Lees de algemene voorwaarden van Dentalia Plus. - Partena ...

Algemene voorwaarden
op 1 januari 2013
Algemene voorwaarden van de verzekering voor tandverzorging, Dentalia Plus,
van de VMOB ‘Ziekenfonds voor hospitalisatiekosten’
Aangesloten bij het product Dentalia Plus:
Vóór 01/01/2011 of
aangesloten, na deze datum,
jonger dan 40 jaar *
Verzekeringsmaatschappij van onderlinge bijstand “Ziekenfonds voor Hospitalisatiekosten”
erkend onder het CDZ-codenr.: 750/01 voor de takken 2 en 18.
Maatschappelijke zetel: St-Huibrechtsstraat, 19 - 1150 Brussel – België - (RMP Brussel) - 01/2013
Ondernemingsnummer: 422.189.629
Verantwoordelijke Uitgever: X. Brenez
Maandelijkse bijdragen, alle taksen inbegrepen:
Vanaf 01/01/2011,
tussen 40 en 44 jaar*
1
Vanaf 01/01/2011,
tussen 45 en 59 jaar*
Vanaf 01/01/2011,
tussen 60 en 64 jaar*
tot en met 6 jaar 2,89 € van 40 tot 44 jaar 11,61 € van 45 tot 59 jaar 18,15 € 60 jaar en ouder 22,02 €
van 7 tot 17 jaar 5,55 € van 45 tot 59 jaar 16,34 € 60 jaar en ouder 19,43 €
van 18 tot 29 jaar 6,35 € 60 jaar en ouder 17,49 €
van 30 tot 44 jaar 8,60 €
van 45 tot 59 jaar 12,10 €
60 jaar en ouder 12,95 €
*Op begindatum aansluiting
1.BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN
1.1. Verzekeraar: de VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ
VAN ONDERLINGE BIJSTAND ‘Ziekenfonds voor
hospitalisatiekosten’, hierna ‘VMOB’ genoemd, is een
verzekeringsonderneming erkend door de Controledienst
van de ziekenfondsen en de landsbonden van
ziekenfondsen, door een beslissing van 17 oktober
2011 voor het aanbieden van ziekteverzekeringen in
de zin van tak 2 van bijlage 1 van het Koninklijk Besluit
van 22 februari 1991 houdende algemeen reglement
betreffende de controle op de verzekeringsondernemingen,
alsook voor de dekking, in bijkomende orde,
van de risico’s die deze uitmaken van de hulpverlening,
beoogd in tak 18 van de bijlage I van bovenvermeld Koninklijk
Besluit onder het CDZ-codenummer 750/01.
1.2. Verzekeringsnemer: de natuurlijke of rechtspersoon,
die het contract ondertekend heeft.
1.3. Verzekerde persoon: de persoon op wie het risico
rust, dit is de rechthebbende van het verzekeringscontract,
tenzij anders vermeld staat in het verzekeringscontract
of elders.
1.4. Verzekeringscontract: het verzekeringscontract
bestaat uit de aanvaardingsbrief, de algemene voorwaarden
en de wijzigingsclausules.
1.5. Afdelingen: de afdelingen van de tandverzekering
van de VMOB zijn: 506: Omnimut - 509: Euromut - 516:
Securex - 526: Partena OZV - 527: Partenamut, allemaal
aangesloten bij de Landsbond van de Onafhankelijke
Ziekenfondsen.
1.6. Nomenclatuur: deze die bestaat in de verplichte
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen
(K.B. van 14 september 1984 en latere wijzigingen).
1.7. Verstrekking van verzorging: deze uitdrukking verwijst
naar de lijst van de in de Nomenclatuur vervatte
verstrekkingen.
1.8. Protheses en implantaten: al wat erkend wordt
door de reglementering in het kader van tandverzorging.
1.9. Ongeval: een plotse gebeurtenis die zich buiten de
wil van de verzekerde persoon voordoet en een lichamelijk
letsel veroorzaakt waarvan de oorzaak of één
van de oorzaken buiten het organisme ligt. Dit ongeval
moet aanleiding gegeven hebben tot traumatische letsels
waarvan de behandeling van dien aard is dat ze
gedekt wordt door deze bepalingen.
1.10. Gelijkaardige verzekering tandverzorging: elke
verzekering van het type werkelijke kosten waarvoor
de terugbetalingen gebeuren op basis van de kosten,
zoals die werkelijk gefactureerd zijn aan de verzekerde,
en die een tegemoetkoming voorziet voor de verstrekkingen
van tandverzorging naar rata van minstens
50% in de kosten die ten laste blijven, met een jaarlijks
plafond minstens gelijk aan 500 euro, en die zich niet
beperkt tot een tegemoetkoming voor verstrekkingen
ten laste genomen in het kader van de verplichte
verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen.
1.11. Preventief gedrag: het feit dat de persoon een
tandzorgverstrekking terugbetaald heeft gehad in het
kalenderjaar dat voorafgaat aan elke nieuwe terugbetalingsaanvraag.
