een toestemming voor een <strong>bevolkingsonderzoek</strong> in het kader<br />
van ziektepreventie<br />
Laat <strong>naar</strong> je borsten kijken...
Motivering voor het organiseren<br />
van <strong>bevolkingsonderzoek</strong><br />
De ziekte, de aandoening of verwikkelingen ervan<br />
Laat <strong>naar</strong> je borsten kijken...
6. Toon aan dat de ziekte, de aandoening of de verwikkelingen<br />
ervan een belangrijk gezondheidsprobleem zijn. Als het een<br />
opsporing van een risico betreft, toon dan aan dat het risico<br />
in voldoende mate leidt tot de genoemde ziekte of aandoe-<br />
ning, of tot verwikkelingen ervan.<br />
Toon het belang aan van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> voor de volksgezondheid. Maak daarbij gebruik van<br />
kerngetallen en trends (incidentie, prevalentie en/of sterfte) over de omvang en de ernst van de ziekte of<br />
het risico (burden of disease). Splits de kerngetallen als dat mogelijk is op volgens de bevolkingscategorieën<br />
die in of buiten de doelgroep van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> vallen. Geef ook zo veel mogelijk absolute<br />
cijfers.<br />
Bij vrouwen is <strong>borstkanker</strong> de meest voorkomende kanker in Vlaanderen en België. Meer dan één derde van<br />
alle invasieve tumoren bij vrouwen is <strong>borstkanker</strong> (35,3%). De vergelijking met registratiecijfers van enkele<br />
andere Europese landen suggereert dat België één van de hoogste incidentiecijfers heeft voor <strong>borstkanker</strong>. In<br />
2008 werden 15.906 invasieve kankers gediagnosticeerd in Vlaanderen waarvan er 5.528 <strong>borstkanker</strong> waren.<br />
Dit komt overeen met een incidentie van WSR 103,2/100.000 (WSR 105.5/100.000). Van deze 5528 <strong>borstkanker</strong>s<br />
waren er 2534 gediagnosticeerd in leeftijdsgroep 50-69 jaar (45%).<br />
75% van alle <strong>borstkanker</strong>s komen voor na de leeftijd van 50jaar. In de leeftijdsgroep 50-69 jaar zijn de incidentie<br />
ratio’ s ongeveer 3 keer hoger dan in de leeftijdsgroep 25 - 49jaar.<br />
Onderstaande grafiek toont het aantal invasieve borsttumoren in Vlaanderen (2008) /100,000, gestratificeerd<br />
per leeftijdsklasse.<br />
Bij vrouwen is <strong>borstkanker</strong> de meest frequente doodsoorzaak door kanker (20.2% van alle doden door kanker).<br />
In 2008 verloren in Vlaanderen 1361 vrouwen het leven tengevolge van <strong>borstkanker</strong>.<br />
Referentie: Nationaal Kankerregister: www.kankerregister.org.<br />
4
7. Toon aan in welke mate en het verloop van de ziekte, de aan-<br />
doening of de verwikkelingen ervan gekend is en geef aan in<br />
welke mate de risicofactoren, voorstadia of kenmerken van<br />
de ziekte of aandoening in een vroeg stadium bekend zijn.<br />
Geef een beschrijving van het natuurlijk verloop van de op te sporen ziekte of aandoening, de met screening<br />
detecteerbare preklinische stadia, met inbegrip van de gemiddelde duur van een bepaald stadium,<br />
de progressie- en regressiekansen en de determinanten daarvan (prognostische factoren), en de variabiliteit van<br />
progressie en prognose.<br />
Geef aan wat de prognose is zonder behandeling, bijvoorbeeld in termen van lifetime -risico, relatieve vijf- of<br />
tienjaarsoverleving of gemiddelde levensverwachting.<br />
De belangrijkste gekende risico factoren voor de ontwikkeling van <strong>borstkanker</strong> hebben, naast een familiale en<br />
erfelijke belasting, te maken met blootstelling aan oestrogenen (vroege menarche, late menopauze, leeftijd eerste<br />
kind, post-menopausale obesitas).<br />
Het gebruik van hormonale substitutie therapie is eveneens een belangrijke risico factor. Na de rapportage van de<br />
WHI studie in 2001 daalde de consumptie ervan sterk, waarop een daling van de incidentie van <strong>borstkanker</strong> volgde<br />
bij vrouwen in de leeftijdsklasse 50-69j. Aangezien het hier vooral gaat om niet - beïnvloedbare risicofactoren, is<br />
primaire preventie niet toepasbaar om het voorkomen van <strong>borstkanker</strong> in de bevolking te doen reduceren.Het objectief<br />
van secundaire preventie (of screening) is het opsporen van de aandoening vooraleer klinische symptomen<br />
ontstaan waardoor de kans op een succesvolle behandeling stijgt.<br />
Borstkanker is een heterogene aandoening. Het natuurlijk verloop van de ziekte onderscheidt een goedaardig<br />
gezwel , een carcinoma in situ (ductaal carcinoma in situ; lobulair carcinoma in situ) en een invasieve kanker, en<br />
metastasen. De gemiddelde duur van elk stadium apart is afhankelijk van prognostische factoren en behandelingsmodaliteiten.<br />
Sommige goedaardige gezwellen net als een carcinoma in situ verhogen het risico op het ontstaan<br />
van een invasieve kanker.<br />
De belangrijkste prognostische factoren zijn: aanwezigheid van axillaire lymfeknopen, tumorgrootte, lymfatische<br />
en vasculaire invasie, histologische gradering, hormonale gevoeligheid en histologie.<br />
Overlevingsratio’ s zijn afhankelijk van het stadium bij diagnose (niet gespecificeerd <strong>naar</strong> behandeling).<br />
Stadium T score N score M score 5 jaarsoverleving%<br />
0 Tis N0 M 0 100<br />
IA T1 N0 M 0 93<br />
IB T0 ,T1 N1mi M 0<br />
IIA T0 ,T1 N1 M 0 84<br />
T2 N0 M 0<br />
IIB T2 N1 M 0<br />
T3 N0 M 0<br />
IIIA T0,T1 ,,T2 N2 M 0<br />
T3 N1,N2 M 0 64<br />
IIIB T4 N0,N1 ,N2 M 0<br />
IIIC Elke T N3 M 0<br />
IV Elke T Elke N M 1 27<br />
5
Onderstaande grafiek toont de relatie tussen tumorgrootte en survival ratio. Patienten met kleinere<br />
tumoren hebben een betere overlevingskans. Referentie: IARC Handbook of Cancerprevention; volume 7:<br />
breast cancer screening; IARC press; 2002.<br />
6<br />
Referentie: Renard F, Vankrunkelsven P, Van Eycken L, Henau K, Boniol M, Autier P. Decline in breast cancer<br />
incidence in the Flemish region of Belgium after a decline in hormonal replacement therapy. Ann Oncol. 2010<br />
Dec;21(12):2356-60.<br />
Referentie: Cardoso F, Stordeur S, Vlayen J, Bourgain C, Carly B, Christiaens MR, Cocquyt V, Lifrange E, Neven<br />
P, Scalliet P, Schobben JC, Van Goethem M, Villeirs G. Wetenschappelijke ondersteuning van het College voor<br />
Oncologie: een update van de nationale richtlijn voor <strong>borstkanker</strong>. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal<br />
Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2010. KCE Reports 143A. D/2010/10.273/75<br />
Referentie: Stordeur S, Vrijens F, Beirens K, Vlayen J, Devriese S, Van Eycken E. Kwaliteitsindicatoren in oncologie:<br />
<strong>borstkanker</strong>. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2010.<br />
KCE Reports 150A. D2010/10.273/99.
De doelgroep<br />
Laat <strong>naar</strong> je borsten kijken...
8. Omschrijf en beargumenteer de keuze van de doelgroep<br />
waarop het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> zich richt.<br />
Die omschrijving moet minstens kenmerken als begin- en stopleeftijd, geslacht en regio bevatten en de<br />
bijhorende argumentatie.<br />
Geef ook aan of er voldoende garanties zijn dat de doelgroep bereikbaar is en iedereen de kans zal hebben<br />
deel te nemen.<br />
Het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> richt zich tot asymptomatische vrouwen wonende in Vlaanderen zonder<br />
familaal verhoogd risico van de leeftijdsgroep 50 t.e.m 69jaar. Vrouwen uit de regio Brussel worden<br />
uitgenodigd door vzw Brumammo,<br />
De screeningsmammografie heeft een sensitiviteit van rond de 90% bij vrouwen van 50 tot 69 jaar.<br />
Toch is de screeningsmammografie niet voor elke vrouw het meest aangewezen screeningsinstrument, bijvoorbeeld<br />
bij familiale belasting of bij klachten, Men kan deze vrouwen niet uitsluiten van deelname aan het <strong>bevolkingsonderzoek</strong><br />
maar men kan hen wel doorverwijzen <strong>naar</strong> hun arts om te bekijken wat voor hen de meest<br />
aangewezen opvolgingsmethode is. Dit wordt ook in de folder ‘Laat <strong>naar</strong> je borsten kijken’ vermeld, die samen<br />
met de uitnodigingsbrief wordt verstuurd.<br />
Criteria voor andere screenings- of opvolgingsmethoden dan de screeningsmammografie:<br />
- Klachten: vochtverlies uit een tepel, huid- of tepelretractie, knobbeltje, sinaasappelhuid, ontsteking…<br />
- Familiale belasting<br />
- Diagnose van <strong>borstkanker</strong> tot 10 jaar na de start van de behandeling<br />
Exclusiecriteria:<br />
- Vrouwen die schriftelijk geweigerd hebben nog uitgenodigd te worden<br />
Momenteel zijn er geen klinische studies die aantonen dat een systematische <strong>borstkanker</strong>screening boven de<br />
leeftijd van 69 jaar nog doeltreffend is. Het KCE onderzoekt momenteel of het verleggen van de bovengrens<br />
tot 75 jaar kosten/baten gunstig is.<br />
Referentie: Paulus D, Mambourg F, Bonneux L. Borstkankerscreening. Brussel : Federaal Kenniscentrum voor de<br />
Gezondheidszorg (KCE) ; 2005 April. KCE Reports vol.11A. Ref. D/2005/10.273/05.<br />
Screenen op <strong>borstkanker</strong> met mammografie reduceert <strong>borstkanker</strong> gerelateerde mortaliteit met 16% bij vrouwen<br />
onder de 50 jaar terwijl dit voor vrouwen ouder dan 50 stijgt tot 23% (studies met 13 jaar follow up).<br />
Referentie: Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane<br />
Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD001877. Review. Update in: Cochrane Database<br />
Syst Rev. 2011;1:CD001877. PubMed PMID: 19821284<br />
8<br />
Op vraag van het RIZIV ging het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) na of het zinvol is om<br />
gezonde vrouwen tussen 40 en 49 jaar, zonder symptomen of zonder verhoogd risico in de familie, te screenen<br />
op <strong>borstkanker</strong>. Dergelijke screening zou betekenen dat bijna 800.000 vrouwen jaarlijks zouden worden<br />
uitgenodigd voor een mammografie. Het KCE (2010) stelde vast dat bij de screening van deze leeftijdsgroep de<br />
mogelijke nadelen waarschijnlijk groter zouden kunnen zijn dan de voordelen. Het risico om van <strong>borstkanker</strong> te<br />
sterven is al vrij klein in deze groep. Door een systematische screening zouden jaarlijks ongeveer 24 overlijdens<br />
kunnen vermeden worden, maar de straling van de mammografie bij die honderdduizenden vrouwen zou tot<br />
40 extra kankers en 16 sterfgevallen kunnen veroorzaken. Door de screening worden ook een heel aantal kleine<br />
letsels ontdekt en behandeld die nooit tot een dodelijke kanker zouden doorgegroeid zijn. Ook dit leidt tot<br />
onnodige ongerustheid en overbodige en schadelijke medische ingrepen, zoals borstamputaties en bestralingen<br />
bij tientallen vrouwen.
Referentie: Mambourg F, Robays J, Camberlin C, Vlayen J, Gailly J. Opsporing van <strong>borstkanker</strong> tussen 40 en 49<br />
jaar. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2010. KCE<br />
Reports vol 129A. D2010/10.273/28<br />
De vrouw uit de doelgroep kan deelnemen aan het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> met een voorschrift van haar arts<br />
(spoor 1) of met de uitnodigingsbrief van het centrum voor <strong>borstkanker</strong>opsporing (spoor 2).<br />
Elke vrouw wordt systematisch om de 2 jaar uitgenodigd voor een screeningsmammografie tenzij zij recent<br />
deelnam via spoor 1, schriftelijk heeft geweigerd nog uitgenodigd te worden of dat ze liet weten minder dan 10<br />
jaar in behandeling te zijn voor <strong>borstkanker</strong>.<br />
Uit pilootprojecten voor de start van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> in 2001 bleek dat de rechtstreekse uitnodiging de<br />
beste resultaten geeft.<br />
De uitnodiging vermeldt de plaats en het uur van de afspraak. De vrouw kan echter de voorgestelde afspraak<br />
wijzigen door contact op te nemen met het centrum voor <strong>borstkanker</strong>opsporing via het gratis telefoonnummer<br />
vermeld in de uitnodigingsbrief.<br />
De persoonlijke gegevens van vrouwen uit de doelgroep worden verkregen door middel van een bestand aangeleverd<br />
door de <strong>Vlaams</strong>e overheid en frequent geactualiseerd.<br />
De folder van het <strong>Vlaams</strong> <strong>bevolkingsonderzoek</strong> <strong>naar</strong> <strong>borstkanker</strong> kan gebruikt worden door de voorschrijvende<br />
arts en wordt bij de uitnodigingsbrief gevoegd.<br />
Sensibiliseringscampagnes worden op <strong>Vlaams</strong> en loco - regionaal niveau georganiseerd in samenwerking met<br />
de Logo’s, de vrouwenverenigingen, ViGez, VLK, Stichting tegen Kanker, GVO - diensten, mutualiteiten, Nederlandstalige<br />
Vrouwenraad,… en zijn gericht <strong>naar</strong> vrouwen uit de doelgroep, de voorschrijvers, de radiologen en de<br />
mammografische eenheden.<br />
(bron: draaiboek <strong>Vlaams</strong> <strong>bevolkingsonderzoek</strong> <strong>naar</strong> <strong>borstkanker</strong>)<br />
9
Het screeningsinstrument en de<br />
toepassing ervan<br />
Laat <strong>naar</strong> je borsten kijken...
