jaargang 7 nr 1 - RUhosting

i n d e z e u i t g a v e 

• Patiëntveiligheid: ook een prioriteit voor de huisarts? 

Lijn 1 is een gezamenlijk periodiek van 

de afdelingen Huisartsgeneeskunde (Hag), 

IQ Healthcare en de Vervolgopleiding tot huis- 

arts (Voha) van het UMC St Radboud Nijmegen 

jaargang 7 

nr 1 

april 2009 

• Wat is er al bekend over patiëntveiligheid in de eerste lijn? 

• Corrie Herman-prijs voor Sylvie Lo Fo Wong 

• Samenwerking eerstelijnsgeneeskunde met stichting Robuust 

• Koninklijke onderscheiding voor Herman Levelink en 

Paul Giesen 

• Huygendag 2009: u kunt nog inschrijven! 

• Droomzorg, over een betere zorg voor ouderen 

• Nascholing voor POH-ers en praktijkassistentes 

• Accrediteurs en huisartsen aan het woord over praktijk- 

accreditering: 

• “Duizenden vrouwen, maar je hebt maar één moeder” 

• Hulde aan de Nijmeegse huisartsopleiders! 

• NMP-er van het jaar: Carel Bakx 

• Aangeboden: een tweedehands opleidersjas! 

• Er is meer dan taal in de communicatie tussen 

huisarts en patiënt

i n h o u d 

Ten geleide 

Hoofdzaak Patiëntveiligheid, ook een prioriteit voor de huisarts? 

De vraag stellen is hem eigenlijk al beantwoorden. Zeker als die 

afkomstig is van Richard Grol, hoofd van de afdeling IQ healthcare 

van het UMC St Radboud. 4 

Nieuws 

• Corrie Herman prijs voor Sylvie Lo Fo Wong 6 

• Samenwerking met stichting Robuust moet innovatie in de 

eerstelijnszorg gestalte geven 6 

• Koninklijke onderscheiding voor huisartsen Herman Levelink 

en Paul Giesen 7 

WOV Golfers leven vijf jaar langer 8 

Huygendag 2009 De jaarlijkse bijeenkomst voor huisartsen en aios 

staat dit jaar in het teken van veiligheid. U kunt zich nog inschrijven! 9 

Droomzorg Over betere zorg voor ouderen, en de plaats van de 

huisarts binnen een netwerk van hulpverleners. Wie heeft de regie? 10 

Nascholing De praktijkassistente is niet weg te denken in het 

opleidingstraject van de aios! 1 

Onderzoek Hoe zit het met jicht? Opmerkelijke cijfers uit de CMR 14 

Praktijkaccreditering 

Hoe zijn ervaringen met de NHG-praktijkaccreditering? 

• De accrediteurs 16 

• De huisartsen 18 

Noodkreet Help de zomerco een handje! 19 

Kijk in een andere keuken Europese aios ontmoeten elkaar in Nijmegen 0 

Mindfulness De kunst van het leven in het ‘hier en nu’, zonder 

te oordelen. Ervaringen van huisartsen met mindfulness training. 

Column Toine Lagro-Janssen over moeders en dochters 4 

Medidiscussie Over de vervrouwelijking van de geneeskunde 6 

Onderzoek van onderwijs Wat is het effect van genderspecifiek 

onderwijs op de professionele attitude van medische studenten? 7 

Opleiding Hulde aan de Nijmeegse huisartsopleiders 8 

NMP-er van het jaar 

Carel Bakx, onderzoeker en onderwijzer in hart en nieren! 0 

Patiëntveiligheid 

• Op huisartsenposten in Nederland 

• Landelijk onderzoek naar patiëntveiligheid in de eerste lijn 8 

Ingezonden mededeling Aangeboden: tweedehands opleidersjas! 4 

De passie van… Kees van Boven: “Er is meer dan taal alleen” 6 

Foto omslag: NMP-er van het jaar: Carel Bakx 

Uitdagingen voor 

de huisarts 

t e n g e l e i d e 

Patiëntveiligheid in de eerste lijn. Wat is hierover bekend, en is het niet tijd voor gerichte aandacht 

voor dit onderwerp? Het is een belangrijk thema in deze Lijn 1. Maar er is meer, veel meer! 

De rol van POH-ers en praktijkassistentes in opleidingspraktijken, de communicatie tussen arts en 

patiënt, de moeder-dochter relatie, prijzen en onderscheidingen, zorg voor ouderen. Het bruist in 

Nijmegen van de activiteiten; we berichten u er graag over in dit paasnummer van Lijn 1. 

Hebben huisartspraktijken dezelfde veiligheidsproblemen als de ziekenhuizen? Of is er sprake van 

totaal andere vormen van onveiligheid? De noodzaak aan kennis hierover en de vraag naar oplossingen 

worden steeds dringender in de eerste lijn. Niet voor niets staat de Huygendag daarom dit 

jaar in het teken van patiëntveiligheid. 

POH-ers en praktijkassistentes staan centraal in twee bijdragen. De ene belicht hun rol in een 

opleidingspraktijk, de andere doet verslag van een themadag voor POH-ers, assistentes en huisartsen 

uit Nijmeegse registratiepraktijken. De rubriek ‘De passie van’ is ook dit keer weer heel 

bijzonder: huisarts Kees van Boven is namelijk bovenmatig geïnteresseerd in tekeningen, van 

patiënten welteverstaan, onder het motto ‘Er is meer dan taal alleen’. 

De ouder wordende mens in een vergrijzende samenleving: zijn we in staat hem of haar straks 

droomzorg te bieden? Zorgverleners van diverse pluimage zochten en vonden een antwoord op 

deze vraag. Er worden in deze Lijn 1 trouwens meer vragen beantwoord. Bijvoorbeeld de vraag 

hoe de eerstelijnszorg in Nederland zich verhoudt tot de andere Europese landen; hoe huisartsen 

en accrediteurs aankijken tegen het accrediteringstraject; hoe het met de veiligheid op de huisartsenpost 

is gesteld; waarom het hare Majesteit heeft behaagd twee Nijmeegse huisartsen een 

Koninklijke onderscheiding te geven; waarom de prevalentie van jicht in de komende jaren zal 

toenemen; waarom huisartsen meedoen aan een mindfulness training; waarom de vervrouwelijking 

van de geneeskunde helemaal niet ongunstig is; waarom Nijmeegse huisartsopleiders het zo 

goed doen en… waarom golfers vijf jaar langer leven. 

Leest u zelf maar; weer een Lijn 1 vol artikelen die u zullen boeien! 

Willem van Gerwen 

hoofdredacteur 

PS: De Huygendag 009 vindt plaats op dinsdagmiddag 1 april a.s. Voor meer informatie: kijk 

op pagina 9. Inschrijven kan nog tot 11 april (www.nuhp.nl).

4 

h o o f d z a a k 

Fouten en incidenten in ziekenhuizen wor- 

den in toenemende mate in kaart ge- 

bracht en in de media breed uitgemeten. 

Denk aan de hoge sterfte op de hartchi- 

rurgie in het UMC St Radboud, de dis- 

functionerende neuroloog in Enschede, of 

de luchtkwaliteitproblemen in de Ijssel- 

meerziekenhuizen. Aan de rapporten van 

de Inspectie over problemen op de opera- 

tiekamers en intensive care units. Aan de 

cijfers over vermijdbare sterfte in zieken- 

huizen. Hoe is het gesteld met de veilig- 

heid van handelen in de eerste lijn en de 

huisartspraktijk? Is er een probleem en 

zo ja, wat moet er aan worden gedaan? 

Professor dr. Richard Grol 

Patiëntveiligheid 

Ook een prioriteit 

voor de huisarts? 

Fouten, incidenten en onbedoelde gezondheidsscha- 

de krijgen de laatste jaren toenemend aandacht. Zij 

kunnen patiënten het gevoel geven dat het slecht is 

gesteld met de zorg. Dat is natuurlijk niet het geval, 

de zorg is op heel veel punten veel beter dan 20, 30 

of 40 jaar geleden, onder meer door meer effectieve 

behandelingen en doordat er meer volgens richtlij- 

nen wordt gewerkt dan vroeger. De aandacht voor 

wat er mis zou kunnen zijn is nu groter dan vroeger. 

De Inspectie voor de Gezondheidszorg is alerter, 

patiënten laten eerder van zich horen en voor het 

eerst wordt onveiligheid in de patiëntenzorg ook in 

maat en getal uitgedrukt. Uit het buitenland waren 

cijfers over onbedoelde schade en vermijdbare sterf- 

te tengevolge van medisch handelen al wat langer 

bekend (in de Verenigde Staten spreekt men over 

44.000 tot 99.000 vermijdbare doden per jaar). In 

Nederland komen zulke cijfers nu ook op tafel. In de 

EMGO-NIVEL studie naar onbedoelde en vermijd- 

bare schade in Nederlandse ziekenhuizen (analyse 

van 400 dossiers in 21 ziekenhuizen) blijkt dat 5,7% 

van alle patiënten opgenomen in het ziekenhuis on- 

bedoelde schade opliep, 40% daarvan achtten ex- 

perts vermijdbaar. Van alle patiënten die overleden 

in het ziekenhuis was 11% het gevolg van een onbe- 

doeld incident, 50% daarvan was vermijdbaar, of- 

wel tussen de 1400 en 2000 patiënten per jaar in Ne- 

derland. Uit andere bronnen weten wij dat bijna 7% 

van de patiënten opgenomen in een ziekenhuis daar 

een infectie oploopt, vaak tengevolge van onvol- 

doende (hand) hygiëne: in minder dan 50% waarin 

dat moet worden de handen gereinigd. 

(On)veiligheid in de huisartspraktijk 

In welke mate is in de huisartspraktijk ook sprake 

van onveiligheid, onbedoelde schade, incidenten en 

risico’s? Spelen daar dezelfde problemen als in de 

ziekenhuizen of is er sprake van totaal andere vor- 

men van onveiligheid? Wij staan op dit punt nog 

maar aan het begin. Een nationale inventarisatie 

van veiligheid, risico’s en onbedoelde schade in de 

eerste lijn start binnenkort in een project van IQ he- 

althcare (zie bijdrage van Michel Wensing, elders in 

deze Lijn 1), dus een betrouwbaar inzicht is er nog 

niet. Ook internationaal is er nog erg weinig infor- 

matie beschikbaar. Toch zijn er wel wat cijfers die 

een indruk geven van de mogelijke problemen in de 

huisartsenzorg welke aandacht behoeven. In veel 

NHG-standaarden zitten expliciet of impliciet richt- 

lijnen die verwijzen naar veiligheid, we weten dat 

de standaarden gemiddeld in ruim 70% van de rele- 

vante gevallen worden gevolgd. 

Onvoldoende communicatie en 

informatieoverdracht 

Een paar voorbeelden: uit het onderzoek van huis- 

arts Paul Giesen naar de juistheid van triage op de 

huisartsenpost bleek dat in ongeveer 20% de ernst 

van de problemen door de triagist werd onderschat. 

Uit zijn onderzoek naar toepassen van NHG-stan- 

daarden op huisartsenposten bleek dat er veel on- 

derbehandeling bij urgente situaties was en veel on- 

nodige antibiotica werden verstrekt. Per jaar worden 

tienduizenden patiënten in het ziekenhuis opgeno- 

men tengevolge van bijeffecten van medicijnen, 

deze zijn voor een belangrijk deel voorgeschreven 

door de huisarts en een deel ervan is te voorkomen. 

Meestal gaat het daarbij om: antocoagulantia, 

NSAIDs, diuretica en psychofarmaca als belang- 

rijkste veroorzakers van onbedoelde schade (zoals 

bloedingen of vallen). Veel onbedoelde schade heeft 

te maken met onvoldoende communicatie en infor- 

matieoverdracht tussen zorgverleners. Uit de en- 

quête die wij in 2008 deden onder 1000 chronische 

patiënten in Nederland (Commonwealth Fund sur- 

vey) bleek dat slechts 44% van de patiënten vond dat 

de huisartspraktijk goede coördinatie van zorg gaf 

en 66% merkte dat de huisarts goed geïnformeerd 

was na een bezoek aan de specialist (beide cijfers 

waren overigens beduidend lager dan in andere lan- 

den); de helft van de chronische patiënten zei dat 

nooit de medicatie met hen was doorgenomen door 

huisarts of apotheker. 

Op grond van deze voorbeelden mogen wij ervan 

uitgaan dat ook in de huisartspraktijkonveiligheid 

en onbedoelde schade voor patiënten voorkomt. De 

problemen zijn - anders dan in het ziekenhuis - meer 

gerelateerd aan late diagnostiek, verkeerde triage, 

medicatiefouten en onvoldoende samenwerking en 

afstemming tussen zorgverleners. Het is van groot 

belang dat wij zicht krijgen hoe groot het probleem 

precies is, en waar en waarom de problemen zich 

voordoen. 

Verbetermogelijkheden 

Vervolgens is er een aantal mogelijke maatregelen 

ter voorkoming van incidenten en schade, welke 

ook in andere settingen worden toegepast. Dit be- 

treft bijvoorbeeld: het melden van incidenten en het 

analyseren ervan samen met het team in de praktijk 

of met collega’s in de toetsgroep. In 2006 had slechts 

17% van de praktijken in Nederland (onderzoek IQ 

healthcare onder ruim 1000 huisartsen) en officiële 

procedure voor follow-up een analyse van medische 

fouten en onbedoelde schade, dus daar is nog wel 

iets aan te verbeteren. Andere mogelijke interven- 

ties zijn: het ontwikkelen van richtlijnen waarin 

veiligheid expliciet een plaats krijgt, het ontwikke- 

len van veiligheidsindicatoren voor de NHG-accre- 

ditatie (VIA), ICT-oplossingen voor bijvoorbeeld 

medicatieonveiligheid, samenwerking met de apo- 

theker in de bewaking van medicatieveiligheid, in- 

tensiveren van communicatie en informatieuitwis- 

seling met de tweede lijn. Van bijzonder belang in 

het goed omgaan met risico’s en onveiligheid is het 

standaardiseren van routinehandelingen. In het zie- 

kenhuis gebruikt men daarvoor in toenemende mate 

strakke protocollen en checklijsten waarbij hande- 

lingen systematisch worden gecontroleerd. Een 

laatste belangrijke activiteit is het geven van onder- 

wijs en scholing aan huisartsen (in opleiding) over 

patiëntveiligheid. Voor de meesten is dat nog een 

onbekend terrein. De Huygendag 2009 – op 21 april 

a.s. - staat in het teken van patiëntveiligheid. Elders 

in deze uitgave leest u meer hierover. 

Concluderend mogen wij ervan uitgaan dat ook 

patiënten in de huisartspraktijk te maken hebben 

met schade ten gevolge van het medisch handelen 

en dat meer gerichte aandacht hiervoor een abso- 

lute prioriteit is. Hier ligt een belangrijke uitda- 

ging en een mogelijke voorhoederol voor zowel 

UMC-onderzoekers als huisartsen uit de regio.

n i e u w s 

Innovaties in de huisartspraktijk 

Samenwerking met stichting Robuust 

De afdelingen Eerstelijnsgeneeskunde en IQ 

Healthcare hebben op 3 februari een samen- 

werkingsovereenkomst ondertekend met stich- 

ting Robuust. Het doel hiervan is om zorgverbe- 

teringen en innovaties in de huisartspraktijk 

door te voeren. Werken vernieuwingen in de 

huisartsenpraktijk ook echt? 

Tijdens het VNVA-congres op symposium zaterdag 28 maart jl. heeft Sylvie Lo Fo 

Wong de Corrie Hermann Prijs gekregen. Het speciaal ter ere van de winnares ge- 

organiseerde symposium had als titel “Met stomheid geslagen: partnergeweld en 

de dokter”. De VNVA kent de Corrie Hermann Prijs periodiek toe aan vrouwelijke 

artsen die zich binnen hun werk profileren en daarmee bijdragen aan de realise- 

ring van de doelstellingen van de vereniging. 

Partnergeweld 

Sylvie Lo Fo Wong krijgt Corrie Hermann prijs 

Dr. Sylvie Lo Fo Wong krijgt de prijs voor haar we- 

tenschappelijk onderzoek naar partnergeweld bij 

vrouwen en de rol van de huisarts bij het signaleren 

daarvan, voor haar activiteiten ter verbetering van 

de positie van de vrouwelijke arts en voor haar werk 

als huisarts in een achterstandswijk in Rotterdam. 