1.12. Tandverzorging: alle verstrekkingen, vermeld
in het K.B. van 01/06/1934 houdende reglement op
de beoefening der tandheelkunde of in het K.B. van
09/11/1951 tot aanvulling van het K.B. van 01/06/1934
houdende reglement op de beoefening der tandheelkunde.
1.13. Kleine mondchirurgie: de verstrekkingen uit artikel
14, l) van de bijlage van het K.B. van 14/09/1984 tot
vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige
verstrekkingen betreffende de verplichte verzekering

voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, waarvan
de codes gevolgd worden door het teken ‘+’.
1.14. Kwitantie: het document dat door het ziekenfonds
gebruikt wordt in het kader van de financiële
vereffening van de tegemoetkoming van de verplichte
verzekering aan de verzekerde die verstrekkingen heeft
moeten betalen buiten het kader van de derde betaler.
1.15. Wachttijd: de periode tijdens dewelke de verzekeraar
geen prestaties verschuldigd is en die begint
te lopen op de begindatum van het desbetreffende
contract.
1.16. Bijdrage: het bedrag, bepaald in de algemene
voorwaarden, verhoogd met de belasting op de verzekeringscontracten
en de belastingen of andere bijdragen,
die opgelegd worden door de wet of elke andere
reglementaire bepaling.
2. AANVAARDING
Personen die willen aansluiten (of aangesloten willen
blijven) bij de dekking Dentalia Plus, kunnen dit enkel
op voorwaarde dat zij in de verplichte verzekering én
bij de aanvullende diensten aansluiten of aangesloten
zijn bij één van de hierboven opgesomde 5 afdelingen.
Er zijn wel enkele statutaire uitzonderingen (zie
die afdelingen).
De leeftijdsgrens op de aansluitingsdatum is vastgelegd
op 64 jaar, behalve in geval van mutatie in de verplichte
verzekering voor de personen die vooraf aangesloten
waren en in orde waren met hun bijdragen bij een
gelijkaardige ‘tandzorgdienst’ van een andere Belgische
mutualistische entiteit.
3. HET SLUITEN, DE DUUR EN HET EINDE
VAN HET VERZEKERINGSCONTRACT
3.1. Het sluiten en de duur van het
verzekeringscontract
Het verzekeringscontract bestaat uit de aanvaardingsbrief
en de algemene voorwaarden, alsook uit de wijzigingsclausules.
Het verzekeringscontract begint te lopen op de eerste
dag van de maand die volgt op de maand waarin de
VMOB de ‘Aanvraag voor een aansluiting’, naar behoren
ingevuld, ontvangen heeft (de interne datering
van het aansluitingsformulier door de afdeling of de
registratie van het document bij de ontvangst, via scanning,
hebben bewijskracht) én voor zover de VMOB de
eerste bijdrage ontvangen heeft voor elke verzekerde,
uiterlijk op de laatste dag van de 3de maand die volgt
op de aansluitingsdatum.
De aansluiting van een pasgeborene of van een adoptiekind
jonger dan drie jaar, dat niet vrijgesteld is van
wachttijd, begint te lopen op de eerste dag van de
maand die volgt op zijn geboorte of zijn adoptie, op
voorwaarde dat de VMOB de aansluitingsaanvraag
ontvangen heeft vóór het einde van de 3de maand
die volgt op zijn geboorte of zijn adoptie, en dat de
eerste bijdrage door de VMOB geïnd wordt uiterlijk
op de laatste dag van de 3de maand die volgt op de
aansluitingsdatum.
De spontane betaling van een bijdrage, zonder dat men
hiertoe uitgenodigd werd, wordt niet als een aansluiting
beschouwd. Bij niet-naleving van bovenvermelde
termijn van 3 maanden, zal deze bijdrage terugbetaald
worden en zal er een nieuwe aansluitingsprocedure
moeten worden ingesteld.
De beslissing tot aanvaarding of weigering van de aansluiting
wordt per brief medegedeeld aan de kandidaat-verzekerde.
Bij aanvaarding, zal de brief voor elke verzekerde die
voorkomt op de aansluitingsaanvraag, melding maken
van het bedrag en de betaaldatum van de eerste bijdrage,
van de datum van de aanvaarding van de aansluiting
en van de inwerkingtreding van die aansluiting,
van de duur van de wachttijd, van de duur van die
aansluiting.
Het verzekeringscontract wordt levenslang afgesloten,
tenzij de verzekeringsnemer uitdrukkelijk een afwijking
vraagt.
3.2. Einde van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract eindigt:
3.2.1. wanneer de verzekeringsnemer het opzegt, overeenkomstig
de regels, bepaald door de wet van 25 juni
1992;
3.2.2. wanneer de verzekeringsnemer het opzegt binnen
de 3 maanden na de mededeling van een aanpassing
van de bijdrage, van de algemene en/of tariefvoorwaarden.
In de beide gevallen, zal de opzegging pas ingaan, mits
naleving van een opzegtermijn van minimaal 1 maand,
die begint te lopen op de 1ste dag van de maand die
volgt op de verzending van het aangetekende schrijven,
de ontvangst van de opzeggingsbrief tegen ontvangstbewijs
of het deurwaardersexploot, gericht aan
de VMOB zelf of aan een van de hierboven beoogde
afdelingen, dit ongeacht de periodiciteit van de betalingen.