9. Beschrijf het te hanteren screeningsinstrument en toon aan<br />
in welke mate het eenvoudig, veilig, nauwkeurig,<br />
doeltreffend en kwaliteitsvol is.<br />
Geef een nauwkeurige omschrijving van het screeningsinstrument en de testeigenschappen, met inbegrip<br />
van de objectieve voor- en nadelen (bijvoorbeeld risico’s of bijwerkingen). Als er verschillende screenings<br />
instrumenten beschikbaar zijn, vermeldt u die en motiveert u uw keuze aan de hand van testeigenschappen<br />
die relevant zijn voor de doelgroep waarop het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> gericht is.<br />
Verduidelijk of het voldoende is om eenmalig te screenen bij dezelfde personen om de vooropgestelde<br />
gezondheidswinst te realiseren. Vermeld het interval tussen de twee opeenvolgende screeningsronden als<br />
het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> wordt herhaald. Motiveer de keuze. Geef beschikbare informatie over compliance.<br />
Beschrijf ook de technische toepassing van het screeningsinstrument.<br />
Geef informatie over de validatie en standaardisatie van het screeningsinstrument.<br />
In alle Europese <strong>bevolkingsonderzoek</strong>en <strong>naar</strong> <strong>borstkanker</strong> werkt men met de screeningsmammografie als screeningsinstrument.<br />
Zowel digitiale als analoge screeningsmammografieen worden aanvaard in het <strong>Vlaams</strong> programma.<br />
Digitale screening is significant beter voor de detectie bij borskanker bij jonge vrouwen, vrouwen met<br />
dense borsten, pre en perimenopausale vrouwen. Voor andere vrouwen is er geen verschil. Aangezien screening<br />
zich richt op vrouwen tussen 50 en 69 jaar zijn analoog en digitale screening dus vergelijkbare alternatieven.<br />
Referentie: Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, Yaffe M, Baum JK, Acharyya S, Conant EF,Fajardo LL, Bassett L,<br />
D’Orsi C, Jong R, Rebner M; Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST) Investigators Group. Diagnostic<br />
performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med. 2005 Oct<br />
27;353(17):1773-83. Epub 2005 Sep 16.<br />
De screeningsmammografie is een niet-invasief onderzoek dat een hoge sensitiviteit heeft (90% bij vrouwen<br />
van 50 tot 69 jaar).<br />
Voordelen:<br />
- Borstkankerspecifieke sterfte-reductie (indien voldoende vrouwen gedurende een voldoende lange tijd<br />
worden gescreend)<br />
- De behandeling van de tumor in een vroeg stadium vergt een minder zware behandeling en biedt een betere<br />
prognose en dus een hogere levenskwaliteit<br />
- De vrouwen voor wie de uitslag negatief is, zijn gerustgesteld<br />
Beperkingen:<br />
- Vals positieve testresultaten veroorzaken bijkomende (nutteloze en dure) onderzoeken en ernstige<br />
ongerustheid. Vals negatieve testresultaten leiden tot valse geruststelling (intervalkankers mogelijk)<br />
- Stralingsgebonden risico’s ten gevolge van de screeningsmammografie<br />
- Behandeling van kleine locale letsels waarvan de natuurlijke evolutie onbekend is en die zonder screening<br />
mogelijks niet zouden ontdekt zijn<br />
Volgende screeningsinstrumenten worden niet aanbevolen als primair screeningsinstrument :<br />
- Klinisch onderzoek:<br />
Geen gegevens over het effect op de specifieke <strong>borstkanker</strong>sterfte<br />
Verwaarloosbaar toegevoegd effect in combinatie met screeningsmammografie<br />
Onvoldoende positief voorspellende waarde<br />
Veel inzet nodig voor een verwaarlossbaar voordeel<br />
- Zelfonderzoek van de borsten:<br />
Geen effectiviteit als vroegtijdige opsporing<br />
11
Groot aantal vals positieve onderzoeken<br />
- Echografie:<br />
Gebrek aan afdoende gegevens over effectiviteit<br />
Groot aantal vals positieve onderzoeken gevolgd door vaak onnodige invasieve onderzoeken<br />
- Nucleaire magnetische resonantie<br />
Kostprijs<br />
Beperkte capaciteit<br />
Groot aantal vals positieve onderzoeken<br />
- Digitale tomosynthese<br />
Kostprijs<br />
Nog in een wetenschappelijk stadium<br />
Op grond van de momenteel beschikbare wetenschappelijke gegevens kunnen bovenvermelde screeningstechnieken<br />
dan mammografie niet worden aanbevolen. Daarom heeft het klinisch onderzoek,<br />
zelfonderzoek van de borsten, echografie en NMR geen plaats in het kader van het screeningsprogramma.<br />
Referentie: Paulus D, Mambourg F, Bonneux L. Borstkankerscreening. Brussel : Federaal Kenniscentrum<br />
voor de Gezondheidszorg (KCE) ; 2005 April. KCE Reports vol.11A. Ref. D/2005/10.273/05.<br />
Evolutiesnelheid van <strong>borstkanker</strong><br />
Om de vooropgestelde gezondheidswinst te realiseren moeten voldoende vrouwen gedurende<br />
voldoende lange tijd deelnemen aan het screeningsprogramma. Het interval tussen twee opeenvolgende<br />
screeningsronden wordt vastgesteld op 2 jaar. Hierbij worden de Europese aanbevelingen<br />
gevolgd die een interval voorstellen van 2 tot 3 jaar.<br />
Technische toepassing en standaardisatie van het screeningsinstrument<br />
Vooraleer een mammografietoestel gebruikt kan worden voor screening ondergaat het eerst een<br />
hele reeks fysisch -technische en radiologische testen. Elke digitale mammograaf die ingezet wordt<br />
voor het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> moet eerst een typetoelating krijgen van de <strong>Vlaams</strong>e Overheid.<br />
Daarnaast maken fysisch - technische deskundigen elke maand een rapport op per Mammografische<br />
Eenheid met een overzicht van de resultaten van de dagelijkse en wekelijkse kwaliteitscontrole van<br />
de voorbije maand.<br />
12
10. Geef aan of de (te verwachten) verdeling van de screenings<br />
resultaten binnen de doelgroep gekend is en verduidelijk of<br />
en in welke mate er consensus bestaat over een duidelijk-<br />
gedefinieerde en toepasbare grens tussen een normaal en<br />
een afwijkend screeningsresultaat.<br />
Geef aan wanneer er sprake is van een afwijkend screeningsresultaat: bij welke afkappunten en criteria.<br />
Motiveer de keuze. Geef aan of er categorieën van screeningsresultaten tussen positief en negatief<br />
worden gehanteerd, en wat daarbij het beleid is.<br />
In het kader van het <strong>Vlaams</strong> programma voor <strong>borstkanker</strong>opsporing, wordt de BI-RADS indeling gebruikt om de<br />
screeningsresultaten in te delen. BI-RADS is een internationale classificatie Het gaat om volgende waarschijnlijkheidsdiagnoses:<br />
BI-RADS classificatie<br />
Het ‘Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), werd ontwikkeld door de American College of<br />
Radiology en geeft een gestandaardiseerde classificatie voor de beoordeling van mammografieën (Eberl et al.,<br />
2006). Deze classificatie voorkomt onduidelijkheden en vage uitspraken door een indeling te maken in een<br />
aantal categorieën (zie tabel 1).<br />
BI-RADS<br />
score<br />
0<br />
Betekenis<br />
het uitgevoerde onderzoek is onvoldoende om een conclusie te trekken en moet of opnieuw<br />
worden uitgevoerd, of andere opnamerichtingen gemaakt, of worden vergeleken met oude<br />
onderzoeksresultaten of worden aangevuld met andere onderzoeken bv. ECHO of MRM<br />
I normale borstklieren, er worden geen afwijkingen aangetroffen<br />
II er wordt wel een afwijking gezien maar deze is volkomen goedaardig bv een cyste<br />
er wordt wel een afwijking gezien maar deze is zeer waarschijnlijk goedaardig (kans op<br />
III <strong>borstkanker</strong> minder dan 5%), men adviseert meestal een controlefoto na enkele maanden waarbij<br />
men verwacht dat er niets is veranderd<br />
er wordt een afwijking waargenomen die verdacht is voor het bestaan van <strong>borstkanker</strong>, maar het<br />
IV is niet zeker. Er dient een punctie (histologisch biopt) te worden verricht om de diagnose met<br />
zekerheid te stellen dan wel uit te sluiten dat het hier om <strong>borstkanker</strong> gaat<br />
V er is een afwijking aangetroffen waarbij er vrijwel zeker (meer dan 95%) sprake is van <strong>borstkanker</strong><br />
VI<br />
13<br />
patiente heeft een bewezen <strong>borstkanker</strong>: Deze code wordt gereserveerd voor situaties waarbij de<br />
reactie op preoperatieve therapie (bv chemotherapie) wordt beoordeeld<br />
Na een dubbele of in geval van discordantie, een derde beoordeling van de mammografieën, wordt het resultaat<br />
van de screeningsmammografie als volgt geformuleerd: negatief (BI-RADS 1 of 2) of positief (BI-RADS 3 – 4<br />
– 5). In geval van een positieve screening wordt de vrouw verwezen voor bijkomend onderzoek.<br />
Volgens de Europese richtlijnen, is het aanvaardbaar dat maximum 7% van de gescreende vrouwen in een eerste<br />
ronde wordt opgeroepen voor verder onderzoek. Het wenselijke percentage is minder dan 5%. Voor een vervolgronde<br />
is het aanvaardbare percentage maximum 5% en het wenselijke percentage 3% (Perry et al., 2008).<br />
Uit het Jaarrapport 2009 van het Consortium van <strong>Vlaams</strong>e Screeningscentra (Van Limbergen et al., 2010), blijken<br />
volgende percentages positieve screening voor respectievelijk een eerste ronde en een vervolgronde (tabellen 2<br />
en 3):
Tabel 2: Doorverwijspercentages van eerste lezers en tweede lezers in een eerste ronde. Screeningsmammografieën Vlaanderen<br />
2009<br />
Regio Analoog + digitaal Analoog Digitaal<br />
L1 L2 Eindbesluit L1 L2 Eindbesluit L1 L2 Eindbesluit<br />
Vlaanderen 7,0%* 7,3% 6,5% 6,6% 7,4% 6,5% 7,4% 6,4%<br />
CBO Antwerpen 8,8% 10,1% 8,8% 8,8% 10,5% 8,9% 8,9% 9,3% 8,4%<br />
CBO Brussel 9,4% 8,4% 8,2% 7,4% 7,9% 7,2% 10,3% 8,6% 8,6%<br />
CBO Leuven 3,5% 2,1% 2,0% 3,5% 2,1% 2,1% 3,5% 2,2% 2,0%<br />
CBO Brugge 7,7% 9,5% 8,3% 6,6% 9,0% 6,9% 8,1% 9,7% 8,9%<br />
CBO Gent 7,3% 7,9% 7,0%** 6,6% 8,2% 7,5% 8,1% 7,6% 6,6%<br />
* Door afronding is dit 7%, wanneer we twee decimalen bekijken is het < 7%.<br />
** Door afronding is dit 7%, wanneer we twee decimalen bekijken is het > 7%.<br />
Als we de cijfers voor heel Vlaanderen bekijken voor de eerste ronde, wordt de norm in 2009 enkel door de eerste lezers<br />
behaald. Het eindbesluit van de screening ligt dan weer binnen de norm.<br />
Tabel 3: Doorverwijspercentages van eerste lezers en tweede lezers in een vervolgronde. Screeningsmammografieën Vlaanderen<br />
2009<br />
Regio Analoog + digitaal Analoog Digitaal<br />
L1 L2 Eindbesluit L1 L2 Eindbesluit L1 L2 Eindbesluit<br />
Vlaanderen 3,2% 3,3% 2,9% 3,0% 3,2% 2,8% 3,4% 3,5% 2,9%<br />
CBO Antwerpen 3,7% 4,4% 3,9% 3,6% 4,3% 3,8% 3,9% 4,7% 4,0%<br />
CBO Brussel 5,9% 5,5% 5,1% 5,0%* 5,0%* 4,3% 6,9% 6,0% 6,0%<br />
CBO Leuven 1,8% 1,1% 0,9% 1,5% 0,9% 0,9% 2,1% 1,2% 1,0%<br />
CBO Brugge 3,3% 4,7% 3,3% 3,0% 4,5% 3,1% 3,4% 4,8% 3,4%<br />
CBO Gent 3,7% 3,8% 3,5% 3,5% 3,8% 3,5% 3,9% 3,9% 3,5%<br />
* Wanneer we dit percentage met twee decimalen bekijken is het < 5%.<br />
14<br />
Als we cijfers voor heel Vlaanderen bekijken voor de vervolgronden, wordt de norm in 2009 gehaald door zowel eerste<br />
lezers, tweede lezers en tevens voor het eindbesluit.<br />
Referenties:<br />
Eberl MM, Fox CH, Edge SB, Carter CA, Mahoney MC. BI-RADS Classification for Management of Abnormal Mammograms. J<br />
Am Board Fam Med 2006;19:161-4.<br />
Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L. European guidelines for quality assurance in breast cancer<br />
screening and diagnosis. Fourth edition - summary document. Ann Oncol 2008;19(4):614-22.<br />
Van Limbergen E, Beyltens P, Vande Putte G, Coelst M.E., Martens P, Goossens M, van der Burg M, Kellen E, Verschuere V,<br />
Devriendt M, Vandervorst S, Bleyen L, Van Hal G. Bevolkingsonderzoek <strong>naar</strong> <strong>borstkanker</strong> in Vlaanderen. Jaarrapport 2009.<br />
Het Consortium van erkende regionale screeningscentra van de <strong>Vlaams</strong>e Gemeenschap, 2010.
11. Toon aan dat het te hanteren screeningsinstrument<br />
aanvaardbaar is voor de personen in de doelgroep.<br />
Geef aan of het toepassen van het screeningsinstrument aanvaardbaar is op psychologisch vlak, op het<br />
vlak van prioriteitstelling enzovoort. Geef als dat mogelijk is, resultaten van onderzoeken die daarover<br />
gevoerd zijn.<br />
Door vroegtijdige interventie kan mammografische screening progressie van <strong>borstkanker</strong>, complicaties<br />
en sterfte voorkomen (Miettinen et al., 2003; Weyler, 2008).<br />
Uit diverse groot opgezette studies, bleek al lang dat de screeningsmammografie het meest geschikte<br />
screeningsonderzoek voor <strong>borstkanker</strong> is bij vrouwen van 50 tot 69 jaar (Shapiro et al., 1971; Shapiro et al.,<br />
1982; Tabar et al., 1985; Collette et al., 1984; Verbeek et al., 1984; De Koning et al., 1995; Tabar et al., 1992; Paci<br />
et al., 1995; Collette et al., 1992; Fracheboud et al., 1998; Otto et al., 2003; Njor et al., 2003). Uit bovenstaande<br />
onderzoeken blijkt o.a. dat de screeningsmammografie, als niet-invasief onderzoek, een hoge sensitiviteit<br />
heeft bij vrouwen van 50 tot 69 jaar, dat er sprake is van minder zware en minder invasieve behandelingen bij<br />
ontdekking van de tumor in een vroeg stadium en dat er een oorzaakspecifieke sterftereductie merkbaar is<br />
indien kwalitatieve screeningsprogramma’s voldoende lang lopen. Op grond van de momenteel beschikbare<br />
wetenschappelijke gegevens kunnen geen andere screeningstechnieken dan mammografie (volgens de kwaliteitsnormen<br />
met dubbele lezing) worden aanbevolen. Het klinisch onderzoek (palpatie), borstzelfonderzoek,<br />
echografie en NMR worden afgeraden als screeningstest voor <strong>borstkanker</strong> (zie vraag 9).<br />
Uiteraard zijn er ook potentiële nadelen verbonden aan een screeningsmammografie. Zoals bij elke screeningstest,<br />
zijn er vals-positieve en vals-negatieve testresultaten. Vals-positieve testresultaten veroorzaken<br />
(nutteloze en dure) onderzoeken er ernstige ongerustheid. Vals-negatieve testresultaten leiden tot valse<br />
geruststelling door het optreden van intervalkankers. Er zijn ook stralingsgebonden risico’s tengevolge van<br />
de screeningsmammografie. Deze risico’s zijn beperkt maar de recentere digitale mammografieën, blijven de<br />
nodige aandacht vragen, voornamelijk wanneer met fosforplaten wordt gewerkt.<br />
Wanneer we de methodiek van de UK ( Heyes et al., 2006) toepassen op de recente patiëntdata m.b.t. borstdosis<br />
van het <strong>Vlaams</strong>e Borstkankeropsporingsprogramma voor klassieke scherm-film mammografie, komen<br />
we aan een gemiddeld risico per deelneemster van <strong>borstkanker</strong>inductie door het huidig programma van 1 op<br />
7500 dus voor screening van vrouwen in de leeftijdsgroep 50-70 jaar. Combinatie van dit resultaat met de<br />
kankerdetectiegraad van het programma (5,4 per 1000) leidt tot een detectie-over-inductiegraad (DIR) van 40,<br />
wat internationaal beschouwd wordt als voldoende hoog voor een kankerscreeningsprogramma met x-stralen.<br />
Internationaal worden DIR waarden lager dan 10 beschouwd als onvoldoende voor een screeningprogramma.<br />
Wanneer we nu de recente dosisgegevens bekijken van de digitale mammografie (de belangrijkste recente<br />
technologische evolutie in de mammografiescreening) moeten we duidelijk onderscheid maken tussen<br />
computed radiografie (CR systemen waarbij fosforplaten worden gebruikt i.p.v. film) en directe radiografie (DR<br />
systemen waarbij een flat-panel detector direct zorgt voor de beeldvorming = de “echte” digitale radiografie).<br />
De patiëntdosisdata, die we recent hebben verzameld, tonen aan dat de borstdosis binnen het <strong>Vlaams</strong>e<br />
