04.09.2013 Views

Methodologie voor de praktijk van en het onderzoek naar ...

Methodologie voor de praktijk van en het onderzoek naar ...

Methodologie voor de praktijk van en het onderzoek naar ...

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Praktijkon<strong>de</strong>rzoek in<br />

<strong>de</strong> Antroposofische<br />

Gezondheidszorg<br />

2009<br />

Op weg <strong>naar</strong> e<strong>en</strong> professionele individugeoriënteer<strong>de</strong> gezondheidszorg!<br />

Welke vaardighe<strong>de</strong>n <strong>en</strong> innovaties moet<strong>en</strong> ontwikkeld wor<strong>de</strong>n?<br />

E.W. Baars & G.H. <strong>van</strong> <strong>de</strong>r Bie<br />

(eindredactie)


Praktijkon<strong>de</strong>rzoek in<br />

<strong>de</strong> Antroposofische<br />

Gezondheidszorg<br />

2009<br />

Op weg <strong>naar</strong> e<strong>en</strong> professionele individugeoriënteer<strong>de</strong> gezondheidszorg!<br />

Welke vaardighe<strong>de</strong>n <strong>en</strong> innovaties moet<strong>en</strong> ontwikkeld wor<strong>de</strong>n?<br />

E.W. Baars & G.H. <strong>van</strong> <strong>de</strong>r Bie<br />

(eindredactie)


ISBN 9789081070843<br />

NUR 870<br />

©2009, Hogeschool Lei<strong>de</strong>n.<br />

Alle recht<strong>en</strong> <strong>voor</strong>behou<strong>de</strong>n. Niets uit <strong>de</strong>ze uitgave mag wor<strong>de</strong>n verveelvoudigd <strong>en</strong>/of op<strong>en</strong>baar<br />

gemaakt, in <strong>en</strong>ige vorm of op <strong>en</strong>ige wijze, zon<strong>de</strong>r <strong>voor</strong>afgaan<strong>de</strong> schriftelijke toestemming <strong>van</strong><br />

Hogeschool Lei<strong>de</strong>n, Zernikedreef 11, 2333 CK Lei<strong>de</strong>n.<br />

De Stichting Pho<strong>en</strong>ix heeft als hoofdsponsor <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze publicatie e<strong>en</strong> belangrijke bijdrage<br />

geleverd aan <strong>de</strong> verbetering <strong>van</strong> <strong>de</strong> infrastructuur <strong>van</strong> <strong>de</strong> antroposofische gezondheidszorg<br />

in Ne<strong>de</strong>rland.


Inhoud<br />

Inleiding 7<br />

K<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> antroposofische gezondheidszorg 7<br />

Individugeoriënteer<strong>de</strong> zorg 9<br />

Literatuur 10<br />

1. Op weg <strong>naar</strong> e<strong>en</strong> professionele individugeoriënteer<strong>de</strong> gezondheidszorg! 11<br />

Erik Baars <strong>en</strong> Guus <strong>van</strong> <strong>de</strong>r Bie<br />

1.1 Het perspectief <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt<strong>en</strong> 13<br />

1.2 Algem<strong>en</strong>e ontwikkeling <strong>van</strong> <strong>de</strong> westerse m<strong>en</strong>s 14<br />

1.3 Patiënt<strong>en</strong>recht<strong>en</strong> 15<br />

1.4 Het perspectief <strong>van</strong> <strong>de</strong> zorgaanbie<strong>de</strong>r 17<br />

1.5 De twaalf compon<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>het</strong> Planetree-mo<strong>de</strong>l 17<br />

1.6 De opkomst <strong>van</strong> integrative medicine <strong>en</strong> Individualmedizin 22<br />

1.7 Het wet<strong>en</strong>schappelijk perspectief 22<br />

1.8 Het perspectief <strong>van</strong> <strong>de</strong> zorgverzekeraar 23<br />

1.9 Wat zijn k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> <strong>van</strong> individugeoriënteer<strong>de</strong> zorg? 23<br />

1.10 Welke vaardighe<strong>de</strong>n <strong>en</strong> innovaties moet<strong>en</strong> wor<strong>de</strong>n ontwikkeld <strong>voor</strong> e<strong>en</strong><br />

toekomstige, professionele, individugeoriënteer<strong>de</strong> gezondheidszorg? 24<br />

Literatuur 25<br />

2. Individugeoriënteer<strong>de</strong> zorg in <strong>de</strong> reguliere <strong>en</strong> antroposofische klinische<br />

<strong>praktijk</strong> 27<br />

Guus <strong>van</strong> <strong>de</strong>r Bie<br />

2.1 De werkelijkheid <strong>van</strong> <strong>de</strong> zorgverl<strong>en</strong>ing: <strong>de</strong> patiënt <strong>en</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>laar 28<br />

2.2 Het unieke is altijd complex 28<br />

2.3 Eerste symptom<strong>en</strong> <strong>van</strong> individualisering in <strong>de</strong> reguliere zorg 30<br />

2.4 De betek<strong>en</strong>is <strong>van</strong> verklaringsmo<strong>de</strong>ll<strong>en</strong> in <strong>de</strong> zorg 32<br />

2.5 Verklaringsmo<strong>de</strong>ll<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>het</strong> antroposofisch m<strong>en</strong>sbeeld 33<br />

2.6 Nabeschouwing 41<br />

Literatuur 42<br />

3. Leidt evi<strong>de</strong>nce-based medicine tot <strong>het</strong> verdwijn<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> medische<br />

therapievrijheid? 45<br />

Gunver Ki<strong>en</strong>le<br />

3.1 Best evi<strong>de</strong>nce = meest werkzame therapie? 47<br />

3.2 Medische beoor<strong>de</strong>ling <strong>en</strong> medische professionaliteit 50<br />

3.3 Medische autonomie in oor<strong>de</strong>l<strong>en</strong> <strong>en</strong> han<strong>de</strong>l<strong>en</strong> 52


Literatuur 53<br />

4. Individugerichte zorg <strong>en</strong> on<strong>de</strong>rsteuning binn<strong>en</strong> <strong>de</strong> sociaaltherapie in<br />

relatie tot ontwikkeling<strong>en</strong> in <strong>de</strong> gehandicapt<strong>en</strong>zorg 57<br />

Joop Hoekman<br />

4.1 Inleiding 58<br />

4.2 Sociaaltherapie 58<br />

4.3 Ontwikkeling<strong>en</strong> in <strong>de</strong> gehandicapt<strong>en</strong>zorg 62<br />

4.4 Relaties tuss<strong>en</strong> sociaaltherapie <strong>en</strong> ontwikkeling<strong>en</strong> in <strong>de</strong> gehandicapt<strong>en</strong>zorg 67<br />

4.5 Slotopmerking<strong>en</strong> 69<br />

Literatuur 69<br />

5. Systeembiologie als gids op weg <strong>naar</strong> gepersonaliseer<strong>de</strong> g<strong>en</strong>eeskun<strong>de</strong> 73<br />

Jan <strong>van</strong> <strong>de</strong>r Greef <strong>en</strong> Thomas Hankemeier<br />

5.1 Sam<strong>en</strong>vatting 74<br />

5.2 Introductie <strong>en</strong> discussie 74<br />

5.3 Hoe zijn <strong>de</strong> <strong>voor</strong>uitzicht<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong> toekomstige rol <strong>van</strong> metabolomics in <strong>de</strong><br />

systeemgebaseer<strong>de</strong> gepersonaliseer<strong>de</strong> g<strong>en</strong>eeskun<strong>de</strong>? 81<br />

Literatuur 83<br />

6. Antroposofische, individugeoriënteer<strong>de</strong> zorgprogramma’s:<br />

waarom, hoe <strong>en</strong> wat? 85<br />

Erik Baars, Anne Postein, Martin Niemeijer <strong>en</strong> Guus <strong>van</strong> <strong>de</strong>r Bie<br />

6.1 Oriëntatie op <strong>het</strong> individu: e<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> hoofdk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />

antroposofische gezondheidszorg 87<br />

6.2 Is <strong>de</strong> oriëntatie op <strong>de</strong> individuele patiënt ver<strong>en</strong>igbaar met <strong>de</strong> ontwikkeling<br />

<strong>van</strong> zorgprogramma’s binn<strong>en</strong> <strong>de</strong> antroposofische gezondheidszorg? 88<br />

6.3 Re<strong>de</strong>n<strong>en</strong> om antroposofische zorgprogramma’s te ontwikkel<strong>en</strong> 89<br />

6.4 Methodische stapp<strong>en</strong> in <strong>de</strong> ontwikkeling <strong>van</strong> zorgprogramma’s 90<br />