3.2.3. in geval van fraude of poging tot fraude;
3.2.4. wanneer er vrijwillig schade zou zijn berokkend
aan de belangen van de VMOB en meer bepaald in
geval van opzettelijk verzwijgen of opzettelijk onjuist
meedelen van informatie in het kader van de verklaringen
bij de aansluiting of bij de indiening van de terugbetalingsaanvragen,
of nog in geval van weigering om zich
te schikken naar onderhavige bepalingen;
3.2.5. in geval van opzegging door de verzekeraar, bij
niet-betaling van de bijdragen;
3.2.6. bij uitsluiting uit de aanvullende diensten van de
ziekenfondsen;
3.2.7. bij een mutatie naar een ander ziekenfonds dan
de Onafhankelijke Ziekenfondsen.
Het verzekeringscontract eindigt voor alle verzekerde
personen in de 7 hierboven opgesomde gevallen.
Het verzekeringscontract eindigt voor de verzekerde
personen, waarop onderstaande omstandigheid betrekking
heeft:
• bij overlijden;
• wanneer de persoon het verzekeringscontract verlaat;
• wanneer de aansluitingsvoorwaarden niet langer
vervuld zijn;
• in geval van nietigheid.
3.3. Het recht op de voortzetting van het
verzekeringscontract
3.3.1. De verzekeringsnemer informeert de verzekeraar
schriftelijk of via elektronische weg, binnen de 30
dagen na de gebeurtenis, van het feit dat een verzekerde
persoon dit contract verlaat. Hij deelt de nieuwe
verblijfplaats van de betrokken persoon mee aan de
verzekeraar.
3.3.2. De verzekeraar bezorgt aan de verzekerde persoon,
binnen de 30 dagen, een voorstel tot voortzetting
van het verzekeringscontract.
3.3.3. De verzekerde persoon beschikt dan over een
termijn van 60 dagen, te rekenen vanaf de dag waarop
hij het aanbod van de verzekeraar ontvangen heeft, om
schriftelijk of via elektronische weg te laten weten of hij
bereid is om het verzekeringscontract voort te zetten.
Het recht om het aanbod tot voortzetting te aanvaarden,
loopt af zodra die termijn verstreken is.
3.3.4. Als de verzekerde persoon het verzekeringsaanbod
aanvaardt binnen de 60 dagen, dan loopt het verzekeringscontract
gewoon door:
• zonder het opleggen van een bijkomende bijdrage;
• met uitwerking op de eerste dag van de maand die
volgt op het einde van het verzekeringscontract.
3.3.5. Het recht op de voortzetting geldt niet in de
gevallen waarin het verzekeringscontract afloopt overeenkomstig
de punten 3.2.3. tot 3.2.5. van deze algemene
voorwaarden.
4. BEGIN, UITSLUITINGEN EN EINDE VAN
DE WAARBORG
4.1. Begin van de verzekeringswaarborg
De verzekeringswaarborg begint te lopen op de begindatum
van het verzekeringscontract, bepaald in de
aanvaardingsbrief, voor zover de wachttijden verstreken
zijn.
4.1.1. Wachttijd: algemene voorwaarden
Vooraleer men kan genieten van de tegemoetkomin-
2
gen van Dentalia Plus, dient men een wachttijd van 6
maanden te vervullen. Deze wachttijd begint te lopen
op de aansluitingsdatum.
De wachttijd wordt opgetrokken tot 12 maanden voor
de terugbetaling van prothesen, implantaten en orthodontieverstrekkingen.
Dentalia Plus biedt geen tegemoetkoming voor een
verstrekking van tandverzorging, verleend tijdens de
wachttijd.
4.1.2. Vrijstelling van de wachttijd
Voor zover één van de ouders aangesloten is bij Dentalia
Plus op een aansluitingsdatum die voorafgaat aan
de geboorte- of adoptiedatum, valt de pasgeborene
of het adoptiekind jonger dan 3 jaar vanaf zijn geboorte-
of vanaf zijn adoptiedatum onder de dekking,
mits indiening van een kopie van de geboorteakte of
adoptieakte vóór het einde van de 3e maand na zijn
geboorte of zijn adoptie en mits betaling van de eerste
bijdrage op uiterlijk de laatste dag van de 6e maand die
volgt op de aansluitingsdatum. De eerste bijdrage zal
pas verschuldigd zijn vanaf de eerste dag van de maand
die volgt op de geboorte of de adoptie.
Dit geldt enkel als de gerechtigde van het kind, aangesloten
in de verplichte verzekering, zijn wachttijd
beëindigd heeft.
4.1.3. Schorsing
In geval van gevangenschap en op verzoek van de verzekerde,
kunnen de statutaire rechten en verplichtingen
geschorst worden. Deze rechten en verplichtingen
treden opnieuw in werking vanaf de 1 ste dag van de
maand die volgt op het verzoek van de verzekerde om
een einde te maken aan deze periode van schorsing en
op voorwaarde dat hij zijn aanvraag indient binnen de
90 dagen na het einde van de reden van schorsing en
dat hij zijn bijdrage betaalt binnen de 15 dagen na het
verzoek tot betaling door de VMOB.