programma met DR systemen niet wezenlijk verschilt van die met scherm-film, wat betekent dat het risico op<br />
<strong>borstkanker</strong>inductie per deelneemster hetzelfde is : 1 op 7500. Voor de CR-systemen ligt de dosis 30 % hoger<br />
(2,2 mGy voor CR versus 1,6 mGy voor scherm-film per opname). Dit betekent dat het risico ook 30 % hoger<br />
ligt of 1 op 5500. Momenteel is samen met het consortium een belangrijke studie gestart <strong>naar</strong> de detectiegraad<br />
bij CR en DR systemen versus scherm-film.<br />
Conclusie: de recente technologische ontwikkelingen via de digitale mammografie brengen geen daling van<br />
het stralingsrisico met zich mee maar vormen daarentegen een aandachtspunt speciaal bij CR systemen.<br />
15
16<br />
Globaal kunnen de stralingsrisico’s van het huidig programma aanvaardbaar genoemd worden maar ondersteunen<br />
de noodzaak van een gedegen fysisch-technisch en radiologisch kwaliteitsverzekeringsprogramma. (<strong>naar</strong> een voordracht<br />
van prof. dr. Hubert Thierens).<br />
Aanvaardbaarheid van het onderzoek door de vrouwen<br />
Uit de cijfers rond de participatietrouw, blijkt dat vrouwen na een eerste deelname in zeer grote mate blijven<br />
deelnemen aan het <strong>bevolkingsonderzoek</strong>. Dit wordt duidelijk uit de bijgevoegde grafiek<br />
Het percentage vrouwen dat blijft deelnemen, ligt geregeld hoger dan 80%. Hierbij wordt geen rekening gehouden<br />
met vrouwen waarbij iets is gevonden dat verder moet worden onderzocht en waarbij <strong>borstkanker</strong> werd ontdekt<br />
of die in het zgn. ‘diagnostische circuit’ zijn blijven hangen en op die manier uit het screeningsprogramma<br />
verdwijnen.<br />
In de Centra van Antwerpen en Brussel werd ook een tevredenheidsenquête gehouden over hoe de vrouwen hun<br />
bezoek aan de radioloog ervaren. Het hele proces is hierbij van belang. Het uitvoeren van het onderzoek, de mammografie,<br />
is een belangrijk onderdeel maar de bejegening van de vrouw is zeker zo belangrijk om de aanvaardbaarheid<br />
van het onderzoek bij de vrouwen na te gaan. Hieronder worden de tussentijdse resultaten gegeven voor het<br />
Centrum van Antwerpen. Het gaat om antwoorden van meer dan 6.000 vrouwen. Hieruit blijkt dat er een grote<br />
tevredenheid is onder de deelnemende vrouwen. Die tevredenheid uit zich in diverse aspecten.<br />
- Bijna 99% van de vrouwen vond het gemakkelijk om <strong>naar</strong> de radiologische dienst te gaan (6.178/6.257)<br />
- Minder dan 1% van de vrouwen vond dat de persoon aan het onthaal niet vriendelijk was (59/6.283)<br />
- Bijna 85% van de vrouwen zat minder dan 20 minuten in de wachtzaal alvorens te worden onderzocht<br />
(5.278/6.263)<br />
- Slechts 251 vrouwen van de 6.140 (4,1%) vonden dat ze niet voldoende vragen konden stellen ter gelegenheid van<br />
het onderzoek.<br />
- Minder dan 1% vond dat de persoon die de radiografie uitvoerde niet vriendelijk was (36/6.290)<br />
- Slechts 1,5% van de vrouwen vond dat het nemen van de foto ruw of heel ruw gebeurde (92/6.287)
- Minder dan 5% van de vrouwen vond het onderzoek beschamend (286/6.187)<br />
- Minder dan 1% zegt in het algemeen niet tevreden te zijn over het onderzoek (42/6.194)<br />
- 97% Geeft aan een volgende keer opnieuw te willen deelnemen (6.010/6.194).<br />
Referenties:<br />
Collette HJA, Day NE, Rombach JJ, de Waard F. Evaluation of screening for breast cancer in a non-randomized<br />
study (the DOM project) by means of a case-control study. Lancet 1984;1:1224-6.<br />
Collette HJ, de Waard F, Rombach JJ, Collette C, Day NE. Further evidence of benefits of a (non-randomised)<br />
breast cancer screening programme: the DOM project. J Epidemiol Community Health 1992;46:382-6.<br />
De Koning HJ, Fracheboud J, Boer R et al. Nationwide breaqst cancer screening in The Netherlands: support for<br />
breast cancer mortality reduction. Int J Cancer 1995;60:777-80.<br />
Fracheboud J, De Koning H, Beemsterboer P, Boer R, Hendriks J, Verbeek A et al. nation-wide breast cancer screening<br />
in the Netherlands: results of initial and subsequent screening 1990-1995. Int J cancer 1998; 75:694-689.<br />
Heyes GJ, Mill AJ, Charles MW. Enhanced biological effectiveness of low energy X-rays and implications for the<br />
UK breast screening programme. Brit J Radiol 2006;79(939):195-200.<br />
Miettinen OS, Yankelevitz DF, Henschke CI. Evaluation of screening for a cancer: annotated catechism of the<br />
Gold Standard creed. J Eval Clin Pract 2003; 9:145-150.<br />
Njor S, Olsen A, Bellstrom T, Dyreborg U, Bak M, Axelsson C et al. Mammography screening in the county of Fyn.<br />
APMIS 2003;110:1-33.<br />
Otto S, Fracheboud J, Looman C, Broeders M, Boer R, Hendriks J et al. Initiation of population-based mammography<br />
screening in Dutch municipalities and effect on breast-cancer mortality: a systematic review. Lancet<br />
2003;361:1411-7.<br />
Paci E, Boer R, Zappa M et al. A model-based prediction of the impact on reduction in mortality by a breast<br />
cancer screening programme in the city of Florence, Italy. Eur J Cancer 1995;31A:348-53.<br />
Shapiro S, Strax PH, Venet L. Periodic breast cancer screening in reducing mortality from breast cancer. JAMA<br />
1971;215:1777-85.<br />
Shapiro S, Venet W, Strax PH, Venet L, Roeser R. Ten-to-fourteen year effect of screening on breast cancer mortality.<br />
J Natl Cancer Inst 1982;69:349-55.<br />
Tabar L, Fagerberg CJG, Gad et al. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography:<br />
randomized trial from the breast cancer screening working group of the Swedish National Board of<br />
Health and Welfare. Lancet 1985;1:829-36.<br />
Tabar L, Fagerberg G, Duffy SW, Day NE, Gad A, Grontoft O. Update of the Swedish two-county program of<br />
mammographic screening for breast cancer. Radiol Clin N Am 1992;30:187-210.<br />
17<br />
Verbeek ALM, Hendriks JHCL, Holland R, Mravunac M, Sturmans F, Day NE. Reduction of breast cancer mortality<br />
through mass screening with modern mammography: first results of the Nijmegen project 1975-1981. Lancet<br />
1984;1:1222-4.<br />
Weyler J. Types of prevention: basic concepts. In: Schrijvers D, Senn H-J, Mellstedt H, Zakotnik B, eds. ESMO handbook<br />
of cancer prevention. London: Informa, 2008: 11-18.
18<br />
12. Toon aan dat het verder diagnostisch onderzoek, de behan-<br />
deling of andere zinvolle en verantwoordelijke handelingen<br />
na screening, en dus in principe in een vroeger stadium, een<br />
beter resultaat oplevert dan zonder screening, en dus in een<br />
later stadium.<br />
Beschrijf de voordelen (gezondheidswinst) en nadelen (ongunstige bijwerkingen) van verder diagnostisch<br />
onderzoek, van verdere behandeling of van andere handelingen bij een afwijkend screeningsresultaat Geef<br />
prognostische indicatoren bij behandeling en bij vroegtijdige (presymptomatische) behandeling. Hou hierbij<br />
ook rekening met het impact van co-morbiditeit en met psycho-sociale elementen.<br />
Verduidelijk het beleid en de keuzemogelijkheden voor verder diagnostisch onderzoek en geef aan in welke<br />
mate daarover consensus bestaat, de diagnostische procedures beschikbaar en toegankelijk zijn en kwaliteitsvol<br />
worden aangeboden.<br />
Verduidelijk het beleid en de keuzemogelijkheden voor behandeling of voor andere zinvolle en verantwoordelijke<br />
handelingen, en geef aan in welke mate daarover consensus bestaat, de behandeling en verantwoordelijke<br />
handelingen beschikbaar en toegankelijk zijn en, kwaliteitsvol worden aangeboden.<br />
Verduidelijk de kansen op overdiagnose en -behandeling,en de effecten op de levenskwaliteit.<br />
In punt 11 werd reeds ingegaan op de internationale onderzoeken die een oorzaakspecifieke sterftereductie<br />
aantonen door de invoering van systematische screening <strong>naar</strong> <strong>borstkanker</strong> door middel van mammografie. Het is<br />
duidelijk aangetoond dat de belangrijkste prognostische factoren voor overleving, zijn:<br />
- Het soort <strong>borstkanker</strong>, waarbij het onderscheid wordt gemaakt tussen ‘in situ’ (nog niet doorgroeiend in de<br />
omliggende weefsels) en ‘invasief’ (wel doorgroeiend in de omliggende weefsels)<br />
- De grootte van de tumor<br />
- Uitzaaiing <strong>naar</strong> de lymfeklieren<br />
- Uitzaaiing op andere plaatsen in het lichaam<br />
De laatste drie kenmerken, worden samengevat in de zgn. TNM-classificatie. De TNM-Classificatie van Maligne<br />
Tumoren (TNM) is het systeem voor de stadiëring van kanker dat is ontwikkeld door de International Union<br />
Against Cancer (UICC). In deze classificatie staat de T voor primaire tumor, de N voor regionale lymfeklieren<br />
(‘Nodes’) en de M voor metastasen op afstand.<br />
Hieronder volgt de TNM-classificatie voor <strong>borstkanker</strong><br />
TNM-CLASSIFICATIE VAN MAMMATUMOREN (UICC 2002)<br />
T – primaire tumor<br />
TX niet vast te stellen<br />
T0 geen aanwijzingen voor primaire tumor<br />
Tis carcinoom in situ<br />
Tis(DCIS) ductaal carcinoom in situ<br />
Tis(LCIS) lobulair carcinoom in situ<br />
Tis(Paget) Paget van de tepel zonder tumor<br />
Nb. Paget met tumor wordt geclassificeerd aan de hand van de tumorgrootte<br />
T1 tumor 2 cm of kleiner in grootste dimensie<br />
T1mic microinvasie 0,1 cm of minder in grootste dimensie (1)<br />
T1a meer dan 0,1 cm maar niet meer dan 0,5 cm<br />
T1b meer dan 0,5 cm maar niet meer dan 1 cm<br />
T1c meer dan 1 cm maar niet meer dan 2 cm<br />
T2 tumor meer dan 2 cm maar niet meer dan 5 cm in grootste dimensie<br />
T3 tumor meer dan 5 cm in grootste dimensie<br />
T4 tumor van elke grootte met directe uitbreiding in borstwand of huid zoals beschreven in T4a t/m T4d<br />
NB. De borstwand houdt in ribben, intercostale spieren, en de m. serratus anterius, maar niet de<br />
m. pectoralis<br />
T4a uitbreiding in de borstwand
T4b oedeem (waaronder peau d’orange), of ulceratie van de huid van de borst, of huidsatellieten in<br />
de huid van de borst<br />
T4c 4a en 4b<br />
T4d inflammatoir carcinoom (2)<br />
Ad 1) microinvasie is de uitbreiding van carcinoom buiten de basaalmembraan in omgevende weefsels in een<br />
gebied kleiner dan 0,1 cm. Als er verschillende gebieden met invasie zijn, moet de grootste gebruikt<br />
worden om microinvasie vast te stellen (de verschillende gebieden moeten niet opgeteld worden). Multipele<br />
foci met microinvasie moeten wel vermeld worden.<br />
Ad 2) inflammatoir carcinoom wordt gekenmerkt door diffuze huidinduratie met een erysipelas-achtig aspect,<br />
meestal zonder onderliggende tumormassa.<br />
Als er in huidbiopten geen tumor wordt gevonden en er geen meetbare tumor is, is de pT classificatie pTX,<br />
terwijl de klinische classificatie T4d is. Dimpling van de huid, tepelretractie en andere huidveranderingen, be-<br />
halve zoals genoemd onder T4b en T4d, kunnen voorkomen bij T1, T2, of T3, zonder de classificatie te beïn-<br />
vloeden.<br />
N – regionale lymfklieren (klinisch – c)<br />
NX niet te beoordelen (bijv. naeerdere klierdissectie)<br />
N0 geen regionale kliermetastasen<br />
N1 metastasen in mobiele ipsilaterale okselklier(en)<br />
N2 metastasen in gefixeerde ipsilaterale okselklier(en), of klinisch ontdekte (3) ipsilaterale parasternale klieren<br />
zonder klinisch evidente okselkliermetastasen<br />
N2a metastasen in onderling verbakken klieren of met andere structuren vergroeide klieren<br />
N2b metastasen uitsluitend in klinisch ontdekte (3) ipsilaterale parasternale lymfklieren zonder<br />
klinisch evidente okselkliermetastasen<br />
N3 metastasen in ipsilaterale subclaviculaire klier(en) met of zonder okselkliermetastasering; of klinisch<br />
ontdekte (3) ipsilaterale parasternale metastasering samen met klinisch evidente okselkliermetastasering;<br />
of metastasen in ipsilaterale supraclaviculaire lymfklier(en) met of zonder oksel-of parasternale<br />
kliermetastasering<br />
N3a metastasen subclaviculair<br />
N3b metastasen parasternaal en in oksel<br />
N3c metastasen supraclaviculair<br />
Ad 3) klinisch ontdekt = d.m.v. lichamelijk onderzoek of m.b.v. beeldvorming (met uitzondering van lymfoscinti-<br />
grafie)<br />
M – metastasen op afstand<br />
MX niet vast te stellen<br />
M0 geen aanwijzingen voor afstandsmetastasen<br />
M1 afstandsmetastasen<br />
pTNM – classificatie op basis van pathologie bevindingen pT – primaire tumor<br />
Voor het vaststellen van de pT is een macroscopisch volledige excisie van de tumor vereist. De pT kan bepaald<br />
worden in geval van microscopische uitbreiding in een resectievlak.<br />
NB. De pT is een maat van de invasieve component. Als er een grote in situ component is (bijv. 4 cm) en een kleine<br />
invasieve (bijv. 0,5 cm), wordt de tumor gecodeerd als pT1a.<br />
pN – regionale klieren (4)<br />
pNX niet vast te stellen<br />
pN0 geen regionale metastasen (5)<br />
pN1mi micrometasasen (groter dan 0.2 mm maar niet groter dan 2 mm in grootste dimensie)<br />
pN1 metastasen in 1 t/m 3 ipsilaterale okselklieren en/of parasternale metastasen in klinisch<br />
onverdachte klieren die uitgenomen zijn n.a.v. schildwachtklier onderzoek<br />
19
pN1a 1 t/m 3 okselkliermetastasen, waarvan tenminste een groter dan 2 mm<br />
pN1b metastase in klinisch onverdachte parasternale klier uitgenomen n.a.v. schildwachtklier onderzoek<br />
pN1c pN1a en pN1b<br />
pN2 metastasen in 4 t/m 9 okselklieren of in klinisch verdachte parasternale klier zonder<br />
okselkliermetastasen<br />
pN2a 4 t/m 9 okselkliermetastasen waarvan tenminste een groter dan 2 mm<br />
pN2b metastase in klinisch verdachte parasternale klier zonder okselkliermetastasen<br />
pN3 metastasen in minstens 10 okselklieren; of subclaviculaire metastase; of metastasering in klinisch<br />
verdachte parasternale klier(en) samen met okselkliermetastasen; of in meer dan 3 okselklieren samen met<br />
metastase in klinisch onverdachte parasternale klier; of ipsilaterale supraclaviculaire metastase<br />
pN3a metastasen in minstens 10 okselklieren waarvan tenminste een groter dan 2 mm of<br />
metastase in subclaviculaire klier<br />
pN3b metastasen in klinisch verdachte parasternale klier(en) samen met okselkliermetas-<br />
tasen; of metastasen in tenminste 3 okselklieren samen met parasternale metastasen<br />
in klinisch onverdachte klieren, uitgenomen n.a.v. schildwachtklier onderzoek<br />
pN3c metastase in supraclaviculaire klier<br />
Ad 4) voor het vaststellen van de pN moet in ieder geval een dissectie van de level I okselklieren worden<br />
uitgevoerd. Als de okselklierstadiëring gebaseerd is op een schildwachtklierprocedure moet (sn)<br />
toegevoegd worden in de codering, bijv. pN1(sn).<br />
Ad 5) gevallen waarbij uitsluitend geïsoleerde tumorcellen worden gevonden, worden als pN0 gecodeerd.<br />
Geïsoleerde tumorcellen zijn solitaire cellen of kleine clusters, minder dan 0,2 mm in grootste dimensie, die<br />
meestal d.m.v. immunohistochemische kleuring ontdekt worden; meestal ontbreekt een stromareactie<br />
(vaatproliferatie/desmoplasie).<br />
pM – afstandsmetasasen<br />
De categorieën corresponderen met de klinische M.<br />
Stadiëring<br />
Stadium 0 Tis N0 M0<br />
Stadium I T1 N0 M0<br />
Stadium IIA T0 N1 M0<br />
T1 N1 M0<br />
T2 N0 M0<br />
Stadium IIB T2 N1 M0<br />
T3 N0 M0<br />
Stadium IIIA T0 N2 M0<br />
T1 N2 M0<br />
T2 N2 M0<br />
T3 N1,2 M0<br />
Stadium IIIB T4 N0,1,2 M0<br />
Stadium IIIC any T N3 M0<br />
Stadium IV any T any N M1<br />
Definitie regionale klieren:<br />
20
1. oksel (ipsilateraal): interpectoraal (Rotter), lymfklieren langs v.axillaris en zijtakken:<br />