Door haar jarenlange ervaring als huisarts in de 

Rotterdamse wijk Charlois met 50% allochtonen is 

zij een deskundige geworden in gezondheidszorg 

aan allochtone vrouwen. Sylvie promoveerde in 

2006 op het onderzoek The doctor and the woman 

who fell down the stairs waarin zij aantoonde dat 

huisartsen na een training beter in staat zijn om 

partnergeweld te signaleren en bespreekbaar te ma- 

Om antwoord hierop te krijgen, wordt er allerlei we- 

tenschappelijke onderzoek verricht in het netwerk 

van Nijmeegse Universitaire Huisartspraktijken 

(NUHP), met meer dan zeventig praktijken. Dit on- 

derzoek wordt uitgevoerd door de afdelingen Eer- 

stelijnsgeneeskunde en IQ Healthcare van het UMC 

St Radboud. “De resultaten laten zien welke ver- 

ken. Na publicatie van haar proefschrift is zij be- 

trokken geraakt bij de opstelling van nationale en 

internationale richtlijnen over huiselijk geweld en 

kindermishandeling. Vanaf 2001 is Lo Fo Wong on- 

derzoeker bij Vrouwenstudies Medische Weten- 

schappen (UMC St Radboud) en begeleidt zij sinds 

haar promotie eerstelijns onderzoeksprojecten over 

partnergeweld en kindermishandeling. Daarnaast 

versterkt zij de positie van de vrouwelijke arts door 

actief deel te nemen aan de werkgroep Vrouwen en 

Huisartsgeneeskunde van het NHG en internatio- 

naal door haar vertegenwoordiging in de Women 

and Family Medicine werkgroep van de WONCA 

(de wereldorganisatie van huisartsen). 

nieuwingen succesvol zijn”, zegt Maarten Klomp, 

huisarts en coördinator NUHP. “De volgende stap is 

dan om de vernieuwing te implementeren in andere 

huisartspraktijken. Dan komt de stichting Robuust 

in beeld. Deze stichting ondersteunt alle professio- 

nals in de eerstelijnszorg in Zuid-Nederland”. Dat is 

de kern van de samenwerkingsovereenkomst tussen 

Radboud en Robuust. De eerste is er vooral om de 

zorgvernieuwingen te onderzoeken, de laatste voor 

de implementatie in de praktijk. “Maar we kijken 

allebei aan welke verbeteringen er in de huisartsen- 

praktijk behoefte is. Kunnen we daarbij aansluiten 

bij initiatieven van bijvoorbeeld gemeente of pro- 

vincie? Wat heeft pioriteit? Wij, academie en Ro- 

buust, maken samen de agenda op”, zo besluit 

Klomp. 

Op het lustrumsymposium t.g.v. het tienjarig bestaan van de CHN, op 19 maart jl., ontvingen huis- 

artsen Paul Giesen en Herman Levelink uit handen van burgemeester Thom de Graaf een koninklijk 

onderscheidingen. De eerste werd officier, de tweede ridder in de orde van Oranje Nassau. 

Officier Paul Giesen Ridder Herman Levelink 

Paul Giesen en Herman Levelink 

koninklijk onderscheiden 

Paul Giesen, gedreven en een tomeloze energie 

In zijn praktijk, gezondheidscentrum het Wees- 

huis, streeft Paul Giesen naar goede geïntegreerde 

huisartsenzorg en samenwerking met meerdere 

disciplines. De patiënt staat bij hem centraal, hij is 

een echte ‘familiedokter’. Hij maakt zich enorm 

sterk voor een sterke eerste lijn, en besteedt daar - 

vaak onbezoldigd – veel tijd aan. Paul Giesen stond 

aan de wieg van de Coöperatieve huisartsendienst 

Nijmegen (CHN) in april 1999. Met zijn gedreven 

inzet slechtte hij vele barrières, in de overtuiging 

dat de ANW (acute huisartsgeneeskundige zorg in 

avond, nacht en weekend) anders georganiseerd 

moest worden. Vanaf de oprichting was hij drie 

jaar voorzitter van de CHN, een van de eerste huis- 

artsenposten in Nederland. De eerste jaren moeste 

de huisartsen de organisatie zelf betalen. Ook hier 

geldt dat Paul Giesen vele niet gehonoreerde uren 

stak in het verbeteren van de CHN-structuur. Ook 

op wetenschappelijk gebied stond hij zijn manne- 

tje, gezien de vele publicaties van zijn hand. Naast 

huisarts is Paul Giesen ook medewerker bij de af- 

deling IQ healthcare van het UMC St Radboud. 

Herman Levelink, huisarts en ICT-goeroe 

Hij is al vele jaren een gewaardeerd ICT-adviseur 

voor de CHN. Daarnaast bestaat er al sinds eind ja- 

ren tachtig een vruchtbare samenwerking tussen 

Herman Levelink - huisarts in GC Lindenholt - en 

de afdeling Huisartsgeneeskunde van het UMC St 

Radboud. Hij heeft zich bijzonder onderscheiden 

op het gebied van ICT-ontwikkelingen binnen de 

CHN en in de eerste lijn in het algemeen. Zijn inzet 

- in samenwerking met vele anderen – heeft er mede 

voor gezorgd dat de beroepsgroep op het gebied 

van EPD-vorming en het benutten van ICT-moge- 

lijkheden niet alleen nationaal maar ook wereld- 

wijd een koploperspositie inneemt. Herman Leve- 

link heeft op een vanzelfsprekende wijze laten zien 

hoe samenwerking tussen academie en huisarts- 

praktijk op vanzelfsprekende en vruchtbare wijze 

gestalte kan krijgen. De ontwikkeling van het pa- 

tiëntportaal (elektronische afspraaksysteem voor 

de patiënt en toegang tot zijn of haar medisch dos- 

sier) is een voorbeeld van zijn vernieuwende denk- 

en werkwijze. Ook bij de omvorming van de CHN 

tot een Coöperatie voor Integrale Huisartsgenees- 

kundige zorg Nijmegen (CIHN) heeft hij een be- 

langrijke ICT-bijdrage geleverd. Ook nu weer van- 

uit de visie dat de zorg voor de patiënt niet in vakjes 

moet worden opgedeeld. 

6 De feestelijke ondertekening. Vlnr Richard Grol (IQ healthcare), Ron Pullen (directeur Robuust) 

en Chris van Weel (afd. Eerstelijnsgeneeskunde). Maarten Klomp (rechts) kijkt tevreden toe. 

7 

n i e u w s

w o v 

Het WOV-denken heeft wortel geschoten! Er lopen meer ontwrichtende denkers rond. Tot nu toe hielden zij zich 

schuil achter bureaus in lokalen, slechts te bereiken via labyrinten van lange gangen. Een van hen laat nu van 

zich horen. Wij zijn blij met hem, al komt hij niet uit het schone Belgische land. 

Spelen met onderzoeksresultaten 

Golfers leven vijf jaar langer 

Deze bevinding uit een Zweeds wetenschap- 

pelijk onderzoek 1 is het afgelopen jaar ge- 

publiceerd in diverse golfbladen en dagbla- 

den. Omdat wij weten dat nogal wat 

huisartsen regelmatig op de golfbaan zijn te 

vinden, willen wij u deze bevinding niet ont- 

houden. Ofwel: hoe er met onderzoeksresul- 

taten kan worden gespeeld en misschien 

wel gelogen. Het principe van confounding 

helder uitgelegd. 

Anton Smits, voormalig docent aan de Voha 

Bewegen is gezond. Maar de conclusie dat iemands 

levensverwachting met maar liefst vijf jaar stijgt 

door het beoefenen van de golfsport, wie gelooft dat 

nou? Toch wordt deze conclusie van de onderzoekers 

klakkeloos door de media overgenomen. Laat ik een 

voorbeeld noemen uit een andere tak van sport. Stel 

dat onderzoekers vaststellen dat knalrode auto’s veel 

vaker worden geflitst vanwege snelheidsovertredin- 

gen. Mag je hieruit concluderen, dat je harder gaat 

rijden in je auto, nadat je hem knalrood hebt laten 

spuiten? Het absurde van deze omkering is bij dit 

voorbeeld voor iedereen meteen duidelijk. 

De Zweedse onderzoekers trokken overigens niet 

meteen hun merkwaardige conclusie. Zij hielden re- 

kening met de mogelijkheid dat golfers niet zonder 

meer vergelijkbaar zijn met niet-golfers. Ze bedach- 

ten dat golfers gemiddeld hoger zijn opgeleid en 

daardoor bewuster met hun gezondheid omgaan. 

Door hiervoor - en voor leeftijd en geslacht - te cor- 

rigeren dachten ze deze storende factor te hebben 

uitgeschakeld. Als deze conclusie juist zou zijn, dan 

zou dat wereldnieuws zijn. Welke medisch-preven- 

tieve maatregel bewerkstelligt immers vijf jaar lan- 

ger leven? 

Het lidmaatschap van een golfclub 

zou prompt thuishoren in het stan- 

daardpakket van de zorgverzekering. 

Oorzaak of gevolg? 

Er is natuurlijk een meer voor de hand liggende ver- 

klaring: golfers leven gemiddeld gezonder en leven 

daarom langer. Mensen met een zwakke gezondheid 

zullen - als ze er al aan beginnen - snel afhaken, om- 

dat golf een behoorlijke lichamelijke conditie ver- 

eist. Gezondheid is dus niet zozeer het gevolg maar 

eerder de oorzaak van golfen. Een typisch geval van 

confounding! De Zweedse onderzoekers hebben hun 

argwaan voor het onverwacht stevige effect gesust 

door te corrigeren op gemakkelijk meetbare storen- 

de factoren. Maar niet op gezondheid; dat is ook veel 

moeilijker betrouwbaar te meten. 

Natuurlijk is het leuk om te denken dat golfers ge- 

middeld vijf jaar langer leven, maar laat dat vooral 

niet de reden zijn om er aan te beginnen. Golfers heb- 

ben die extra jaren hard nodig om zich dat fascine- 

rende spelletje ook maar enigszins eigen te maken. 

1 Farahmand B, Broman G, de Faire U, Vagerö D, Ahlbom A; 

Golf: a game of life and death – reduced mortality in Swedish 

golf players. Scand J Med Sci Sports, 2008 May 27 

Anton Smits 

21 april 2009 

Huygendag in het teken 

van veiligheid 

Op 21 april is het weer zover. Dan vindt de 

jaarlijkse Huygendag plaats: een ontmoe- 

tingsdag voor alle huisartsen die betrokken 

zijn bij onderzoek, onderwijs of opleiding op 

het UMC St Radboud. De dag is bedoeld voor 

stafleden van de afdelingen Eerstelijnsge- 

neeskunde en IQ healthcare, voor huisartsen 

uit de NUHP-praktijken en voor huisartsoplei- 

ders en opleiders van co-assistenten. En - net 

als vorig jaar - voor alle derdejaars aios. 

Maarten Klomp, lid voorbereidingscommissie 

‘Veiligheid in de huisartspraktijk’ is het thema van 

de Huygendag 2009., Hoewel dit onderwerp tegen- 

woordig speerpunt is voor patiëntenorganisaties, 

inspectie, overheid en verzekeraars, lopen huisart- 

sen er nog niet direct warm voor. Maar wordt dat 

niet eens tijd? Wij denken van wel! Op de Huygen- 

dag 2009 laten we zien waarom. 

Wat bijvoorbeeld te denken van de hygiëne en de 

steriliteit in uw praktijk? Hoe belangrijk is dat nu 

eigenlijk en hoe is dat nu bij u geregeld? Worden in- 

houd en vervaldata van de ampullendoos regelma- 

tig gecheckt? Hebt u de herhaalmedicatie veilig ge- 

organiseerd? Hoe voorkomt u de risico’s van 

polyfarmacie, vooral bij ouderen? Hoe en hoevaak 

regelt u iets rondom de overdracht, met collega’s uit 

uw eigen praktijk of met de Huisartsenpost? Hoe 

staat het trouwens met uw bereikbaarheid? Welke 

afspraken hebt u over de triage van uw assistente en 

autoriseert u haar zelfzorgadviezen? Hoe veilig is 

eigenlijk het werken met een aios? Wat hebt u daar- 

voor geregeld? Worden in uw praktijk gemaakte 

fouten of incidenten direct gemeld en met elkaar be- 

sproken, zodat iedereen ervan kan leren? Hebt u 

daar onderling afspraken over gemaakt? Patiënten 

hebben recht op een veilige praktijk. Daarom is 

‘veiligheid’ ook speerpunt in de nieuwe cyclus van 

de praktijkaccreditering. 

Op de Huygendag zult u zien dat er al veel bekend is 

over de (on)veiligheid in de praktijken. Lees hier- 

over ook de bijdragen van Richard Grol, Linda Hui- 

bers en Michel Wensing elders in deze Lijn 1. 

In de workshops wordt stilgestaan bij de veiligheid 

in uw eigen praktijk. U wordt geïnspireerd door col- 

lega’s die oplossingen hebben bedacht. Op de pos- 

termarkt krijgt u een inkijkje in de plannen voor 

verbetering van de veiligheid van enkele NUHP- 

praktijken. Alle protocollen kunt u meenemen. 

Wilt u zich aanmelden voor de Huygendag? 

Dit kan tot 11 april via de website www.nuhp.nl. 

Daar vindt u ook het volledige dagprogramma. 

Tot ziens op 21 april. 

8 9 

a g e n d a

e f t e l i n g s y m p o s i u m 

Droomzorg: meer dan een sprookje 

De meeste dromen zijn bedrog. Maar sommige dromen kun je waar maken. Bijvoorbeeld die over 

een betere zorg voor ouderen. Naar zulke dromen waren we op zoek in de Efteling, in het carrou- 

selpaleis en het sprookjesbos. Het bleek een stimulerende onderneming. Hieronder het verslag 

van een middag in januari, die verliep als een sprookje. 

Sibert Holla, symposiumbezoeker 

Myrra Vernooij Theo Voorn Ben Bottema Betty Meyboom Annet Wind 

Raymond Koopmans 

Peter Holland 

Er waren twee goede redenen om een feestelijke bij- 

eenkomst te organiseren: de 65e verjaardag van 

Theo Voorn en de benoeming van Myra Vernooij tot 

hoogleraar. De keuze voor het thema van deze bij- 

eenkomst was snel gemaakt: het onderwerp oude- 

renzorg sluit aan bij hun beider belangstelling. De 

opzet was om met elkaar gedachten te ontwikkelen 

over Droomzorg,ouderenzorg in de toekomst, over 

de plaats daarin van de huisarts en over de eisen die 

dat stelt aan de opleiding. 

Myrra Vernooij vroeg nadrukkelijk aandacht voor 

de rol van de mantelzorger. In de ouderenzorg is dat 

in de helft van de gevallen de partner, die zelf ook op 

leeftijd is. Mantelzorgers lopen regelmatig tegen 

problemen aan, wat al snel gevolgen heeft voor de 

zorg. Wie daar oog voor heeft kan dus helpen voor- 

komen dat de zorg vastloopt. Zij pleitte ervoor de 

opleiding wat minder te richten op de persoon van 

de dokter en wat meer op de eisen die de zorg stelt, 

uitgaande van patiënt en mantelzorger. 

Theo Voorn benaderde de ouderenzorg vanuit het 

perspectief van de patiënt. Hij beschreef de behoef- 

te van patiënten aan persoonlijke en betrokken zorg. 

Hij deed dat op basis van uitspraken van ouderen in 

interviews die Lucas Haenen voor dit symposium 

hield. Patiënten verwachten van hun huisarts ’…dat 

ze me kennen, warmte, aandacht, tijd en begrip to- 

nen, luisteren en aandacht besteden aan lichaam en 

geest.’ Hij introduceerde de Wet van Voorn: A²+ B²+ 

C²+D²=ouderenzorg, waarin A² = aandacht en atten- 

tie; B² = betrokkenheid en begrip; C² = contact en 

continuïteit; D² = deskundigheid en duidelijkheid. 

Ben Bottema nam als uitgangspunt het standpunt 

van de Gezondheidsraad. Deze constateert dat de 

ouderenzorg tekortschiet, met name voor de groei- 

ende groep mensen met multimorbiditeit. De Raad 

geeft aan dat er meer regie nodig is bij de inhoud en 

organisatie van de zorg om een samenhangend aan- 

bod te bereiken in de eerste lijn. Dat vraagt om ver- 

anderingen in de zorg en bijbehorende competen- 

ties, maar ook om begeleidend onderzoek. 