4.1.4. Afwijking van de wachttijd bij ongeval
Dentalia Plus kent een tegemoetkoming toe voor
elke tandheelkundige verstrekking voortvloeiend uit
een ongeval dat geleid heeft tot traumatische letsels,
waarvan de behandeling van dien aard is dat ze gedekt
wordt door de bepalingen van dit document, op voorwaarde
dat het ongeval na de aansluitingsdatum valt.
4.1.5. Afwijking van de wachttijd voor gelijkaardige
tandverzorgingsverzekeringen
Er zal afgeweken kunnen worden van de wachttijden
van 6 en 12 maanden ten voordele van de nieuwe
verzekerden, die op basis van afdoende bewijsstukken
kunnen aantonen dat zij tot de datum van hun aansluiting
al meer dan 12 maanden gedekt waren door een
gelijkaardige tandzorgverzekering.
4.2. Uitsluitingen uit de waarborg
Worden niet gedekt, de kosten van de tandverzorging
van een ziekte of een ongeval:
• die het gevolg zijn van oorlogsfeiten; de waarborg
blijft evenwel bestaan tijdens de eerste 14 dagen
na het begin van de vijandelijkheden indien de verzekerde
verrast werd door het uitbreken van een
oorlogstoestand tijdens een reis in het buitenland;
• die het gevolg zijn van de beoefening van een betaalde
sport met inbegrip van de training met uitzondering
van verstrekkingen terugbetaald door de
verplichte verzekering geneeskundige verzorging en
uitkeringen;
• die het gevolg zijn van rellen, van burgeroorlogen,
van alle collectieve gewelddaden van politieke, ideologische
of sociale oorsprong die al dan niet gepaard
gaan met opstand tegen de overheid of elke
erkende macht, behalve indien de verzekerde het
bewijs levert dat hij niet actief en vrijwillig aan deze
gebeurtenissen deelnam;
• die zich voordoen op een ogenblik waarop de verzekerde
zich onder de invloed van bedwelmende of
verdovende middelen of van andere drugs bevond;
• die het gevolg zijn van de vrijwillige deelname aan
een misdaad of een misdrijf;
• die het gevolg zijn van een opzettelijke handeling
van de verzekerde (behalve bij redding van personen
of goederen) of van een vrijwillige vergroting
van het risico door de verzekerde. De opzettelijke
handeling zal weerhouden worden wanneer de verzekerde
wetens en willens een gedrag heeft vertoond
dat voorzienbare schade veroorzaakt heeft,
zonder dat hij echt van plan was om die schade te

erokkenen;
• die het gevolg zijn van dronkenschap, alcoholisme
of toxicomanie;
• die het gevolg zijn van kernreacties.
4.3. Einde van de waarborg
De verzekeringswaarborg eindigt tegelijk met het verzekeringscontract.
5. RECHT OP VERSTREKKINGEN
De verzekeraar, de verzekeringsnemer en de verzekerde
persoon werken samen, met het oog op de bepaling
van het recht op verstrekkingen, aan de hand van
de geleverde inlichtingen. De verzekeringsnemer en
de verzekerde persoon geven aan de verzekeraar de
toestemming om de vereiste inlichtingen in te winnen
en zij verbinden er zich toe om hun medewerking te
verlenen aan de goede uitvoering van de maatregelen
qua informatie en onderzoek, waartoe het onderzoek
van het recht op verstrekkingen aanleiding geeft. De
verzekeraar onthoudt zich van elke maatregel die buiten
proportie, niet relevant en overdreven blijkt te zijn,
in vergelijking met het onderzoek van het recht op
verstrekkingen.
De onkostennota’s moeten ingediend worden binnen
de 3 jaar na de datum van de realisatie van het risico
dat gedekt wordt door de waarborg. Als die termijn
eenmaal verstreken is, dan is er sprake van verjaring.
De verzekeringsprestaties worden geregeld met de
rechthebbende op het verzekeringscontract.
Als de verzekerde persoon aanspraak kan maken op
een schadevergoeding, dan treedt de verzekeraar in de
rechten van de verzekerde persoon, tot de reikwijdte
van zijn prestaties.
De overeenkomsten die de verzekeringsnemer en/
of de verzekerde persoon gesloten heeft met derden
over rechten die bestaan krachtens het verzekeringscontract,
of die ontstaan in uitvoering van het verzekeringscontract,
zijn pas tegenstelbaar aan de verzekeraar
vanaf de datum waarop deze laatste die rechten goedgekeurd
heeft.
