Prospectus - Aedificium Retail

99
Verklaart hierbij:
kennis te hebben genomen van de volledige inhoud van het Prospectus en de Bijlagen, waaronder de bepalingen in de
Obligatievoorwaarden en de Trustakte, waarin zijn/haar rechten als Obligatiehouder zijn bepaald;
in het bijzonder er mee in te stemmen dat zijn/haar rechten als Obligatiehouder onder de Obligatielening worden
uitgeoefend door de Stichting in de mate en op de wijze als nader bepaald in de Trustakte, en dat de uitoefening door, en
positie van, de Stichting een eigenschap is van de (vorderings-)rechten van de Obligatiehouder onder de Obligatielening, bij
wijze van bewind, en niet berust op vertegenwoordiging, volmacht of (overeenkomst tot) lastgeving;
in te schrijven voor zegge Obligaties van EUR 25.000,-
(exclusief 3% emissiekosten) elk.
in te stemmen met de inschrijvings- en toewijzingsprocedure, als bepaald in hoofdstuk 15 “Deelname” van het Prospectus;
Na schriftelijke voorwaardelijke acceptatie van deze inschrijving door Aedificium Retail zal ondergetekende een
bedrag van EUR 2 te verhogen met 3% emissiekosten, i n
totaal EUR 6 overmaken op de bankrekening van de
Stichting. De betaling dient binnen de gestelde termijn zoals schriftelijk door Aedificium Retail in een Stortingsverzoek
aangegeven te worden gestort, door overschrijving van het betreffende bedrag op de bankrekening van de Stichting. De
betalingsgegevens van de bankrekening van de Stichting zullen zijn vermeld in het Stortingsverzoek. De Stichting zal zorg
dragen voor het (tijdig) doorbetalen van de gelden in verband met de inschrijving van de Obligaties aan Aedificium Retail.
En geeft hierbij opdracht:
aan de Stichting tot doorbetaling aan Aedificium Retail van alle gelden die in verband met de inschrijving op de
Obligaties door de Stichting worden ontvangen. De Stichting stelt de gelden die zij verkrijgt ten behoeve van Aedificium
Retail onverwijld (doch uiterlijk binnen vijf (5) kalenderdagen na de Stortingsdatum) beschikbaar aan Aedificium Retail.
De Stichting zal zorg dragen voor het (tijdig) doorbetalen van voorgenoemde gelden aan Aedificium Retail, en wel door
overmaking daarvan naar de door Aedificium Retail gehouden bankrekening in Nederland.
En verklaart bij deze verder:
ermee bekend te zijn en er mee in te stemmen dat de Stichting, indien zij dit noodzakelijk acht, in een voorkomend geval
achtergrondonderzoeken naar ondergetekende zal kunnen verrichten in het kader van haar zorgplicht (know your
customer) en/of in het kader van de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme (Wwft). De Stichting
kan Aedificium Retail in dit verband verzoeken om aanvullende informatie en/of aanvullende bescheiden op te vragen bij
ondergetekende;
ermee bekend te zijn en er mee in te stemmen dat inschrijvingen zonder opgaaf van redenen geheel of gedeeltelijk
geweigerd kunnen worden. Eventuele stortingen in verband met inschrijvingen voor Obligaties die geweigerd worden of
niet geëffectueerd worden, zullen worden gestorneerd op het bankrekeningnummer waarvan de oorspronkelijke betaling
werd gedaan. Er zal in geval van stornering geen rente worden vergoed over het gestorneerde bedrag;
ermee bekend te zijn en er mee in te stemmen dat de inschrijving kan worden afgewezen indien, om welke reden dan ook,
de storting van het bij de toewijzing door Aedificium Retail aangegeven bedrag en de verschuldigde emissiekosten niet
uiterlijk op de Stortingsdatum heeft plaatsgehad, als bepaald in het Stortingsverzoek.
Aldus ondertekend:
Plaats: Datum:
Handtekening:
2 Vul hier de deelnamesom in. De deelnamesom is de totale nominale waarde van het aantal Obligaties waarop u intekent.
Een origineel exemplaar van dit inschrijfformulier dient, na invulling en ondertekening, te worden gestuurd aan:
Aedificium Retail B.V., St. Jorisstraat 15, 5211 HA ’s-Hertogenbosch.
Het inschrijfformulier dient vergezeld te gaan van een kopie van een geldig paspoort of rijbewijs van de persoon die het
inschrijfformulier ondertekent, voorzien van legalisatie door een notaris.