6.5 Individugeoriënteerd werk<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> zorgprogramma 91<br />

6.6 De implem<strong>en</strong>tatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> antroposofische, individugeoriënteer<strong>de</strong><br />

zorgprogramma’s 92<br />

6.7 De ontwikkeling <strong>van</strong> antroposofische, individugeoriënteer<strong>de</strong><br />

zorgprogramma’s 93<br />

6.8 Het zorgprogramma ‘Antroposofische hooikoortsbehan<strong>de</strong>ling’ 93<br />

6.9 Het toekomstperspectief <strong>van</strong> antroposofische, individugeoriënteer<strong>de</strong><br />

zorgprogramma’s 97<br />

Literatuur 97


7. Beel<strong>de</strong>n in plaats <strong>van</strong> cijfers 99<br />

Hans Rein<strong>de</strong>rs<br />

7.1 E<strong>en</strong> korte terugblik 100<br />

7.2 Formele criteria 101<br />

7.3 Verantwoor<strong>de</strong> zorg 103<br />

7.4 E<strong>en</strong> alternatieve b<strong>en</strong>a<strong>de</strong>ring 105<br />

7.5 Uitgangspunt<strong>en</strong> 106<br />

7.6 Metho<strong>de</strong> 108<br />

7.7 Discipline 108<br />

7.8 Tot slot 110<br />

Literatuur 111<br />

8. <strong>Methodologie</strong> <strong>voor</strong> <strong>de</strong> <strong>praktijk</strong> <strong>van</strong> <strong>en</strong> <strong>het</strong> on<strong>de</strong>rzoek <strong>naar</strong><br />

individugeoriënteer<strong>de</strong> zorg 113<br />

Erik Baars<br />

8.1 Het methodisch gebruik <strong>van</strong> patroonherk<strong>en</strong>ning <strong>en</strong> patroontoepassing<br />

in individugeoriënteer<strong>de</strong> zorg 115<br />

8.2 Casuïstische metho<strong>de</strong>n <strong>van</strong> on<strong>de</strong>rzoek <strong>naar</strong> effect<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> zorg 128<br />

Literatuur 139<br />

9. Het inricht<strong>en</strong> <strong>en</strong> manag<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> organisatie <strong>van</strong> individugeoriënteer<strong>de</strong><br />

zorg 143<br />

Herman <strong>van</strong> Kamp<strong>en</strong> <strong>en</strong> Raoul Grouls<br />

9.1 Voorwoord 144<br />

9.2 Inleiding 144<br />

9.3 Vier process<strong>en</strong> bij <strong>het</strong> organiser<strong>en</strong> <strong>van</strong> individugeoriënteer<strong>de</strong> zorg 144<br />

9.4 Spanningsvel<strong>de</strong>n 151<br />

9.5 Overleg- <strong>en</strong> sam<strong>en</strong>werkingsvorm<strong>en</strong> 153<br />

9.6 Slotbeschouwing 155<br />

10. Vooruitblik 157<br />

Erik Baars <strong>en</strong> Guus <strong>van</strong> <strong>de</strong>r Bie<br />

10.1 On<strong>de</strong>rwijs <strong>en</strong> nascholing 158<br />

10.2 Innovaties 159<br />

10.3 De bijdrage <strong>van</strong> <strong>de</strong> antroposofische gezondheidszorg <strong>en</strong> <strong>het</strong> lectoraat 160<br />

Literatuur 160<br />

Over <strong>de</strong> auteurs 162


8. <strong>Methodologie</strong> <strong>voor</strong> <strong>de</strong> <strong>praktijk</strong> <strong>van</strong> <strong>en</strong> <strong>het</strong> on<strong>de</strong>rzoek<br />

<strong>naar</strong> individugeoriënteer<strong>de</strong> zorg<br />

Erik Baars<br />

113


114<br />

In <strong>de</strong> afgelop<strong>en</strong> <strong>de</strong>c<strong>en</strong>nia zijn, met name on<strong>de</strong>r invloed <strong>van</strong> <strong>de</strong> ontwikkeling <strong>van</strong><br />

evi<strong>de</strong>nce-based medicine (EBM) (e<strong>en</strong> op bewijs gebaseer<strong>de</strong> <strong>praktijk</strong>), <strong>het</strong> aantal <strong>en</strong><br />

<strong>de</strong> kwaliteit <strong>van</strong> <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rzoek<strong>en</strong> <strong>naar</strong> <strong>de</strong> (kost<strong>en</strong>)effectiviteit <strong>van</strong> behan<strong>de</strong>ling<strong>en</strong><br />

in <strong>de</strong> gezondheidszorg sterk toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Het strev<strong>en</strong> hierbij is om <strong>de</strong> individuele<br />

patiënt<strong>en</strong> <strong>de</strong> beste behan<strong>de</strong>ling<strong>en</strong> <strong>en</strong> zorg te kunn<strong>en</strong> bie<strong>de</strong>n op basis <strong>van</strong> bewez<strong>en</strong><br />

kwaliteit <strong>en</strong> (kost<strong>en</strong>)effectiviteit. In to<strong>en</strong>em<strong>en</strong><strong>de</strong> mate wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> resultat<strong>en</strong> <strong>van</strong><br />

<strong>de</strong>ze studies, in sam<strong>en</strong>hang met ervaringsk<strong>en</strong>nis <strong>van</strong> behan<strong>de</strong>laars <strong>en</strong> aanvull<strong>en</strong><strong>de</strong><br />

k<strong>en</strong>nis (bij<strong>voor</strong>beeld patiëntervaring<strong>en</strong>), verwerkt in richtlijn<strong>en</strong> <strong>en</strong> protocoll<strong>en</strong>. Deze<br />

on<strong>de</strong>rsteun<strong>en</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>laars in <strong>de</strong> zorg<strong>praktijk</strong>, waarbij e<strong>en</strong> richtlijn aangeeft wat<br />

er gedaan moet wor<strong>de</strong>n <strong>en</strong> in e<strong>en</strong> protocol <strong>voor</strong>al wordt aangegev<strong>en</strong> hoe dat gedaan<br />

moet wor<strong>de</strong>n.<br />

E<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> problem<strong>en</strong> die zull<strong>en</strong> gaan optre<strong>de</strong>n wanneer <strong>de</strong> individugeoriënteer<strong>de</strong><br />

zorg steeds meer haar intre<strong>de</strong> in <strong>de</strong> gezondheidszorg zal gaan do<strong>en</strong>, is dat <strong>de</strong><br />

richtlijn<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong> protocoll<strong>en</strong> als methodische on<strong>de</strong>rsteuning <strong>van</strong> <strong>de</strong> zorg<strong>praktijk</strong><br />

principieel tekort zull<strong>en</strong> schiet<strong>en</strong>. De re<strong>de</strong>n hier<strong>van</strong> is dat ze per <strong>de</strong>finitie (sub)<br />

groepgeoriënteerd <strong>en</strong> niet individugeoriënteerd zijn. Voor <strong>de</strong> professionele oriëntatie<br />

op <strong>de</strong> individuele patiënt gev<strong>en</strong> ze dus niet direct methodisch houvast. Steeds<br />

moet wor<strong>de</strong>n beoor<strong>de</strong>eld of <strong>de</strong> algem<strong>en</strong>e richtlijn<strong>en</strong> <strong>van</strong> toepassing zijn op <strong>de</strong><br />

individuele patiënt, <strong>en</strong> in welke mate ze <strong>voor</strong> hem op maat gemaakt moet<strong>en</strong> wor<strong>de</strong>n.<br />

An<strong>de</strong>rzijds heeft <strong>de</strong> intre<strong>de</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> individugeoriënteer<strong>de</strong> zorg consequ<strong>en</strong>ties <strong>voor</strong><br />

<strong>het</strong> on<strong>de</strong>rzoek <strong>naar</strong> <strong>de</strong> kwaliteit <strong>en</strong> <strong>de</strong> (kost<strong>en</strong>)effect<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> zorg. In plaats <strong>van</strong> e<strong>en</strong><br />

strak uitgevoer<strong>de</strong> protocollaire behan<strong>de</strong>ling <strong>voor</strong> alle le<strong>de</strong>n <strong>van</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lgroep, die<br />

noodzakelijk geacht wordt in goed gecontroleerd on<strong>de</strong>rzoek, krijg<strong>en</strong> alle patiënt<strong>en</strong> nu<br />

in meer of min<strong>de</strong>re mate e<strong>en</strong> individuele aanpak. Door <strong>de</strong>ze variatie wordt <strong>het</strong> min<strong>de</strong>r<br />

e<strong>en</strong>voudig om <strong>het</strong> effect <strong>van</strong> e<strong>en</strong> bepaal<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling aan te ton<strong>en</strong>.<br />

Voor wat betreft <strong>het</strong> probleem <strong>van</strong> <strong>het</strong> tekortschiet<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> richtlijn<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong><br />

protocoll<strong>en</strong> als methodische on<strong>de</strong>rsteuning <strong>van</strong> <strong>de</strong> individugeoriënteer<strong>de</strong> zorg<strong>praktijk</strong><br />

is al eer<strong>de</strong>r gesteld (zie hoofdstuk 1) dat <strong>de</strong> gezondheidszorgme<strong>de</strong>werker <strong>de</strong> eig<strong>en</strong><br />

expertk<strong>en</strong>nis, <strong>de</strong> formele k<strong>en</strong>nis in <strong>de</strong> vorm <strong>van</strong> richtlijn<strong>en</strong> <strong>en</strong> protocoll<strong>en</strong>, <strong>en</strong> <strong>de</strong> k<strong>en</strong>nis<br />

<strong>van</strong> <strong>de</strong> complexe <strong>en</strong> unieke aspect<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> individuele patiënt zo goed mogelijk<br />

moet integrer<strong>en</strong> om <strong>de</strong> patiënt optimaal te kunn<strong>en</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>en</strong> <strong>en</strong> on<strong>de</strong>rsteun<strong>en</strong><br />

(zie ook hoofdstuk 1, 2, 3 <strong>en</strong> 6). E<strong>en</strong> c<strong>en</strong>trale methodologische plaats is mijns inzi<strong>en</strong>s<br />

hierbij weggelegd <strong>voor</strong> <strong>het</strong> geschool<strong>de</strong> oor<strong>de</strong>elsvermog<strong>en</strong> met betrekking tot<br />

patroonherk<strong>en</strong>ning <strong>en</strong> patroontoepassing.<br />

Voor wat betreft <strong>het</strong> on<strong>de</strong>rzoek <strong>naar</strong> <strong>de</strong> effect<strong>en</strong> <strong>van</strong> behan<strong>de</strong>ling<strong>en</strong> op <strong>het</strong> niveau<br />

<strong>van</strong> <strong>het</strong> individu zijn er in <strong>de</strong> afgelop<strong>en</strong> <strong>de</strong>c<strong>en</strong>nia diverse casuïstische metho<strong>de</strong>n<br />

ontwikkeld, die <strong>het</strong> mogelijk mak<strong>en</strong> om verantwoor<strong>de</strong> uitsprak<strong>en</strong> te do<strong>en</strong> over<br />

kwaliteit <strong>en</strong> effectiviteit <strong>van</strong> <strong>de</strong> individugeoriënteer<strong>de</strong> zorg.