Betty Meyboom gaf aan dat mensen niet alleen 

langer leven, maar ook langer redelijk gezond blij- 

ven. Tegelijkertijd neemt de kwetsbare groep in om- 

vang toe. Dat zijn de mensen die in de laatste levens- 

jaren een veelheid aan problemen hebben, vaak 

tegelijkertijd: afnemende fitheid en mobiliteit, multi- 

morbiditeit en polyfarmacie, cognitieve achteruit- 

gang, verminderde visus en gehoor, verminderd psy- 

chosociaal functioneren. 

Ouderen geven zelf duidelijk aan wat voor hen be- 

langrijk is als het gaat om kwaliteit van leven: licha- 

melijke gezondheid, geestelijk welzijn, actief en so- 

ciaal leven, prettig wonen. Op die waarden zal de 

zorg zich moeten richten. Meyboom bepleitte een 

duidelijke positie voor de huisarts binnen een net- 

werk van hulpverleners, op basis van heldere afspra- 

ken, o.a. over de regie. 

Annet Wind benadrukte het belang van de regie- 

functie van de huisarts. Centraal daarbij staat het 

zorgbehandelplan, gebaseerd op een zorgvuldige in- 

ventarisatie van problemen. Waar nodig vindt multi- 

disciplinair overleg (MDO) plaats. Daar heeft ook de 

specialist ouderenzorg zijn inbreng. Zij positioneerde 

de kaderhuisarts ouderenzorg als regionale expert op 

het gebied van huisartsgeneeskunde voor ouderen. 

Raymond Koopmans hield een pleidooi voor in- 

novatie, uitgaande van patiëntgerichtheid in plaats 

van ziektegerichtheid. Hij bepleitte zorg op maat, 

vanuit kleine proactieve teams. Alle professionals 

binnen de keten zouden zich moeten verbinden aan 

een nieuwe zorgwelzijnstandaard, waarin cure, care 

en welzijn in één continuüm vorm krijgen. Hij ziet 

daarvoor in de Nijmeegse regio uitstekende kansen. 

Na de inleidingen wandelden de deelnemers in groep- 

jes door een druilerig sprookjesbos, gedachten sprok- 

kelend over de zorg aan ouderen. Het vertrouwde ka- 

der van grootmoeders sprookjes visualiseerde 

enerzijds de bekende kaders, anderzijds de oudere 

zelf: oma die op Roodkapje wacht. Een droomvlucht 

tussen elfen en kobolden hielp om de geest vrij te ma- 

ken voor nieuwe en onverwachte ideeën. Het carrou- 

selpaleis bood gelegenheid om weer warm te worden 

en ideeën wat concreter te formuleren: in een carrou- 

sel van droom naar werkelijkheid. 

De Markt der zalige ideeën leverde een mooi over- 

zicht over de extra competenties waarover een eer- 

stelijnsarts zou moeten beschikken wil hij goede ou- 

10 11 

Sibert Holla

Droomzorg: meer dan een sprookje 

derenzorg kunnen leveren, zoals: 

- vakinhoudelijke kennis over interdependentie (ge- 

volgen van multimorbiditeit en polyfarmacie) en 

over gezondheidsbevordering; 

- arts-patiënt-relatie: patiëntgerichte attitude, aan- 

dacht voor familie en mantelzorgers, respect voor 

de autonomie van de patiënt én het vermogen om 

de verantwoordelijkheid over te nemen; 

- samenwerking en organisatie: planmatige zorg, 

vanuit een multidisciplinair team, met duidelijke 

afspraken over afstemming, samenwerking, coör- 

dinatie en regie; 

- evidence based practice: zicht hebben op de zin en 

onzin van screening en preventieve activiteiten 

voor ouderen; 

- maatschappelijk handelen: betrokkenheid rond lo- 

kaal ouderenbeleid, b.v. bij de afspraken in verzor- 

gingstehuizen. 

De middag werd afgesloten door Peter Holland die 

constateerde dat het ambitieniveau bij de symposi- 

umgangers hoog lag, met passie en betrokkenheid 

bij het onderwerp. Hij pleitte ervoor keuzes te ma- 

ken en benadrukte het belang van maatschappelijke 

betrokkenheid. 

Tot slot was er gelegenheid na 

te praten en ouderwets culi- 

nair te genieten. Ouderenzorg 

leek even te worden opgevat 

als zorg door ouderen: eten en 

drinken uit grootmoeders tijd. 

Hopelijk loopt het ook af als 

een sprookje: dan leven onze 

ouderen niet alleen lang, maar 

ook gelukkig. 

Praktijkassistente heeft belangrijke 

rol in de opleiding van de aios! 

Er was enige twijfel bij de Voha toen de gedachte 

opkwam een scholingsmiddag voor praktijkas- 

sistentes te organiseren: zouden praktijkassisten- 

tes geïnteresseerd zijn in een scholingsdag over 

de opleiding van de aios? Ondanks deze twijfel 

besloot de Voha het er toch maar op te wagen. De 

rol van de praktijkassistenten is immers niet weg 

te denken in het opleidingstraject van de aios! 

Wilma van der Weijden 

Dàt er behoefte was aan scholing, bleek uit de vele 

aanmeldingen: 120 voor twee middagen! 10 Februa- 

ri was de dag van de waarheid: zouden de deelne- 

mers ook daadwerkelijk komen en enthousiast zijn? 

En ja hoor, mooi op tijd kwamen de kandidaten aan. 

Ben Bottema, hoofd van de Voha, vertelde waarom 

de rol van de assistente zo belangrijk is in de samen- 

werking met de aios: zij weet veel van alle praktijk- 

zaken en beschikt over specifieke vaardigheden die 

ook voor de aios nuttig kunnen zijn. 

De discussie in kleine groepjes leverde opvallende 

gezichtspunten op. Je zult maar als assistente een 

wachtkamer in toom moeten houden als de aios niet 

vooruit te branden is! En hoe moeilijk is het om met 

een nieuwe aios te moeten werken als je net daar- 

voor de vorige met tranen in de ogen hebt uitge- 

zwaaid. En ja, hoe belangrijk kan een aios zich soms 

voelen als de assistente hem wat wil melden. Erg po- 

sitief waren de assistenten over de aios als het gaat 

om de frisse wind in de praktijk! Het was leuk en 

nuttig ervaringen met elkaar uit te wisselen. 

1 1 

Feedback 

De oefening in het geven van feedback bleek een ge- 

waardeerd onderwerp. Men wierp de schroom van 

zich af en ging aan de slag met rollenspellen. De tips 

werden snel opgepakt. Dat een ik-boodschap niet 

volstaat door te beginnen met “…ik vind dat” werd 

iedereen al snel duidelijk. Het aandragen van val- 

kuiloplossingen voor gesignaleerde problemen werd 

steeds meer vermeden. Het geven van complimen- 

ten was aan het eind van de middag zelfs gesneden 

koek. En ja, àl onze twijfels vooraf bleken compleet 

overbodig! Kritiek op het eigen functioneren werd 

geaccepteerd en vertaald in goede voornemens voor 

de toekomst, en assistentes kropen moeiteloos in de 

huid van een aios. 

De middag bood genoeg stof om volgende scho- 

lingsmiddagen te vullen. Zo was er veel belangstel- 

ling voor een inwerkprotocol van de aios voor de as- 

sistente, de rol van de assistente bij de beoordeling 

van de aios en voor een rondleiding op het oplei- 

dingsinsituut (de Voha). En veel assistentes wilden 

tips hoe als assistente de periode van zelfstandig 

werken van de aios te overleven… Een volgende 

scholingsdag komt eraan! 

s c h o l i n g

o n d e r z o e k 

Hoe zit het met…? 

JICHT 

Jicht staat in de belangstelling van onze af- 

deling. Collega Hein Janssens uit Lobith 

houdt zich er onderzoeksmatig mee bezig. 

Dat leidde onder andere tot een prachtig ar- 

tikel in de Lancet 1 . Meer belangstelling leidt 

tot verdieping en nieuwe vragen. Daarover 

wil ik het in deze rubriek hebben. De CMR 

verzamelt gegevens over jicht: wat zeggen 

die cijfers nu precies? 

Eloy van de Lisdonk 

Epidemiologie in de huisartspraktijk 

Opmerkelijke gegevens uit 

de Continue Morbiditeits 

Registratie Nijmegen 

De CMR is een registratie in vier huisartspraktijken van alle ziekten en aandoeningen die de patiën- 

tenpopulatie in deze praktijken doormaakt. De registratie loopt sinds 1971 en bevat een schat aan 

gegevens. Veel van de epidemiologische informatie uit de CMR is verwerkt in het boek ‘Ziekten in de 

huisartspraktijk’. Geregeld duiken bij de bewerking van de CMR data bijzondere zaken op. In deze 

rubriek wordt de lezer van Lijn 1 hiervan deelgenoot. 

Eerst de feiten 

In de CMR is de incidentie van jicht ongeveer 3,5 

per 1000 mannen en 1,0 per 1000 vrouwen. De inci- 

dentie neemt met de leeftijd toe (zie figuur). De pre- 

valentie bedraagt ongeveer het viervoudige van de 

incidentie en bereikt bij mannen 16 per 1000 en bij 

vrouwen 4 per 1000 per jaar. Daarbij is de toename 

met de leeftijd conform die bij de incidentie. 

Aantal per 1000 

0,6 

mannen vrouwen 

1,5 0,5 

5,7 

Dan de vragen die dit oproept 

Wanneer wordt in de CMR jicht als een geval gere- 

gistreerd dat bijdraagt aan de incidentie? Dat is wan- 

neer de huisarts op grond van het klinisch beeld 

meent dat er sprake is van jicht. Met acute monoar- 

1,8 

9,2 

2,9 

20,8 

15-25 25-44 45-64 65-74 75+ 

7 

tritis van de grote teen als meest pregnante voor- 

beeld. Maar eigenlijk kan je pas van jicht spreken als 

daarbij mono-uraat kristallen worden gevonden in 

het punctaat van het ontstoken gewricht (de gouden 

standaard voor de diagnose). Dat gebeurt in de prak- 

tijk echter niet of hoogst zelden. Wel wordt vaak een 

serum urinezuur bepaald: dat is vrijwel steeds bij de 

acute jichtartritis verhoogd (andersom is niet waar: 

een verhoogd urinezuur kun je nogal eens aantref- 

fen bij mensen zonder monoartritis). Een ander pro- 

bleem vormt het onbekend zijn hoe vaak de classifi- 

cering ‘jicht’ wordt gebruikt voor een monoartritis 

op een voor jicht minder gangbare plaats dan de gro- 

te teen zoals de enkel, knie of pols. Dat alles leidt tot 

onzekerheden. Zelfs bij een hercodering van ‘jicht’ 

naar ‘acute monoartritis waarbij de huisarts jicht 

waarschijnlijk acht, blijft de vraag of het incidentie- 

cijfer dicht bij de werkelijkheid komt. Die vraag is 

op intuïtie te beantwoorden met ‘redelijk dicht bij de 

werkelijkheid’ ervan uitgaande dat huisartsen een 

monoartritis goed herkennen en het klinisch beeld 

van jicht goed weet in te schatten. De vraag is ook 

met meer scepsis te beantwoorden: er worden er 

heel wat gemist en heel wat foutief geclassificeerd. 

We weten het niet. Meer onderzoek naar de diagnos- 

tiek van de huisarts in deze situaties, en hoe deze 

wellicht verbeterd kan worden, is wenselijk. En dat 

onderzoek, zo meld ik u, is gedaan en wordt over 

enige tijd gepubliceerd. Huisartsen lijken een mono- 

artritis nog ‘al snel’ (sensitief) jicht te noemen (met 

omgekeerd een matige specificiteit). 

Dan de prevalentie 

De classificering van jicht als zodanig is hierbij even 

zeker of onzeker als bij de incidentie. Dat is tot daar- 

aan toe, maar wanneer is het een chronische aandoe- 

ning? Als de aanvallen recidiveren en/of behande- 

ling met uricosurica wordt gegeven, luidt het 

uitgangspunt in de CMR. Vaak is dat de volgorde: 

eerst zijn er een aantal recidieven, de aanvalsmedi- 

catie wordt steeds opnieuw gebruikt, patiënt en huis- 

arts zoeken naar een doorbreking van dit patroon en 

de onderhoudsbehandeling wordt gestart. De klem- 

mende vraag die zich voordoet is de vraag of niet 

elke eerste jichtaanval het begin is van een chroni- 

sche aandoening. Tegen deze opvatting pleit het ge- 

geven dat nogal wat jichtaanvallen niet recidiveren 

of hooguit in de tijd zeer gespreid nog een enkele 

keer opnieuw optreden. Vóór deze opvatting pleit de 

associatie van een verhoogd urinezuur met hyper- 

tensie, diabetes, cardiovasculaire ziekten en nier- 

ziekten 2 . De jichtaanval die, zoals gezegd, vrijwel 

steeds met een verhoogd urinezuur gepaard gaat, is 

een signaal: deze patiënt heeft per definitie een ver- 

hoogd cardiovasculair risico. Zo’n factor, jicht dus, 

hoort op de probleemlijst! Het gevolg van die actie is 

ongetwijfeld een stevige stijging van de prevalentie- 

cijfers. Toch hoort het zo, vindt u niet? 

1 Janssens J.E.M., et al. Use of oral prednisolone or naproxen for 

the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equi- 

valence trial. Lancet 2008; 371: 1854-1860. 

2 Zie: Feig D.I., et al. Uric acid and cardiovascular risk. NEJM 

2008; 359: 1811-21; comment in NEJM 2009; 360: 538-41. 

14 1

p r a k t i j k a c c r e d i t e r i n g 

De praktijkaccrediteur 

aan het woord! 

Op dit moment zijn ongeveer 70 NUHP-praktijken geaccrediteerd. 

Al deze praktijken werden bezocht door een NPA-accrediteur. De 

verhalen over die bezoeken aan de praktijk lopen nogal uiteen. Dat 

maakte ons praktijkconsulenten, nieuwsgierig naar de functie van 

accrediteur. Twee van hen, Wiljo Brenninkmeier en Binnie Grooten- 

dorst, hebben we gevraagd wat hun drijfveren zijn en wat ze be- 

langrijk vinden als het gaat om kwaliteitsbeleid. Dat er grote ver- 

schillen bestaan tussen de accrediteurs blijkt wel uit dit gesprek. 

Maar er is één overeenkomst: ze hebben allen hart voor de zaak! 

Carla Walk en Petra Wopereis, praktijkconsulenten 

Binnie Grootendorst 

“Ik sta bekend als een strenge accrediteur. 

Ik noem het zelf liever precies.” 

“Ik ben accrediteur geworden omdat ik geïnteresseerd raakte in de methode van 

accrediteren. Daarbij is het voor mij een manier om ‘in de keuken van praktijken 

te kijken’ en bezig te zijn met kwaliteit en organisatie. En ik kan in dit werk mijn 

ervaring en kennis van het huisartsenvak kwijt. Ik heb praktijken regelmatig op 

ideeën gebracht of handreikingen gedaan.” 

Wiljo Brenninkmeijer 

“Ik sta denk ik bekend als een 

gemakkelijke accrediteur.” 

“Voordat het NHG begon met accreditering werd er ook gevisiteerd en kregen de 

deelnemende huisartsen een uitgebreid verslag. Maar meestal kwamen die mooie 

verslagen in de onderste bureaulade terecht. Het goede van de NHG-praktijkaccreditatie 

is dat de deelnemende huisartsen gestimuleerd worden. Het is een manier 

om systematisch bezig te zijn met kwaliteitsverbetering. Er wordt door verschillende 

mensen, o.a. door praktijkconsulenten goed naar de plannen gekeken. 

De praktijk moet zich vervolgens tegenover de accrediteur verantwoorden over de 

gemaakte keuzes. Het is niet meer vrijblijvend. Praktijken moeten er wel mee aan 

de gang te gaan, want over een jaar staat de accrediteur weer op de stoep.” 

Speciale aandacht voor… 

WB - “Ik let erop of het doel helder gefor- 

muleerd is en of de praktijk aan het eind 

van het jaar in staat is om na te gaan of het 

doel ook gehaald is. Op welke manier gaat 

de praktijk de resultaten meten? Dat moet 

helder in het plan staan. Daarnaast let ik 

op de grote lijnen en heus niet op elke zin 

uit het plan. De doelomschrijving vind ik 

belangrijker dan een tot in details uitge- 

werkt plan van aanpak. 