a) level I (laag): lateraal van de laterale rand van de m. pectoralis minor<br />
b) level II (centraal): tussen mediale en laterale randen van m. pectoralis minor, en de interpectorale klier(en)<br />
c) level III (apicaal): apicale klieren en mediaal van de mediale rand van de m. pectoralis minor, inclusief de<br />
zgn subclaviculaire, infraclaviculaire, of apex klier(en)<br />
NB. Intramammaire klieren worden gecodeerd als okselklieren<br />
2. infra/subclaviculair<br />
3. parasternaal : lymfklieren in de ipsilaterale intercostale ruimten<br />
4. supraclaviculair.<br />
De vijfjaarsoverleving <strong>naar</strong>gelang het stadium (zie bovenstaande tabel met stadiëring), is als volgt:<br />
Stadium 0: 100%<br />
Stadium I: 93%<br />
Stadium II: 84%<br />
Stadium III: 64%<br />
Stadium IV: 27%<br />
(Stordeur et al., 2010).<br />
Om na te gaan of het <strong>Vlaams</strong> programma voor <strong>borstkanker</strong>opsporing voldoet wat het vinden van <strong>borstkanker</strong>s in<br />
een vroeger stadium betreft, worden de resultaten getoetst aan de Europese richtlijnen (Perry et al., 2006). Hieronder<br />
volgen de resultaten van het <strong>Vlaams</strong> programma en de toetsing voor elke parameter aan de Europese richtlijnen.<br />
Een goed functionerend screeningsprogramma slaagt erin borsttumoren in een zo vroeg mogelijk stadium te ontdekken<br />
en daarbij zo weinig mogelijk onterechte oproepen voor verder onderzoek te doen. Het gewenste aandeel<br />
invasieve tumoren ten opzichte van het totaal aantal tumoren (inclusief de carcinomata in situ – CIS) is volgens de<br />
Europese aanbevelingen 80 tot 90%. Een aandeel van 90% wordt wenselijk geacht (zowel voor een eerste- als een<br />
vervolgscreening). In tabel 1 is weergegeven hoe de verdeling is over deze twee types van tumoren in het <strong>Vlaams</strong>e<br />
programma voor <strong>borstkanker</strong>opsporing (2009). Ook is de detectie per type weergegeven (Van Limbergen et al., 2010).<br />
Tabel 1: Aard van de gevonden kanker, percentages en detectiegraden.<br />
Eerste screening Vervolgscreening<br />
INV1 % 2 DR CIS /1000<br />
DR Invasief<br />
INV1 %<br />
/1000 3<br />
DR CIS<br />
/1000 2<br />
2004 82,3 0,9 4,3 78,4 0,9 3,4<br />
2005 79,9 1,4 5,5 79,2 1,0 4,0<br />
2006 79,5 1,3 4,9 79,7 0,9 3,6<br />
2007 80,5* 1,0 * 4,3* 80,3* 0,8* 3,3*<br />
2008 77,8* 1,3* 4,5* 82,7* 0,7* 3,5*<br />
2009 79,8* 1,0* 3,9* 83,3* 0,7* 3,4*<br />
DR Invasief<br />
/1000 3<br />
1) Percentage invasieve carcinoma ten opzichte van het totaal aantal gedetecteerde tumoren.<br />
2) Detectie van carcinoma in situ per 1000 gescreende vrouwen<br />
3) Detectie van invasieve tumoren per 1000 gescreende vrouwen<br />
*) Het cijfer m.b.t. het resultaat van het verder onderzoek voor 2009 is nog onvolledig, daardoor zal de kankerdetectie<br />
een onderschatting zijn. In het jaarrapport van 2010 zal het cijfer voor 2009 worden aangevuld. Om dezelfde<br />
reden wijkt het bovenstaande resultaat van het verder onderzoek voor 2008 en 2007 enigszins af van het resultaat<br />
dat in het jaarrapport van 2008 werd gerapporteerd.<br />
Het percentage invasieve borsttumoren ligt rond 80%, de grens voor de aanvaardbare norm.<br />
21<br />
Tumorgrootte<br />
De grootte van de borsttumoren op het moment van opsporing is van groot belang voor de kans op genezing en het<br />
behandelplan (meer of minder ingrijpend voor de patiënte). Bij screening moet worden gestreefd <strong>naar</strong> een zo groot<br />
mogelijk percentage invasieve tumoren kleiner dan 10 mm. De Europese richtlijnen stellen als wenselijk niveau voor<br />
tumoren bij vrouwen die voor de eerste keer deelnemen aan de screening minstens 25% invasieve tumoren van 10
mm of kleiner. Voor vrouwen met een vervolgscreening stellen de Europese richtlijnen minstens 25% invasieve tumoren<br />
kleiner of gelijk aan 10 mm als aanvaardbaar niveau. Minstens 35% wordt gesteld als wenselijk niveau. In tabel<br />
2 zijn de resultaten voor de tumorgrootte weergegeven (<strong>Vlaams</strong> programma voor <strong>borstkanker</strong>opsporing, 2004-2009).<br />
Tabel 2: Grootte invasieve tumoren.<br />
Eerste screening Vervolgscreening<br />
kers gevonden bij vrouwen met een vervolgscreening wordt een maximum van 25% als norm aangehouden. In tabel<br />
4 zijn de resultaten voor tumorstadiëring weergegeven (<strong>Vlaams</strong> programma, 2004-2009).<br />
Tabel 4: Stadiëring<br />
Eerste screening Vervolgscreening<br />
Stage II+ (%) Stage II+ (%)<br />
2004 34,7 27,6<br />
2005 30,5 29,2<br />
2006 32,3 27,0<br />
2007 34,4* 27,4*<br />
2008 35,9* 31,5*<br />
2009 37,7* 31,2*<br />
* Het cijfer m.b.t. het resultaat van het verder onderzoek voor 2009 is nog onvolledig, In het jaarrapport van 2010<br />
zal het cijfer voor 2009 worden aangevuld. Om dezelfde reden wijkt het bovenstaande resultaat van het verder<br />
onderzoek voor 2008 en 2007 enigszins af van het resultaat dat in het jaarrapport van 2008 werd gerapporteerd.<br />
De resultaten voor 2009 overschrijden, net als in de voorgaande jaren de Europese normwaarden, het is niet duidelijk<br />
waardoor dit kan worden verklaard.<br />
Heelkunde<br />
Eén van de doelen van <strong>borstkanker</strong>screening is dat <strong>borstkanker</strong> met een minder intensieve en zware behandeling<br />
kan worden genezen. Het percentage mastectomieën moet dus zo laag mogelijk zijn. In tabel 5 is weergegeven hoe<br />
het aantal borstsparende heelkundige ingrepen zich verhoudt tot het totaal aantal ingrepen (<strong>Vlaams</strong> programma,<br />
2004-2009).<br />
Tabel 5: Heelkunde.<br />
Eerste screening Vervolgscreening<br />
Borstsparend (%) Borstsparend (%)<br />
2004 70,2 79,6<br />
2005 70,3 74,7<br />
2006 69,4 79,6<br />
2007 68,3* 79,4*<br />
2008 70,7* 78,9*<br />
2009 70,6* 82,9*<br />
23<br />
* Het cijfer m.b.t. het resultaat van het verder onderzoek voor 2009 is nog onvolledig, In het jaarrapport van 2010<br />
zal het cijfer voor 2009 worden aangevuld. Om dezelfde reden wijkt het bovenstaande resultaat van het verder<br />
onderzoek voor 2008 en 2007 enigszins af van het resultaat dat in het jaarrapport van 2008 werd gerapporteerd.<br />
Voor <strong>borstkanker</strong>s gevonden bij vrouwen die voor het eerst deelnemen aan de screening wordt in ongeveer 70%<br />
van de gevallen een borstsparende ingreep uitgevoerd. Bij <strong>borstkanker</strong>s gevonden bij vrouwen die een vervolgscreening<br />
lieten doen wordt er in 75 tot 80% van de gevallen een borstsparende ingreep gedaan. Per 1000 voor de eerste<br />
maal gescreende vrouwen werden in 2009 1,1 mastectomieën uitgevoerd. Per 1000 vrouwen die een vervolgscreening<br />
lieten doen werden 0,6 mastectomieën uitgevoerd.<br />
Om een volledige evaluatie van de resultaten van de <strong>borstkanker</strong>screening in Vlaanderen te kunnen doen is complete<br />
informatie nodig van de resultaten van de uitgevoerde vervolgonderzoeken, van de <strong>borstkanker</strong>s die worden<br />
gemist bij het screeningsonderzoek en van de intervalkankers. Momenteel komen deze gegevens via het Nationaal<br />
Kankerregister, maar deze zijn nog niet volledig verwerkt.<br />
De performantieparameters van het screeningsproces liggen grotendeels binnen de normen die op Europees niveau<br />
zijn vastgesteld. Voor klierstatus en stadiëring wordt de norm (net) niet gehaald.<br />
Bij screening wordt gewerkt met een populatie die in principe gezond is. Er moet worden voorkomen dat gezonde<br />
personen bijkomend onderzoek of zelfs behandeling moeten ondergaan. Van de personen aan wie verder<br />
onderzoek wordt aangeraden moet dus bij een zo groot mogelijk percentage daadwerkelijk sprake zijn van de op
te sporen aandoening, in dit geval <strong>borstkanker</strong>. De positief predictieve waarde zegt bij welk percentage van de<br />
vrouwen die verder onderzoek aangeraden kreeg, daadwerkelijk <strong>borstkanker</strong> is vastgesteld. In tabel 6 is de positief<br />
predictieve waarde weergegeven (<strong>Vlaams</strong> programma, 2004-2009).<br />
Tabel 6: Positief predictieve waarde (%).<br />
Eerste screening Vervolgscreening<br />
PPW*<br />
Minimum<br />
PPW* maximum<br />
PPW*<br />
minimum<br />
PPW* maximum<br />
2004 8,8 12,7 13,6 19,2<br />
2005 11,1 14,6 14,5 18,3<br />
2006 9,0 12,2 12,8** 16,5**<br />
2007 8,3** 11,3** 14,2** 18,9**<br />
2008 7,8** 10,2** 12,4** 16,2**<br />
2009 7,6** 11,0** 14,4** 19,4**<br />
* PPW minimum=Aantal gevonden kankers / totaal aantal verwezen vrouwen (n Ca / n Sc+).<br />
PPW maximum=Aantal gevonden kankers / aantal verwezen vrouwen waarbij het resultaat van het verder<br />
onderzoek bekend is.<br />
** Het cijfer m.b.t. het resultaat van het verder onderzoek voor 2009 is nog onvolledig, daardoor zal de positief<br />
predictieve waarde een onderschatting zijn. In het jaarrapport van 2010 zal het cijfer voor 2009 worden<br />
aangevuld. Om dezelfde reden wijkt het bovenstaande resultaat van het verder onderzoek voor 2008 en 2007<br />
enigszins af van het resultaat dat in het jaarrapport van 2008 werd gerapporteerd.<br />
Aangezien niet alle resultaten van het verder onderzoek bekend zijn is een minimum- en maximumwaarde berekend<br />
voor de positief predictieve waarde. Bij de minimumwaarde zijn alle vrouwen bij wie een verder onderzoek<br />
aangeraden werd, meegerekend in de noemer. Bij de maximumwaarde zijn alleen de vrouwen meegerekend in de<br />
noemer waarbij het resultaat van het verder onderzoek bekend is. Er is geen normwaarde voor deze parameter, het<br />
percentage moet zo hoog mogelijk liggen.<br />
Referenties:<br />
24<br />
Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland, R, von Karsa L (eds.). European Guidelines for Quality Assurance<br />
in Breast Cancer Screening and Diagnosis (4th ed.). Luxembourg: Office for Official Publications of the<br />
European Communities, 2006.<br />
Stordeur S, Vrijens F, Beirens K, Vlayen J, Devriese S, Van Eycken E. Kwaliteitsindicatoren in oncologie: <strong>borstkanker</strong>.<br />
Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2010. KCE Reports<br />
150A. D2010/10.273/99.<br />
Van Limbergen E, Beyltens P, Vande Putte G, Coelst M.E., Martens P, Goossens M, van der Burg M, Kellen E, Verschuere<br />
V, Devriendt M, Vandervorst S, Bleyen L, Van Hal G. Bevolkingsonderzoek <strong>naar</strong> <strong>borstkanker</strong> in Vlaanderen.<br />
Jaarrapport 2009. Het Consortium van erkende regionale screeningscentra van de <strong>Vlaams</strong>e Gemeenschap, 2010.
Het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> in zijn geheel<br />
Laat <strong>naar</strong> je borsten kijken...
26<br />
13. Omschrijf de doelstelling(en), eventueel subdoelstellingen<br />
van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> en de resultaten die u wil<br />
bereiken met het oog op het realiseren van gezondheids-<br />
winst.<br />
Geef waar mogelijk indicatoren en streefcijfers.<br />
Geef ook aan wanneer u de resultaten van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> als geslaagd beschouwt. Geef bijvoorbeeld<br />
de beoogde of te verwachten sterftereductie, het te vermijden aantal gevallen, het aantal gevallen<br />
dat in een vroeger stadium gevonden zal worden, de gewenste deelnamegraad, het verwachte aantal vals<br />
negatieven en vals positieven enzovoort.<br />
Onderbouw dit wetenschappelijk en geef als dat mogelijk is, een actuele samenvatting van (internationale)<br />
wetenschappelijke literatuur over de werkzaamheid van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong>, al dan niet in ideale<br />
omstandigheden.<br />
Het objectief van het screeningsprogramma is een 25% reductie in <strong>borstkanker</strong>gerelateerde sterfte.<br />
Niet alleen het feit dat betere therapieën deze sterfte beïnvloeden maar het specifieke feit voor België dat voor<br />
de start van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> ook op individuele basis screeningsmammografieën werden afgenomen en<br />
na de start ook nog screeningsmammografieën kunnen genomen worden die niet geregistreerd worden (21 % in<br />
7 de rapport van het IMA , september 2010) maken de eindevaluatie moeilijker<br />
Deze evaluatie is niet mogelijk in het begin van het programma enerzijds omdat het effect op de mortaliteit<br />
slechts meetbaar als voldoende vrouwen deelnemen aan het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> en anderzijds omdat deze<br />
sterftereductie maar meetbaar kan zijn na minimum 10 jaar. Daarom werden intermediaire doelstellingen in de<br />
Europese richtlijnen geformuleerd. (In het antwoord van vraag 12 worden de resultaten op deze intermediaire<br />
doelstellingen in detail weergegeven.)<br />
Er is heel recentelijk door de FOD een vraag voor een onderzoek door het KCE ingediend over het effect van de<br />
<strong>borstkanker</strong>screening<br />
Participatiegraad : >70% aanvaardbaar niveau - >75% wenselijk niveau<br />
Kankerdetectiegraad : Initiele screening: 3*IR en >3*IR (aanvaardbaar en wenselijk) - Subsequente screening: 1.5*IR<br />
en >1.5*IR (aanvaardbaar en wenselijk) - IR=<strong>borstkanker</strong> incidentie ratio in de afwezigheid van screening<br />
Proportie van vrouwen doorverwezen voor verder onderzoek: Initiele screening:
gekeken wordt <strong>naar</strong> de effect op de <strong>borstkanker</strong>mortaliteit bij vrouwen van tenminste 50 jaar, werd er een daling<br />
van 23% op de <strong>borstkanker</strong> mortaliteit gezien (0.77; 95% CI: 0.69-0.86) na 13 jaar follow up (3). Tenslotte, vormen<br />
vrouwen van 50 tot 69 jaar de doelgroep van het systematisch bevolkingsgroep en niet jongere vrouwen.<br />
In een recent nummer van de BMJ, berekende Gøtzsche et al. de mortaliteitsdaling van <strong>borstkanker</strong> na het invoeren<br />
van een mammografisch screening programma in bepaalde regio’s van Denemarken. De auteurs vonden geen<br />
verschil tussen gebieden waar vrouwen konden deelnemen aan de screening en gebieden waar geen screening kon<br />
worden aangeboden. Gøtzsche et al. stellen dan ook weer maar eens het nut van de screening in vraag (4).<br />
Duffy et al. publiceerde eveneens recent een evaluatie van het <strong>borstkanker</strong>screeningsprogramma in de UK (opgestart<br />
in 1988) en van een gerandomiseerde trial (5). In de Zweedse Two- County trial werden 80.000 vrouwen<br />
van de leeftijdsgroep 50-69jaar gerandomiseerd tot screening of niet. De auteurs berekenden het absolute aantal<br />
<strong>borstkanker</strong> gerelateerde overlijdens en het absolute aantal overgediagnosticeerde tumoren na het introduceren<br />
van screening. Een belangrijke en significante daling in <strong>borstkanker</strong> mortaliteit werd gevonden in zowel de Two-<br />
County trial (p
28<br />
(7): Schopper D, de Wolf C. How effective are breast cancer screening programmes by mammography? Review of the<br />
current evidence. Eur J Cancer. 2009 Jul;45(11):1916-23.<br />
Referentie: Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L. European guidelines for quality<br />
assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourthedition--summary document. Ann Oncol. 2008<br />
Apr;19(4):614-22.<br />
Referentie: De voor- en nadelen van het systematisch <strong>bevolkingsonderzoek</strong> <strong>naar</strong> <strong>borstkanker</strong> in Vlaanderen zorgvuldig<br />
afgewogen. E. Kellen, A. Van Steen, L. Bleyen, ME Coelst, M. Goossens, P. Martens, G. Van Hal, E. Van Limbergen.<br />
Tijdschrift voor Geneeskunde. 2010. 66(18): 845-851.