6. VERPLICHTINGEN VAN DE
VERZEKERINGSNEMER, DE
VERZEKERING EN DE VERZEKERDE
PERSOON
De verzekeringsnemer en de verzekerde persoon zijn
verplicht om:
• hun verklaringen en mededelingen schriftelijk of via
elektronische weg in te dienen bij de zetel van de
verzekeraar of via zijn afdelingen;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk op de hoogte te
brengen van de datum vanaf dewelke de voorwaarden
voor het behoud van het contract niet langer
vervuld zijn;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk te waarschuwen
van het bestaan van een overeenkomst die een gelijkaardig
of identiek risico volledig of gedeeltelijk
dekt;
• aan de verzekeraar of zijn afdelingen alle gevraagde
inlichtingen te bezorgen.
Als de verzekeringsnemer of de verzekerde persoon
zondigt tegen de verplichtingen van het verzekeringscontract
of de verplichtingen die voortvloeien uit de
uitvoering van het contract en als die tekortkoming, na
een schadegeval, een nadeel zou blijken op te leveren,
dan kan de verzekeraar zijn prestaties dienovereenkomstig
verminderen.
7. DE BIJDRAGE
De verzekeringsnemer is de bijdrage verschuldigd volgens
onderstaande regels.
• De verzekeringsnemer dient de bijdrage te betalen
op de vervaldatum.
• De bijdrage is opeisbaar en de aanmaning wordt
verstuurd naar het laatste bekende adres van de
verzekeringsnemer.
• De bijdrage is één en ondeelbaar en moet betaald
worden volgens de afgesproken periodiciteit.
• In geval van niet-betaling van de bijdrage of van een
deel van de bijdrage, wordt de verzekeringsnemer
in gebreke gesteld per aangetekend schrijven en de
verzekeringswaarborg wordt dan van rechtswege
geschorst op de datum, bepaald in de ingebrekestelling.
De verzekeringswaarborg wordt hervat
voor de verzekeringsgevallen die zich voordoen na
de betaling van alle achterstallige bijdragen door de
verzekeringsnemer, met inbegrip van de kosten van
de ingebrekestelling.
• In geval van niet-betaling na de ingebrekestelling,
heeft de verzekeraar het recht om het verzekeringscontract
op te zeggen.
8. AANPASSING VAN DE BIJDRAGE,
VAN DE VERSTREKKINGEN EN VAN DE
ALGEMENE EN TARIEFVOORWAARDEN
De bijdrage en de tariefvoorwaarden worden bepaald,
rekening houdend met de parameters die vervat zijn in
het technische plan dat de verzekeraar samenstelt op
basis van actuariële criteria en verzekeringstechnieken.
De bijdrage en de prestaties kunnen aangepast worden
op 1 januari van elk jaar wanneer de index van de
consumptieprijzen de hoogte ingaat.
De verzekeraar vergelijkt elk jaar de hoogte van de
index van de maand april van het lopende jaar met
de indexvoet van dezelfde maand van het vorige jaar.
De schommeling van de index wordt uitgedrukt in een
percentage en kan toegepast worden op de bijdrage
en op de geldende prestaties, voorafgaand aan de
indexaanpassing.
Als de evolutie van de index van de consumptieprijzen
ontoereikend zou zijn om de duurzame schommeling
van de prijzen te dekken, dan kunnen en mogen de
bijdrage en de prestaties ook aangepast worden op
1 januari van elk jaar op basis van de positieve variatie
van de hoogte van de specifieke medische index, bepaald
door de FOD Economie en gepubliceerd in het
Belgisch Staatsblad.
De verzekeraar vergelijkt elk jaar de gepubliceerde index
in april van het lopende jaar met de hoogte van
de gepubliceerde index in diezelfde maand van het
voorbije jaar.
De schommeling van de indexvoet wordt uitgedrukt
in een percentage en kan toegepast worden op de
bijdrage en de prestaties van de lopende contracten.
Een indexaanpassing van de bijdragen is mogelijk, overeenkomstig
de gepubliceerde leeftijdscategorieën, dit
om erop toe te zien dat de gelijkheid tussen de verschillende
categorieën behouden blijft.
De verzekeraar kan de algemene en/of tariefvoorwaarden
die niet van essentieel belang zijn in hoofde van de
verzekeringsnemer, aanpassen.
De aanpassingen, beschreven in deze afdeling, worden
schriftelijk of via e-mail ter kennis gebracht van
de verzekeringsnemer uiterlijk op 1 oktober van het
jaar voorafgaand aan de verhoging. Zij mogen niet ingeroepen
worden als argument om het contract op
te zeggen.
De verzekeraar gaat jaarlijks over tot een vergelijking
van de reële terugbetalingen die hij uitgevoerd heeft
ten gunste van de verzekerde personen met de terugbetalingen,
bepaald door het technische plan.
Als er een verschil zou worden vastgesteld dat dermate
groot is dat de geldende bijdrage ontoereikend zou
blijken te zijn om de uitgevoerde reële betalingen te
dekken, dan zou een aanpassing van de bijdrage mogelijk
zijn op 1 januari van het jaar dat volgt.
Om de gelijkheid tussen de verschillende categorieën
van verzekerden te vrijwaren, zal de aanpassing van de
bijdrage op verschillende manieren kunnen worden
toegepast op de bijdragen die betaald worden door
de verschillende categorieën van verzekerden. De aanpassingen
van de bijdrage worden schriftelijk of via de
elektronische weg ter kennis gebracht van de verzekeringsnemer,
binnen een redelijke termijn.