In dit hoofdstuk wordt allereerst <strong>het</strong> thema <strong>van</strong> patroonherk<strong>en</strong>ning <strong>en</strong><br />

patroontoepassing behan<strong>de</strong>ld. Aansluit<strong>en</strong>d wordt e<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>vatt<strong>en</strong>d overzicht<br />

gegev<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>en</strong>kele belangrijke ontwikkeling<strong>en</strong> op <strong>het</strong> gebied <strong>van</strong> casuïstische<br />

metho<strong>de</strong>n die ingezet kunn<strong>en</strong> wor<strong>de</strong>n bij effecton<strong>de</strong>rzoek <strong>en</strong> als on<strong>de</strong>rsteuning <strong>van</strong><br />

<strong>de</strong> oor<strong>de</strong>elsvorming in <strong>de</strong> klinische <strong>praktijk</strong>. Bei<strong>de</strong> thema’s zull<strong>en</strong> bijdrag<strong>en</strong> aan <strong>de</strong><br />

methodische ontwikkeling <strong>van</strong> <strong>de</strong> individugeoriënteer<strong>de</strong> zorg.<br />

8.1 Het methodisch gebruik <strong>van</strong> patroonherk<strong>en</strong>ning <strong>en</strong> patroontoepassing in<br />

individugeoriënteer<strong>de</strong> zorg<br />

In dit <strong>de</strong>el zal <strong>het</strong> methodisch gebruik <strong>van</strong> patroonherk<strong>en</strong>ning <strong>en</strong> patroontoepassing in<br />

individugeoriënteer<strong>de</strong> zorg wor<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rbouwd. Daartoe is allereerst noodzakelijk dat<br />

wordt ingegaan op <strong>de</strong> vraag wat patroonherk<strong>en</strong>ning <strong>en</strong> patroontoepassing in ess<strong>en</strong>tie<br />

zijn. Vervolg<strong>en</strong>s wordt beschrev<strong>en</strong> op welke wijze <strong>de</strong> methodische omgang met<br />

patron<strong>en</strong> kan wor<strong>de</strong>n ingezet <strong>en</strong> binn<strong>en</strong> welke wet<strong>en</strong>schapsopvatting <strong>de</strong>ze methodiek<br />

gepositioneerd kan wor<strong>de</strong>n.<br />

De ontwikkeling <strong>van</strong> zelfregulatie bij experts<br />

Ervar<strong>en</strong> werkers, experts, blijk<strong>en</strong> op hun werkterrein meer of min<strong>de</strong>r bewust te<br />

hebb<strong>en</strong> ler<strong>en</strong> omgaan met <strong>de</strong> daar heers<strong>en</strong><strong>de</strong> wetmatighe<strong>de</strong>n <strong>en</strong> situaties (expertise,<br />

‘tacit knowledge’ (Polanyi, 1983), klinische blik, vakmanschap, gro<strong>en</strong>e vingers). Deze<br />

ervaring levert in veel gevall<strong>en</strong> vali<strong>de</strong> k<strong>en</strong>nis op (De Groot, 1979; Glas, 1997; Kuhn,<br />

1977; Robertson, 2001; Snoek, 1993): experts zijn in staat om op basis <strong>van</strong> hun<br />

ervaring bruikbare k<strong>en</strong>nis binn<strong>en</strong> <strong>het</strong> betreff<strong>en</strong><strong>de</strong> ervaringsdomein te g<strong>en</strong>erer<strong>en</strong><br />

t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>het</strong> ‘wat’ (diagnostiek/doorzi<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> <strong>voor</strong>han<strong>de</strong>n problematiek)<br />

<strong>en</strong> <strong>het</strong> ‘hoe’ (interv<strong>en</strong>tiekeuze om <strong>voor</strong>han<strong>de</strong>n problem<strong>en</strong> op te loss<strong>en</strong>). Zij kunn<strong>en</strong><br />

op basis <strong>van</strong> patroonherk<strong>en</strong>ning ‘prototypische situaties’ herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> (Glas, 1997),<br />

<strong>voor</strong>han<strong>de</strong>n problem<strong>en</strong> in dit licht zi<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>van</strong>uit e<strong>en</strong> overzicht over wetmatighe<strong>de</strong>n<br />

e<strong>en</strong> situatie a<strong>de</strong>quaat <strong>en</strong> situationeel han<strong>de</strong>l<strong>en</strong> (Brouwer, 1994; Snoek, 1993). Deze<br />

k<strong>en</strong>nis <strong>van</strong> experts (expertise) is gerepres<strong>en</strong>teerd op e<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong>ligg<strong>en</strong>d niveau <strong>van</strong><br />

abstractie, ‘mo<strong>de</strong>rately abstract conceptual repres<strong>en</strong>tation’ (MACR) g<strong>en</strong>aamd. Dit<br />

niveau is e<strong>en</strong> compromis tuss<strong>en</strong> abstracties, zoals vergelijking<strong>en</strong> in <strong>de</strong> fysica of <strong>de</strong><br />

chemie, <strong>en</strong> concrete specifieke problem<strong>en</strong> (Zeitz, 1997). Voldo<strong>en</strong><strong>de</strong> k<strong>en</strong>nis <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />

op <strong>het</strong> werkterrein heers<strong>en</strong><strong>de</strong> wetmatighe<strong>de</strong>n <strong>en</strong> hoe <strong>de</strong>ze in verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> situaties<br />

gehanteerd moet<strong>en</strong> wor<strong>de</strong>n, leidt tot <strong>de</strong> ontwikkeling <strong>van</strong> zelfregulatie. Zelfregulatie<br />

is gebaseerd op ‘afgestemd han<strong>de</strong>l<strong>en</strong>’, waarbij <strong>het</strong> ‘wet<strong>en</strong> wat <strong>en</strong> wet<strong>en</strong> hoe’ a<strong>de</strong>quaat<br />

wordt ingezet in e<strong>en</strong> unieke situatie.<br />

Er zijn meer<strong>de</strong>re mo<strong>de</strong>ll<strong>en</strong> die <strong>de</strong> fas<strong>en</strong> in <strong>de</strong> ontwikkeling <strong>van</strong> zelfregulatie beschrijv<strong>en</strong><br />

115


116<br />

(Boekaerts, 2000; Glaser, 1996; Schumacher & Czerwinski, 1992). Glaser (1996)<br />

beschrijft e<strong>en</strong> driefasemo<strong>de</strong>l met <strong>de</strong> fas<strong>en</strong> ‘external support’, ‘transitional’ <strong>en</strong> ‘self-<br />

regulatory’. De eerste fase is die waarin <strong>de</strong> novice on<strong>de</strong>rsteuning krijgt <strong>van</strong> ou<strong>de</strong>rs,<br />

lerar<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of coaches, <strong>en</strong>zo<strong>voor</strong>t, die help<strong>en</strong> <strong>de</strong> omgeving te structurer<strong>en</strong> om <strong>het</strong><br />

<strong>de</strong> novice mogelijk te mak<strong>en</strong> te ler<strong>en</strong>. De twee<strong>de</strong> fase is <strong>de</strong> overgangsfase, waarin <strong>de</strong><br />

on<strong>de</strong>rsteuning langzamerhand wordt verwij<strong>de</strong>rd. De ler<strong>en</strong><strong>de</strong> persoon ontwikkelt ‘self-<br />

monitoring’ <strong>en</strong> zelfreguler<strong>en</strong><strong>de</strong> vaardighe<strong>de</strong>n, <strong>en</strong> stelt zelf <strong>de</strong> criteria <strong>voor</strong> e<strong>en</strong> hoog<br />

niveau <strong>van</strong> ‘performance’ vast. In <strong>de</strong> <strong>de</strong>r<strong>de</strong> <strong>en</strong> laatste fase is <strong>het</strong> ler<strong>en</strong> <strong>en</strong> reguler<strong>en</strong> <strong>van</strong><br />

<strong>de</strong> ‘performance’ on<strong>de</strong>r controle <strong>van</strong> <strong>de</strong> ler<strong>en</strong><strong>de</strong> persoon.<br />