29<br />
14. Geef een beschrijving van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> (met inbe-<br />
grip van het traject dat de personen uit de doelgroep moeten<br />
volgen en de belangrijkste taken en verantwoordelijkheden<br />
van alle betrokken partners), van de gegevensstromen bij het<br />
<strong>bevolkingsonderzoek</strong> en van de implementatie van het bevol-<br />
kingsonderzoek<br />
Leg ook uit waarom voor die organisatie gekozen is.<br />
Voeg een of meer schema’s toe om de beschrijving te illustreren.<br />
Verduidelijk in elk geval ook hoe en aan wie de screeningsresultaten worden bezorgd, door wie en waar de<br />
screening wordt uitgevoerd en hoe de resultaten worden beoordeeld.<br />
Beschrijf hoe de implementatie van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> zal gebeuren (uitrol) en welke fases u voorziet in<br />
de uitvoering. Geef ook de timing aan. ( gezien het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> actief is in geheel Vlaanderen is geen<br />
uitrolscenario van toepassing)<br />
De uitvoering <strong>bevolkingsonderzoek</strong> wordt georganiseerd door het consortium van erkende <strong>Vlaams</strong>e screeningscentra.<br />
Het Consortium is een samenwerkingsverband tussen de 5 screeningscentra.<br />
De centra voor <strong>borstkanker</strong>opsporing (in het besluit van de <strong>Vlaams</strong>e Regering van 2001 nog ‘regionaal screeningscentrum’<br />
genoemd) zijn erkend door de <strong>Vlaams</strong>e Gemeenschap voor bepaalde opdrachten in het kader van het<br />
<strong>bevolkingsonderzoek</strong> <strong>naar</strong> <strong>borstkanker</strong>. Zij hebben zich gegroepeerd in een vzw Consortium.<br />
Voor de sensibilisatie van de doelgroep wordt soms rechtstreeks samengewerkt met bestaande organisaties die<br />
zich reeds richten tot de doelgroep ( zoals VLK in het kader van Kom op tegen kanker ), maar wordt vooral gebruik<br />
gemaakt van het netwerk van de Logo´s. De Logo’s (loco-regionaal gezondheidsoverleg- en organisatie) zijn door de<br />
<strong>Vlaams</strong>e overheid gesubsidieerde netwerken inzake preventieve gezondheidszorg, binnen een geografisch aaneengesloten<br />
gebied, die met betrekking tot het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> <strong>naar</strong> <strong>borstkanker</strong> een lokaal sensibiliserende en faciliterende<br />
rol hebben. Het VIGEZ staat in voor de ondersteuning van de Logo’s op vlak van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong><br />
<strong>naar</strong> <strong>borstkanker</strong> en heeft als opdracht voor de uitvoering van de opdracht van de Logo’s op vlak van de gezondheidsdoelstelling<br />
methodieken aan te bieden rond <strong>borstkanker</strong>. Concreet houdt dit onder meer in dat het VIGeZ de<br />
Logo’s via haar VIGeZine en het attenderingsbulletin op de hoogte houdt van recente publicaties, aanspreekpunt<br />
is voor de Logo’s wat betreft aspecten die hen allen aanbelangen, de coördinatie opneemt van gemeenschappelijk<br />
overleg, praktische ondersteuning biedt voor de Interactieve Tentoonstelling en ander actiemateriaal, nieuwe<br />
methodieken ontwikkelt, ondersteuning biedt voor evaluatie, vorming organiseert over gezondheidspromotie en<br />
gedragsverandering. De artsen (huisartsen , gynaecologen of radiologen) worden benaderd met medewerking van<br />
hun beroepsverenigingen zoals Domus Medica, VVOG of de NUR.<br />
Domus Medica vertegenwoordigt de huisartsen in de Vlamse Werkgroep <strong>borstkanker</strong>opsporing, organiseerde ondersteunende<br />
vorming voor bespreking van <strong>borstkanker</strong>screening in de LOK groepen,bijvoorbeeld in verband met de<br />
feed-backrapporten van het RIZIV, vestigt de aandacht van de huisartsen op de aanbevelingen die op regelmatige<br />
basis in samenspraak met het Consortium geactualiseerd worden.<br />
Voor de praktische uitvoering werken de leden van het consortium nauw samen met de mammografische eenheden<br />
die de mammografie uitvoert. Een mammografische eenheid is ofwel een mobiele mammografische eenheid of<br />
een radiologische dienst van een ziekenhuis, een vennootschap van radiologen, een eenpersoonsvennootschap of<br />
een zelfstandig radioloog die een erkenning heeft gekregen van de <strong>Vlaams</strong>e Gemeenschap na het bewijs te hebben<br />
geleverd een kwaliteitsvolle screening te kunnen aanbieden aan de doelgroep. Ook later wordt deze kwaliteit verder<br />
opgevolgd enerzijds door regelmatige fysisch-technische controle testen maar ook door de kwaliteitsevaluatie van<br />
elke mammografie door de tweede lezer. Voor screening door digitale toestellen is een specifieke erkenning van de<br />
toestellen noodzakelijk en wordt een bijkomende opleiding van de radioloog vereist.<br />
Een vrouw kan op 2 manieren deelnemen aan de tweejaarlijkse screening, ofwel wordt ze verwezen op eigen initiatief<br />
door haar arts ofwel indien dit niet gebeurt krijgt ze een uitnodigingsbrief vanwege een centrum voor <strong>borstkanker</strong>opsporing.<br />
De vrouwen uit de doelgroep worden geselecteerd uit de centrale databank Heracles. Deze gegevens<br />
worden ter beschikking gesteld door het <strong>Vlaams</strong> Agentschap. Het Centrum voor Borstkankerpreventie selecteert die
30<br />
vrouwen bij wie het 2 kalenderjaren geleden is dat ze gescreend werden.<br />
Vrouwen die <strong>borstkanker</strong> hebben of nog medisch opgevolgd worden en de vrouwen die vroeger schriftelijk hebben<br />
gemeld dat ze nooit meer uitgenodigd willen worden, worden geëxcludeerd.<br />
De screeningsmammografieën worden genomen in de ME en een eerste maal gelezen. Dan worden ze binnen de<br />
7 dagen doorgestuurd <strong>naar</strong> het Centrum voor Borstkankeronderzoek voor een 2de blinde lezing en indien deze<br />
lezingen verschillen eventueel voor een doorslaggevende 3de lezing. Ongeveer 3 weken na de screening krijgt<br />
de vrouw een brief waarin de eindconclusie meegedeeld wordt. Bij een negatief resultaat wordt ze gevraagd om<br />
binnen 2 jaar opnieuw deel te nemen Bij een afwijkend resultaat wordt ze gevraagd om contact op te nemen met<br />
haar arts. De voorschrijvende of opgegeven arts krijgt het screeningsresultaat per brief of via Medibridge (een kopie<br />
hiervan wordt <strong>naar</strong> de ME gestuurd). Indien bijkomend onderzoek nodig is krijgt de huisarts de resultaatsbrief<br />
7 dagen voor de vrouw zodat hij / of zij zelf het initiatief kan nemen om met de vrouw de uitslag te overlopen en<br />
te overleggen waar de voorgestelde vervolgonderzoeken zullen plaatsvinden.<br />
Buiten deze praktisch organisatie verzorgt het consortium door zijn leden ook de opvraging, registratie in Heracles<br />
en verwerking van de resultaten van de vervolgonderzoeken. Door deze uitgebreide registratie van data van de<br />
screening en de vervolgonderzoeken is het consortium in staat om feedback te geven aan de ME over hun kwaliteit<br />
en zo mee de kwaliteit te bewaken en te verbeteren waar nodig. Aan de overheid en alle betrokken partijen<br />
kan jaarlijks feedback gegeven worden over de resultaten van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong>.<br />
Er is in deze organisatie uitgegaan van de bestaande structuren (er werd geen apart screeningscircuit opgericht<br />
zoals bijvoorbeeld in Nederland). Dit maakt een vlotte doorstroming <strong>naar</strong> verder diagnostiek mogelijk en vergroot<br />
ook de betrokkenheid, de kwaliteit en de ervaring van de bestaande structuren. Maar men bereikt niet de grote<br />
volumes van een centraal georganiseerd systeem.
Daarom blijven in de verschillende stappen van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> kwaliteitsverhogende maatregelen<br />
noodzakelijk ( zowel voor de aanschaf van een mammografietoestel, tijdens de screening en individueel door het<br />
gebruik van 2de lezing en 3de lezing).<br />
Zo wordt in de Europese richtlijnen gesteld dat door een 2 de lezing tot 15% meer kankers gevonden worden in een<br />
gedecentraliseerd <strong>bevolkingsonderzoek</strong> en dat de 3 de lezing noodzakelijk is om de specificiteit te verhogen.<br />
perc enta ge s c reenings gedetec teerde k a nk ers gez ien<br />
do o r 1s te lez er, 2de lez er o f beide<br />
Alleen door L2<br />
gezien<br />
17%<br />
Alleen door L1<br />
gezien<br />
11%<br />
Door beide<br />
lezers gezien<br />
72%<br />
In het jaarrapport wordt dit zoals aangegeven in bijgaande grafiek ook voor het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> in Vlaanderen<br />
aangetoond in het jaarrapport van 2009. Indien er geen 3 de lezing zou gebeuren zouden er in plaats van 5,2%<br />
vervolgonderzoeken 11,2% uitgevoerd worden.<br />
Referentie: Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L. European guidelines for quality<br />
assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourthedition--summary document. Ann Oncol. 2008<br />
Apr;19(4):614-22.<br />
Van Limbergen E, Beyltens P, Vande Putte G, Coelst M.E., Martens P, Goossens M, van der Burg M, Kellen E, Verschuere<br />
V, Devriendt M, Vandervorst S, Bleyen L, Van Hal G. Bevolkingsonderzoek <strong>naar</strong> <strong>borstkanker</strong> in Vlaanderen.<br />
Jaarrapport 2009. Het Consortium van erkende regionale screeningscentra van de <strong>Vlaams</strong>e Gemeenschap, 2010.<br />
Bron afbeeldingen; Consensus presentatie over <strong>borstkanker</strong>opsporing.<br />
31
15. Toon aan dat de uitvoering van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong><br />
haalbaar en aanvaardbaar is voor de bevolking en de betrok-<br />
ken zorgaanbieders, onder andere op vlak van personele en<br />
andere middelen. Beschrijf naast de financiële ook andere<br />
effecten van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> op populatieniveau.<br />
Preciseer de uitvoerbaarheid op het vlak van kosten voor de aanvrager, voor de doelgroep en voor de<br />
<strong>Vlaams</strong>e en federale overheid. Hou o.a. rekening met het effect op de reguliere opdrachten van de actoren en<br />
bijvoorbeeld de beschikbare capaciteit.<br />
Het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> is in een groot deel van Europa uitgewerkt en aanvaard:<br />
32<br />
Vermits in Vlaanderen gebruik gemaakt wordt van de bestaande gezondheidszorgstructuren en tevens de mogelijkheid<br />
bestaat om mobiele mammografische eenheden in te zetten is er geen tekort aan zorgaanbieders. Door<br />
een uitgewerkt afsprakensysteem met de mogelijkheid om dit aan te passen per ME en voor regelmatige deelnemers<br />
en vrouwen die nooit voordien deelnamen wordt ook zoveel mogelijk rekening gehouden met de werking<br />
van de ME zodat voldoende maar ook niet teveel personeel aanwezig is.<br />
Door het invoeren van een verplichte 3 de betalersregeling is er geen financiële drempel voor het screeningsonderzoek<br />
voor de doelgroep. De kosten hiervan (inclusief de 1 ste en 2 de lezing) worden volledig gedragen door het RIZIV.<br />
De kosten van de praktische organisatie ( werkingskosten consortium, CBO, VIGEZ, Domus Medica en Logo ) worden<br />
gedragen door de <strong>Vlaams</strong>e overheid. Wel zal moeten overwogen worden of er ook geen betere of aangepaste<br />
terugbetaling kan voorzien worden voor de vervolgonderzoeken en therapie daar deze buiten deze regeling vallen<br />
en deze kosten kansarme groepen zouden kunnen verhinderen om de nodige verdere onderzoeken en eventuele<br />
behandelingen uit te voeren.<br />
De totale kostprijs in 2010 voor een screeningsmammografie (64,87 euro) is lager voor het RIZIV dan voor een<br />
andere mammografie (90,64 euro) . Een verschuiving <strong>naar</strong> een screeningsmammografie zou dus een besparing<br />
betekenen voor het RIZIV, maar dit prijsverschil kan ook demotiverend werken voor de ME.<br />
Het percentage diagnostische mammografieën dat gevolgd wordt door onderzoeken medische beeldvorming is<br />
heel hoog (81%). De diagnostische mammografie gevolgd door een echografie kost 50€ meer dan een screeningsmammografie.<br />
( Zevende rapport IMA 2010)
Financiering van de organisatie van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> (gefinancierd door <strong>Vlaams</strong>e Gemeenschap)<br />
bestaat uit drie luiken:<br />
Luik 1. Forfaitaire subsidie aan Consortium vzw voor onderhoud en hosting Heracles<br />
Periode Subsidie<br />
6/12/2005-5/12/2006 135.000<br />
6/12/2006-31/12/2007 146.205<br />
2008 154.500<br />
2009 158.502<br />
2010 158.502<br />
Luik 2. Variabele subsidie voor de Centra voor Borstkankeropsporing<br />
Dit is een semi-variabele subsidie die deels bepaald wordt op basis van een aantal parameters, zoals aantal<br />
Logo’s waarmee men samenwerkt, het aantal mammografische eenheden en het aantal verwijzende artsen,<br />
personeel in aantal VTE, en op basis van activiteiten (aantal gescreende vrouwen, aantal tweede en derde<br />
lezingen, aantal follow-up onderzoeken) (Financieringsmodel zoals bepaald in Fors-rapport – L. Cannoodt)<br />
Periode Subsidie<br />
2005 3.175.019<br />
2006 3.459.417<br />
2007 3.648.394<br />
2008 3.803.186<br />
2009 3.873.032<br />
2010 4.164.956 (voorziene maximumbedrag)<br />
Luik 3. Financiering van sensibilisatie en verhoging maatschappelijk draagvlak<br />
33<br />
Een aantal organisaties werkt rond sensibilisatie. In de eerste plaats staan de Logo’s in voor disseminatie van<br />
materialen en methodieken <strong>naar</strong> hun lokale partners. Domus Medica richt zich <strong>naar</strong> huisartsen en het Vigez<br />
ontwikkelt methodieken en materialen. Financiering van deze activiteiten vindt plaats binnen hun algemene<br />
werking die door de <strong>Vlaams</strong>e Gemeenschap wordt gesubsidieerd.<br />
Vanaf 2012 nieuwe financieringswijze luik 1 en 2 zoals vermeld in oproep voor partnerorganisatie en<br />
organisatie(s) met terreinwerking:<br />
- Partnerorganisatie: 200.000 euro op jaarbasis<br />
- Organisaties met terreinwerking: 700.000 euro voor volledig Vlaanderen + 16,5 euro per gescreende vrouw<br />
(per jaar)
34<br />
16. Toon aan dat de wijze van organiseren van het bevolkingson-<br />
derzoek en de manier van sensibiliseren of uitnodigen<br />
bijdraagt tot de deelname en tot het nemen van geïnfor-<br />
meerde beslissingen zonder morele druk, en bijdraagt tot de<br />
toegankelijkheid van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> en tot het<br />
doorstromen <strong>naar</strong> gepaste zorg of gepast handelen bij een<br />
afwijkend screeningsresultaat.<br />
Beschrijf, indien van toepassing, de praktische organisatie van het uitnodigingen en motiveer de gemaakte<br />
keuze.<br />
Verduidelijk of, en op welke manier, de voor- en nadelen van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> en de beschikbare<br />
mogelijkheden aan de doelgroep worden meegedeeld. Geef ook aan of het informatiemateriaal ingaat op de<br />
diagnostiek en (be)handelingsmogelijkheden.<br />
Voeg, indien van toepassing en als beschikbaar, sensibilisatiemateriaal of een sjabloon van uitnodigingsbrief als<br />
bijlage toe.<br />
Voeg bij dit formulier eventueel een voorbeeld van het document waarmee een geïnformeerde keuze of<br />
toestemming wordt gevraagd, als dat beschikbaar is.<br />
Beschrijf welke maatregelen genomen worden om de toegankelijkheid te optimaliseren, ook voor moeilijk<br />
bereikbare groepen.<br />
Beschrijf hoe de betrokkenheid van diverse actoren en de communicatie tussen hen, bijdraagt tot de<br />
toegankelijkheid en participatie.<br />
Beschrijf op welke manier eventuele klachten worden behandeld, als dat van toepassing is.<br />
Beschrijf de maatregelen om de er voor te zorgen dat zo veel mogelijk alle deelnemers met een afwijkend<br />
screeningsresultaat zullen participeren aan de verdere diagnose, behandeling of andere zinvolle en<br />
verantwoordelijke handelingen (faalveiligheid – fail-safe).<br />
Een vrouw uit de doelgroep kan deelnemen aan het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> met een voorschrift van haar arts voor<br />
screeningsmammografie (spoor 1) of met de uitnodigingsbrief van het centrum voor <strong>borstkanker</strong>opsporing (spoor 2).<br />
Voor het uitnodigingspakket werden een gestandaardiseerde uitnodigingsbrief en een informatiefolder “Naar je<br />
borsten laten kijken? Zeker weten!” (zie bijlage 3) ontwikkeld.<br />
In de uitnodiging stelt het CBO een afspraak voor, met vermelding van de mammografische eenheid, het adres, de<br />
datum en het uur. De uitnodigingsbrief vermeldt ook een gratis nummer (0800 nummer) waarop vrouwen terecht<br />
kunnen met vragen over het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> en waarop zij de in de brief voorgestelde afspraak kunnen<br />
afmelden of wijzigen. Het was een zeer bewuste beleidskeuze (onder meer gebaseerd op de resultaten van de<br />
pilootprojecten, internationale wetenschappelijke literatuur en de Europese richtlijnen) om in de uitnodigingsbrief<br />
een concrete afspraak voor te stellen. Deze werkwijze verhoogt de kans op deelname van de doelgroep. Voor deze<br />
werkwijze werd op <strong>Vlaams</strong> niveau een procedure uitgewerkt (interval tussen de uitnodigingen, voorgestelde plaats<br />
van afspraak, enz).<br />
De identificatiegegevens (naam en voornaam, adres en geboortedatum) van vrouwen uit de doelgroep wordt door<br />
de <strong>Vlaams</strong>e overheid aan het Consortium bezorgd. Er vindt ook frequent een actualisatie plaats van deze gegevens.<br />
De screeningsmammografie wordt genomen in een vaste of mobiele mammografische eenheid. Na beoordeling in<br />
de mammografische eenheid worden deze beelden en de beelden van twee jaar voordien opnieuw beoordeeld in<br />
het Centrum voor <strong>borstkanker</strong>opsporing (2 de blinde beoordeling). In geval van een discordant resultaat zal ook een<br />
3 e radioloog de beelden beoordelen, met kennis van het resultaat van de 1 ste en 2 e beoordeling. Uit wetenschappelijk<br />
onderzoek blijkt dat deze kwaliteitsvolle manier van beoordelen ook een meerwaarde betekent voor de vrouw,<br />
Vrouwen die deelnemen aan het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> wordt <strong>naar</strong> hun toestemming gevraagd in verband met de<br />
resultaatsmededeling, de verwerking en het bijhouden van de medische gegevens over de screeningsmammografie<br />
en het opvragen van resultaten van eventuele opvolgingsonderzoeken. Dit gebeurt via het “Aanvraagformulier voor<br />
screeningsmammografie/2 de lezing),<br />
De folder (zie bijlage 3 ) die in het uitnodigingspakket zit wordt ook op grote schaal verspreid via de Logo’s <strong>naar</strong><br />
andere partners in het kader van lokale acties, onder andere <strong>naar</strong> de huisartsen en gynacologen). Daarnaast werd<br />
ook een vereenvoudigde folder (zie bijlage 2) met meer beeldmateriaal uitgegeven door OCL/VIGeZ. Deze folder<br />
werd vertaald in bij de doelgroep regelmatig voorkomende talen (vb Turks, Arabisch, Russisch). Het nemen van een<br />
screeningsmammografie werd ook in beeld gebracht via een film die zowel in de interactieve tentoonstelling als in<br />
het kader van lokale sensibiliseringsacties gebruikt wordt.