Als de verzekeringsnemer zijn verzekeringscontract
niet opzegt, dan zal de aanpassing van de bijdrage
gelden voor de lopende contracten vanaf de vierde
maand die volgt op de datum waarop de aanpassing
ter kennis wordt gebracht van de verzekeringsnemer.
Als de verzekeringsnemer zijn verzekeringscontract
niet opzegt, dan zal de aanpassing van de algemene en
3
tariefvoorwaarden van toepassing zijn op de lopende
contracten, zodra de volgende bijdrage betaald is.
Vallen niet onder bovenvermelde bepalingen, de wijzigingen
die opgelegd worden door de wet of elke andere
reglementaire bepaling van openbare of verplichte
orde, alsook de wijzigingen van de taks op de verzekeringscontracten,
van de belastingen en/of opcentiemen
van allerlei aard, opgelegd door de wet of elke andere
reglementaire bepaling.
9. VERKLARING VAN DE
VERZEKERINGSNEMER, DE VERZEKERDE
PERSOON EN DE VERZEKERAAR
De verzekeringsnemer en de verzekerde persoon
verklaren:
• dat zij aan de verzekeraar de toestemming geven
om persoonlijke en medische gegevens en inlichtingen
te verzamelen en te verwerken. Ze geven
uitdrukkelijk hun toestemming voor de verzameling
en verwerking van medische gegevens, los van het
toezicht en de verantwoordelijkheid van een professional
uit de gezondheidszorg.
• dat zij de verzekeraar de toestemming geven om
medische gegevens te gebruiken voor het sluiten,
het beheer en de uitvoering van het verzekeringscontract,
conform de doelstellingen van dat contract.
De verzekeraar verklaart dat de medische en persoonsgegevens
en -inlichtingen enkel verzameld, verwerkt
en gebruikt worden voor de realisatie van die
doelstellingen en dat de verzamelde gegevens en informatie
passend, relevant en niet overdreven zijn, zoals
het hoort in het licht van die doelstellingen.
10. BIJDRAGEN
10.1. De verschuldigde maandelijkse bijdragen moeten
per kwartaal, halfjaar of jaar vooruitbetaald worden.
10.2. Wordt als een vooruitbetaling beschouwd, iedere
bijdrage die de VMOB ontvangt vóór de 1ste dag van
de eerste maand van het kwartaal, halfjaar of jaar of, in
geval van domiciliëring bij de bank, de eerste dag van
de maand. De verzekerde die zijn bijdrage niet betaald
heeft op het einde van een trimester, ontvangt een
aanmaning per aangetekend schrijven, waarin hij gesommeerd
wordt tot de betaling van de bijdrage binnen
de 15 dagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op
die van de deponering van het aangetekende schrijven
bij de post. Deze aanmaning brengt hem op de hoogte
van de schorsing van de waarborg, in geval van nietbetaling
binnen bovenvermelde termijn. Zij vormt het
vertrekpunt van de termijn van 45 dagen, waarna van
rechtswege wordt overgegaan tot het ontslag.
10.3. Een verhoging van de bijdrage met respectievelijk
35%, 50% of 70% wordt berekend op de geldende tarieven
voor de verzekerden die op de datum van hun
aansluiting bij de VMOB respectievelijk van 40 tot 44
jaar, van 45 tot 59 jaar, of 60 jaar en ouder waren.
10.4. Bij uitsluiting van de verzekerde, komen de bijdragen
die vervallen zijn tot op het ogenblik waarop
de VMOB kennis heeft gekregen van een nadeel dat
vrijwillig berokkend werd aan zijn belangen, toe aan de
VMOB.
In geval van vrijwillig ontslag, zullen de bijdragen die
reeds betaald waren, enkel terugbetaald worden voor
de maanden die volgen op de datum waarop de aansluiting
een einde genomen heeft.
Bij overlijden, zal overgegaan worden tot de terugbetaling
van de al betaalde bijdragen voor de dagen
en maanden, te rekenen vanaf de dag die volgt op de
overlijdensdatum.
De terugbetaling gebeurt binnen de 30 dagen, te rekenen
vanaf de datum van de inwerkingtreding van de
opzegging.
11. NIET-GEDEKTE VERSTREKKINGEN
Dentalia Plus biedt geen tegemoetkoming voor;
• de verstrekkingen uit het art. 14, l) van de bijlage
van het Koninklijk Besluit van 14 september 1984

tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige
verstrekkingen inzake verplichte verzekering
voor geneeskundige verzorging en uitkeringen,
waarbij de codes niet gevolgd worden door een
‘+’-teken;
• geneesmiddelen;
• tandzorgverstrekkingen van esthetische/cosmetische
aard (bleaching, facing), behalve indien de Adviserend
Geneesheer vooraf zijn toestemming heeft gegeven
en als de verplichte verzekering geneeskundige verzorging
en uitkeringen een tegemoetkoming aanbiedt.