In <strong>het</strong> ka<strong>de</strong>r <strong>van</strong> <strong>het</strong> verkrijg<strong>en</strong> <strong>van</strong> zelfregulatievaardighe<strong>de</strong>n beschrijft Boekaerts<br />

(2000) e<strong>en</strong> vierfasemo<strong>de</strong>l: (1) mo<strong>de</strong>l: un<strong>de</strong>rstanding the mo<strong>de</strong>l (<strong>het</strong> begrijp<strong>en</strong><br />

<strong>van</strong> <strong>het</strong> mo<strong>de</strong>l), (2) emulation: repeating the main features in the pres<strong>en</strong>ce of the<br />

mo<strong>de</strong>l (<strong>het</strong> herhal<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> hoofdk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> in <strong>de</strong> aanwezigheid <strong>van</strong> <strong>het</strong> mo<strong>de</strong>l),<br />

(3) self-control: training the skills in abs<strong>en</strong>ce of the mo<strong>de</strong>l un<strong>de</strong>r highly structured<br />

conditions (<strong>het</strong> train<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> vaardighe<strong>de</strong>n in afwezigheid <strong>van</strong> <strong>het</strong> mo<strong>de</strong>l on<strong>de</strong>r sterk<br />

gestructureer<strong>de</strong> omstandighe<strong>de</strong>n), <strong>en</strong> (4) self-regulation: adaptive use of skill across<br />

changing personal and <strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>tal conditions (<strong>het</strong> aanpass<strong>en</strong>d gebruik<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />

vaardigheid on<strong>de</strong>r wissel<strong>en</strong><strong>de</strong> sociale <strong>en</strong> omgevingscondities). De grote lijn is hierbij<br />

dat e<strong>en</strong> mo<strong>de</strong>l ‘geïnternaliseerd’ wordt <strong>en</strong> t<strong>en</strong> slotte toegepast kan wor<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>r<br />

wissel<strong>en</strong><strong>de</strong> omstandighe<strong>de</strong>n.<br />

Schumacher <strong>en</strong> Czerwinski (1992) t<strong>en</strong> slotte, beschrijv<strong>en</strong> e<strong>en</strong> driefasemo<strong>de</strong>l <strong>en</strong><br />

richt<strong>en</strong> zich hierbij op <strong>de</strong> ontwikkeling <strong>van</strong> repres<strong>en</strong>taties in <strong>het</strong> geheug<strong>en</strong>. De eerste<br />

pretheoretical stage betreft <strong>het</strong> ‘ophal<strong>en</strong>’ uit <strong>de</strong> herinnering <strong>van</strong> specifieke gevall<strong>en</strong>,<br />

gebaseerd op oppervlakkige k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> huidige situatie, <strong>en</strong> <strong>de</strong> gevall<strong>en</strong> die<br />

opgeslag<strong>en</strong> zijn in <strong>het</strong> geheug<strong>en</strong>. Dit werkt wanneer <strong>de</strong> oppervlakkige k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong><br />

gecorreleerd zijn met <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rligg<strong>en</strong><strong>de</strong> structurele k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>het</strong> systeem. In<br />

<strong>de</strong> experi<strong>en</strong>tial stage verschijnt er begrip <strong>van</strong> wetmatige relaties die <strong>het</strong> fundam<strong>en</strong>t <strong>van</strong><br />

<strong>het</strong> systeem zijn. In <strong>de</strong> expert stage kan <strong>de</strong> ler<strong>en</strong><strong>de</strong> persoon abstracties mak<strong>en</strong> door<br />

verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> systeemrepres<strong>en</strong>taties he<strong>en</strong>. De verkreg<strong>en</strong> k<strong>en</strong>nis is daarom ‘transferable’.<br />

Wanneer we <strong>de</strong> drie mo<strong>de</strong>ll<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> ontwikkeling <strong>van</strong> zelfreguler<strong>en</strong><strong>de</strong> vaardighe<strong>de</strong>n<br />

sam<strong>en</strong> nem<strong>en</strong>, kunn<strong>en</strong> we vaststell<strong>en</strong> dat er in <strong>de</strong> ontwikkeling sprake is <strong>van</strong>:<br />

<br />

<br />

<br />

ontwikkeling <strong>van</strong> autonomie,<br />

op basis <strong>van</strong> <strong>het</strong> internaliser<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> mo<strong>de</strong>l dat gebaseerd is op (ervarings)k<strong>en</strong>nis<br />

<strong>van</strong> wetmatige verban<strong>de</strong>n binn<strong>en</strong> <strong>het</strong> betreff<strong>en</strong><strong>de</strong> domein.<br />

De kern <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze zelfreguler<strong>en</strong><strong>de</strong> vaardigheid of compet<strong>en</strong>tie zijn <strong>de</strong> (onbewuste)<br />

patroonherk<strong>en</strong>ning <strong>en</strong> -toepassing.


Theorieën <strong>van</strong> patroonherk<strong>en</strong>ning<br />

De kern <strong>van</strong> ‘expert performance’ is dus <strong>het</strong> herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> <strong>van</strong> betek<strong>en</strong>isvolle patron<strong>en</strong>.<br />

Hoewel er verschill<strong>en</strong> in b<strong>en</strong>a<strong>de</strong>ring zijn, zijn <strong>de</strong> verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> wet<strong>en</strong>schappelijke<br />

verklaringsmo<strong>de</strong>ll<strong>en</strong> <strong>het</strong> met elkaar e<strong>en</strong>s dat patroonherk<strong>en</strong>ning (‘pattern recognition’)<br />

e<strong>en</strong> proces is <strong>van</strong> ‘matching’ tuss<strong>en</strong> (bij<strong>voor</strong>beeld visuele) stimuli <strong>en</strong> informatie uit <strong>het</strong><br />

geheug<strong>en</strong> (Lund, 2001).<br />

Er zijn drie soort<strong>en</strong> theorieën die <strong>het</strong> f<strong>en</strong>ome<strong>en</strong> <strong>van</strong> patroonherk<strong>en</strong>ning prober<strong>en</strong> te<br />

begrijp<strong>en</strong> (Lund, 2001):<br />

1.<br />

2.<br />

3.<br />

‘Template matching’-theorieën: <strong>de</strong>ze suggerer<strong>en</strong> dat patron<strong>en</strong> herk<strong>en</strong>d wor<strong>de</strong>n<br />

wanneer <strong>de</strong> binn<strong>en</strong>kom<strong>en</strong><strong>de</strong> s<strong>en</strong>sorische stimuli gematcht wor<strong>de</strong>n met e<strong>en</strong> ‘mal’ of<br />

kopie <strong>van</strong> <strong>het</strong> patroon in <strong>het</strong> langetermijngeheug<strong>en</strong>.<br />

‘Feature <strong>de</strong>tection’-theorieën: <strong>de</strong>ze suggerer<strong>en</strong> dat s<strong>en</strong>sorische stimuli<br />

geanalyseerd wor<strong>de</strong>n in simpele k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>. Elk patroon is dan e<strong>en</strong> combinatie<br />

<strong>van</strong> <strong>de</strong>ze k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> <strong>en</strong> patroonherk<strong>en</strong>ning betreft dan <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificatie <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze<br />

combinatie.<br />

‘Prototype’-theorieën: <strong>de</strong>ze suggerer<strong>en</strong> dat patroonherk<strong>en</strong>ning bestaat uit <strong>het</strong><br />

vergelijk<strong>en</strong> <strong>van</strong> s<strong>en</strong>sorische stimuli met e<strong>en</strong> geï<strong>de</strong>aliseer<strong>de</strong> m<strong>en</strong>tale vorm of<br />

prototype <strong>van</strong> <strong>het</strong> patroon.<br />

De invloed <strong>van</strong> <strong>de</strong> context, verwachting <strong>en</strong> expertise<br />

Ge<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze theorieën is echter in staat om alle f<strong>en</strong>om<strong>en</strong><strong>en</strong> te verklar<strong>en</strong>. Dit geldt<br />

met name <strong>voor</strong> <strong>de</strong> invloed die <strong>de</strong> context, <strong>de</strong> verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> ervaring hebb<strong>en</strong>,<br />

hoewel veel <strong>voor</strong>beel<strong>de</strong>n aangev<strong>en</strong> dat patroonherk<strong>en</strong>ning hierdoor beïnvloed<br />

wordt. Zo is bij <strong>de</strong> figur<strong>en</strong> 1 <strong>en</strong> 2 <strong>de</strong> opdracht om <strong>de</strong> mid<strong>de</strong>lste figuur te b<strong>en</strong>oem<strong>en</strong>.<br />

Wanneer figuur 1 onafhankelijk wordt beoor<strong>de</strong>eld, zal m<strong>en</strong> in <strong>de</strong> meeste gevall<strong>en</strong> <strong>de</strong> ‘B’<br />

herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>.<br />

Figuur 1.<br />

117


118<br />

E<strong>en</strong> onafhankelijke beoor<strong>de</strong>ling <strong>van</strong> figuur 2 levert veelal <strong>het</strong> cijfer ‘13’ als resultaat.<br />

Figuur 2.<br />

Figuur 3 t<strong>en</strong> slotte toont dat er in bei<strong>de</strong> gevall<strong>en</strong> exact <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> figuur in <strong>het</strong> mid<strong>de</strong>n<br />

staat. De context in <strong>de</strong> figur<strong>en</strong> 2 <strong>en</strong> 3 is dus bepal<strong>en</strong>d geweest <strong>voor</strong> e<strong>en</strong> match met e<strong>en</strong><br />

‘B’ of e<strong>en</strong> ‘13’, terwijl <strong>de</strong> stimulus <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> blijft met <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>. Alle theorieën<br />

<strong>van</strong> patroonherk<strong>en</strong>ning <strong>voor</strong>spell<strong>en</strong> echter dat <strong>de</strong> figuur altijd waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> zou<br />

wor<strong>de</strong>n als <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> letter of <strong>het</strong>zelf<strong>de</strong> getal.<br />

Figuur 3.