35<br />
Herhaaldelijk kwam in de pers aan bod dat de informatie die verspreid wordt door de organisatoren van het opsporingsprogramma<br />
voornamelijk de voordelen van deelname belicht werden. Een aantal van deze bedenkingen waren<br />
terecht andere kritische opmerkingen vereisten toelichting op basis van de resultaten van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong>.<br />
Vanaf 2010 wordt voor de verstrekking van informatie via verschillende kanalen expliciet aandacht besteed aan het<br />
bevorderen van de geïnformeerde keuze van vrouwen uit de doelgroep. Al het bestaande actiemateriaal wordt op<br />
uitdrukkelijke vraag van de <strong>Vlaams</strong>e Werkgroep Borstkankeropsporing op basis van wetenschappelijk onderbouwde<br />
criteria door de Werkgroep Geïnformeerde keuze doorgelicht en aangepast waar nodig. Verder explorerend onderzoek<br />
is gepland, dit onder meer in het kader van masterscripties in verband met het bevorderen van toegankelijkheid<br />
klantgerichtheid en patiëntenrechten met betrekking tot het <strong>bevolkingsonderzoek</strong>. Aan de hand van lopende bevragingen<br />
wordt gepolst <strong>naar</strong> de ervaring van de vrouwen die een screeningsmammografie lieten nemen (UA, VUB).<br />
Via de website van het Agentschap Zorg-en Gezondheid, www.<strong>borstkanker</strong>opsporing.be, wordt algemene informatie<br />
aangeboden over het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> aan het ruim publiek en professionele gezondheidswerkers. Deze website<br />
wordt verder uitgebouwd en geactualiseerd door het <strong>Vlaams</strong> Agentschap, VIGeZ enhet Consortium.<br />
Sensibilisatiecampagnes worden op <strong>Vlaams</strong> en locoregionaal en lokaal niveau georganiseerd en lopen in nauwe samenwerking<br />
met de Logo’s en de CBO, de vrouwenverenigingen, ViGeZ, VLK, Stichting tegen Kanker, GVO-diensten,<br />
mutualiteiten, Nederlandstalige Vrouwenraad, gemeentebesturen… en zijn gericht <strong>naar</strong> vrouwen uit de doelgroep,<br />
de voorschrijvers, de radiologen en de mammografische eenheden.<br />
In regionale en lokale acties wordt bijzondere aandacht besteed aan het informeren en motiveren van kansengroepen.<br />
Dit gebeurt op maat van deze groepen (anderstaligen, analfabete vrouwen, enz) en in nauwe samenwerking met<br />
de Logo’s, lokale vrouwenverenigingen, mutualiteiten, gezondheids- en welzijnswerkers die de specifieke context<br />
goed kennen. Bezoeken aan de ME, het laten nemen van een screeningsmammografie in groep, het spelen van het<br />
mammoboxspel zijn voorbeelden van methodieken die kunnen bijdragen tot het wegnemen van drempels bij de<br />
vrouwen. Verder stellen de Logo’s informatiestands, banners enz. ter beschikking van lokale partners. De informatie<br />
die via deze acties, materiaal en methodieken verspreid wordt, is gebaseerd op een <strong>Vlaams</strong>e consensus. Alle<br />
sensibiliseringsinitiatieven hebben tot doel de vouwen zo objectief mogelijk te informeren, hen te motiveren en hun<br />
vragen te beantwoorden zodat zij zelf kunnen beslissen, in overleg met hun arts, om al dan niet aan het <strong>bevolkingsonderzoek</strong><br />
deel te nemen.<br />
Op basis van gedragwetenschappelijke inzichten weten we dat gezondheidsbevorderende acties niet noodzakelijk<br />
uitmonden in de verandering van gedrag. Participatiecijfers tonen aan dat de uitnodigingsbrief een sterke impuls<br />
geeft aan vrouwen om deel te nemen. Deze methodiek heeft echter grenzen.<br />
Uit evaluatieonderzoek van het Consortium ( 3de Jaarlijkse Dag van het Bevolkingsonderzoek) blijkt bijvoorbeeld<br />
dat vóór en tijdens de periode van de VLK media campagne een lichte stijging van de participatie zichtbaar was.<br />
Aangezien het effect van de campagne op de participatie echter niet met een gecontroleerde studie kan worden<br />
aangetoond, moet men voorzichtig zijn met het vermoeden van een oorzakelijk verband.<br />
Eén van de belangrijkste strategieën lijkt het blijven verspreiden van informatie. Vrouwen lijken nood te hebben<br />
aan duidelijke informatie zonder geleerde termen en aan herhaling van die informatie. Extra aandacht moet hierbij<br />
geschonken worden aan het principe van preventie en aan het verschil tussen de <strong>borstkanker</strong>opsporing binnen het<br />
kader van een <strong>bevolkingsonderzoek</strong> en de <strong>borstkanker</strong>opsporing in het diagnostische circuit en bijgevolg het verschil<br />
tussen een mammografie en een echografie, afzonderlijk en in combinatie. Deze informatie kan verstrekt worden<br />
onder de vorm van een folder of een promotiecampagne, maar zeker ook belangrijk is dat vrouwen aangeven hier<br />
ook over te willen praten, met elkaar, binnen verenigingen of met zorgverleners. Om de informatieverstrekking te<br />
optimaliseren zouden we beroep kunnen doen op de behandelende huisartsen, gynaecologen en radiologen.<br />
Het is noodzakelijk dat de vertouwensartsen en de ruime omgeving van de doelgroep de beslissing van de vrouw<br />
ondersteunen. Interventies van groepspraktijken of pilootprojecten (vb. waarop de uitnodiging de handtekening van<br />
de arts toegevoegd wordt) blijken gunstige resultaten op de participatie te hebben. In het kader van gedragsverandering<br />
weten we ook dat reminders een zeer belangrijke rol spelen. Continuïteit en een mix van interventies kunnen<br />
bijdragen tot de gewenste gedragsverandering.<br />
De CBO volgen alle vragen en klachten systematisch op en verkennen de mogelijke remediëring. Sedert eind 2010<br />
gebruiken de 5 CBO een uniform klachtenregistratieformulier. Hierover wordt gerapporteerd in het jaarrapport van<br />
het Consortium.
36<br />
De mededeling met betrekking tot het resultaat van de screeningsmammografie van elke vrouw wordt binnen een<br />
termijn van 3 weken verstuurd <strong>naar</strong> de vrouw, de radioloog 1e lezer en de arts die door de vrouw werd opgegeven<br />
(huisarts, gynaecoloog,…). In geval van een positief screeningsbesluit waarin bijkomend onderzoek aangeraden wordt<br />
zal de resultaatsmededeling eerst <strong>naar</strong> de arts verstuurd en pas 1 week later <strong>naar</strong> de vrouw om de arts de kans te<br />
geven om reeds contact met haar op te nemen voordat zij zelf de brief in de bus krijgt.<br />
Door de arts op de hoogte te brengen van het resultaat verhoogt de kans dat de vrouw verder zal begeleid worden<br />
tijdens de vervolgonderzoeken en de eventuele behandeling.<br />
In het actiemateriaal van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> en op de website www.<strong>borstkanker</strong>opsporing.be wordt de vrouw<br />
voor informatie over bijkomend onderzoek en behandeling in de eerste plaats verwezen <strong>naar</strong> haar arts, en verder<br />
ook <strong>naar</strong> specifieke partners. De Stichting tegen Kanker en de <strong>Vlaams</strong>e Liga tegen Kanker bijvoorbeeld stellen informatiemiddelen<br />
ter beschikking aan het ruime publiek of organiseren symposia over de problematiek van <strong>borstkanker</strong><br />
en de mogelijke behandelingen<br />
Na 3 maand ontvangt de verwijzende arts een vraag van het CBO om de resultaten van het vervolgonderzoek mee<br />
te delen. Op deze manier kan geregistreerd worden of de vervolgonderzoeken inderdaad uitgevoerd werden.<br />
Het beleid en de keuzemogelijkheden voor verder diagnostisch onderzoek bij een afwijkend screeningsresultaat<br />
staan beschreven in een document dat werd opgesteld door het KCE op vraag van het College voor Oncologie.<br />
Deze praktijkrichtlijn voor de aanpak van Borstkanker’ wordt door een breed veld van <strong>borstkanker</strong>specialisten<br />
gedragen. De diagnose van <strong>borstkanker</strong> berust op de zogenaamde drievoudige beoordeling m.n. klinisch onderzoek,<br />
beeldvorming (mammografie en echografie) en een naaldbiopsie en/of fijnenaaldaspiratiecytologie van het letsel<br />
voor histologische/cytologische beoordeling. De keuze tussen naaldbiopsie en/of fijnenaaldaspiratiecytologie<br />
hangt af van de ervaring van de clinicus, radioloog en patholoog.<br />
Referentie: Christiaens M-R, Vlayen J, Gailly J, Neven P, Carly B, Schobbens J-C et al. Wetenschappelijk ondersteuning<br />
van het college voor Oncologie: een nationale praktijkrichtlijn voor de aanpak van <strong>borstkanker</strong>. Good Clinical Practice<br />
(GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2007. KCE reports 63A (D2007/10.273/35).<br />
bijlage 1 : Eusoma richtlijnen ( B- magazine , nummer 3 april 2006 )
37<br />
17. Verduidelijk welke andere opties voor het voorkomen van de<br />
ziekte, de aandoening of verwikkelingen ervan overwogen of<br />
geïmplementeerd zijn.<br />
Geef aan welke reële alternatieven voor een <strong>bevolkingsonderzoek</strong> mogelijk zijn, onder andere op het vlak<br />
van primaire preventie, om de algemene doelstelling die u in vraag 21 hebt beschreven, te bereiken. Beschrijf<br />
als dat mogelijk is, de impact van die interventies op het natuurlijk verloop van de ziekte of aandoening.<br />
Verantwoord tegen die achtergrond waarom toch voor het organiseren van een <strong>bevolkingsonderzoek</strong> is<br />
gekozen en niet voor een alternatieve methode.<br />
Een aantal factoren lijken het risico op <strong>borstkanker</strong> te verhogen (zie onder), maar het effect van interventie op<br />
deze factoren zal pas kunnen beoordeeld worden na een latentietijd van minstens 20 jaar.<br />
McPherson K, Steel CM, Dixon JM. ABC of breast diseases. Breast cancerepidemiology, risk factors, and genetics.<br />
BMJ 2000;321:624-8.<br />
Er zijn geen direct reële alternatieven voor het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> op vlak van primaire preventie.<br />
Het huidige <strong>borstkanker</strong>screeningsprogramma met mammografie voor vrouwen van 50 tot en met 69 jaar blijft<br />
verantwoord. Er zijn onvoldoende aanwijzingen om andere screeningsmethoden dan mammografie (met dubbele<br />
lezing) aan te raden.<br />
Op basis van een familiale anamnese kan het risico worden bepaald voor de individuele vrouw. Het familiaal<br />
voorkomen van <strong>borstkanker</strong> is op dit ogenblik het enige risico dat in de eerste lijn aanleiding geeft om eventueel<br />
met een mammografische screening te starten vóór de leeftijd van 50 jaar. Vrouwen die familiale antecedenten<br />
hebben op <strong>borstkanker</strong> en/of drager zijn van een genmutatie, hebben een verhoogd risico op <strong>borstkanker</strong>.<br />
(Bron: Domus Medica- aanbeveling voor goede medische praktijkvoering Borstkankerscreening<br />
Bart Garmyn, Frans Govaerts, Nathalie Van De Vyver, Stefan Teughels, Wiebren Tjalma, Guido Van Hal, Guido<br />
Goelen, Erik Van Limbergen, Inge Verslegers, Mireille Van Goethem)<br />
Voor vrouwen met een hoog risico om <strong>borstkanker</strong> te ontwikkelen is een multidisciplinaire benadering nodig<br />
om een geïndividualiseerd opvolgingsschema uit te werken en de indicatie voor profylactische behandeling in te<br />
stellen (Bron: Wetenschappelijke ondersteuning van het College voor Oncologie: een nationale praktijklijn voor<br />
de aanpak van <strong>borstkanker</strong>. KCE reports vol.63A)
38<br />
18. Verduidelijk hoe de voortgang van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong><br />
gecontroleerd wordt, de kwaliteit van het bevolkingsonder<br />
zoek bewaakt wordt en hoe het <strong>bevolkingsonderzoek</strong><br />
geëvalueerd wordt.<br />
Toon aan dat er voorzien is in een adequate registratie en rapportage van de bevindingen.<br />
Beschrijf beknopt de inhoud en de organisatie van de effectevaluatie en de mogelijkheden tot bijsturing en<br />
eventueel tot beëindiging van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong>.<br />
Geef aan of er in het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> bepaalde kwaliteitseisen aan de betrokken partners gesteld worden<br />
en hoe er zal of kan geremedieerd worden bij het vaststellen van problemen.<br />
Beschrijf ook het kwaliteitsbeleid bij kritische deelaspecten van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong>.<br />
De 5 erkende screeningscentra groepeerden zich in 2004 in de vzw Consortium van Erkende Regionale Screeningscentra<br />
van de <strong>Vlaams</strong>e Gemeenschap. Deze samenwerking resulteerde in een uniformering van de verschillende<br />
activiteiten qua sensibilisatie, de uitnodigingen en standaard operationele procedures.<br />
Zo kan een gezamenlijke analyse en rapportering van de bekomen resultaten uitgevoerd worden. Door een open<br />
peer review is ook een verhoging van het kwaliteitsniveau bekomen.<br />
De data worden geregistreerd in Heracles, de centrale <strong>Vlaams</strong>e databank. Het feit dat alle gegevens van het volledige<br />
<strong>Vlaams</strong>e <strong>bevolkingsonderzoek</strong> verzameld worden in één databank, is niet alleen een breuk met het verleden waar<br />
elk CBO zijn eigen verschillend databestand had, maar is ook een katalysator om uniform te werken en gezamenlijk<br />
verbeteringen te ontwikkelen.<br />
Vier van de vijf CBO voeren rechtstreeks in in Heracles, één CBO maakt gebruik van een SOAP om de gegevens in<br />
Heracles in te brengen.<br />
Heracles wordt gebruikt in verschillende fasen: van het selecteren van de doelgroep tot het evalueren van het<br />
<strong>bevolkingsonderzoek</strong>:<br />
• een personenbestand van de doelgroep wordt bijgehouden en regelmatig aangevuld<br />
• uitwisseling van dossiers tussen de CBO zodat bij verhuis of deelname buiten het eigen Logo<br />
geen gegevens verloren gaan<br />
• opmaken van een uitnodigingsbestand, rekening houdende met de datum van vorige deelname<br />