Belangrijk vind ik ook hoe de huisarts de 

vinger aan de pols houdt. Je kunt als prak- 

tijk veel delegeren , bijvoorbeeld telefoni- 

sche triage of de controle van diabetespa- 

tiënten. Ik vraag altijd naar de werk- 

afspraken tussen huisarts en zijn personeel. 

Hoe is het op de werkvloer geregeld? 

Dat vind ik belangrijker dan mooie proto- 

collen.” 

BG - “Voor ik naar een praktijk ga, lees ik eerst alles: 

de feedbackrapportage, oude en nieuwe plannen 

en de evaluaties. Daarna bel ik met de praktijk. De 

reactie van de assistente, wanneer ik mij bekend 

maak als accrediteur, geeft me vaak al een eerste indruk. 

Hoe leeft de accreditatie in de praktijk? Ik let 

erop of het werk er verzorgd uitziet en of de spullen 

op tijd aangeleverd zijn. Deze informatie zegt vaak 

al veel.” 

Hekel aan... 

BG - “Desinteresse! Je merkt het als een praktijk niet 

echt gemotiveerd is, omdat men zich min of meer 

verplicht heeft gevoeld om aan het accreditatietraject 

mee te doen.” 

WB - “Daar kan ik kort over zijn: ik heb een hekel 

aan rommelige en niet consistente plannen!” 

De verschillen… 

BG - “Ik word preciezer naarmate een praktijk langer 

met de accreditatie bezig is. In het eerste jaar kijk 

ik of de plannen goed in elkaar zitten: komen de 

knelpunten ook terug in het actieplan? Vanaf het 

NPA-accrediteur 

De NPA-accrediteur* gaat na of een praktijk aan de 

minimumeisen voldoet, beoordeelt de verbeterings- 

plannen en adviseert het Bureau NPA of de praktijk 

kan worden geaccrediteerd. 

Aandachtspunten voor de accrediteur: 

• Zijn de verbeterpunten uit het feedbackrapport ook 

inderdaad opgenomen als verbeterplan? 

• Zijn de doelen voldoende SMART** geformuleerd? 

• Is er een goede balans tussen voldoende hoog 

streefniveau en haalbaarheid binnen de praktijk? 

tweede jaar leg ik de lat hoger. Vaak hebben de praktijken 

het schrijven van plannen dan al meer in vingers. 

Wat de verbeterplannen betreft, kijk ik of er 

een goede analyse van het probleem is gemaakt. Dat 

uit zich vaak in de genoemde knelpunten en/of belemmerende 

factoren. Zo kan ik zien of er over het 

probleem is nagedacht. Als dat het geval is, is je plan 

van aanpak al compleet. Hoe langer de lijst van actiepunten, 

hoe blijer ik word. Wat de evaluatie betreft 

wil ik niet alleen weten of de praktijk zijn doelstellingen 

heeft bereikt, maar ook hoe het proces is 

verlopen. De uitkomsten van de procesevaluatie vind 

ik erg belangrijk.” 

WB - “Het proces is voor mij belangrijker dan het resultaat. 

Ik wil vooral de praktijken helpen bij kwaliteitsverbetering. 

Ik wil de praktijkmedewerkers honoreren 

voor het werk dat ze hebben verricht. Maar 

natuurlijk moet een praktijk wel voldoen aan de minimumeisen, 

zoals een goed uitgewerkt hygiëneprotocol 

en het up-to-date houden van de ampullen in de 

dokterstas. Voor wat de evaluatie betreft: als de praktijk 

me duidelijk kan maken dat hun plannen 

gerealiseerd zijn, dan is het voor mij 

goed. Ik voel me geen inspecteur, maar wil 

graag een stimulerende accrediteur zijn!” 

Vanaf het tweede jaar van de praktijkaccreditatie beoordeelt 

de NPA-accrediteur niet alleen de verbeterplannen, 

hij kijkt ook of de plannen van het jaar ervoor 

zijn uitgevoerd en of de doelstellingen zijn 

gehaald. Om de kwaliteit te waarborgen, visiteert de 

NPA-accrediteur de praktijken jaarlijks. 

*NPA: NHG Praktijkaccreditering 

**SMART: doelen stellen - Specifiek Meetbaar Acceptabel 

Realistisch Tijdgebonden 

16 17

Niet alleen de praktijkaccrediteur komt aan het woord, maar ook de huisartsen. Wat zijn hun ervaringen 

met de NHG-Praktijkaccreditering? Dat werd onderzocht in het Project Transparantie Huisartsenzorg. 

“Hoe doe ik het nou 

eigenlijk als huisarts?” 

Aan het project hebben 65 huisartsenpraktijken deelgenomen. Al deze 

praktijken hebben zich in 2006 aangemeld voor de NHG-Prakijkaccredite- 

ring. De benodigde vragenlijsten zijn ingevuld, consulenten hebben in de 

praktijk mee gekeken en uiteindelijk is het keurmerk afgegeven door de 

accrediteur. Wij waren erg benieuwd naar de ervaringen van deze praktij- 

ken en hebben daarom 29 huisartsen geïnterviewd. In de interviews is 

niet alleen gesproken over de wijze van gegevensverzameling, maar ook 

over wat transparantie teweeg brengt en wat het oplevert. Hieronder een 

kort verslag. Kirsten Kirschner 

Accrediteren doe je niet alleen 

Het accrediteren is een echt groepsproces. Niet al- 

leen de huisartsen zijn er druk mee bezig, ook 

assistente(s) en praktijkondersteuner(s) zijn betrok- 

ken bij het proces. “Het leukste was het feit dat het 

team zo bereid was om allemaal deeltaken op zich te 

nemen en dat uit te werken.” Ook de patiënten zijn 

betrokken bij het proces. “Je gaat je realiseren dat 

patiënten bepaalde dingen niet altijd zien op de ma- 

nier zoals wij ze zien”. 

De feedbackrapporten die de praktijken aan de hand 

van de gegevensverzameling ontvangen, worden bin- 

nen een praktijk met het team besproken. Op die ma- 

nier wordt het gevoel gecreëerd dat je de accredite- 

ring ook echt met de hele praktijk doet. “Het geeft 

een beetje een wij-gevoel”. 

Transparantie in de huisartsenpraktijk 

De gegevensverzameling is een belangrijke fase in 

de accreditering, maar kost vaak erg veel tijd. De 

meeste tijd gaat daarbij zitten in het verzamelen van 

informatie uit de medische dossiers. Deze informatie 

wordt geautomatiseerd opgeslagen, maar het is nog 

niet mogelijk om met een softwareprogramma de be- 

Project Transparantie Huisartsenzorg 

In het project is een kwaliteitsmodel ontwikkeld 

waarmee de huisartsenzorg getoetst, verbeterd 

en gehonoreerd kan worden. Gegevens worden 

verzameld over het medisch handelen, de prak- 

tijkorganisatie en de patiëntervaringen. Voor de 

gegevensverzameling wordt aangesloten bij de 

NHG-Praktijkaccreditering. Op basis van kwali- 

teitsscores worden praktijken onderling vergele- 

ken. Praktijken met de beste scores ontvangen de 

hoogste bonus. 

Meer weten over Pay-for-performance in de huisart- 

senpraktijk? Lees: Braspenning J, Kirschner K, Baten- 

burg J, van de Rijt D, Grol R. Pay-for-performance in 

de huisartsenzorg: eerste experiment in Nederland. 

Medisch Contact, 008, 6 ( 4):104 -104 

nodigde informatie eenvoudig uit het HIS, het Huis- 

arts Informatie Systeem, te halen. Dit heeft te maken 

met de uniformiteit van registreren en de (on)mogelijk- 

heden van het HIS. 

Door middel van feedback over het eigen medische 

handelen, de praktijkorganisatie en de patiënterva- 

ringen krijgen de huisartsen inzicht in hun eigen han- 

delen en in hun patiëntenpopulatie. “Je leert je pa- 

tiënten beter kennen”, is de meest gehoorde reactie. 

Het inzicht is vaak een bevestiging van de manier 

van werken. “Ik doe het eigenlijk best aardig.” Het 

kan ook verrassend zijn als je denkt dat iets goed 

loopt en dit toch niet zo blijkt te zijn, “de blinde vlek- 

ken”. De feedback werkt tevens stimulerend voor het 

kwaliteitsbeleid. 

Naast de eigen praktijkcijfers zijn in de feedbackrap- 

portages scores weergegeven van alle deelnemende 

praktijken waarmee de praktijken zich kunnen ver- 

gelijken. Praktijken zien op die manier waar zij staan 

of hoe zij presteren ten opzichte van andere praktij- 

ken. “Wat doe ik goed en wat kan beter?” De verbe- 

terpunten dienen als leidraad voor het schrijven van 

verbeterplannen. Het opstellen en schrijven van deze 

verbeterplannen werd overigens vaak als belastend 

ervaren door huisartsen. Onder andere werd aange- 

geven dat begeleiding gemist werd bij het schrijven 

van deze plannen. 

Maar de verbeterplannen zorgen er wel voor dat 

praktijken gestructureerd kunnen gaan werken aan 

kwaliteitsverbetering. “Uiteindelijk levert het betere 

zorg voor patiënten op”. 

Het UMC St Radboud is begonnen met een inten- 

sieve werving van huisartsen voor co-assistenten, u 

hebt dat ongetwijfeld gemerkt. De eerste positieve 

reacties zijn al binnen. Maar er is één aandachts- 

punt dat niet met aantallen te maken heeft. ‘s Zo- 

mers is het tekort aan huisartsen altijd extra groot, 

omdat ook u graag op vakantie wilt en sommige 

praktijken derhalve gesloten zijn. Heel begrijpelijk 

allemaal. Maar… de co’s moeten door! Wilt u met 

ons meedenken over een creatieve oplossing? 

Een voorbeeld: u geeft zich op voor vier weken in 

plaats van acht. Als flink wat artsen dat doen, kun- 

nen we de co’s toch een behoorlijk alternatief bieden 

van twee blokken van vier weken bij twee verschil- 

lende artsen. Of u besluit het coschap in die periode 

samen met een collega te doen, waarbij tijdens uw 

beider vakanties de co van praktijk wisselt. 

18 19 

Contact 

Wilt u hieraan meewerken, hebt u ideeën, of wilt u 

meer informatie? Neem dan contact op met onder- 

wijscoördinator Anneke Meijsen: 

E a.meijsen@hag.umcn.nl 

T 024 - 361 31 09 

n o o d k r e e t 

HELP 

HELP 

de zomerco 

een handje…

k i j k i n a n d e r e k e u k e n 

Uitwisseling Europese aios 

Anna (links), met naast haar een Schotse en een Duitse aios Martine in haar opleidingspraktijk 

Van 20 tot 24 januari jl. brachten tien aios (huisartsen in opleiding) uit verschillende Europese 

landen een bezoek aan Nijmegen. Zij liepen een dag met een aios mee in de opleidingspraktijk 

en woonden een terugkomdag bij. De uitwisseling werd afgesloten met het Lovah-congres. De 

Dinsdag 20 januari 

Om 13.00 uur werd ik gebeld: Anna uit Zweden zou 

over twee uur op station Nijmegen staan. Witte broek, 

lange jas. Ik zag haar meteen in de menigte en samen 

wandelden we naar huis. Onderweg spraken we al di- 

rect over de verschillen in opleiding. In Zweden duurt 

de basisopleiding zeven jaar, de huisartsopleiding 

vijf jaar. Tijdens deze specialisatie ben je vijf jaar 

verbonden aan één huisartspraktijk. Afgewisseld met 

het werk in de huisartspraktijk loop je verschillende 

klinische stages, ongeveer de helft van je opleidings- 

tijd. De opleiding wordt niet door de universiteit ver- 

zorgd, maar door de overheid. In Zweden hebben 

huisartsen geen poortwachtersfunctie, en ze kunnen 

ook als bedrijfs- of schoolarts werken. 

Woensdag 21 januari 

Nadat we de eerste dag verder benutten om Neder- 

land in al zijn facetten te leren kennen, van hutspot 

tot coffeeshop, gingen we op woensdag serieus aan 

de slag. Anna ging mee naar mijn opleidingsprak- 

tijk. Ze verbaasde zich erover dat wij zo weinig di- 

agnostiek doen in de praktijk, in Zweden hebben 

veel praktijken bijvoorbeeld echo- en röntgenappa- 

ratuur in huis en ook de POH-er is er een algemeen 

goed, Anna keek mee met onze POH-er en legde me 

uit dat een perfecte spirometrie-curve de vorm heeft 

van Bornholm, een Deens eiland. Bij een astma-pa- 

tient ziet dit er uit als Barbados, het Caribische ei- 

land. In Zweden worden nauwelijks visites gereden 

tenzij iemand bijvoorbeeld een IBS moet krijgen. 

Ze vond het dan ook erg gezellig om een kijkje te 

nemen bij Nederlandse gezinnen thuis. 

’s Avonds was er een etentje voor de tien Nijmeegse 

en tien buitenlandse aios. Vooral de opmerking van 

een Italiaanse aios bleef me bij: “In Holland it’s all 

overorganised, in our country nothing is organised 

in any field, even crime”. Hij bedoelde het positief. 

Zonder chauvinistisch te willen zijn, was dat na 

deze avond ook mijn conclusie: de huisartsgenees- 

kunde en huisartsopleiding zijn goed georganiseerd 

in Nederland. 

Donderdag 22 januari 

Tijdens de zogeheten terugkomdag werd het Neder- 

landse systeem besproken, gevolgd door een uitwis- 

seling van ervaringen. We discussieerden aan de 

hand van een NHG-standaard en bespraken de pal- 

liatieve zorg, palliatieve sedatie, euthanasie (zowel 

illegaal als legaal) en de 24-uurs zorg in de verschil- 

lende landen. Het viel op dat sommige landen veel 

defensiever zijn, met dientengevolge hoge verzeke- 

ringen. In Schotland, Engeland, Ierland en Portugal 

is het heel gewoon dat bij onderzoek van de genita- 

lia van een patiënt van het andere geslacht een assi- 

stente wordt gevraagd daarbij aanwezig te zijn. We 

zetten de voor- en nadelen van klinische stages in de 

huisartsopleiding tegen elkaar af. In het ziekenhuis 

zie je een andere populatie dan in de huisartsprak- 

tijk, hoe relevant is die ervaring? In Zweden volg je 

2,5 jaar klinische stages, maar daar heeft de huis- 

arts een breder takenpakket, met name in de dunbe- 

volkte gebieden, waar bijvoorbeeld ook verloskun- 

de tot het takenpakket behoort. 

Daarnaast passeerden allerlei onderwerpen de re- 

vue: de verschillen in taken tussen huisartsen in Ne- 

derland en andere Europese landen. In Portugal en 

Litouwen zijn antibiotica gemakkelijk te verkrijgen, 

Een perfecte spirometriecurve heeft de vorm 

van Bornholm, een Deens eiland 

buitenlandse aios, afkomstig uit België, Duitsland, Engeland, Schotland, Ierland, Italië, Litou- 

wen, Zweden, Spanje en Portugal waren bij Nijmeegse aios thuis ondergebracht. Een Zweedse 

aios was bij mij te gast. Een impressie. Martine Huijs, aios 

buiten de huisarts om; in veel landen is de huisarts 

geen poortwachter; in sommige landen moet een 

zieke werknemer zich de eerste dag van zijn verlof 

melden bij een huisarts; in de meeste landen zijn pa- 

tiënten niet geregistreerd per huisarts, maar kunnen 

zelf een huisarts kiezen; niet elke land kent een 

structuur van 24-uurs huisartsgeneeskundige zorg: 

’s nachts gaan patiënten naar de spoedeisende hulp 

van het ziekenhuis. Al deze verschillen zijn van in- 

vloed op het takenpakket van de huisarts. De mees- 

te Europese landen kennen geen wetenschappelijk 

overigens instituut zoals het NHG. De buitenlandse 

aios waren overigens wel bekend met de NHG- 

standaarden en ook met Nederlands onderzoeken in 

de eerste lijn. De discussie over euthanasie deed 

veel stof opwaaien, want alleen in Nederland, Bel- 

gië en Luxemburg is euthanasie legaal. De nieuwe 

generatie aios vond het tijd om de discussie hierover 

ook in eigen land te openen. 

Vrijdag 23 januari 

De uitwisseling werd feestelijk afgesloten met het 

Lovah-congres, waarna diner en … feest! 