12. CUMULATIE VAN DE DEKKINGEN
12.1. Er wordt geen rekening gehouden met de kosten,
voor zover zij gedekt kunnen worden door:
• de verplichte verzekering geneeskundige verzorging
en uitkeringen, zoals deze georganiseerd wordt
door de op 14 juli 1994 gecoördineerde wet en
haar uitvoerings-K.B.’s en door het K.B. van 30 juni
1964;
• de wetgevingen in verband met de arbeidsongevallen
(wet van 10 april 1971 en uitvoerings-K.B.’s)
en met de beroepsziekten (wet van 3 juni 1970 en
uitvoerings-K.B.’s);
• de Europese verordeningen nrs. 1408/71, 574/72 en
883/04 of door een multilaterale of bilaterale sociale
zekerheidsovereenkomst gesloten door België;
• de dienst ‘dringende zorgen in het buitenland’ van
de verzekeringsinstellingen.
De gedekte supplementen worden dus bepaald in
verwijzing naar deze tegemoetkomingen. Heeft de
verzekerde om één of andere reden niet het recht om
een beroep te doen op één of meerdere van deze
tegemoetkomingen, dan komt de VMOB tussen op
dezelfde wijze als voor een verzekerde die wel recht
heeft op deze tegemoetkomingen.
12.2. Wanneer de krachtens een andere wetgeving,
het gemeenrecht of een ander verzekeringscontract
toegekende sommen lager zijn dan de door de VMOB
toegekende verstrekkingen, dan heeft de rechthebbende
recht op het verschil ten laste van die laatste.
Deze inlichtingen moeten voorkomen op de ‘Tegemoetkomingsaanvraag’.
De tegemoetkoming van de VMOB mag in geen geval
hoger zijn dan het bedrag van de werkelijk door de
verzekerde aangegane kosten.
Wanneer de schade geacht wordt gedekt te worden
door het gemeenrecht of door een andere wetgeving,
dan kan de VMOB voorlopig verstrekkingen toekennen,
in afwachting van de effectieve betaling van de
schadevergoeding. De VMOB zal in dit geval in alle
rechten treden die de verzekerde kan uitoefenen ten
aanzien van de schuldenaar van de schadevergoeding.
De verzekerde kan en mag geen schikking treffen met
de schuldenaar van de schadevergoeding, tenzij met de
voorafgaandelijke toestemming van de VMOB.
13. TEGEMOETKOMINGEN
13.1. Verjaring
De vordering tot betaling van verstrekkingen in het
kader van de voordelen en elke andere vordering, afgeleid
uit het verzekeringscontract, verjaren na 3 jaar, te
rekenen vanaf de dag van de gebeurtenis die het recht
geopend heeft, dit wil dus zeggen vanaf de dag van de
realisatie van het gedekte risico.
13.2. Betaling van de voordelen
Om aanspraak te kunnen maken op terugbetalingen,
moet de verzekerde in orde zijn met de betaling van
zijn bijdragen.
Om te kunnen genieten van de voorwaarden van
Dentalia Plus, moet de verzekerde zich richten tot
een erkende verstrekker. Samengevoegd moet hij een
aanvraagformulier voor de tegemoetkoming, naar behoren
ingevuld door hijzelf en de zorgverlener, alsook
een ingevuld getuigschrift voor verstrekte hulp, afgeleverd
in het kader van een tegemoetkoming door de
verplichte verzekering geneeskundige verzorging en
uitkeringen, indienen (dit getuigschrift moet vervangen
worden door een factuur of een ereloonnota, als er
geen tegemoetkoming bestaat in de verplichte verzekering
geneeskundige verzorging en uitkeringen).
14. EINDBEPALINGEN
De bepalingen van de Belgische wetgeving zijn van toepassing
op al wat niet uitdrukkelijk vermeld staat in het
verzekeringscontract.
Elke klacht over het verzekeringscontract kan gericht
worden:
• ofwel aan de afdeling waarvan de verzekerde afhangt;
• ofwel per e-mail aan jean.vigneron@mloz.be.
De geldende algemene en tariefvoorwaarden kunnen
geraadpleegd worden via de internetsite
www.hospitalia.be en/of www.dentaliaplus.be.
15. TERUGBETALINGEN
15.1. Verstrekkingen
15.1.1. Preventieve tandverzorging
Onder preventieve tandverzorging verstaat men, het
buccodentale onderzoek, het paradontale onderzoek
(DPSI-test), het profylactisch reinigen, de tandsteenverwijdering,
de verzegeling van groeven en
putjes, de codes 101054, 301011, 301092, 301114,
371011, 371092 en 371114 en de raadplegingscodes
102012 en 102535 in het kabinet van een licentiaat
tandheelkunde, tandarts die houder is van een
bekwaamheidsgetuigschrift, van een stomatoloog of
een geneesheer-tandarts. Voor deze verstrekkingen is
de terugbetaling 100% van het bedrag ten laste van
de verzekerde na de vermindering door andere tegemoetkomingen
van andere regelingen.