Bij <strong>de</strong> figur<strong>en</strong> 4 <strong>en</strong> 5 zi<strong>en</strong> we <strong>het</strong>zelf<strong>de</strong> probleem optre<strong>de</strong>n: ondanks <strong>het</strong> feit dat<br />

<strong>de</strong> stimulus <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> is, opgebouwd uit exact <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>l<strong>en</strong> in <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong><br />

sam<strong>en</strong>hang, kunn<strong>en</strong> we in bei<strong>de</strong> figur<strong>en</strong> twee object<strong>en</strong> waarnem<strong>en</strong>. In figuur 4<br />

herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> we beurtelings <strong>de</strong> jonge <strong>en</strong> <strong>de</strong> ou<strong>de</strong> vrouw. In figuur 5 is <strong>het</strong> donkergrijze<br />

vlak <strong>de</strong> <strong>en</strong>e keer <strong>het</strong> <strong>voor</strong>ste <strong>en</strong> <strong>de</strong> an<strong>de</strong>re keer <strong>het</strong> achterste vlak. On<strong>de</strong>rzoek laat zi<strong>en</strong><br />

dat wanneer m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> eerst (via aanpassing<strong>en</strong> <strong>van</strong> figuur 4) alle<strong>en</strong> <strong>de</strong> jonge vrouw<br />

apart te zi<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarna figuur 4, ze eer<strong>de</strong>r <strong>de</strong> jonge vrouw herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> dan <strong>de</strong><br />

ou<strong>de</strong> vrouw. Dus ook verwachting <strong>en</strong> ervaring spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij <strong>het</strong> soort match dat<br />

optreedt.<br />

Figuur 4. Figuur 5.<br />

E<strong>en</strong> laatste <strong>voor</strong>beeld betreft specifiek <strong>de</strong> rol <strong>van</strong> ervaring bij patroonherk<strong>en</strong>ning.<br />

Bij <strong>het</strong> on<strong>de</strong>rzoek <strong>naar</strong> <strong>het</strong> oor<strong>de</strong>elsvormingsproces <strong>van</strong> schaakgrootmeesters werd<br />

dui<strong>de</strong>lijk dat <strong>de</strong> ervaring zich toon<strong>de</strong> in <strong>het</strong> herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> <strong>van</strong> betek<strong>en</strong>isvolle relaties tuss<strong>en</strong><br />

<strong>de</strong> schaakstukk<strong>en</strong>:<br />

“More g<strong>en</strong>erally, De Groot argued, on the basis of his analysis of the protocols, that<br />

the grandmasters perceived and recognized the characteristics of a chess position<br />

and evaluated possible moves by relying on their ext<strong>en</strong>sive experi<strong>en</strong>ce rather than by<br />

uncovering these characteristics by calculation and evaluation of move possibilities.<br />

(...) showing that the superior memory performance of the master <strong>de</strong>p<strong>en</strong>ds on the<br />

pres<strong>en</strong>ce of meaningful relations betwe<strong>en</strong> the chess pieces, the kinds of relations<br />

se<strong>en</strong> in actual chess games.” (Ericsson & Smith, 1994)<br />

119


120<br />

De invloed <strong>van</strong> context kunn<strong>en</strong> we begrijp<strong>en</strong> wanneer we <strong>de</strong> k<strong>en</strong>nis <strong>van</strong><br />

casestudymethodologie erbij betrekk<strong>en</strong> (Swanborn, 2000). Deze theorie leert namelijk<br />

dat <strong>het</strong> vaststell<strong>en</strong> <strong>van</strong> causale sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> door matching mogelijk wordt wanneer<br />

we e<strong>en</strong> te on<strong>de</strong>rzoek<strong>en</strong> patroon unieker mak<strong>en</strong> door meer zog<strong>en</strong>aam<strong>de</strong> ‘datapunt<strong>en</strong>’<br />

te mak<strong>en</strong> (bij<strong>voor</strong>beeld meer <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong> te mak<strong>en</strong> op basis <strong>van</strong> e<strong>en</strong> theorie).<br />

Door <strong>het</strong> unieker mak<strong>en</strong> kan <strong>het</strong> te on<strong>de</strong>rzoek<strong>en</strong> patroon (bij<strong>voor</strong>beeld <strong>het</strong> totale<br />

aantal <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong>) wor<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rschei<strong>de</strong>n <strong>van</strong> an<strong>de</strong>re patron<strong>en</strong> (bij<strong>voor</strong>beeld e<strong>en</strong><br />

aantal <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> an<strong>de</strong>re theorie). De invloed <strong>van</strong> <strong>de</strong> context is teg<strong>en</strong> dit<br />

licht te begrijp<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> situatie waarin er meer datapunt<strong>en</strong> kom<strong>en</strong>, zodat <strong>de</strong> ‘match’<br />

uitein<strong>de</strong>lijk alle<strong>en</strong> maar kan plaatsvin<strong>de</strong>n met één uniek patroon. (In ons <strong>voor</strong>beeld:<br />

alle <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> <strong>en</strong>e theorie kom<strong>en</strong> wel uit <strong>en</strong> alle <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />

an<strong>de</strong>re theorie niet. Er is dan e<strong>en</strong> match tuss<strong>en</strong> <strong>het</strong> patroon <strong>van</strong> <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong> op<br />

basis <strong>van</strong> <strong>de</strong> eerste theorie <strong>en</strong> <strong>het</strong> patroon <strong>van</strong> <strong>de</strong> uitgekom<strong>en</strong> <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong>).<br />

E<strong>en</strong> concreet <strong>voor</strong>beeld <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze methodische aanpak is dat we bij<strong>voor</strong>beeld e<strong>en</strong><br />

bepaald gedrag <strong>van</strong> e<strong>en</strong> dier prober<strong>en</strong> te verklar<strong>en</strong>. De <strong>en</strong>e theorie geeft aan dat<br />

<strong>het</strong> gedrag te mak<strong>en</strong> heeft met <strong>de</strong> <strong>voor</strong>tplanting, e<strong>en</strong> rivaliser<strong>en</strong><strong>de</strong> theorie dat <strong>het</strong><br />

te mak<strong>en</strong> heeft met <strong>het</strong> in ge<strong>van</strong>g<strong>en</strong>schap lev<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> dier<strong>en</strong>. Op basis <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze<br />

theorieën kunn<strong>en</strong> concrete <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong> wor<strong>de</strong>n afgeleid. Wanneer <strong>de</strong> eerste theorie<br />

waar is, zal <strong>het</strong> gedrag wel <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong> in <strong>de</strong> <strong>voor</strong>tplantingsperio<strong>de</strong> <strong>van</strong> <strong>het</strong> dier, maar<br />

niet daarbuit<strong>en</strong>, <strong>en</strong> <strong>voor</strong>al wanneer mannetjes- <strong>en</strong> vrouwtjesdier<strong>en</strong> bij elkaar zijn,<br />

<strong>en</strong>zo<strong>voor</strong>t. In <strong>het</strong> geval dat <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> theorie waar is, zal <strong>het</strong> gedrag niet optre<strong>de</strong>n bij<br />

dier<strong>en</strong> in <strong>het</strong> wild <strong>en</strong> wel bij dier<strong>en</strong> in ge<strong>van</strong>g<strong>en</strong>schap, <strong>en</strong>zo<strong>voor</strong>t. M<strong>en</strong> kan nu <strong>de</strong> set<br />

<strong>van</strong> <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong> afgeleid <strong>van</strong> e<strong>en</strong> theorie als e<strong>en</strong> patroon opvatt<strong>en</strong>. Op basis <strong>van</strong><br />

observaties kan vervolg<strong>en</strong>s wor<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rzocht welke set <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong> overe<strong>en</strong>komt<br />

(matcht) met gerichte <strong>voor</strong> dit on<strong>de</strong>rzoek rele<strong>van</strong>te observaties aan <strong>de</strong> dier<strong>en</strong>. Hierbij is<br />

<strong>het</strong> zo dat hoe groter <strong>het</strong> aantal <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong>, hoe unieker <strong>en</strong> meer on<strong>de</strong>rschei<strong>de</strong>nd<br />

<strong>het</strong> patroon wordt. Dit wordt nog ver<strong>de</strong>r versterkt wanneer er e<strong>en</strong> dui<strong>de</strong>lijk verschil is<br />

tuss<strong>en</strong> <strong>de</strong> observaties <strong>en</strong> <strong>de</strong> match <strong>van</strong> <strong>de</strong> eerste <strong>en</strong> <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> set <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong>. Hoe<br />

meer <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong> <strong>van</strong> bij<strong>voor</strong>beeld <strong>de</strong> eerste theorie wor<strong>de</strong>n bewaarheid <strong>en</strong> hoe<br />

min<strong>de</strong>r <strong>de</strong> <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> rivaliser<strong>en</strong><strong>de</strong> theorie, <strong>de</strong>s te sterker is <strong>het</strong> bewijs dat<br />