• registratie van de vrouwen die buiten de doelgroep vallen omdat ze niet wensen deel te nemen of<br />
omdat ze melden dat er minder dan 10 jaar geleden <strong>borstkanker</strong> bij hen werd vastgesteld<br />
• registratie van de lezingen met invoercontrole op fouten en volledigheid<br />
• automatisch vergelijken van de twee lezingen en eventueel beslissing tot een derde lezing<br />
• registratie van een derde lezing<br />
• versturen van de resultaatsbrieven <strong>naar</strong> de vrouw en de artsen zowel via de post als elektronisch via Medibridge<br />
• versturen van brieven <strong>naar</strong> de artsen om verdere informatie op te vragen na een positieve screening en dit volgens<br />
een individueel aangepaste timing<br />
• registeren van deze follow-up gegevens<br />
• basis van foutlijsten maken om verkeerde of onvolledige registratie recht te zetten<br />
• rapportering opmaken:<br />
- van elke vrouw ter evaluatie van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong><br />
- van elke ME (en eventueel 1e lezer) voor kwaliteitsbewaking<br />
- van elke tweede lezing voor facturatie en voor kwaliteitsbewaking<br />
- per arts voor feedback<br />
• is basis van het jaarverslag<br />
• ondersteuning van de verdere digitalisering van het lezingproces:<br />
- opmaak van werklijsten<br />
- controle aanwezigheid digitale foto na invoer van de eerste lezing
- oproepen van desbetreffende digitale mammografie op het leesstation<br />
- rechtstreekse invoer door de tweede lezer met toegang tot de gegevens van vorige jaren<br />
- registeren en koppelen van de fysisch -technische controlegegevens met de kwaliteitsbeoordeling<br />
door de tweede lezer (actief in 2009)<br />
39<br />
Bij de opbouw is zeer veel aandacht besteed aan zowel een vlotte toegankelijkheid als respect voor de<br />
veiligheid door uitgebreide afscherming van de omgeving en de bescherming van de privacy door middel van certificaten<br />
en beheer van erg gedetailleerde toegangsrechten.<br />
De resultaten van het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> en rapportage over de tussentijdse indicatoren worden jaarlijks gepubliceerd<br />
in het jaarrapport.<br />
Referentie: Bevolkingsonderzoek <strong>naar</strong> Borstkanker in Vlaanderen - Jaarverslag 2009 - E. Van Limbergen , P. Beyltens<br />
,G. Vande Putte , M.E. Coelst , P. Martens , M. Goossens ,M. van der Burg , E. Kellen , V. Verschuere , M. Devriendt , S.<br />
Vandervorst , L. Bleyen , G. Van Hal
19. Beschrijf de nog te realiseren randvoorwaarden om het bevol<br />
-kingsonderzoek kwaliteitsvol te kunnen organiseren, waaron-<br />
der de wettelijke en ethische vereisten, en geef aan hoe en vol<br />
gens welke planning of fasering ze zullen worden ingevuld.<br />
Verduidelijk op welke manier u rekening houdt met de wet op de privacy, de toestemming door ethische<br />
comités, de ontwikkeling van informatiemateriaal en registratiesystemen enzovoort.<br />
Aanpassing nomenclatuur verschil tussen screenings - en diagnostische mammografie wordt sterk aanbevolen aan de<br />
verschillende Gemeenschappen en de Federale Overheid.<br />
Sensibilisatie van de beroepsgroepen zorgverstrekkers (huisartsen/gynaecologen) wordt sterk aanbevolen aan de<br />
<strong>Vlaams</strong>e Gemeenschap.<br />
Kwaliteitsverbeterende procedures om de delay time tussen nemen screeningsmammografie en ontvangen resultaat<br />
te reduceren<br />
Instellen procedure om kwaliteit Mammografische Eenheden te bewaken<br />
Analyse van het profiel van non - participanten en bestuderen van eventuele strategieën om moeilijk bereikbare<br />
(lage SES, allochtonen) vrouwen te bereiken. Het Intermutualtische Agentschap, in samenwerking met de Stichting<br />
tegen Kanker, legt momenteel de laatste hand aan een geografische analyse van non-participanten.<br />
Referentie: Verslag nr. 7 van het Intermutualistisch Agentschap<br />
40
Bijlagen<br />
Laat <strong>naar</strong> je borsten kijken...
Bijkomend onderzoek<br />
Zoals blijkt uit de cijferrapportage op de gezondheidsconferentie toont 95 % van de mammografieën, in het kader van<br />
het <strong>Vlaams</strong> <strong>bevolkingsonderzoek</strong> <strong>naar</strong> <strong>borstkanker</strong>, geen enkel letsel dat bijkomend onderzoek vergt. Voor 5% van de<br />
vrouwen wordt bijkomend onderzoek gevraagd. Op 1000 gescreende vrouwen is dus bij 50 vrouwen bijkomend onderzoek<br />
nodig en bij 5 van die vrouwen wordt uiteindelijk <strong>borstkanker</strong> vastgesteld.<br />
In het protocol van het onderzoek, dat door het Regionaal Screeningscentrum verstuurd wordt <strong>naar</strong> de arts, wordt vermeld<br />
welke vervolgonderzoeken noodzakelijk geacht worden om een opgemerkt letsel verder te evalueren. Het is de verwijzende<br />
arts (1ste spoor) of de arts die door de vrouw werd aangeduid (2de spoor) die dit resultaat ontvangt en in overleg<br />
met de radioloog het verder nazicht organiseert.<br />
De vrouw krijgt schriftelijk bericht over het resultaat van het onderzoek. In geval er bijkomend onderzoek nodig is,<br />
wordt zij uitgenodigd om contact te nemen met haar arts. Dit veroorzaakt altijd een zekere ongerustheid bij de vrouw en<br />
een goede opvang van deze angstgevoelens is dan ook primordiaal. De boodschap dat in de overgrote meerderheid van<br />
de gevallen de gevonden letsels uiteindelijk een goedaardig karakter hebben, kan hierbij een steun zijn voor de vrouw.<br />
De <strong>Vlaams</strong>e Werkgroep Borstkankeropsporing heeft in opdracht van de <strong>Vlaams</strong>e Overheid aanbevelingen opgesteld<br />
betreffende “de diagnostische oppuntstelling van bij screening gedetecteerde letsels”. Voor deze aanbevelingen werd uitgegaan<br />
van de bestaande Europese richtlijnen van Eusoma, de "European Society of Mastology". Deze werden aangepast<br />
aan de specifieke <strong>Vlaams</strong>e en/of Belgische situatie.<br />
De aanbevelingen hebben betrekking op de te volgen procedure wanneer borstletsels vastgesteld worden tijdens de<br />
screening. Zij zijn bedoeld voor alle artsen die betrokken zijn in het screeningsprogramma.<br />
Het doel is dat alle vrouwen die een diagnostisch onderzoek moeten ondergaan voor een bij screening ontdekt letsel,<br />
verzekerd worden van kwalitatief hoogstaande procedures in een kwaliteitsvolle infrastructuur, waar men beschikt over<br />
de vereiste apparatuur en expertise, en die toch toegankelijk blijft voor elke vrouw. Ook het kostenplaatje speelt hierbij<br />
een rol.<br />
Dit diagnostisch borstonderzoek omvat DRIE mogelijke chronologische stappen. In de aanbeveling spreekt men dan ook<br />
over de TRIPEL-diagnostiek.<br />
Stap 1 Het klinisch onderzoek<br />
Dit bestaat uit een doorgedreven inspectie en palpatie van de beide borsten en de drainerende klierstreken.<br />
Stap 2 Diagnostische beeldvorming<br />
De eerder uitgevoerde screeningsmammografie, die bestaat uit een craniocaudale en een medialateraal oblique opname van<br />
elke borst, wordt dan aangevuld door bijkomende vergrotende of gerichte opnamen. Indien nodig worden deze opnamen<br />
verder aangevuld met een echografie van de borsten. Het is de bedoeling dat deze echo ook onderworpen wordt aan<br />
kwaliteitsbevorderende normen. Een bijkomende MR van de borsten vervolmaakt het radiologische luik van de<br />
TRIPEL-diagnostiek.<br />
Stap 3 Cytologisch en histopathologisch onderzoek<br />
De laatste stap is het cytologisch onderzoek na punctie, of het histopathologisch onderzoek na biopsie. In de aanbeveling<br />
wordt voor beide technieken duidelijk gesteld hoe deze moeten gebeuren en aan welke kwaliteitscriteria zij moeten<br />
voldoen om tot een kwaliteitsvolle diagnose te komen.<br />
Een duidelijke richtlijn in verband met de organisatie van dit diagnostische traject, stelt dat de afspraken voor de verschillende<br />
procedures van diagnostische oppuntstelling moeten gebeuren binnen de TIEN dagen na de aanvraag.<br />
Het multidisciplinair team moet binnen de TIEN werkdagen tot een diagnose komen.<br />
De <strong>Vlaams</strong>e Werkgroep Borstkankeropsporing heeft deze aanbevelingen opgesteld met als enig doel borstletsels, die in<br />
het kader van het kwaliteitsvolle <strong>borstkanker</strong>screeningsprogramma worden ontdekt, verder op punt te stellen door middel<br />
van een even kwaliteitsvolle diagnostische procedure die zich baseert op de reeds aanvaarde Europese richtlijnen.<br />
De belangrijke taak om het resultaat van het nazicht aan de vrouw mee te delen kan echter onmogelijk in een richtlijn<br />
gegoten worden. De behandelende arts heeft daar een voorname rol te vervullen om ook de nodige psychosociale opvang<br />
van de vrouw op zich te nemen.<br />
Het Regionaal Screeningscentrum zal na enkele maanden de arts bevragen <strong>naar</strong> de uitgevoerde opvolgingsonderzoeken<br />
en hun resultaat. Het meedelen van de resultaten aan het RSC is van groot belang om het <strong>Vlaams</strong> <strong>bevolkingsonderzoek</strong><br />
te kunnen evalueren <strong>naar</strong> zijn effectiviteit en specificiteit. Enkel zo kan het screeningsprogramma waar nodig bijgestuurd<br />
worden om uit te groeien tot het instrument dat bijdraagt tot de verwezenlijking van de nieuwe <strong>Vlaams</strong>e gezondheidsdoelstelling.<br />
42
na screening<br />
De aanbevelingen reiken 2 flow-diagrammen aan met de te volgen diagnostische procedure <strong>naar</strong>gelang men vertrekt van een palpabel<br />
(flow-diagram A) of een niet-palpabel (flow-diagram B) borstletsel.<br />
Screening<br />
Besluit: BIRADS 3-5<br />
BIRADS 1-2<br />
Volgende screening<br />
na aanbevolen interval<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Flowdiagram: verder onderzoek van een palpabel letsel gevonden bij screening<br />
<br />
Normale opvolging<br />
benigne afwijking<br />
Klinische evaluatie<br />
+ registratie<br />
Legende :<br />
ADH : atypische ductale hyperplasie HT : hormoontherapie<br />
ALH : atypische lobulaire hyperplasie LCIS : lobulair carcinoma in situ<br />
BE : brede excisie ME : mastectomie<br />
CNB : core needle biopsie MR: magnetische resonantie<br />
CT : chemotherapie OE : okselevidement<br />
DCIS : ductaal carcinoma in situ RS : radial scar<br />
FNAC : fijne naald aspiratie cytologie RT : radiotherapie<br />
HK : heelkunde SN : sentinel node procedure<br />
Screening<br />
Besluit: BIRADS 3-5<br />
BIRADS 1-2<br />
<br />
Volgende screening<br />
na aanbevolen interval<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Beeldvorming<br />
- Diagnostische<br />
mammografie:<br />
strikte profiel,<br />
vergrotingsopname,<br />
uitgedraaide opname<br />
- Echografie<br />
- Eventueel MR<br />
mammografie<br />
Multidisciplinaire bespreking<br />
- Excisie met vriescoupe<br />
indien weefselonderzoek<br />
niet conclusief zo > 1 cm<br />
- Resectie met definitief APO<br />
- Zo < 1 cm<br />
- Zo verdenking op<br />
phyllodestumor,<br />
Papillaire of intracystische<br />
letsels,<br />
ADH/DCIS,<br />
ALH/LCIS, RS<br />
Weefselonderzoek<br />
- Cysten: FNA punctie<br />
zo hinder of atypisch echobeeld<br />
- Intracystische vegetaties :<br />
vacuumbiopsie of<br />
diagnostische excisiebiopsie<br />
- Vast weefsel:<br />
CNB (en/of FNAC)<br />
Liefst onder echogeleide<br />
en gedocumenteerd<br />
Indien weefselonderzoek positief:<br />
therapeutische ingreep zonder<br />
vriescoupe<br />
- HK: BE+OE of SN<br />
ME+OE of SN<br />
- RT<br />
- CT-HT<br />
Flowdiagram: verder onderzoek van een niet palpabel letsel gevonden bij screening<br />
<br />
<br />
Normaal Benigne Verdacht Maligne<br />
<br />
<br />
Klinische evaluatie<br />
+ registratie<br />
<br />
<br />
-<br />
-<br />
-<br />
Beeldvorming<br />
Aanvullende diagnostische<br />
mammografie:<br />
strikte profiel, vergrotingsopname,<br />
uitgedraaide<br />
opname<br />
Echografie<br />
Eventueel MR<br />
mammografie<br />
Weefselonderzoek<br />
- Cysten: FNA punctie zo hinder<br />
of atypisch echobeeld<br />
- Intracystische vegetaties:<br />
vacuumbiopsie of<br />
diagnostische excisiebiopsie<br />
- Vast weefsel:<br />
- CNB (en/of FNAC) liefst<br />
onder echogeleide en<br />
gedocumenteerd<br />
- Onder stereotaxie als letsel<br />
onder echo niet zichtbaar of<br />
echografisch niet bereikbaar<br />
- Vacuumbiopsie bij microcalcificaties<br />
of architecturale distorsie<br />
<br />
Multidisciplinaire bespreking<br />
Na preoperatieve lokalisatie<br />
- Excisie met vriescoupe<br />
indien weefselonderzoek<br />
niet conclusief zo > 1 cm<br />
- Resectie met definitief APO<br />
- Zo < 1 cm<br />
- Zo verdenking op phyllodestumor,<br />
Papillaire of<br />
intracystische letsels,<br />
ADH/DCIS, ALH/LCIS, RS<br />
<br />
Normaal Benigne Verdacht Maligne<br />
Normale opvolging<br />
benigne afwijking<br />
<br />
<br />
Indien weefselonderzoek positief<br />
- Na preoperatieve lokalisatie<br />
therapeutische ingreep<br />
zonder vriescoupe<br />
- HK: BE+OE of SN<br />
ME+OE of SN<br />
- RT<br />
- CT-HT<br />
43
Belangrijk voor vrouwen<br />
van 50 tot en met 69 jaar<br />
Laat een<br />
screeningsmammografie<br />
nemen<br />
➜ Ben je tussen 50 en 69?<br />
Laat elke twee jaar<br />
een screenings mammografie nemen.<br />
Sommige veranderingen aan je borsten zie je niet of voel je niet.<br />
Een speciaal toestel kan dat wel.<br />
Een screeningsmammografie helpt <strong>borstkanker</strong> vroeg te ontdekken<br />
bij vrouwen die nog geen klachten hebben.<br />
Dit onderzoek is gratis als je lid bent van een ziekenfonds.<br />
‘Wij laten elke<br />
twee jaar een<br />
screeningsmammografie<br />
nemen’<br />
<strong>Vlaams</strong> Bevolkingsonderzoek<br />
<strong>naar</strong> <strong>borstkanker</strong><br />
Gezond zijn<br />
is belangrijk voor iedereen.<br />
Ook voor jou!<br />
Draag zorg voor jezelf<br />
