Lawaai - Arbocatalogus SW
Lawaai - Arbocatalogus SW
Lawaai - Arbocatalogus SW
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Bijlage 5: Praktijkvoorbeeld verklaring Persoonlijke Beschermings<br />
Middelen<br />
PBM Verklaring<br />
Ondergetekende:<br />
.................................................................................<br />
Werknemer van ……………….. : ja nee<br />
Geb. datum Geb. plaats<br />
................… ....................................................<br />
Personeels- nummer ……............................<br />
Basisveiligheid nr: ……............................................<br />
Veiligheid v. leiding nr: …….....................................<br />
Indien nee:<br />
Naam onderaannemer/ ....................................................<br />
werkgever<br />
Adres: ....................................................<br />
Plaats: ....................................................<br />
Telnr. ....................................................<br />
Faxnr. ....................................................<br />
Verklaart hiermede de onderstaande persoonlijke beschermingsmiddelen te hebben ontvangen:<br />
veiligheidshelm<br />
gelaatsscherm<br />
laskap<br />
veiligheidsbril<br />
ruimzichtbril<br />
zuurbril<br />
gehoorkap<br />
otoplastiek<br />
stofmasker<br />
volgelaats masker<br />
halfgelaat masker<br />
verse luchtkap<br />
persluchtmasker<br />
zaagbroek / -pak<br />
brandwerende kleding<br />
veiligheidsvest<br />
veiligheidsschoenen<br />
veiligheidslaarzen<br />
zuurkleding<br />
doorwerkpak<br />
harnasgordel<br />
klim- of leeflijn<br />
regenpak<br />
brandwerende overall<br />
PBM tas<br />
.........................<br />
.........................<br />
Hij verklaart tevens dat hij is voorgelicht over de in het bedrijf geldende beleidsverklaring, veiligheids- en<br />
milieuvoorschriften en daarover een instructie heeft ontvangen met gedragsregels, dat hij instructie heeft gehad over de<br />
werkzaamheden, waarbij deze regels en middelen moeten worden gebruikt, en dat hij voorlichting heeft gehad over het juiste<br />
gebruik en onderhoud van de middelen.<br />
De middelen blijven eigendom van de werkgever, behalve de middelen waarvoor een CAO- vergoeding wordt ingehouden.<br />
Middelen die door bijvoorbeeld slijtage of beschadiging niet meer voor gebruik geschikt zijn, kunnen bij direct<br />
leidinggevende worden ingeleverd tegen nieuwe.<br />
Werknemer / medewerker onderaannemer verklaart zich overeenkomstig de gegeven instructies te gedragen.<br />
De voorlichting / instructie is verzorgd door.....................................................<br />
Handtekening werknemer<br />
.........................................<br />
Datum: ...........................<br />
Handtekening direct leidinggevende<br />
……………………………………………………………………<br />
.<br />
Naam: .................................................................................<br />
32
Change language