<strong>het</strong> gedrag gerelateerd is aan <strong>de</strong> <strong>voor</strong>tplanting <strong>en</strong> niet aan <strong>de</strong> ge<strong>van</strong>g<strong>en</strong>schap.<br />

De rol <strong>van</strong> eer<strong>de</strong>re ervaring<strong>en</strong> <strong>en</strong> k<strong>en</strong>nis kan wor<strong>de</strong>n begrep<strong>en</strong> <strong>van</strong>uit <strong>de</strong> theorie <strong>van</strong><br />

expertise <strong>en</strong> met name <strong>de</strong> ontwikkeling <strong>van</strong> <strong>de</strong> reeds g<strong>en</strong>oem<strong>de</strong> ‘mo<strong>de</strong>rately abstract<br />

conceptual repres<strong>en</strong>tations’ (MACR’s) in <strong>het</strong> geheug<strong>en</strong>. Dit is <strong>het</strong> tuss<strong>en</strong>ligg<strong>en</strong><strong>de</strong> niveau<br />

<strong>van</strong> abstractie, waarop <strong>de</strong> k<strong>en</strong>nis <strong>van</strong> experts (expertise) gerepres<strong>en</strong>teerd is. Dit niveau<br />

is e<strong>en</strong> compromis tuss<strong>en</strong> abstracties, zoals vergelijking<strong>en</strong> in <strong>de</strong> fysica of <strong>de</strong> chemie,<br />

<strong>en</strong> concrete specifieke problem<strong>en</strong> (Zeitz, 1997). Experts herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> <strong>de</strong> sam<strong>en</strong>hang<br />

tuss<strong>en</strong> <strong>de</strong> waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> f<strong>en</strong>om<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong> unieke patron<strong>en</strong> door <strong>de</strong> ontwikkeling <strong>van</strong>


<strong>de</strong>ze MACR’s. MACR’s zijn in dit opzicht te beschouw<strong>en</strong> als <strong>de</strong> ontwikkel<strong>de</strong> vaardigheid<br />

om <strong>het</strong> universele in <strong>het</strong> specifieke te herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> (bij <strong>de</strong> k<strong>en</strong>nisverwerving) <strong>en</strong> <strong>het</strong><br />

universele in wissel<strong>en</strong><strong>de</strong> omstandighe<strong>de</strong>n vorm te gev<strong>en</strong> (bij <strong>het</strong> toepass<strong>en</strong> <strong>van</strong><br />

k<strong>en</strong>nis).<br />

Wat matcht er met wat?<br />

E<strong>en</strong> belangrijke volg<strong>en</strong><strong>de</strong> vraag die nu <strong>naar</strong> vor<strong>en</strong> komt, is: wat matcht er nu met<br />

wat? Twee <strong>voor</strong>beel<strong>de</strong>n kunn<strong>en</strong> hier uitkomst br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. Wanneer ik e<strong>en</strong> melodie zing<br />

<strong>en</strong> die vervolg<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> twee<strong>de</strong> keer vijf ton<strong>en</strong> hoger zing waarbij ge<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> not<strong>en</strong><br />

uit <strong>de</strong> eerste keer zing<strong>en</strong> <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> keer terugkomt, dan is <strong>het</strong> dui<strong>de</strong>lijk dat er in<br />

bei<strong>de</strong> melodieën ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kel on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el <strong>het</strong>zelf<strong>de</strong> is. Toch herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> we direct dat<br />

<strong>het</strong> in bei<strong>de</strong> gevall<strong>en</strong> om exact <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> melodie gaat. E<strong>en</strong> an<strong>de</strong>r <strong>voor</strong>beeld betreft<br />

<strong>het</strong> feit dat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> in staat zijn om patron<strong>en</strong> die ze in e<strong>en</strong> bepaald domein geleerd<br />

hebb<strong>en</strong> te herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>, in e<strong>en</strong> an<strong>de</strong>r domein herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>, wat bij<strong>voor</strong>beeld bij veel<br />

wet<strong>en</strong>schappelijke ont<strong>de</strong>kking<strong>en</strong> <strong>het</strong> geval is, zoals <strong>de</strong> ont<strong>de</strong>kking <strong>van</strong> Watson <strong>en</strong> Crick<br />

<strong>van</strong> <strong>de</strong> helixstructuur <strong>van</strong> <strong>het</strong> DNA (Van <strong>de</strong>r Bie, 2003).<br />

De <strong>en</strong>ige verklaring is dat bij <strong>het</strong> herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> melodie of <strong>de</strong> helixstructuur<br />

dat wat er tuss<strong>en</strong> <strong>de</strong> on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>l<strong>en</strong> is, oftewel <strong>de</strong> specifieke relaties (bij<strong>voor</strong>beeld afstand<br />

<strong>en</strong> tijd) tuss<strong>en</strong> <strong>de</strong> on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>l<strong>en</strong> (ton<strong>en</strong> of bek<strong>en</strong><strong>de</strong> on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>l<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>het</strong> DNA), herk<strong>en</strong>d<br />

wordt. Deze conclusie wordt bevestigd door <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rzoeksresultat<strong>en</strong> <strong>naar</strong> <strong>de</strong><br />

ontwikkeling <strong>van</strong> zelfreguler<strong>en</strong><strong>de</strong> vaardighe<strong>de</strong>n <strong>van</strong> experts, waarbij zoals gezegd <strong>de</strong><br />

patroonherk<strong>en</strong>ning c<strong>en</strong>traal staat.<br />

Wanneer we <strong>de</strong> drie eer<strong>de</strong>r besprok<strong>en</strong> mo<strong>de</strong>ll<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> ontwikkeling <strong>van</strong><br />

zelfreguler<strong>en</strong><strong>de</strong> vaardighe<strong>de</strong>n sam<strong>en</strong> nem<strong>en</strong>, kunn<strong>en</strong> we vaststell<strong>en</strong> dat er sprake is<br />

<strong>van</strong>:<br />

<br />

<br />

<br />

ontwikkeling <strong>van</strong> expertise;<br />

op basis <strong>van</strong> <strong>het</strong> internaliser<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> mo<strong>de</strong>l dat gebaseerd is op k<strong>en</strong>nis <strong>van</strong><br />

wetmatige verban<strong>de</strong>n of relaties <strong>van</strong> <strong>het</strong> systeem;<br />

waarbij er e<strong>en</strong> match optreedt tuss<strong>en</strong> <strong>de</strong>ze innerlijke k<strong>en</strong>nis in <strong>de</strong> vorm <strong>van</strong><br />

<strong>voor</strong>stelling<strong>en</strong> <strong>en</strong> begripp<strong>en</strong> (in <strong>het</strong> geheug<strong>en</strong>) <strong>en</strong>erzijds <strong>en</strong> elke specifieke<br />

vorm waarin <strong>de</strong>ze specifieke causale relaties in <strong>het</strong> waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>e verschijn<strong>en</strong>,<br />

an<strong>de</strong>rzijds.<br />

In <strong>de</strong> fase <strong>van</strong> ‘self-regulation’ is er namelijk sprake <strong>van</strong> e<strong>en</strong> ‘adaptive use of skill<br />

across changing personal and <strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>tal conditions’, met an<strong>de</strong>re woor<strong>de</strong>n <strong>de</strong><br />

mogelijkheid tot <strong>het</strong> herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> patroon in welke verschijningsvorm dan ook<br />

(bij <strong>het</strong> proces <strong>van</strong> k<strong>en</strong>nis verwerv<strong>en</strong>). Dat is tegelijkertijd <strong>de</strong> re<strong>de</strong>n dat <strong>de</strong> verkreg<strong>en</strong><br />

k<strong>en</strong>nis ‘transferable’ is!<br />

121


122<br />

Het universele <strong>en</strong> <strong>het</strong> specifieke<br />

Conclu<strong>de</strong>r<strong>en</strong>d kunn<strong>en</strong> we vaststell<strong>en</strong> dat er bij patroonherk<strong>en</strong>ning sprake moet zijn<br />

<strong>van</strong> e<strong>en</strong> match tuss<strong>en</strong> <strong>en</strong>erzijds e<strong>en</strong> universele sam<strong>en</strong>hang op zich <strong>en</strong> an<strong>de</strong>rzijds<br />

<strong>de</strong> specifiek waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>hang tuss<strong>en</strong> specifiek waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> ‘datapunt<strong>en</strong>’<br />

binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> specifieke context. In filosofische term<strong>en</strong> e<strong>en</strong> ‘match’ tuss<strong>en</strong> <strong>het</strong> universele<br />

<strong>en</strong> <strong>het</strong> specifieke, waarin <strong>het</strong> universele verschijnt. In <strong>de</strong> <strong>praktijk</strong> kan dit op drie<br />

manier<strong>en</strong> optre<strong>de</strong>n:<br />

Als e<strong>en</strong> ‘flash’-mom<strong>en</strong>t <strong>van</strong> ‘toe-vall<strong>en</strong>d’ <strong>en</strong> ‘in-vall<strong>en</strong>d’ nieuw inzicht (intuïtie),<br />

waarbij er e<strong>en</strong> match optreedt tuss<strong>en</strong> <strong>de</strong> waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>hang tuss<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />

waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>l<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> nieuw begrip (Baars, 2005). De intuïties zijn bij<br />