0 1

n a s c h o l i n g 

Ervaringen van huisartsen 

met mindfulness training 

In Duitsland is er een trial gedaan waarbij een 

aantal psychotherapeuten mindfulness training volg- 

den, terwijl collega-psychotherapeuten dat niet de- 

den. Patiënten die behandeld werden door de thera- 

peuten die de training wel hadden gevolgd, hadden 

opvallend minder klachten dan de patiënten die door 

de andere therapeuten werden behandeld 1 . 

Dit bracht mij op het idee om te onderzoeken wat het 

effect is van mindfulness training bij huisartsen. Is 

het haalbaar om huisartsen gedurende acht weken 

deze training te laten volgen? We hebben hiervoor 

een kleine pilot gestart. Drie huisartsen gingen er- 

mee aan de slag. Zij namen deel aan een groep met 

voornamelijk depressieve patiënten. Heleen Bierste- 

ker, student geneeskunde aan het UMC St Radboud, 

interviewde de drie artsen. 

Mindfulness is de kunst van het leven in 

het ‘hier en nu’, zonder te oordelen. Mind- 

fulness kun je trainen. De training is ont- 

wikkeld als stressreductietraining, op basis 

van cognitieve gedragstherapie, meditatie 

en lichte yoga-oefeningen. De training be- 

staat uit acht wekelijkse sessies en enkele 

intensieve huiswerkopdrachten. Onderzoek 

heeft aangetoond dat lichamelijke en psy- 

chische klachten kunnen afnemen als pa- 

tienten mindfulness training hebben ge- 

volgd. Uit recent onderzoek is bovendien 

gebleken dat het ook zinvol is om hulpver- 

leners hierin te trainen. 

Hiske van Ravesteijn 

Hoe vond je de training? 

“Die training is heel helder van opzet, absoluut niet 

vervelend of lastig. In het begin heb ik dagelijks ge- 

oefend, de laatste maand om de dag of om de twee 

dagen.” (ha 1) 

“Ik denk dat ik me wat rustiger voelde tijdens de we- 

ken dat ik training had. Wat ik lastig vond was om het 

huiswerk in te passen in mijn dagelijkse leven.” (ha 2) 

“Wat ik vaak gedaan heb is de drie minutentraining. 

Dat vond ik het leukste om in de praktijk te gebrui- 

ken. Je creëert daarmee direct een moment voor je- 

zelf. Wat ik lastig vond waren de lange meditatieoe- 

feningen, vooral als ik die liggend deed, dan viel ik 

geheid in slaap.” (ha 3) 

Wat heb je ervan geleerd? 

“Soms, biivoorbeeld als ik met mijn kind een spelle- 

tje doe, merk ik dat ik met mijn gedachten bij een 

onderzoeksvoorstel of een boodschappenlijstje ben. 

Dan ben ik er met mijn gedachten niet bij. Sinds de 

training registreer ik dat sneller. Het is confronte- 

rend om te merken hoe je jezelf en anderen tekort 

doet door met iets bezig te zijn en ondertussen met 

je aandacht ergens anders te zijn. Dat geldt in relatie 

tot je partner, maar ook tot je patiënten en tot jezelf. 

Zo’n training is een eerste stap, ik merk dat ik nu 

wat relaxter spreekuur doe. Het hebben van aan- 

dacht voor het moment levert me nu energie op in 

plaats van dat het me energie kost.” (ha 3) 

“Het was leuk om de training samen met patiënten 

te doen. Ik merkte weinig verschil tussen hen en 

ons, de huisartsen. Ik zag dat het verschil tussen een 

depressie hebben in de zin van een stoornis en je 

soms depressief voelen, helemaal niet zo groot is. 

Het is eigenlijk maar een vrij dun lijntje. Dat heeft 

mij opgeleverd dat ik in depressieconsulten nu ope- 

ner ben en minder vasthoudt aan het stramien van 

wat je ´hoort te´ vragen. (ha 3) 

Zou je je patiënten deze training aanbevelen? 

“Ik laat het initiatief van de patiënt komen. Een van 

mijn patiënten volgt mindfulness. Die vertelt er altijd 

heel leuk over. Maar ik verwijs nog niet ’actief’ 

door. Mindfulness training is geschikt voor mensen 

met allerlei achtergronden. In die zin is mijn neiging 

om alleen een bepaald type patiënt door te sturen 

minder geworden. Iedereen haalt het zijne uit de 

training.” (ha 3) 

“Ik vind deze training heel geschikt voor bijvoor- 

beeld patiënten met onverklaarde lichamelijke 

klachten, omdat het heel erg over aandacht gaat. Ik 

denk dat er bij die mensen te weinig aandacht is 

voor de dingen die zich in hun lijf afspelen. Maar je 

moet er wel veel tijd in investeren, bereid zijn om 

huiswerk te maken, en je moet echt alle bijeenkom- 

sten volgen” (ha 2) 

“De combinatie van meditatie en cognitieve ge- 

dragstherapie vind ik aantrekkelijk. Ik denk dat die 

combinatie heel prettig is voor mensen die veel met 

hun gedachten bezig zijn, erg cognitief zijn en daar 

last van hebben. (ha 1) 

Zou je andere huisartsen de training 

aanbevelen? 

“Ik doe zelf onderzoek naar de manier waarop dok- 

ters communiceren. Daarvoor bekijken we video- 

opnames van consulten. Dokters hebben vaak nau- 

welijks echte aandacht. Patiënten zouden er baat bij 

hebben als hun dokter meer aandacht had en mind- 

fulness training zou doen.” (ha 3) 

“Wie mooi wil zijn moet pijn lijden. Ik denk dat het 

werkt, maar je moet oefenen. Je moet het ervaren, je 

moet het voelen en dat lukt niet zomaar 1-2-3.” (ha 1) 

Onderzoeksdeelname 

In september 2009 start de Mindful Body Traject 

aan het UMC St Radboud. Dit is een gerandomi- 

seerd onderzoek naar de effecten van mindfulness- 

training bij patiënten in de huisartsenpraktijk met 

onverklaarde lichamelijke klachten. In aansluiting 

hierop komt er een nieuwe mindfulness-training 

voor huisartsen. Bent u geïnteresseerd om hieraan 

deel te nemen of wilt u patiënten aanmelden voor 

het onderzoek, neem dan contact op met Hiske van 

Ravesteijn (h.vanravesteijn@hag.umcn.nl). 

Hiske van Ravesteijn combineert de opleiding tot psychiater met 

een promotieonderzoek bij de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde 

van het UMC St Radboud. Zij houdt zich bezig met onverklaarde 

lichamelijke klachten in de eerste lijn. 

1 Promoting mindfulness in psychotherapists in training influen- 

ces the treatment results of their patients: a randomized, dou- 

ble-blind, controlled study. Grepmair L, Mitterlehner F, Loew 

T, Bachler E, Rother W, Nickel M. Psychother Psychosom. 

2007;76(6):332-8.

4 

c o l u m n 

“Duizenden vrouwen, 

maar je hebt maar 

één moeder” 

Sylvia van 52, kinderloos en werkzaam in het on- 

derwijs, heeft een ander probleem. Haar moeder, 

weduwe, is niet een van de gemakkelijkste en dat 

wordt met het verslechteren van de cognitieve func- 

ties er niet beter op. Daar heeft Sylvia zich met psy- 

chologische hulp aardig mee verzoend, en de con- 

tacten met haar moeder zijn de laatste tijd meestal 

plezierig. Samen met haar zus zorgt ze voor de 

noodzakelijke ondersteuning, hun broer leeft op af- 

stand mee. Haar zus is het echter niet eens met Syl- 

via’s, in haar ogen, veel te toegeeflijke benadering. 

Zuslief is leidinggevende bij de politie en houdt van 

een straffe aanpak. Sylvia voelt zich klem gezet, ze 

wil graag aardig zijn voor haar moeder, en moeder 

speelt, dement of niet, beide zussen knap tegen el- 

kaar uit. Gevolg: ruzie tussen beide zussen. 

En tot slot Karin. Karin, 65 jaar, weduwe, voelt zich 

helemaal verdrietig. Karin komt sinds jaar en dag 

Over moeders en dochters 

dagelijks bij haar moeder (92 jaar!), ze is enige doch- 

ter, en moeder vindt dat vanzelfsprekend. Ze dacht 

dat ze erin geslaagd was om met haar moeder af te 

spreken dat ze vanuit het ziekenhuis eerst naar een 

topkamer zou gaan. Nu blijkt moeder gezegd te heb- 

ben dat ze best naar huis kan want “…haar dochter 

woont toch maar 3 deuren verder” om vervolgens 

onder tranen Karin te laten zwichten. “Ben ik de 60 

gepasseerd en speelt ze nog de baas over me.” Om 

vervolgens te verzuchten “Duizenden vrouwen, 

dokter, maar je hebt maar een moeder”. 

Moeder-dochter problematiek, niet ongebruikelijk 

op het spreekuur. Moeders en dochters zijn immers 

van hetzelfde geslacht, een meisje voelt voor de 

moeder als eigen aan. Meisjes ontwikkelen hun 

identiteit dan ook als een zijn in relatie met een an- 

der, waardoor de gevoeligheid voor de ander, in het 

bijzonder de moeder, en het vermogen tot inleving 

bij meisjes meestal sterker ontwikkeld is dan bij jon- 

gens. Het risico van een te sterke symbiose is meer 

bij meisjes dan bij jongens aanwezig. Normaliter 

heeft een moeder haar kind niet nodig om te overle- 

ven en stelt zo het kind in staat om een zelfstandig 

individu te worden. Maar soms verloopt dit anders. 

De symbiotische moeder koestert de wens dat het 

meisje niet zonder haar kan en eeuwig afhankelijk 

van haar zal blijven. Het kind koestert de comple- 

mentaire wens deze verlangens van haar moeder te 

bevredigen om zo haar liefde te krijgen. Een moeder 

kan dan de boodschap uitzenden dat het meisje, dat 

al gevoelig is voor wat er in een gezin speelt, als 

vanzelfsprekend zorgtaken op zich moet nemen. 

Gemakkelijk ontstaat bij het meisje een versterkt 

Met tranen in de ogen vertelt Nellie, zelf moeder van volwassen kinderen, over de slechte re- 

latie met haar moeder. Haar vader is al lang geleden overleden. “Ze ziet me eigenlijk niet staan 

en mijn jongste zus is alles bij haar.” De afgelopen Kerstmis heeft ze voor het eerst na vijf jaar 

weer haar moeder bezocht, het bleek geen onverdeeld genoegen. Nellie’s leven, waar ze mij 

als haar huisarts bij tijd en wijlen deelgenoot van maakt, kent een basaal gevoel van afgewe- 

zen worden. Er zijn depressieve periodes en diverse therapeuten. Ook in haar werk als recep- 

tioniste wordt maar weinig naar haar inbreng geluisterd. Ze mist de waardering om wie ze is. 

Toine Lagro-Janssen 

schuldgevoel en de verplich- 

ting om zich voor haar moe- 

der verantwoordelijk te voe- 

len, zoals wellicht bij Karin 

het geval is. De vader is dege- 

ne die tussen moeder en doch- 

ter in kan staan om de al te 

knellende symbioseneigingen 

te doorbreken. Bij Nellie ont- 

brak die vader en Nellie kan 

moeilijk ontsnappen aan de 

rol van een ontvangend kind 

dat om erkenning vraagt. Syl- 

via tot slot heeft geaccepteerd 

en begrepen dat haar moeder 

ook vervelende kanten heeft. 

Haar zus ziet dat ook. Zij wil 

misschien wel dat haar moe- 

der verandert of wil op een 

andere wijze haar eigen gren- 

zen tegenover de wensen van 

moeders bewaken. 

Hoe dan ook, moeders zijn be- 

langrijk voor dochters. Welke 

rol moeders in het leven van 

zonen spelen, daarover een 

volgende keer.

m e d i s c u s s i e 

Over de vervrouwelijking 

van de geneeskunde Lotte van Leerdam 

Naar verwachting is in 2020 57% van de huisartsen en 

46% van de medisch specialisten vrouw. Het medische 

beroep, ooit een bolwerk van fulltime werkende manne- 

lijke kostwinners, is aan het vervrouwelijken. Is dat gun- 

stig of ongunstig? Deze vraag stond centraal tijdens de 

Medidiscussie, een mini-symposium georganiseerd door 

de MFVN, de Medische Faculteitsvereniging Nijmegen. 

Lotte van Leerdam, lid MFVN 

Vrouwen hebben de naam empathischer te zijn en 

goed te luisteren, dat is goed voor de patiënt. Maar 

kleven er ook nadelen aan deze ontwikkeling? Wat 

gebeurt er met de status van het beroep? En waarom 

keren mannen de geneeskunde de rug toe? 

Toine Lagro-Janssen, huisarts en hoogleraar Vrou- 

wenstudies aan de Radboud Universiteit, vertelt zelf 

altijd parttime gewerkt te hebben om haar werkzaam- 

heden als huisarts te kunnen combineren met de zorg 

voor kinderen, het geven van onderwijs en het doen 

van onderzoek. Zij ziet geen probleem in de vervrou- 

welijking van het medisch beroep. Want ook voor 

mannen zal geneeskunde altijd aantrekkelijk blijven 

omdat het gewoon een mooi vak is. Berber Pas sluit 

zich hierbij aan. Zij doet onderzoek naar de carrière- 

motivatie voor vrouwelijke artsen. Maar ook al is het 

medische beroep aan het feminiseren, aan de top blijft 

het een mannenbolwerk, zo wordt geconstateerd. 

Maar is dit wel zo erg, aldus een reactie uit de zaal: 

‘Als het zogenaamde bolwerk goed functioneert, 

waarom zouden er dan meer vrouwen aan de top moe- 

ten zitten? Misschien zijn mannen wel geschikter 

voor leidinggevende functies’. Zowel Pas als Lagro- 

Janssen zijn het hiermee grondig oneens. Volgens Pas 

werkt de huidige situatie alleen maar omdat deze lei- 

dinggevende mannen bereid zijn 70-80 uur in de week 

te werken. Als die mannen ook nog kinderen hebben, 

werkt het alleen maar als ze een partner hebben die 

bereid is alle zorgtaken op zich te nemen en zelf even- 

tueel een stap terug te doen. Er is dus wel zeker een 

bepaalde opoffering voor nodig om het te laten wer- 

ken. Vrouwen willen vaak geen topfuncties met bijbe- 

horende verantwoordelijkheden en (dus) een ‘dubbe- 

le’ werkweek. 

Toekomstperspectief 

Aan het begin van de opleiding geneeskunde wil 17% 

van de vrouwen zich specialiseren tot chirurg. Uitein- 

delijk is het percentage vrouwen dat daadwerkelijk 

voor de specialisatie chirurgie kiest aanzienlijk klei- 

ner. Vraag daarbij is of de toegang voor vrouwen wel 

gelijkwaardig is aan die van mannen? Wordt er mis- 

schien genderselectie toegepast? Volgens Pas gaat het 

hier onder andere om de manier waarop de functies 

omschreven worden. Vaak worden termen en eigen- 

schappen gebruikt die we automatisch met manne- 

lijkheid associëren, terwijl je ze net zo goed anders 

kan omschrijven. 

En op de vraag of de status van artsen aan het verande- 

ren is door de feminisatietrend komt een duidelijk ant- 

woord van zowel Berber Pas als Toine Lagro: nee dus! 

Een vermindering van status komt niet door de toena- 

me van vrouwelijke artsen maar door een algemene 

democratisering en minder gezag voor autoriteiten. 

Andere zorgstructuren? 

Promovenda Gabi de Jong schetst vanuit de zaal een 

toekomstperspectief. Omdat de verhoudingen in de 

topfuncties nu erg scheef liggen, ontstaat er in de toe- 

komst een enorm gat, het beroep is immers aan het fe- 

miniseren. Er kunnen dan twee dingen gebeuren: of- 

wel dit gat blijft bestaan en niemand wil de topfuncties 

uitoefenen, ofwel de functies worden aangepast op 

een zodanige manier dat vrouwen ze ook willen uit- 

oefenen, bijvoorbeeld door een baan in tweeën te de- 

len. Zelf denkt ze dat het laatste het geval zal zijn en 

dat we ons dus helemaal geen zorgen hoeven te ma- 

ken. Het verdelen van taken zorgt ervoor dat er niet te- 

veel druk komt te staan op één persoon en bovendien 

als er iemand wegvalt, om wat voor reden dan ook, 

kan het werk toch gewoon door blijven gaan. 