en geniet van het leven.<br />
Maak tijd voor jezelf<br />
en let op je gezondheid.<br />
Ken je lichaam.<br />
Geef aandacht aan je borsten.<br />
Weet hoe je borsten er uit zien.<br />
Weet hoe ze aanvoelen.<br />
Merk je een verandering, aarzel niet.<br />
Bespreek dit met je arts.<br />
Vanaf 50 jaar kan je een gratis foto laten nemen<br />
van je borsten.<br />
Deze screeningsmammografie is de beste manier om<br />
<strong>borstkanker</strong> op te sporen.<br />
Aandacht voor je borsten<br />
hoort bij de verzorging van je lichaam.<br />
Het kan je leven redden.<br />
➜ Wat is een<br />
mammografie?<br />
Een mammografie is<br />
een röntgenfoto<br />
van de borsten.<br />
Op die foto’s kan de<br />
radioloog afwijkingen<br />
zien in de borst.<br />
44
Hoe kan je<br />
een screeningsmammografie<br />
laten nemen?<br />
1<br />
of<br />
2<br />
Vraag een voorschrift aan je arts.<br />
Maak daarna een afspraak met een radioloog<br />
die meedoet met het <strong>bevolkingsonderzoek</strong>.<br />
Je arts kan je hierbij helpen.<br />
Gebruik de uitnodiging van het Centrum voor<br />
Borstkankeropsporing.<br />
Vanaf 50 jaar ontvang je om de twee jaar een<br />
uitnodiging met een afspraak via de post.<br />
Wat neem je<br />
mee <strong>naar</strong> het<br />
onderzoek?<br />
SIS-kaart en twee klevertjes van het ziekenfonds.<br />
De brief van je arts of je uitnodiging.<br />
Bij de<br />
radioloog<br />
✚<br />
Geld is niet nodig.<br />
Het ziekenfonds betaalt de radioloog.<br />
Je moet zelf niets betalen.<br />
➜ Je meldt je aan bij de receptie. Je geeft het<br />
voorschrift of brief, SIS-kaart en klevertjes af.<br />
Men vraagt welke arts het resultaat moet krijgen.<br />
Je wordt gevraagd een formulier te ondertekenen<br />
en je krijgt de nodige uitleg.<br />
➜ Dit kan op twee manieren<br />
1 ➜ op voorschrift<br />
➜<br />
2 ➜ op uitnodiging<br />
➜<br />
Welke kleren<br />
draag je voor<br />
het onderzoek?<br />
Hoe wordt een<br />
screeningsmammografie<br />
genomen?<br />
Je hoeft je niet helemaal uit te<br />
kleden.<br />
Draag dus best een rok of een<br />
broek.<br />
Draag geen juwelen.<br />
Bij de radioloog<br />
Gebruik geen deodorant.<br />
Doe ook geen zalf of talkpoeder<br />
op je borst of onder je armen.<br />
➜ De borst wordt tussen twee platen<br />
samengedrukt. Dat is nodig om kleine afwijkingen te<br />
zien. Van elke borst worden twee foto’s genomen.<br />
Voor de meeste vrouwen is dit onderzoek onaangenaam.<br />
Ben je bang voor het onderzoek? Of doet het pijn?<br />
Zeg het aan de radioloog of de verpleegkundige.<br />
45
Wat gebeurt<br />
er met jouw<br />
screeningsmammografie?<br />
vandaag 3 weken later<br />
➜ De radioloog bekijkt jouw foto’s en maakt een verslag.<br />
Dit wordt samen met de foto’s <strong>naar</strong> het Centrum voor Borstkankeropsporing gestuurd.<br />
Hoe krijg je het<br />
resultaat van het<br />
onderzoek?<br />
➜ Jouw arts krijgt een brief.<br />
➜ Jij krijgt een brief.<br />
➜<br />
➜ In het Centrum voor<br />
Borstkankeropsporing bekijkt een<br />
tweede radioloog jouw foto’s. Indien het<br />
besluit niet overeenkomt met het besluit<br />
van de eerste radioloog, worden jouw<br />
foto’s nog door een derde radioloog<br />
bekeken. De beoordeling door meerdere<br />
radiologen biedt meer garantie voor een<br />
juist resultaat.<br />
Wat daarna?<br />
➜ 95 van de 100 vrouwen<br />
krijgen een brief dat de<br />
mammografie in orde is. Zij<br />
laten na twee jaar opnieuw een<br />
screeningsmammografie nemen.<br />
➜ Laat elke<br />
!<br />
twee jaar een<br />
screeningsmammografie<br />
nemen<br />
Heb je nog vragen?<br />
Ga <strong>naar</strong> je arts! Je arts kan je helpen.<br />
De folder is een uitgave van de Ondersteuningscel Logo’s in samenwerking met de <strong>Vlaams</strong>e<br />
werkgroep <strong>borstkanker</strong>opsporing, het Oost-<strong>Vlaams</strong>e Diversiteitscentrum en het Provinciaal<br />
Integratiecentrum Limburg, met financiële steun van de <strong>Vlaams</strong>e Overheid.<br />
Jaar van uitgifte 2008<br />
Grafisch ontwerp: Cayman<br />
Foto: Lieve Blancquaert, Marc Demoor, Sébastien Bate en affiche<br />
van de <strong>Vlaams</strong>e Liga tegen Kanker<br />
V.U.: Peter Van Hoeymissen, Ondersteuningscel LOGO’s vzw,<br />
Ravensteingalerij 4 bus 5, 1000 Brussel.<br />
➜<br />
➜ Bij 5 vrouwen op 100 is er<br />
iets ongewoons te zien op de<br />
mammografie. De arts stelt dan<br />
verder onderzoek voor. Dit wil nog<br />
niet zeggen dat zij kanker hebben.<br />
Wat doe je tussen twee<br />
screeningsmammografieën?<br />
Blijf aandacht hebben voor je borsten.<br />
Het kan voorkomen dat een bestaande afwijking<br />
niet wordt gevonden.<br />
Tussen twee screeningsmammografieën kan<br />
zich <strong>borstkanker</strong> ontwikkelen.<br />
Ken je borsten. Bekijk en betast ze regelmatig.<br />
Zo merk je of er iets verandert.<br />
➜ Het resultaat van het<br />
onderzoek wordt verstuurd.<br />
46
7 Is het resultaat betrouwbaar?<br />
De mammografie gebeurt volgens strenge normen<br />
en met de beste apparatuur, bediend door ervaren<br />
personen, in een door de <strong>Vlaams</strong>e overheid erkende<br />
dienst voor mammografie.<br />
De radioloog beoordeelt de foto’s. In het centrum<br />
voor <strong>borstkanker</strong>opsporing bekijkt een tweede<br />
radioloog de foto’s. Wanneer hun beoordeling<br />
verschilt, dan wordt de mening van een derde<br />
radioloog gevraagd. Deze werkwijze verkleint het<br />
risico op een foutief resultaat.<br />
Toch komt het voor dat een afwijking niet wordt<br />
gevonden. Het is aangeraden om tussen twee<br />
screeningsmammografieën zelf aandacht aan uw<br />
borsten te besteden. Indien u een verandering ziet<br />
of voelt (bijvoorbeeld een knobbeltje, een kuiltje<br />
in de borst, intrekking van de tepel, huiduitslag<br />
rond de tepel, een ontsteking of vochtverlies),<br />
contacteer dan uw arts.<br />
8 Is dit een eenmalig onderzoek?<br />
Neen, het is belangrijk dat alle vrouwen van 50<br />
tot en met 69 jaar dit onderzoek elke twee jaar<br />
herhalen.<br />
9 Is het niet beter om tegelijkertijd<br />
ook een echografie te laten<br />
nemen?<br />
De kans is klein dat op een echografie afwijkingen<br />
gevonden worden, die niet zichtbaar zijn op<br />
een screeningsmammografie. De echografie is<br />
een vervolgonderzoek wanneer op de screeningsmammografie<br />
een afwijking gezien wordt die op<br />
<strong>borstkanker</strong> zou kunnen wijzen. Echografie is als<br />
screeningsonderzoek in de leeftijdsgroep van 50<br />
tot en met 69 jaar veel minder geschikt dan de<br />
mammografie. Een belangrijke reden hiervoor is<br />
dat met een echografie meer afwijkingen kunnen<br />
vastgesteld worden, die achteraf goedaardig blijken<br />
1 Waarom is het zo belangrijk dat<br />
<strong>borstkanker</strong> vroeg opgespoord<br />
wordt?<br />
Borstkanker is de meest voorkomende kanker bij<br />
vrouwen in Vlaanderen. De oorzaken ervan zijn nog<br />
onbekend.<br />
Als <strong>borstkanker</strong> in een vroeg stadium ontdekt wordt,<br />
is er meestal een minder ingrijpende operatie en<br />
behandeling nodig.<br />
Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond<br />
dat een <strong>bevolkingsonderzoek</strong> met een screeningsmammografie<br />
toelaat om <strong>borstkanker</strong> in een vroeg<br />
stadium op te sporen. Door deel te nemen aan het<br />
<strong>bevolkingsonderzoek</strong> kan <strong>borstkanker</strong> gevonden<br />
worden lang voor u het kan voelen.<br />
2 Voor wie is het <strong>bevolkingsonderzoek</strong><br />
bedoeld?<br />
Voor vrouwen van 50 tot en met 69 jaar: vanaf het<br />
jaar waarin zij 50 worden tot en met het jaar waarin<br />
zij 69 worden.<br />
Het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> richt zich tot vrouwen<br />
zonder klachten. Deelnemen is dus niet aangewezen<br />
voor:<br />
• vrouwen die in behandeling zijn voor <strong>borstkanker</strong>;<br />
dat geldt tot 10 jaar na de diagnose,<br />
• vrouwen met klachten die kunnen wijzen op<br />
borstklieraandoeningen,<br />
• vrouwen die door erfelijke factoren een verhoogd<br />
risico op <strong>borstkanker</strong> hebben.<br />
Deze vrouwen dienen opgevolgd te worden door<br />
hun arts.<br />
Het onderzoek is niet verplicht, maar wordt wel<br />
sterk aanbevolen.<br />
te zijn. Dit zou te veel vrouwen onnodig ongerust<br />
maken.<br />
Geen enkel wetenschappelijk onderzoek heeft<br />
aangetoond dat systematisch een screeningsmammografie<br />
met een echografie beter is dan enkel een<br />
mammografie. Daarom is besloten in het <strong>bevolkingsonderzoek</strong><br />
tezelfdertijd geen echografie te nemen.<br />
10 Is de straling bij de mammografie<br />
nadelig voor mijn gezondheid?<br />
Binnen het <strong>Vlaams</strong>e <strong>bevolkingsonderzoek</strong> zijn er<br />
organisaties die de stralingsdosis nauwlettend in de<br />
gaten houden. De stralingsdosis van de toestellen<br />
die worden gebruikt bij het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> is<br />
zeer laag. Bij vrouwen van 50 tot en met 69 is het<br />
risico zeer klein dat een <strong>borstkanker</strong> ontstaat door de<br />
blootstelling aan de straling.<br />
Het voordeel van screening is veel groter dan het<br />
nadeel!<br />
11 Wat moet ik doen als ik ongerust<br />
ben of klachten heb?<br />
Voelt u zich ongerust of hebt u klachten? Wacht dan<br />
niet tot de dag van het onderzoek maar neem voordien<br />
contact op met uw huisarts of gynaecoloog. Die<br />
zal u verder helpen en raad geven over wat u het best<br />
kunt doen.<br />
Voor meer informatie kan u terecht:<br />
• bij uw huisarts of gynaecoloog<br />
• bij het centrum voor <strong>borstkanker</strong>opsporing, via<br />
het gratis 0800-nummer vermeld op de uitnodigingsbrief.<br />
• op de website van de <strong>Vlaams</strong>e Gemeenschap:<br />
www.<strong>borstkanker</strong>opsporing.be<br />
(stempel huisarts/gynaecoloog)<br />
3 Is het onderzoek gratis?<br />
Dit onderzoek is gratis voor wie aangesloten is bij<br />
een Belgisch ziekenfonds.<br />
Als u niet aangesloten bent kan u ook deelnemen aan<br />
het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> maar dan zal u hiervoor<br />
zelf moeten betalen. U kunt deze kosten achteraf<br />
indienen bij de instelling waar u verzekerd bent.<br />
4 Hoe neem ik deel?<br />
U kunt deelnemen met een voorschrift van uw arts of<br />
met een uitnodigingsbrief. In het eerste geval maakt<br />
u zelf een afspraak in een mammografische eenheid<br />
(dit is een erkende dienst voor mammografie). In<br />
het tweede geval vermeldt de uitnodigingsbrief een<br />
afspraakdatum en -plaats.<br />
U meldt zich aan in de mammografische eenheid<br />
met het voorschrift of met de uitnodigingsbrief, met<br />
uw SIS-kaart en kleefbriefjes van het ziekenfonds.<br />
Breng uw eventuele vroegere mammografieën mee.<br />
In de mammografische eenheid geeft u de naam<br />
op van de arts die u zal opvolgen en <strong>naar</strong> wie het<br />
resultaat van het onderzoek moet gestuurd worden.<br />
Ook wordt uw toestemming gevraagd om de<br />
gegevens van eventuele vervolgonderzoeken op te<br />
vragen, te registreren en te verwerken.<br />
Dan wordt de mammografie genomen. Een radioloog<br />
of een gespecialiseerd medewerker legt uw<br />
borst op een steunplaat en drukt deze aan. Dit aandrukken<br />
kan onaangenaam zijn, maar het is nodig<br />
om scherpe foto’s te kunnen maken. U wacht nog<br />
even tot duidelijk is dat de opnamen technisch in<br />
orde zijn en dan is het onderzoek voorbij.<br />
Verantwoordelijke uitgever: Chris Vander Auwera, <strong>Vlaams</strong> Agentschap Zorg en Gezondheid, Koning Albert II-laan 35, bus 33, 1030 Brussel - september 2008<br />
© VLK 2007<br />
Naar je borsten<br />
laten kijken?<br />
Zeker weten!<br />
Vrouwen<br />
van 50 tot en met 69<br />
kunnen deelnemen aan het<br />
<strong>Vlaams</strong>e <strong>bevolkingsonderzoek</strong><br />
<strong>naar</strong> <strong>borstkanker</strong><br />
Meer informatie binnenin<br />
VLAAMS<br />
BEVOLKINGSONDERZOEK<br />
NAAR BORSTKANKER<br />
5 Waarom moet ik schriftelijk<br />
toestemming geven om mijn<br />
persoonlijke gegevens te laten<br />
gebruiken?<br />
47<br />
Uw gegevens worden gebruikt om de kwaliteit van<br />
het <strong>bevolkingsonderzoek</strong> goed te kunnen opvolgen<br />
en voor wetenschappelijk onderzoek.<br />
Hiervoor worden resultaten van eventuele vervolgonderzoeken<br />
opgevraagd bij uw behandelende<br />
arts en het kankerregister.<br />
Het opvragen van deze bijkomende gegevens bij<br />
uw arts kan u weigeren.<br />
Dit heeft geen invloed op de kwaliteit van de zorgen<br />
die u krijgt.<br />
De verzameling en verwerking van al deze<br />
gegevens gebeurt onder toezicht van een arts<br />
en valt onder het medisch beroepsgeheim. Ook<br />
de regels van de wet op de bescherming van de<br />
persoonlijke levenssfeer worden nageleefd.<br />
6 Ken ik onmiddellijk het resultaat?<br />
Neen, de radioloog bij wie de foto’s genomen<br />
zijn beoordeelt ze als eerste. Nadien gaan de<br />
foto’s <strong>naar</strong> een centrum voor <strong>borstkanker</strong>opsporing.<br />
Daar beoordeelt een tweede en eventueel derde<br />
radioloog uw foto’s. Deze werkwijze geeft meer<br />
zekerheid. Dit maakt dat het ongeveer 3 weken<br />
kan duren vooraleer u en uw arts bericht krijgen<br />
over het resultaat van het onderzoek.<br />
Bij 95 vrouwen op de 100 is het onderzoeksresultaat<br />
normaal.<br />
Bij een afwijkend screeningsresultaat betekent<br />
dit nog niet dat het om kanker gaat. Bijkomend<br />
onderzoek wijst in 9 op de 10 gevallen uit dat er<br />
enkel sprake is van een goedaardige afwijking.