15.1.2. Curatieve tandverzorging
Onder curatieve tandverzorging verstaat men de
raadplegingen (met uitzondering van die opgenomen
in punt 15.1.1.), het trekken van tanden, de bewarende
tandverzorging, de mondradiologie, de kleine mondchirurgie,
de supplementen voor dringende technische
verstrekkingen en dringende raadplegingen.
Voor deze verstrekkingen bedraagt de tegemoetkoming
50% van het bedrag ten laste van de verzekerde,
na aftrek van andere tegemoetkomingen voortkomend
uit andere reglementeringen. Het tarief is 80%
als de verzekerde aan preventief gedrag heeft gedaan.
15.1.3. Parodontologie
Voor de verstrekkingen inzake parodontologie, bedraagt
de tegemoetkoming 50% van het bedrag ten
laste van de verzekerde, na aftrek van andere tegemoetkomingen
voortkomend uit andere reglementeringen.
Het tarief is 80% als de verzekerde aan preventief
gedrag heeft gedaan.
15.1.4. Prothesen en implantaten
Voor deze leveringen in het kader van de tandverzorging
en van de verstrekkingen in het kader van het
plaatsen ervan, bedraagt de tegemoetkoming 50% van
het bedrag ten laste van de verzekerde, na aftrek van
andere tegemoetkomingen voortkomend uit andere
reglementeringen. Het tarief is 80% als de verzekerde
aan preventief gedrag heeft gedaan.
15.1.5. Orthodontie
Voor de orthodontieverstrekkingen bedraagt het tarief
onveranderlijk 60% van het bedrag ten laste van de
verzekerde, na aftrek van andere tegemoetkomingen
voortkomend uit andere reglementeringen.
15.2. Tegemoetkomingen voor
verstrekkingen verleend in België
Opdat de dienst tegemoetkomingen kan toekennen,
moeten alle verstrekkingen opgenomen zijn, ofwel in
het Koninklijk Besluit van 01/06/1934 dat de uitoefening
van tandheelkunde reglementeert, ofwel in het
Koninklijk Besluit van 09/11/1951 ter aanvulling van het
Koninklijk Besluit van 01/06/1934, dat de uitoefening
van de tandheelkunde reglementeert.
15.3. Tegemoetkomingen voor
verstrekkingen verleend in het buitenland
De verstrekkingen worden gedekt, voor zover zij toegediend
werden door verstrekkers, met een erkenning,
op grondgebied van het vasteland van de volgende
aangrenzende buurlanden: Frankrijk, Nederland, Duitsland
en Groothertogdom Luxemburg.
4
15.4. Uitzonderingen
15.4.1. Tijdens het 1e aansluitingsjaar, is het terugbetalingstarief
voor curatieve en parodontale verzorging
vastgelegd op 80% van het bedrag ten laste van de
verzekerde.
15.4.2. Het terugbetalingstarief voor curatieve verzorging
ten gunste van de leden van 6 jaar en jonger, is
vastgelegd op 80% van het bedrag ten laste.
15.5. Basis van het terugbetalingstarief
15.5.1. De kosten worden niet in aanmerking genomen,
voor zover zij gedekt kunnen worden:
• door de verplichte verzekering voor geneeskundige
verzorging en uitkeringen, zoals deze ingericht is
door de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 en
haar Koninklijke uitvoeringsbesluiten en door het KB
van 30 juni1964;
• door de wetgevingen op de arbeidsongevallen (wet
van 10 april 1971 en Koninklijk Besluit tot uitvoering)
en op de beroepsziekten (wet van 3 juni 1970
en Koninklijk Besluit tot uitvoering);
• door de E.E.G.-verordeningen nummers 1408/71,
574/72 en 883/04 of door een multilateraal of bilateraal
verdrag inzake sociale zekerheid, gesloten
door België.
15.5.2. De dienst garandeert zijn voordelen niet, wanneer
de schade reeds gedekt is door het gemeen recht,
een andere wetgeving of een verzekeringscontract
waarvan de verzekerde geniet, zowel bij een verzekeringsmaatschappij
als bij een Belgische ziekenfondsinstelling.
Deze inlichtingen moeten voorkomen op de
tegemoetkomingsaanvraag. Wanneer de, krachtens
een andere wetgeving, het gemeenrecht of een ander
verzekeringscontract, toegekende sommen lager zijn
dan de door Dentalia Plus toegekende verstrekkingen,
dan heeft de rechthebbende recht op het verschil ten
laste van Dentalia Plus.
16. JAARLIJKS PLAFOND
De tegemoetkoming van de dienst wordt beperkt
tot 250 euro per verzekerde tijdens het eerste jaar
aansluiting, tot 500 euro per verzekerde in het 2e jaar
aansluiting en tot 1.000 euro per verzekerde tijdens
het derde jaar aansluiting en de volgende jaren.
Vanaf het derde jaar aansluiting, zal de tegemoetkoming
van de dienst echter beperkt worden tot 750
euro per verzekerde, voor alle orthodontische en parodontologische
verstrekkingen en van de protheses
en implantaten.
Deze samenvatting wordt enkel ter informatie gegeven;
alleen de statuten zelf zijn bepalend voor de rechten en
de verplichtingen van de leden bij Dentalia Plus.