In het kader van haar wetenschappelijke stage heeft Marieke Baggelaar het keuzeblok Sekse, seksualiteit 

en multiculturaliteit, voor derdejaars studenten geneeskunde aan het UMC St. Radboud, geëvalueerd. Ze 

werd begeleid door Toine Lagro Janssen, hoogleraar vrouwenstudies . 

Keuzeblok Sekse, 

seksualiteit en 

multiculturaliteit 

Uit de IOWO-enquêtes en de vergaderingen van het OMT 

(Onderwijs Management Team) kwam naar voren dat studen- 

ten zeer tevreden zijn over de inhoud en kwaliteit van het 

onderwijs. Statistische analyse van de N-GAMS test, die voor 

en na het blok bij studenten wordt afgenomen, toont aan dat 

er na het blok een significante toename is aan gevoeligheid 

en kennis voor seksespecifieke zaken in de geneeskunde. 

Maar wat is nu precies het effect van genderspecifiek onder- 

wijs op de professionele attitude van medische studenten? 

Marieke Baggelaar 

Dat was de belangrijkste onderzoeksvraag in mijn 

evaluatiestudie. Om deze vraag te beantwoorden heb 

ik interviews afgenomen en een focusgroep samen- 

gesteld van oud-deelnemers die inmiddels een zeke- 

re mate van klinische ervaring hadden. De reacties 

waren enthousiast. Men is in de praktijk in staat sek- 

severschillen te herkennen en, afhankelijk van hun 

werkervaring, ook in staat om daar daadwerkelijk op 

in te spelen. Veel deelnemers hebben profijt van de 

praktische handvaten die het blok levert bij omgaan 

met patiënten uit andere culturen en bij het afnemen 

van de seksuele anamnese. Een groot aantal deelne- 

mers vindt het blok een ‘persoonlijke verrijking,’ 

waarin ruimte wordt gecreëerd voor andermans me- 

ning en studenten openlijk met elkaar leren spreken 

over thema’s rondom gender, seksualiteit en multi- 

6 7 

culturaliteit. 

Conclusie 

Het keuzeblok wordt door de derdejaars studenten als 

een zinvolle aanvulling op de basisstof beschouwd en 

heeft een positieve invloed op de professionele en 

persoonlijke attitude van medische studenten. 

Voor mij was het een leuke en leerzame stage. Ik heb 

leren werken met zowel kwalitatieve als kwantitatie- 

ve onderzoeksmethodes en heb genoten van de inte- 

ressante gesprekken die ik had met de oud-deelne- 

mers van het blok. Een prima afsluiting van mijn 

studie! 

o n d e r z o e k v a n o n d e r w i j s

o p l e i d i n g 

Zo wordt de opleider elk jaar beoordeeld door zijn 

aios, een docent en een collega-opleider. Samen leidt 

dit tot de zgn. 360 graden feedback. Daarnaast zijn de 

LHK (Landelijke Huisartsgeneeskundige Kennis- 

toets) en de consulttoets (de zogeheten Maas Globaal 

die de aios periodiek doen) ook voor de opleiders in- 

gevoerd. Op die manier krijgen opleiders inzicht in 

hun eigen kennis en consultvaardigheden en raken zij 

vertrouwd met de toetsen die hun aios doen. Nu nage- 

noeg alle opleiders aan beide toetsen hebben meege- 

daan kunnen we de resultaten ervan evalueren. 

Landelijke Huisartsgeneeskundige 

Kennistoets (LHK) 

In 2007 is tweemaal een toetsronde georganiseerd, 

waarbij de opleiders onder examenomstandigheden 

tijdens een reguliere hao-terugkomdag de kennis- 

toets hebben gemaakt. Ook de huisarts-stafleden na- 

men deel. In een derde ronde in mei 2008 werd de 

toets afgenomen in een E-learning omgeving. De op- 

leiders vulden de kennistoets thuis digitaal in, maar 

hadden daarvoor een strikt beperkte tijd beschik- 

baar, waardoor examenomstandigheden goed wor- 

den benaderd. Nog eens 15 opleiders hebben een 

abonnement op de LHK en maken de toets tweemaal 

per jaar thuis, onder dezelfde E-learning omstandig- 

Professionalisering 

Hulde aan de Nijmeegse 

huisartsopleiders! 

In de huisartsopleiding wordt de rol van de opleider steeds belangrijker. Pro- 

fessionalisering van de huisartsopleiders is dan ook een belangrijk speer- 

punt, zowel van Huisartsopleiding Nederland (HON) als van de Landelijke 

Huisarts Opleiders Verenging (LHOV). Onze eigen huisartsopleiding heeft 

hiermee al jaren geleden een begin gemaakt. Voorbeelden zijn het meerjaren 

opleidingscurriculum, de hao-meerdaagse met aandacht voor de kwaliteit van 

de opleidingspraktijk, en een flink aantal opleiderstoetsen. 

Alfons Olde Loohuis, Maarten Klomp 

heden. Uiteindelijk hebben 217 van de geregistreerde 

265 opleiders de kennistoets gemaakt. De scores zijn 

onafhankelijk toegekend door het bureau van Huis- 

artsopleiding Nederland. Daarbij wordt gebruik ge- 

maakt van een referentiegroep bestaande uit geves- 

tigde huisartsen. Met een score van 90% ‘voldoende’ 

toetsen scoren de Nijmeegse huisartsopleiders heel 

goed, en zelfs beter dan het landelijke gemiddelde 

(zie figuur 1). 

Na de kennistoets hebben de opleiders in een work- 

shop hun resultaten onderling besproken en waar no- 

dig voornemens gemaakt om hun kennis te bevorde- 

ren. Ook werd stilgestaan bij het begeleiden van de 

aios met de uitkomsten van diens LHK. 

Consulttoets 

De opleiders werden uitgenodigd om een videoband- 

je in te leveren met drie consulten. Deze bandjes zijn 

beoordeeld door het expertpanel, dat ook de consult- 

vaardigheden van de aios beoordeelt. Er werd ge- 

bruik gemaakt van de beknopte versie van de Maas 

Globaal, waarin vijf kernvaardigheden worden be- 

oordeeld. Dit zijn: exploreren, structureren, empa- 

thie, kennisoverdracht en overleggen over het beleid. 

Uiteindelijk hebben 166 opleiders een bandje ingele- 

verd. In de categorie “niet meegedaan” zitten zo’n 50 

duo-opleiders, waarvan op dat moment de collega 

aan het opleiden was, en opleiders die tijdelijk om 

een andere reden niet beschikbaar waren en zodoen- 

de niet deelnamen aan deze toets. Bij 75% van de op- 

leiders werd de consultvoering voldoende beoor- 

deeld en bij 25% onvoldoende. Er werden geen 

verschillen gezien tussen mannelijke en vrouwelijke 

opleiders. Ervaren opleiders scoorden niet signifi- 

cant beter of slechter dan beginnende of gevorderde 

opleiders (zie figuur 2). 

In figuur 3 zijn van de 480 gescoorde consulten de 

scores per kernvaardigheid weergegeven. Daarbij 

blijken de kernvaardigheden empathie en informa- 

tieoverdracht het beste te scoren, structureren wat 

minder, en exploreren en overleggen over beleid het 

minst. Deze bevindingen komen overeen met de re- 

sultaten zoals we die we kennen van de consulttoet- 

sen van de aios. Een onvoldoende score voor één 

kernvaardigheid houdt niet automatisch een onvol- 

doende voor de consulttoets in zijn geheel in. 

8 9 

% voldoende 

Figuur 1 - Landelijke Huisartsgeneeskundige 

Kennistoets (LHK) 

Percentage ‘voldoende’ (N-217) 

86% 

april 2007 (n=120) 

95% 

oktober 2007 (n=41) 

100% 

abonnementhouders (n=15) 

93% 90% 

mei 2008 - digitaal (n=41) 

totaal (N=217) 

% voldoende 

Figuur 2 - Consulttoets 

Percentage ‘voldoende’ (N-166) 

74% 

beginnend (n=50) 

80% 

gevorderd (n=56) 

72% 

ervaren (n=60) 

Ervaringsniveau opleiders 

75% 

totaal (N=166) 

Conclusie 

% voldoende 

Figuur 3 - Consulttoets - score 

‘voldoende’ per kernvaardigheid 

Percentage ‘voldoende’ (N=480 gescoorde 

consulten) 

63% 

exploreren 

82% 

overleg over beleid 

Kernvaardigheid 

90% 

structurering 

94% 

informatieoverdracht 

De resultaten van de LHK van de Nijmeegse oplei- 

ders zijn mooi. Door hieraan mee te doen zijn de op- 

leiders bovendien beter voorbereid op het nabespre- 

ken van de LHK-uitkomsten met hun aios. De 

resultaten van de consulttoets zijn nog voor verbete- 

ring vatbaar. Dat is belangrijk omdat de opleider het 

goede voorbeeld moet kunnen geven en omdat hij de 

consultvaardigheden van zijn aios adequaat moet 

kunnen beoordelen. Inmiddels hebben we daarom 

programma’s over consultvoering opgenomen in de 

onderwijsblokken voor beginnende, gevorderde en 

ervaren opleiders. Daarnaast zal tijdens de Meer- 

daagse van 2009-2010 één dag besteed worden aan 

consultvoering. Gezien de scores zal daarbij de na- 

druk worden gelegd op de items exploreren, structu- 

reren en overleggen over beleid. 

Maar de belangrijkste conclusie moet toch zijn dat 

onze huisartsopleiders in groten getale bereid zijn 

zich te laten toetsen, ook op hun eigen huisartsge- 

neeskundig handelen. Daarmee geven de Nijmeegse 

huisartsopleiders aan dat ze het opleiderschap heel 

serieus nemen, toetsen hoort daar bij! Men wil de 

stap zetten naar een verdere professionalisering van 

het opleiderschap. Als opleidingsinstituut zijn wij 

daar heel erg blij mee. 

95% 

empathie

s c h o l i n g 

Het controleren van patiënten met een 

verhoogd risico op hart- en vaatziekten 

is steeds meer het werk geworden van 

de POH-er, ondersteund door de dok- 

tersassistente. Als je daar met patiënten 

over praat moet je wel weten wat een 

cardiovasculair risico betekent en ook 

wat een bloeddrukwaarde of cholesterol- 

waarde in dat kader nou precies inhoudt. 

NMP themamiddag 

Het meten van de bloeddruk, behande- 

ling én registratie in het HIS stonden 

centraal op de NMP- themabijeenkomst 

van 27 januari jl. Meer dan zestig POH- 

ers, praktijkassistentes én artsen uit de 

negen academische NMP-praktijken ga- 

ven gehoor aan de oproep om mee te 

discussiëren over deze onderwerpen. 

Het NMP is het onderzoeks- en registra- 

tienetwerk van de afdeling ELG (Eerste- 

lijnsgeneeskunde). Willem van Gerwen 

Aan de hand van casuïstiek, vanuit de dagelijkse 

NMP-praktijk, werd stevig gediscussieerd en ge- 

zocht naar consensus. POH-er Irma Muis beet het 

spits af met een inleiding over Cardiovasculair risi- 

co: behandeling in de praktijk. Hoe interpreteer ik 

de cholesterol- en bloeddrukwaarden, wat zegt het 

cardiovasculair risicoprofiel? Een goede bloeddruk- 

meting (vijf minuten rust, drie metingen, uitleg aan 

de patiënt en vervolgens registratie in het HIS) lukt 

niet in een consult van tien minuten. Snelle, onzorg- 

vuldige metingen zijn dikwijls te hoog en leiden tot 

een mogelijk onnodig behandeltraject. Een bloed- 

druk wordt altijd geïnterpreteerd in het kader van 

het totale risico, er bestaat dus ook niet één afkap- 

punt voor de normale bloeddruk, zoals vroeger. Dat 

vereist dus kennis en soms overleg met de arts. Ver- 

der kwam de 30-minuten bloeddrukmeting ter spra- 

Irma Muis 

Cardiovasculair 

risico en goed 

registreren in 

het HIS 

ke. Een aantal onderzoeken, uitgevoerd door de af- 

deling ELG, hebben inmiddels laten zien dat de 

30-minutenmeting goed overeenkomt met de ge- 

middelde dagwaarde van de 24-uurs bloeddrukme- 

ting. Tot slot werd aandacht besteed aan het thuis- 

meten van de bloeddruk en het juist berekenen van 

de ‘thuiswaarde’: 7 dagen tweemaal meten in de 

ochtend en avond, met als uiteindelijke uitkomst het 

gemiddelde van dag twee tot en met dag zeven. De 

afdeling ELG beloofde een eenvoudig rekenmodel 

via de website ter beschikking te gaan stellen (ook 

voor de 30-minuten meting) 

Na de pauze stond Registreren in het HIS op het pro- 

gramma: hoe leg je klachten en ziekten systema- 

tisch vast (‘van klacht naar episode’). En wat is daar- 

bij het verschil tussen een episodenlijst en een 

Carel Bakx krijgt prijs van Wim de Grauw 

actuele episodenlijst? Hoe kan een episodenlijst de 

‘oude’ historie adequaat vervangen? Wanneer is een 

episode nieuw dan wel een nieuw deelcontact bin- 

nen een vorige episode. Allemaal punten die binnen 

en registratienetwerk vragen om uniforme afspra- 

ken. Geen eenvoudige opgave! 

Voorts werd de SOEP-registratie nader belicht. Wat 

zet ik op de S-regel (‘registreer de klacht van de pa- 

tiënt zo strikt mogelijk, dat kan onduidelijkheid 

voorkomen tijdens de verdere behandeling van de 

aandoening van de patiënt’)? Over de O-regel 

(‘wordt volgens de ADEMD-richtlijnen gebruikt 

voor uitdieping van de anamnese en de bevindingen 

van lichamelijk onderzoek‘) ontstond enige discus- 

sie omdat sommigen van mening waren dat de S- 

regel de gehele anamnese bevat en de O-regel het 

verdere onderzoek. Op de E-regel wordt dan de 

(voorlopige) diagnose beschreven. Dat zal aanvan- 

kelijk veelal een symptoomcode zijn, die later dient 

te worden omgezet in een definitieve diagnose. Co- 

deer daarbij niet méér dan je op basis van onderzoek 

tot dan toe weet. Belangrijker dan de letterlijke tekst 

van de ICPC-code is het op de E-regel goed weerge- 

ven van de eigen evaluatie De P-regel bevat het plan 

voor behandeling plus de vervolgafspraken. 

NMP-prijs 2009 

Tijdens de bijeenkomst kreeg huisarts Carel Bakx 

uit Doesburg de NMP-prijs 2009. Deze prijs wordt 

toegekend aan een NMP-medewerker die zich bin- 

nen het NMP buitengewoon verdienstelijk heeft ge- 

maakt op het gebied van onderzoek, onderwijs en/of 

scholing. Carel voldeed op alle drie de criteria ruim- 

schoots aan de voorwaarden. Een blij verraste Carel 

nam de prijs in ontvangst van NMP-voorzitter Wim 

0 1 

de Grauw. 

Op grond van de discussies op de themadag zijn 

een aantal algemene leerpunten geformuleerd, 

die u terug kunt vinden op de NMP-website 

(www.nmp.net.ms). Ook vindt u daar de presen- 

taties Cardiovasculaire risicobehandeling in de 

praktijk (Irma Muis) en Goed registreren in het 

HIS (Carel Bakx). 

Carel Bakx

p a t i e n t v e i l i g h e i d ( h a p ) 

Patiëntveiligheid op 

huisartsenposten in Nederland 

De afgelopen jaren zijn ongeveer 130 huisartsenposten (HAP’s) ontstaan. Deze ontwikkeling 

heeft grote invloed gehad op de zorg buiten kantoortijd, onder andere wat betreft de organisatie 

en patiëntveiligheid. De telefonische triage en bereikbaarheid van de HAP’s staan sterk in de 

belangstelling. Linda Huibers 

Telefonische triage 

Telefonische triage wordt gebruikt om de inzet van 

de huisarts zo efficiënt mogelijk te laten verlopen en 

piekbelasting te voorkomen. Het is een essentieel, 

maar uiterst kwetsbaar element in het hulpverle- 

ningsproces en stelt hoge eisen aan communicatie- 

ve en medisch inhoudelijke vaardigheden van de 

triagist. Vergeleken met de dagzorg is de telefoni- 

sche triage op de HAP complex: het betreft onbe- 

kende patiënten, met een meestal ontbrekend dos- 

sier en een grotere à priori kans op levensbe- 

dreigende aandoeningen.. 