<strong>het</strong> k<strong>en</strong>proces patron<strong>en</strong> die als puzzelstukk<strong>en</strong> pass<strong>en</strong> op <strong>de</strong> <strong>voor</strong>han<strong>de</strong>n feit<strong>en</strong>.<br />

Bij <strong>de</strong> han<strong>de</strong>ling treedt dit op als onverwacht gelukte han<strong>de</strong>ling (De Vries, 2004),<br />

waarbij meestal e<strong>en</strong> onbewuste, nieuwe han<strong>de</strong>ling plaatsvindt die aansluit bij <strong>de</strong><br />

complexiteit <strong>en</strong> uniciteit <strong>van</strong> <strong>de</strong> situatie, <strong>en</strong> die t<strong>en</strong> goe<strong>de</strong> veran<strong>de</strong>rt.<br />

º<br />

º<br />

Bij <strong>de</strong> k<strong>en</strong>n<strong>en</strong><strong>de</strong> intuïtie is <strong>het</strong> patroon <strong>het</strong> puzzelstukje dat <strong>de</strong> sam<strong>en</strong>hang<br />

tuss<strong>en</strong> <strong>de</strong> waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> feit<strong>en</strong> geeft: met <strong>het</strong> patroon begrijp je ope<strong>en</strong>s e<strong>en</strong><br />

situatie of begrijp je dat er iets niet klopt (patroonherk<strong>en</strong>ning: match tuss<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />

begrip in <strong>het</strong> bewustzijn <strong>en</strong> <strong>de</strong> waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>hang in <strong>de</strong> werkelijkheid).<br />

De feit<strong>en</strong> wor<strong>de</strong>n door <strong>het</strong> patroon in <strong>het</strong> bewustzijn op e<strong>en</strong> nieuwe <strong>en</strong> pas-<br />

s<strong>en</strong><strong>de</strong> manier geor<strong>de</strong>nd.<br />

Bij <strong>de</strong> han<strong>de</strong>lingsintuïtie wor<strong>de</strong>n door <strong>het</strong> invoeg<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> patroon in <strong>de</strong><br />

werkelijkheid <strong>de</strong> <strong>voor</strong>han<strong>de</strong>n feit<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> nieuwe <strong>en</strong> pass<strong>en</strong><strong>de</strong> manier geor-<br />

<strong>de</strong>nd (patroontoepassing: match tuss<strong>en</strong> <strong>het</strong> onbewuste begrip dat <strong>de</strong> han<strong>de</strong>ling<br />

richting geeft, <strong>en</strong> <strong>de</strong> door die han<strong>de</strong>ling veran<strong>de</strong>r<strong>de</strong> situatie in <strong>de</strong> werkelijkheid).<br />

Als e<strong>en</strong> impliciete <strong>en</strong> onbewuste match in <strong>het</strong> ka<strong>de</strong>r <strong>van</strong> <strong>de</strong> ‘klinische blik’ of <strong>de</strong> ‘tacit<br />

knowledge’, zich uitdrukk<strong>en</strong>d in ‘wet<strong>en</strong> wat’ in combinatie met ‘wet<strong>en</strong> hoe’ <strong>en</strong> geba-<br />

seerd op <strong>de</strong> aanwezigheid <strong>van</strong> impliciete ervaringsk<strong>en</strong>nis of expertise (bij<strong>voor</strong>beeld<br />

Snoek, 1993). De k<strong>en</strong>nis is hierbij al wel <strong>voor</strong>han<strong>de</strong>n, alle<strong>en</strong> onbewust.<br />

Als e<strong>en</strong> expliciete <strong>en</strong> bewuste match tuss<strong>en</strong> universele, plastische ‘Gestalt’-k<strong>en</strong>nis <strong>en</strong><br />

<strong>de</strong> specifieke verschijningsvorm zoals bij <strong>de</strong> f<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ologie <strong>en</strong> <strong>de</strong> luchtpijpsne<strong>de</strong>,<br />

als e<strong>en</strong> <strong>voor</strong>beeld <strong>van</strong> <strong>het</strong> k<strong>en</strong>nis toepass<strong>en</strong> (hierna in <strong>voor</strong>beeld 5 beschrev<strong>en</strong>).<br />

Inbedding <strong>van</strong> <strong>de</strong> unieke patroonherk<strong>en</strong>ning in <strong>de</strong> wet<strong>en</strong>schappelijke literatuur<br />

Hieron<strong>de</strong>r volg<strong>en</strong> nog <strong>en</strong>kele citat<strong>en</strong> waaruit blijkt dat patroonherk<strong>en</strong>ning<br />

in <strong>de</strong> wet<strong>en</strong>schappelijke literatuur verankerd is. De lijn door <strong>de</strong> citat<strong>en</strong> is dat<br />

ervaringsk<strong>en</strong>nis waar<strong>de</strong>vol is (<strong>voor</strong>beeld 1) <strong>en</strong> dat patroonherk<strong>en</strong>ning <strong>de</strong> kern is <strong>van</strong><br />

die ervaringsk<strong>en</strong>nis (<strong>voor</strong>beeld 2). Patroonherk<strong>en</strong>ning staat c<strong>en</strong>traal in <strong>het</strong> tot k<strong>en</strong>nis<br />

kom<strong>en</strong> (<strong>voor</strong>beel<strong>de</strong>n 2, 3 <strong>en</strong> 4) <strong>en</strong> <strong>het</strong> han<strong>de</strong>l<strong>en</strong> (<strong>voor</strong>beeld 4) <strong>van</strong> experts. Dit han<strong>de</strong>l<strong>en</strong>


kan zich flexibel aanpass<strong>en</strong> aan <strong>de</strong> specifieke situatie (<strong>voor</strong>beel<strong>de</strong>n 4 <strong>en</strong> 5).<br />

De waar<strong>de</strong> <strong>van</strong> ervaring (<strong>voor</strong>beeld 1)<br />

In <strong>het</strong> boek Het ontstaan <strong>van</strong> <strong>het</strong> nieuwe – on<strong>de</strong>rzoeking<strong>en</strong> <strong>naar</strong> <strong>de</strong> structuur <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />

geschie<strong>de</strong>nis <strong>van</strong> <strong>de</strong> wet<strong>en</strong>schap beschrijft Thomas Kuhn (1977) twee <strong>voor</strong>beel<strong>de</strong>n.<br />

To<strong>en</strong> Johannes Kepler <strong>de</strong> gunstigste mat<strong>en</strong> <strong>voor</strong> vat<strong>en</strong> wijn had berek<strong>en</strong>d, moest hij<br />

vaststell<strong>en</strong> dat <strong>de</strong> vat<strong>en</strong> die to<strong>en</strong> al in gebruik war<strong>en</strong>, precies <strong>de</strong> afmeting<strong>en</strong> had<strong>de</strong>n<br />

die hij berek<strong>en</strong>d had. To<strong>en</strong> Sadi Carnot <strong>de</strong> theorie <strong>van</strong> <strong>de</strong> stoommachine ontwikkel<strong>de</strong>,<br />

stel<strong>de</strong> hij verbetering<strong>en</strong> in <strong>de</strong> constructie <strong>voor</strong>; zijn <strong>voor</strong>stell<strong>en</strong> war<strong>en</strong> echter al<br />

<strong>praktijk</strong> in <strong>de</strong> machinebouw, <strong>voor</strong>dat hij met zijn analyse was begonn<strong>en</strong>. In bei<strong>de</strong><br />

gevall<strong>en</strong> war<strong>en</strong> dus <strong>de</strong> ambachtelijke vaardigheid <strong>en</strong> ervaring op <strong>de</strong> wet<strong>en</strong>schap<br />

<strong>voor</strong>uitgelop<strong>en</strong>.<br />

Patroonherk<strong>en</strong>ning in <strong>het</strong> tot k<strong>en</strong>nis kom<strong>en</strong> (<strong>voor</strong>beeld 2)<br />

Filosoof <strong>en</strong> psychiater Glas (1997) spreekt in dit verband <strong>van</strong> ‘prototypische k<strong>en</strong>nis’,<br />

waarbij <strong>het</strong> gaat om <strong>het</strong> herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> <strong>van</strong> patron<strong>en</strong> c.q. <strong>de</strong> waarneming <strong>van</strong> e<strong>en</strong> ‘Gestalt’.<br />

“M<strong>en</strong> zou <strong>het</strong> prototype kunn<strong>en</strong> opvatt<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> geëxpliciteerd patroon of e<strong>en</strong><br />

gearticuleer<strong>de</strong> ‘Gestalt’. K<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>d <strong>voor</strong> <strong>het</strong> herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> <strong>van</strong> patron<strong>en</strong>, c.q. <strong>de</strong><br />

waarneming <strong>van</strong> e<strong>en</strong> ‘Gestalt’, is <strong>de</strong> onmid<strong>de</strong>llijkheid er<strong>van</strong> <strong>en</strong> <strong>het</strong> primaat <strong>van</strong><br />

<strong>het</strong> geheel bov<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>l<strong>en</strong>. Deelwaarneming<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>voor</strong>al als bevestiging<br />