Steeds vaker kiest de HAP voor een telefoonarts die 

zich alleen bezig houdt met het triageproces. Uit 

een onderzoek van Giesen 1 bleek dat aannemelijk is 

dat het inzetten van een telefoonarts bijdraagt aan 

een optimale balans tussen veilige, efficiënte en op 

de patiënt afgestemde zorg. 

In Nederland zijn twee onderzoeken 1,2 met simula- 

tiepatiënten uitgevoerd op HAP’s om de veiligheid 

van triage in kaart te brengen. Maakt de triagist de 

juiste inschatting in het gesprek met de simulatiepa- 

tiënt? Giesen concludeerde dat het risico in 19% van 

de triagecontacten te laag werd ingeschat, met po- 

tentiële veiligheidsrisico’s als gevolg. Derkx vond 

een correcte risico-inschatting van 58%. Onduide- 

lijk is echter of in alle gevallen inderdaad sprake 

was van potentieel onveilige contacten, en in hoe- 

verre er daadwerkelijk schade op trad. 

Uit onderzoek blijkt dat telefonische triage leidt tot 

efficiëntere zorg door een toename van het aantal 

telefonisch consulten en afname van het aantal con- 

sulten en visites. Ongeveer 50% van de telefonische 

contacten kan worden afgehandeld met advies. Te- 

lefonische triage is overigens pas echt efficiënt, als 

patiënten niet opnieuw hulp zoeken voor dezelfde 

klacht, tenzij medisch noodzakelijk. 

Bereikbaarheid: wachttijden visite 

In 2004 onderzocht Giesen de bereikbaarheid van 

de HAP 3 . Gekeken werd of de komst van de HAP 

invloed had op de wachttijd voor een (spoed)visite. 

Het bleek dat de gemiddelde wachttijd 30,5 minuten 

was, waarbij verkeersdrukte, visitedrukte, tijdstip 

op de dag en urgentie van de klacht invloed hadden 

op de wachttijd (zie tabel 1). In totaal werden 89% 

van de patiënten binnen 1 uur gezien. Van patiënten 

met potentieel levensbedreigende klachten (U1) 

werd 68.8% gezien binnen 15 minuten. Patiënten 

met acute klachten (U2) werden grotendeels binnen 

1 uur gezien (96%). Voor patiënten met levensbe- 

dreigende klachten nam het percentage visites bin- 

nen 15 minuten af met het toenemen van de afstand 

(87% bij < 2,5 km tot 17% > 20 km). Bij deze klach- 

ten is afstand de enige factor van belang. 

Kwaliteit HAP is sterk verbeterd, maar… 

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) be- 

schreef in 2004 onderzoek naar de zorgverlening, 

spreiding en toegankelijkheid van de HAP’s en be- 

oordeelde de kwaliteit van het triageproces als on- 

voldoende. In het vervolgrapport uit 2006 consta- 

teerde de IGZ dat de kwaliteit 

aanzienlijk was verbeterd. Er was ech- 

ter nog onvoldoende garantie voor een 

goed inhoudelijk verloop van het tria- 

geproces. Het ontbrak nog aan duide- 

lijke opleidings- en vakbekwaam- 

heidseisen voor triagisten, aan 

scholing van huisartsen in supervisie 

van triage, en de telefonische bereik- 

baarheid, met name de beantwoording 

van spoedoproepen, was bij enkele 

HAP’s zorgelijk. De laatste jaren is er echter veel 

veranderd. Zo is vanuit de Vereniging Huisartsen- 

posten Nederland (VHN) en het Nederlands Huis- 

artsengenootschap (NHG) de gecertificeerde oplei- 

ding tot triagist vormgegeven en zijn de eerste 

stappen wat betreft toetsing gezet. 

Conclusie 

Door de recente aandacht voor triage en toeganke- 

lijkheid is het zinvol om bovenstaande veiligheids- 

aspecten opnieuw te bekijken. De verwachting is 

Telefonische triage is het achterhalen van de hulpvraag, bepalen van de juiste 

urgentieclassificatie, inzet van de juiste hulpverlening en het (zo nodig) geven 

van advies. Patiënten worden te woord gestaan door dokterassistentes en ver- 

pleegkundigen, onder supervisie van een huisarts. 

Urgentie 

dat de kwaliteit van triage en bereikbaarheid van 

HAP’s is verbeterd. Een recent discussiepunt is de 

mogelijk beperkte bereikbaarheid van de eigen huis- 

arts overdag en de invloed hiervan op de drukte en 

toegankelijkheid van de HAP. Op dit moment wordt 

het project kwaliteitsindicatoren voor de telefoni- 

sche triage afgerond en wordt gewerkt aan een lan- 

delijke implementatie op HAP’s. Tenslotte is op de 

afdeling IQ healthcare recent een onderzoek gestart 

naar patientveiligheid in de eerstelijnszorg (zie ook 

de bijdrage van Michel Wensing, elders in deze Lijn 

1), waarbij onder andere de zorg op de HAP in kaart 

wordt gebracht. Deze instrumenten en onderzoeken 

zullen hopelijk bijdragen aan een veiligere triage op 

de HAP. 

Aantal 

huisvisi- 

tes 

1 Derkx HP, Rethans JJ, Muijtjens AM, Maiburg BH, Winkens R, 

van Rooij HG et al.: Quality of clinical aspects of call handling 

at Dutch out of hours centres: cross sectional national study. 

BMJ 2008, 337:a1264. 

visites 

< 15 min. 

consulten 

< 30 min. 

2 Giesen P, Ferwerda R, Tijssen R, Mokkink H, Drijver R, van 

den Bosch W, et al. Safety of telephone triage in general practi- 

tioner cooperatives: do triage nurses correctly estimate urgen- 

cy? Qual Saf Health Care 2007 Jun;16(3):181-4. 

consulten 

3 Giesen P, van Lin N, Mokkink H, van den Bosch W, Grol R: Ge- 

neral practice cooperatives: long waiting times for home visits 

due to long distances? BMC Health Serv Res 2007, 7:19. 

< 60 min. 

consulten 

< 120 min. 

U1 (≤ 15 min) 205 69% 96% 99% 100% 

U2 (≤ 60 min) 1613 41% 77% 96% 100% 

U3 (≤ 180 min) 1915 30% 61% 90% 98% 

U4 (geen limiet) 1845 24% 56% 84% 97% 

Totaal 5578 33% 65% 89% 99% 

Tabel 1 - Wachttijden visites

4 

i n g e z o n d e n m e d e d e l i n g 

Aangeboden: 

tweedehands opleidersjas 

Beste collega’s, aios en Vohamedewerkers, 

lezers van Lijn 1 

Van januari 2002 tot augustus 2007 hebben wij met 

plezier een viertal aios opgeleid tot huisarts. Toen 

heeft de Voha onze opleidingsfunctie plotseling be- 

eindigd, met verwijzing naar onze bijzondere signa- 

tuur. Dat heeft ons volkomen verbijsterd. Omdat in 

één adem en met nadruk werd bevestigd dat wij als 

opleiders goed functioneerden, hebben we geconclu- 

deerd dat het moet gaan om onze bijzondere werk- 

wijze. Bij Hypericon werken drie huisartsen samen 

in een eerstelijns gezondheidscentrum. De gangbare 

huisartsgeneeskunde is onze basis en daarnaast heb- 

ben wij kennis van en maken wij gebruik van aan- 

vullende methoden. Wij werken daarbij voorname- 

lijk vanuit het gedachtegoed van de antroposofie en 

de homeopathie. Omdat we enthousiaste opleiders 

zijn, en het opleiderswerk graag willen voortzetten, 

zijn we tegen de beslissing van de Voha in beroep 

gegaan bij het CHVG. Jammer genoeg werd dit be- 

roep onlangs op een vormfout afgewezen. We waren 

eigenlijk erg benieuwd naar inhoudelijkheid en dia- 

loog. Daarom willen we graag deze kans benutten 

om onze visie weer te geven en zo een dialoog te 

starten 

Vorig jaar is in Lijn 1 (Jg 6, nr1, april 2008) het stand- 

punt additieve geneeswijzen van de VOHA gepubli- 

ceerd. In dit standpunt zijn vier voorwaarden gefor- 

muleerd waar een opleidingspraktijk aan moet 

voldoen, te weten: 

1. Het medische handelen in de opleidingspraktijk is 

gebaseerd op (de principes van) Evidence Based 

Practice. 

2. De patiënten komen voornamelijk bij de huisarts 

voor reguliere zorg en met ongeselecteerde ver- 

wachtingen ten aanzien van de toepassing van 

specifieke behandelwijzen. 

3. De aios wordt geleerd om de autonomie van de pa- 

tiënten met betrekking tot hun gezondheid te be- 

vorderen en te handelen aan de hand van beroeps- 

standaarden op basis van EBP-principes. 

4. De aios en de opleider willen zich bij de praktijk- 

voering begrenzen tot hetgeen onder beroepsge- 

noten gebruikelijk is en willen zich daarbij toets- 

baar opstellen om zo een optimaal leerklimaat te 

verkrijgen en te benutten. 

Ad 1 Het gaat hier om de wetenschappelijke onder- 

bouwing van ons handelen als huisartsen. Een stre- 

ven, dat we onderschrijven. De werkwijze van ho- 

meopathie en antroposofie is onderzocht en met 

positief resultaat 1,2 . Dat wil zeggen net als in alle 

wetenschappen: met vallen en opstaan. Misschien is 

het van belang om een onderscheid te maken tussen 

statistiek (evidence) enerzijds en theorievorming an- 

derzijds in de wetenschap. We begrijpen dat niet alle 

theorie achter de additieve methoden die wij gebrui- 

ken, algemeen geaccepteerd is. Gevolg hiervan is 

een tendens om bij positieve statistische resultaten 

hogere eisen aan significantie te stellen. Dit vinden 

wij begrijpelijk. Dat neemt echter niet weg dat wij 

toch pleiten voor een gelijkwaardige behandeling 

voor wat betreft deze evidentie, zodat we inderdaad 

kunnen spreken van een evidence based practice en 

niet van theory based medicine. 

Ad 2 De Voha staat op het standpunt dat patiënten 

van een opleidingspraktijk alleen komen voor regu- 

liere zorg en met ongeselecteerde verwachtingen ten 

aanzien van de therapie. Op de eerste plaats is dit 

onlogisch: als een patiënt een reguliere behandeling 

verwacht, hoe kan dat dan een ongeselecteerde ver- 

wachting zijn? Maar nog belangrijker: de Voha stelt 

bij voorbaat eisen aan patiënten. Is dit niet een wat 

onzinnige voorwaarde? Een arts moet immers tij- 

dens - en ook na - zijn opleiding met elke patiënt 

kunnen omgaan. Deze voorwaarde lijkt de zorg te 

weerspiegelen dat verwachtingen van de patiënten 

de aios een onwenselijke kant uit zouden sturen, of 

dat deze geselecteerde verwachtingen iets onhaal- 

baars van de aios zouden vragen. We hebben van 

onze aois geen geluiden van deze aard gehoord. 

Ad 3 Hier wordt de autonomie van de patiënt ge- 

noemd. En ook hierin zijn de Voha en wij het geluk- 

kig volledig eens. Het bevorderen van de autonomie 

van patiënten is juist een kernwaarde binnen Hype- 

ricon. Zo is een belangrijk uitgangsprincipe voor ons 

het stimuleren van het zelfgenezend vermogen. Dit 

kan zowel door maatregelen die ons lichaam verster- 

ken (veelal lifestyle-zaken zoals een gezonde voe- 

ding, dagritme, sport etc) als door maatregelen die 

ons bewustzijn versterken, zoals bijvoorbeeld vanuit 

meerdere perspectieven naar een klacht kijken en 

bewust kiezen tussen verschillende therapeutische 

mogelijkheden. Dit bredere aanbod van diagnosti- 

sche en therapeutische opties zal de autonomie van 

onze patiënten, zeker ten opzichte van hun gezond- 

heid, alleen maar bevorderen. We begrijpen dan ook 

niet dat een dergelijk item in een standpunt over ad- 

ditieve geneeswijzen terecht is gekomen. Voor wat 

betreft de standaarden: daarin zien we onze visie of 

ons beleid juist vaak bevestigd. Om enkele voorbeel- 

den te noemen: in de standaard over rhinosinusitis is 

er de aanbeveling om restrictief te zijn met antibioti- 

ca; in de standaard over schouderklachten krijgt de 

aandacht voor cognities voorrang boven de aandacht 

voor het anatomische of pathologische substraat. 

Ad 4 Natuurlijk moet een huisartsopleider zich 

toetsbaar opstellen; dat hebben wij ook steeds ge- 

daan tijdens ons opleiderschap, hetgeen in de evalu- 

aties bevestigd is. Het zou mooi zijn wanneer voor 

wat gebruikelijk is ook een toetsmogelijkheid be- 

stond, want wellicht is langs deze meetlat de prak- 

tijkvoering binnen Hypericon als ‘ongebruikelijk’ 

neergezet. Is deze suggestie terecht? Hoe scoren an- 

dere praktijken? 

Vanaf het bezoek van Ben Bottema aan onze prak- 

tijk waarin hij ons meldde dat wij als opleiders ge- 

diskwalificeerd waren, heeft hij ons uitgenodigd om 

hierover te publiceren in Lijn 1. We hebben hiermee 

gewacht tot na de uitspraak van de klachtencommis- 

sie van het GHVG, om die procedure ongehinderd te 

laten verlopen. Het mag duidelijk zijn, dat wij nu met 

spijt onze opleidersjas aan de kapstok hangen. Wel 

willen we vanaf deze plaats iedereen bedanken met 

wie we de afgelopen jaren hebben samengewerkt. 

Met collegiale groet, 

Ellen Boekwijt, Marjan Meddens, Marian Prinsen 

Hypericon, 1e lijns gezondheidscentrum Nijmegen 

1 Position paper CAM - augustus 2008 

2 Anthroposophic medicine - effectiveness, utility, costs, safety – 

Kienle G, Kiene H, Albonico HU © 2006 by Schattauer Verlag, 

Stuttgart-New York - ISBN-10: 3-7945-2495-0; ISBN-13: 978-3- 

7945-2495-2 

Reactie Ben Bottema, hoofd Voha 

(vervolgopleiding tot huisarts): 

Omdat ongewild afscheid nemen nooit leuk is, heb ik destijds 

aangeboden een open discussie te voeren via Lijn 1. Helaas 

hebben de collegae van Hypericon de weg van de rechter 

gekozen. Zeer teleurstellend is, dat daar geen beslissing op 

inhoudelijke maar op procedurele gronden is genomen. We 

hebben binnen de huisartsopleiding de discussie uiteraard 

wel gevoerd, ook met collega Meddens. Op grond daarvan 

hebben we een standpunt geformuleerd en gepubliceerd, dat 

door een brede meerderheid van opleiders wordt gedragen. 

Dat komt er samengevat op neer dat Aios het huisartsenvak 

volgens de regels van de kunst behoren te leren. Dat over 

kunst verschillende interpretaties kunnen bestaan zal ook uit 

bovenstaande duidelijk zijn. Helemaal eens zullen we het 

daar niet over worden, ondanks de waardering voor de posi- 

tieve inbreng en de positieve motivatie om opleider te zijn. 

Daarin is echter in elk geval geen ruimte voor het meten met 

verschillende afkapwaarden voor statische significantie, zo- 

als gesuggereerd. Daar komen we op het scheidsvlak (of 

voor de auteurs op het mengvlak) van reguliere wetenschaps- 

beoefening en ongefundeerde interpretaties daarvan. Of bij 

de veel voorkomende verwarring tussen significantie en klini- 

sche relevantie. En daar blijf ik graag aan de kant van de 

evidence based practice, zoals we die op basis van richtlijnen 

en wetenschappelijke consensus binnen de huisartsopleiding 

toepassen. 

Reacties kunt u sturen naar het LIJN 1 

redactieadres (a.meijsen@hag.umcn.nl) en/of 

naar huisartsen@hypericon.nl.

Er is meer dan taal alleen 

Kees van Boven is huisarts in het Friese Franeker en 

voorzitter van de Stichting Huisartsenlaboratorium 

Friesland (HAL). Ook is hij al jarenlang betrokken bij 

het zogeheten Transitieproject, waarin op basis van 

ICPC-coderingen informatie wordt gegenereerd uit 

de dagelijkse zorg. Zijn kennis en expertise op het 

gebied van registreren gebruikt hij tegenwoordig 

ook in Nijmegen, waar hij op de afdeling Eerstelijns- 

geneeskunde meehelpt aan een ‘update’ van het 

aloude CMR-registratiesysteem. Als huisarts heeft hij 

een passie voor het interpreteren van tekeningen 

van patiënten, meestal kinderen. 

Waarom een tekening om te communiceren? 

Moeten wij ons als huisartsen nu ook al op dit 

voor sommigen hellend vlak gaan toeleggen? 

Wij hebben toch van jongs af aan geleerd om 

taal te gebruiken en zo dingen aan elkaar dui- 

delijk te maken? Inderdaad, wij leren ons uit te 

drukken in taal en bereiken hierin een vaardig- 

heid die wij bewust hanteren, slechts een en- 

kele ’verspreking’ en onze intonatie laten zien 

dat ook minder bewuste lagen een weg zoeken 

om zich te uiten. Kees van Boven, huisarts 

Maar woorden alleen zijn soms ontoereikend om 

vage beelden, gedachten of stemmingen weer te ge- 

ven. Een goedgekozen woordenstroom kan ook heel 

verhullend zijn. Wie kent niet de patiënt die het hulp- 

verlenersjargon uitstekend meester is, maar blijft roe- 

pen om gehoord te worden? Met tekeningen laten wij 

de wereld van woorden achter ons en betreden een 

wereld van beelden. Beelden vullen onze innerlijke 

wereld van klein af aan, ze verschijnen in onze dro- 

men, dagdromen en fantasieën en kunnen zichtbaar 

worden in tekeningen, schilderingen, boetseerwerk, 

collages en dergelijke. Het is de Zwitserse psychiater 

Carl Gustav Jung geweest (1875-1961) die heeft ge- 

wezen op het belang van beelden in het doorgronden 

van de menselijke geest: Het idee dat de psyche van 

een pasgeborene leeg zou zijn, een tabula rasa, kan 

volgens mij slechts een misvatting zijn - C.G.Jung, 

(1936) 

In het onbewuste liggen vele lagen, persoonlijke maar 

ook collectieve, algemeen menselijke. Het is behalve 

de opslagplaats van verborgen en verdrongen ervarin- 

gen en driften, ook een bron van fantasie, creativiteit 

en ontwikkeling, waaruit wij een leven lang kunnen 

putten. Volgens Jung heeft de menselijke psyche een 

bepaalde structuur, die evenzeer is aangeboren als 

onze lichamelijke anatomie. De taal waarin het onbe- 

wuste tot ons spreekt is er een van beelden, die op te 

vatten zijn als symbolen met een bredere betekenis 

dan alleen wat het concreet voorstelt. 

Zinnebeeld 

Zinnebeeld, het Nederlandse woord voor symbool, 

geeft mooi aan dat zo’n beeld een diepere zin of be- 

tekenis in zich draagt. Die beelden komen tot ons als 

droom-, fantasie- en stemmingsbeelden en zij wor- 

den zichtbaar in spontane creatieve uitbeeldingen 

zoals tekeningen. Uitgaande van het gedachtegoed 

van Jung hebben we via een tekening rechtstreeks 

contact met iemands subjectieve belevingswereld 

waarin het onbewuste meespreekt, met verborgen of 

verdrongen persoonlijke drijfveren en emoties; het 

legt een verbinding met iemands levensgeschiedenis 

maar ook met algemeen menselijke ervaringen. Als 

we iemand over een bepaalde situatie laten tekenen, 

kan deze tekening hem of haar in contact brengen 

met vroegere emoties en ervaringen. Dit kan weer 

van belang zijn bij de beleving van ziekte of ander 

verlies. 

De tekening 

Kijkt u eens naar de tekening. Met het bekijken van 

deze tekening zitten we al midden in het huisartsen- 

werk. Het heeft geen zin te vragen waarom het zo ge- 

tekend is, we spreken dan het bewustzijn aan. Het 

gaat om de vraag waarnaar de tekening, meestal sym- 

bolisch, verwijst. Het is de waarheid van de tekenaar. 

Welke emotie roept de tekening bij jou op? Vraag 

hoe de tekenaar de tekening beleeft. Veranderde zijn 

stemming tijdens het tekenen, werd hij er vrolijk of 

juist verdrietig van? Hoe vindt hij het resultaat? Wat 

is hemzelf opgevallen toen hij het resultaat zag? 

Stel open vragen (‘Vertel eens iets over dat stuk van 

je tekening. Het valt mij op dat je jezelf zo klein hebt 

getekend en je vader zo groot. Vertel eens iets over 

jullie relatie’). Bij een tekening met meerdere men- 

sen, is het zinvol te kijken naar hun plaats. Wie dicht 

bij elkaar staan hebben vaak een sterke band, wat 

tussen mensen in staat kan letterlijk tussen hen in 

staan en het contact blokkeren. Hoog op de tekening 

staan heeft vaak te maken met dominantie. Grootte 

heeft te maken met belangrijkheid. Wat staat cen- 

traal? Dit is vaak van belang. Ook leegte kan cen- 

traal staan. Stel hierover de passende vragen want 

het bovenstaande geldt natuurlijk niet altijd. 

Let ook op bijvoorbeeld lichaamsdelen. Wat ont- 

breekt er? De symbolische betekenis is vaak uit de 

taal af te leiden. Vooral spreekwoorden en vaste uit- 

drukkingen kunnen hierbij behulpzaam zijn. Ontbre- 

ken van de handen slaat vaak op machteloosheid, 

men kan een situatie niet hanteren. De voeten hebben 

te maken met het standpunt dat men inneemt, met 

contact met de aarde, de realiteit. Een mond geeft uit- 

drukking aan een situatie, heeft te maken met mon- 

digheid of zeggenschap. Oren: is er iets wat men niet 

6 7 

wil horen? 

Wanneer mensen aan tafel getekend zijn kijk dan of 

er voedsel aanwezig is. Indien schalen en borden 

leeg zijn vraag dan of de getekende situatie ook in 

geestelijk opzicht geen voeding (meer) biedt. 

Is er iets gek of opvallend? Wat in het oog springt 

vraagt vaak om aandacht. Zoek en vraag naar de be- 

tekenis die het, symbolisch, kan hebben. Kleuren 

zijn een duidelijk aandachtspunt wanneer ze afwij- 

ken van de realiteit. 

Probeer op die manier, sa- 

men met de patiënt, de die- 

pere betekenis te achterha- 

len. Het stellen van de juiste 

vraag en het symbolisch 

naar de afbeelding kijken 

vraagt enige oefening. Vaak 

is het mogelijk verbanden te 

leggen die tevoren niet dui- 

delijk waren. 

Bij welke problematiek 

gebruik ik tekeningen? 

Bij moeilijk te duiden klachten, gevoelens van onbe- 

hagen, hyperventilatie, angst voor ziekten e.d. En 

met name bij kinderen die probleemgedrag vertonen. 

Mijn ervaring is dat in het beginstadium een twee- 

sporenbeleid en aandacht voor subjectieve belevings- 

aspecten, van groot belang is. Hoe verder somatisatie 

is doorgezet, hoe moeilijker het is de focus te ver- 

plaatsen naar onderliggende psychische problema- 

tiek. Ik probeer dan ook altijd uit te leggen dat het 

niet gaat om of/of maar om en/en. Het tweesporenbe- 

leid is juist in de huisartsgeneeskunde op zijn plaats. 

Immers, waar anders nog? Ik leg meestal uit dat ik 

graag spreek aan de hand van een thuis gemaakte te- 

kening. Goed kunnen tekenen is hierbij geen voor- 

deel, zo spontaan mogelijk een beeld neerzetten is 

belangrijk. Laat uw patiënt over dat voorstel naden- 

ken en dan zelf de afspraak maken. Dit is een belang- 

rijke ‘zeef’ om de niet gemotiveerde te weren. 

Bij problematische gezinssituaties in heden of verle- 

den. De opdracht kan gaan over het gezin van her- 

komst bij moeilijke situaties in het verleden. (‘Teken 

je gezin toen je vijf jaar oud was, terwijl iedereen 

iets doet. Dat wil zeggen geen statieportret’) of in 

het heden (‘Teken je huidige gezinssituatie, terwijl 

iedereen iets doet’). 

En wanneer zeker niet? 

In randpsychotische toestanden waarbij de beelden 

te overweldigend kunnen worden. Ook bij border- 

line stoornissen zou ik het niet aanraden. De risico’s 

van deze methode betreffen vooral het met een te 

grote stelligheid duiden van wat de tekening te zeg- 

gen heeft, dit kan gebeuren als de arts zich niet be- 

wust is van eigen sterke projecties. 

p a s s i e v a n

p a t i e n t v e i l i g h e i d 

Landelijk onderzoek naar 

patiëntveiligheid in de eerstelijn 

IQ healthcare voert in opdracht van het Mi- 

nisterie van VWS in 2009 een landelijk on- 

derzoek uit naar patiëntveiligheid in de eer- 

ste lijn. Dit betreft huisartspraktijken, 

huisartsposten, tandartspraktijken, verlos- 

kundepraktijken, en paramedische praktij- 

ken. Het doel is om inzicht te geven in het 

aantal incidenten en hun aard om op deze 

manier het onderwerp landelijk hoger op de 

agenda te zetten. Dit sluit aan bij de activi- 

teiten van beroepsorganisaties en de Inspec- 

tie Gezondheidszorg. Het onderzoek wordt 

uitgevoerd door een groot onderzoeksteam 

onder leiding van Michel Wensing. 

Wat is patiëntveiligheid? 

Uit een stage-onderzoek, waarover eerder in Lijn 1 

werd bericht, bleek dat huisartsen veel uiteenlopen- 

de onderwerpen noemden als hen gevraagd werd 

naar patiëntveiligheid. In andere disciplines is soort- 

gelijk onderzoek niet gedaan, maar voorbeelden van 

onveiligheid daarin zijn bijvoorbeeld het laten vallen 

van de patiënt, onvoldoende hygiëne, of onnodige 

blootstelling aan röntgenstraling. Aan de hand van 

dergelijke voorbeelden heeft het multidisciplinaire 

onderzoeksteam gediscussieerd over de afbakening 

van patiëntveiligheid. Als bepaalde zorg gegeven 

moet worden volgens een richtlijn, is het niet geven 

van die zorg dan per definitie onveilig? Bij patiënt- 

veiligheid is altijd (sprake van) schade aan de pa- 

tiënt, maar kan die schade ook psychisch zijn? Als 

de patiënt verantwoordelijk is voor een onveilige si- 

tuatie in de zorg, nemen we dit incident dan mee als 

incident? Definitieve antwoorden op deze vragen 

kunnen wij niet geven, maar ten behoeve van het 

project zullen we één lijn uitzetten voor het project. 

Dossiers en incidenten 

Er bestaat geen optimale methode voor het meten 

van patiëntveiligheid. De Inspectie wil dat eerste- 

lijnszorgverleners incidenten gaan melden, net als in 

het ziekenhuis. Hiervan willen wij in het onderzoek 

gebruik maken, ook al geven gemelde incidenten 

geen representatief beeld. Wij vragen deelnemende 

praktijken om gedurende enkele weken incidenten te 

registeren. Daarnaast bekijken we aselecte steek- 

proeven van zorgdossiers, ook al is de informatie 

hierin verre van compleet. In totaal mikken we op 

20 praktijken per sector, die elk 50 dossiers aanleve- 

ren. Waar mogelijk vragen we de zorgverlener om 

aanvullende informatie te geven over een incident. 

Dossiers en incidenten worden geanalyseerd door 

ervaren collega’s van de betreffende beroepsgroep. 

De werkwijze zal eerst worden getest in een pilotstu- 

die in elk van de vijf sectoren. Een belangrijke vraag 

hierin is of het mogelijk is om een voorselectie van 

dossiers te maken op basis van relatief eenvoudige 

kenmerken, zoals bepaalde verrichtingen of patiën- 

ten. Een lijst van dergelijke kenmerken is voorgelegd 

aan een steekproef van NUHP-huisartsen. Een dos- 

sieronderzoek in één huisartspraktijk liet zien dat 

het maken van een voorselectie mogelijk lastig is. 

Een artsonderzoeker vond in 100 dossiers ongeveer 

vijf mogelijke incidenten, die nader bekeken zouden 

kunnen worden. Echter, de dossiers van sommige 

discipline’s zijn veel beperkter ingevuld dan die in 

de huisartspraktijk. 

Juridische aspecten 

Het inzien van dossiers en incidenten moet uiteraard 

met de nodige waarborgen voor de privacy van pa- 

tiënten worden omgeven, zoals in alle onderzoek. 

Daarnaast kan de wettelijke aansprakelijkheid van 

zorgverleners voor incidenten aan de orde zijn. Hier- 

over bestaan veel vragen en zorgen bij hulpverle- 

ners. De Inspectie vindt dat het melden van inciden- 

ten veilig voor de melder moet zijn, dus zonder 

juridisch consequenties. Tegelijkertijd kan het doen 

van een melding nooit volledig vrijwaren van elke 

vorm van vervolging. In ons onderzoek zullen we de 

gevonden incidenten niet anders dan ten behoeve 

van het onderzoek gebruiken, dat wil zeggen voor 

het maken van geanonimiseerde overzichten. 

Leren en verbeteren 

Nu het incident melden in het ziekenhuis op gang is 

gekomen, komt er meer aandacht voor de vraag hoe 

verbetering van veiligheid kan worden bereikt. Deze 

vraag valt buiten het bestek van ons onderzoek voor 

het Ministerie van VWS, maar is uiteraard wel be- 

langrijk. De afdelingen Eerstelijnsgeneeskunde en 

IQ healthcare van het UMC St Radboud voeren in de 

Europese studie Linneaus (2009 – 2011) een oriënte- 

rend onderzoek uit naar methoden om patiëntveilig- 

heid te verbeteren in de huisartsenzorg. Uiteraard 

wordt hierbij gebruik gemaakt van de omvangrijke 

hoeveelheid onderzoek naar kwaliteitsverbetering in 

8 9 

de zorg. 

Tot slot 

Naast de betrokken beroepsgroepen zijn er nog an- 

dere eerstelijnszorgverlener. Zo kijkt IQ Healthcare 

in andere studies naar incident meldingen via open- 

bare apotheken (met prof. dr. P. de Smet). 

c o l o f o n 

Lijn 1 is een gezamenlijk periodiek van de afdelingen Huisarts- 

geneeskunde (Hag), de Vervolgopleiding tot huisarts (Voha) en 

IQ healthcare (v/h Kwaliteit van Zorg), in samenwerking met 

het netwerk Nijmeegse Universitaire Huisartspraktijken (NUHP). 

Het magazine verschijnt 4 keer per jaar, en wordt gratis 

toegezonden aan alle huisartsen die op enigerlei manier een 

relatie hebben met voornoemde afdelingen. 

Hoofd- / eindredactie Willem van Gerwen 

Redactiecoördinatie Anneke Meijsen, Wilma van der 

Weijden, Myriam Kassies 

Redactiecommissie Annelies Jacobs, Maarten Klomp, Eric 

Redactie-adres 

van Rijswijk 

117 HAG, Postbus 9101, 6 00 HB Nijmegen 

Tel 0 4- 61 7 6 

Fax 0 4- 4186 

E-mail A.Meijsen@hag.umcn.nl 

Internet 

Netwerk Universitaire Huisartsenpraktijken 

Nijmegen (NUHP) www.nuhp.nl 

Afdeling Huisartsgeneeskunde (Hag) www.umcn.nl/hag 

Vervolgopleiding tot huisarts (Voha) www.voha.nl 

IQ healthcare (v/h afdeling Kwaliteit van Zorg) 

Netwerk Academische Huisartspraktijken CMR NMP 

Vormgeving ter Haar Romeny & Ketel, Nijmegen 

Druk Drukkerij Efficiënt, Nijmegen 

Oplage 1 00 

www.iqhealthcare.nl 

www.nmp.net.ms 

Het volgend nummer van Lijn 1 verschijnt in juni 009.

landgoed heyendaal - incl. ‘het kasteeltje’ - werd in 1949 

aangekocht door de st radboudstichting. vanaf 1951 verscheen 

hier het ziekenhuis en de medische faculteit. het ‘kasteeltje’ is 

nu hét symbool van umc st radboud.

jaargang 7 nr 1 - RUhosting

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?