<strong>voor</strong> dat wat ervar<strong>en</strong> clinici zich vaak reeds in <strong>de</strong> eerste minuut <strong>van</strong> <strong>het</strong> gesprek<br />

e<strong>en</strong> beeld (Gestalt) vorm<strong>en</strong> <strong>van</strong> wat er aan <strong>de</strong> hand is. De rest <strong>van</strong> <strong>de</strong> tijd wordt<br />

gebruikt om uit te sluit<strong>en</strong> dat <strong>het</strong> niet om iets an<strong>de</strong>rs (veelal ernstiger) gaat. Dit<br />

uitsluit<strong>en</strong> gebeurt aan<strong>van</strong>kelijk aan <strong>de</strong> hand <strong>van</strong> g<strong>en</strong>oem<strong>de</strong> prototypische k<strong>en</strong>nis,<br />

vervolg<strong>en</strong>s ook mid<strong>de</strong>ls laboratoriumbepaling<strong>en</strong> <strong>en</strong> an<strong>de</strong>r aanvull<strong>en</strong>d on<strong>de</strong>rzoek.<br />

Wet<strong>en</strong>schappelijke k<strong>en</strong>nis speelt hier wel e<strong>en</strong> belangrijke rol, maar opnieuw in<br />

e<strong>en</strong> praktische zin: bij <strong>voor</strong>keur wordt alle<strong>en</strong> dat on<strong>de</strong>rzoek gedaan waar<strong>van</strong><br />

vaststaat dat <strong>het</strong> met zekerheid of e<strong>en</strong> zeer grote waarschijnlijkheid an<strong>de</strong>re veel<br />

<strong>voor</strong>kom<strong>en</strong><strong>de</strong> aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> die <strong>het</strong> beeld zou<strong>de</strong>n kunn<strong>en</strong> verklar<strong>en</strong> uitsluit.” (Glas,<br />

1997, p. 112)<br />

Patroonherk<strong>en</strong>ning in <strong>het</strong> tot k<strong>en</strong>nis kom<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>het</strong> han<strong>de</strong>l<strong>en</strong> (<strong>voor</strong>beeld 3)<br />

Snoek (1989) conclu<strong>de</strong>ert in zijn proefschrift Het <strong>de</strong>nk<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> neuroloog, waarin hij<br />

strategieën in <strong>het</strong> diagnostisch <strong>de</strong>nkproces analyseert:<br />

“De basis <strong>van</strong> <strong>de</strong> klinische blik is k<strong>en</strong>nis, toepasselijke k<strong>en</strong>nis die ervar<strong>en</strong> arts<strong>en</strong><br />

zich onmid<strong>de</strong>llijk, ‘als <strong>van</strong>zelf’ herinner<strong>en</strong> wanneer zij e<strong>en</strong> geval herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>, vaak<br />

op onvolledige gegev<strong>en</strong>s, intuïtief dus. Hoewel e<strong>en</strong> persoon die e<strong>en</strong> intuïtief<br />

inzicht (‘klinische blik’) of e<strong>en</strong> intuïtieve <strong>voor</strong>keur <strong>voor</strong> e<strong>en</strong> bepaal<strong>de</strong> diagnose<br />

123


124<br />

heeft per <strong>de</strong>finitie niet kan expliciter<strong>en</strong> hoe hij of zij eraan komt, blijkt uit dit feit<br />

dat <strong>het</strong> bij <strong>de</strong>rgelijke inzicht<strong>en</strong> of keuzes meestal om juiste inzicht<strong>en</strong> of keuzes<br />

gaat, dat er sprake is <strong>van</strong> geldige process<strong>en</strong>, process<strong>en</strong> die hun oorsprong vin<strong>de</strong>n<br />

in ervaringsk<strong>en</strong>nis, k<strong>en</strong>nis <strong>en</strong> begrip, wet<strong>en</strong> dat in combinatie met wet<strong>en</strong> hoe.<br />

Deze ‘know how’ <strong>van</strong> <strong>de</strong> expert-clinicus is – precies als bij <strong>de</strong> schaakmeester –<br />

uitgekristalliseerd in <strong>de</strong> vorm <strong>van</strong> typische <strong>de</strong>nkoperaties <strong>en</strong> <strong>de</strong>nkgewoont<strong>en</strong>,<br />

die k<strong>en</strong>nelijk zo in <strong>het</strong> geheug<strong>en</strong> zijn opgeslag<strong>en</strong> dat zij, vaak <strong>naar</strong> aanleiding<br />

<strong>van</strong> subtiele gegev<strong>en</strong>s, selectief <strong>en</strong> raz<strong>en</strong>dsnel oproepbaar zijn. Er zijn dus goe<strong>de</strong><br />

argum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> om <strong>de</strong> ‘klinische blik’ te rangschikk<strong>en</strong> on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> <strong>de</strong>nkmetho<strong>de</strong>n, on<strong>de</strong>r<br />

intuïtieve vaardighe<strong>de</strong>n waaraan e<strong>en</strong> proces <strong>van</strong> cognitieve informatieverwerking<br />

t<strong>en</strong> grondslag ligt. De klinische blik is niet langer e<strong>en</strong> mystiek gebeur<strong>en</strong>.”<br />

De waar<strong>de</strong> <strong>van</strong> patroonherk<strong>en</strong>ning <strong>voor</strong> <strong>het</strong> flexibel <strong>en</strong> situationeel han<strong>de</strong>l<strong>en</strong> (<strong>voor</strong>beeld 4)<br />

Volg<strong>en</strong>s on<strong>de</strong>rzoekers <strong>van</strong> <strong>de</strong> ‘aandacht’ kan <strong>de</strong> strategie <strong>van</strong> <strong>het</strong> overstek<strong>en</strong> bij<br />

‘ervar<strong>en</strong> overstekers’ zich grot<strong>en</strong><strong>de</strong>els autonoom ontplooi<strong>en</strong>, uitgelokt door <strong>de</strong><br />

omgevingsomstandighe<strong>de</strong>n. Zo’n strategie behelst vaak e<strong>en</strong> steeds opnieuw<br />

toegepast sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>d patroon <strong>van</strong> waarneming<strong>en</strong>, beslissing<strong>en</strong> <strong>en</strong> han<strong>de</strong>ling<strong>en</strong>.<br />

Dit suggereert dat <strong>de</strong> betrokk<strong>en</strong> waarnemer e<strong>en</strong> soort schema in zijn hoofd heeft over<br />

<strong>de</strong> plaats <strong>en</strong> <strong>het</strong> te verwacht<strong>en</strong> gedrag <strong>van</strong> <strong>de</strong> verkeerselem<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Zo’n schema is niet<br />

<strong>het</strong>zelf<strong>de</strong> als e<strong>en</strong> stereotiepe automatisch verlop<strong>en</strong><strong>de</strong> stimulus-responsassociatie, want<br />

<strong>de</strong> ontplooiing <strong>van</strong> <strong>het</strong> schema is tot op zekere hoogte flexibel, afhankelijk <strong>van</strong> wat er<br />

wordt waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> (Brouwer, 1994).<br />

E<strong>en</strong> <strong>voor</strong>beeld <strong>van</strong> patroontoepassing: <strong>de</strong> luchtpijpsne<strong>de</strong> (<strong>voor</strong>beeld 5)<br />

E<strong>en</strong> klassiek <strong>voor</strong>beeld uit <strong>de</strong> casuïstische methodologie is <strong>de</strong> luchtpijpsne<strong>de</strong> (Ki<strong>en</strong>e,<br />

1998). Hoewel <strong>de</strong>ze door <strong>de</strong> auteur gebruikt werd als e<strong>en</strong> <strong>voor</strong>beeld <strong>van</strong> <strong>het</strong> vaststell<strong>en</strong><br />

<strong>van</strong> causale verban<strong>de</strong>n, kunn<strong>en</strong> we hem hier goed gebruik<strong>en</strong> om <strong>de</strong> specifieke<br />

werkwijze <strong>van</strong> <strong>het</strong> toepass<strong>en</strong> <strong>van</strong> k<strong>en</strong>nis in <strong>de</strong> han<strong>de</strong>ling ver<strong>de</strong>r te analyser<strong>en</strong>:<br />

E<strong>en</strong> heel e<strong>en</strong>voudig <strong>voor</strong>beeld <strong>van</strong> <strong>de</strong> afbeelding <strong>van</strong> e<strong>en</strong> therapeutische i<strong>de</strong>e is <strong>de</strong><br />

tracheotomie of luchtpijpsne<strong>de</strong> bij e<strong>en</strong> mechanische belemmering <strong>van</strong> <strong>de</strong> bov<strong>en</strong>ste<br />

luchtweg<strong>en</strong>. In dit geval is <strong>de</strong> therapeutische i<strong>de</strong>e <strong>de</strong> volg<strong>en</strong><strong>de</strong>:<br />

Door <strong>de</strong> huidige k<strong>en</strong>nis <strong>van</strong> <strong>de</strong> anatomische <strong>en</strong> fysiologi sche structur<strong>en</strong> <strong>en</strong> process<strong>en</strong><br />

<strong>van</strong> <strong>het</strong> organisme begrij p<strong>en</strong> we volledig, dat wanneer <strong>de</strong> bov<strong>en</strong>ste luchtweg<strong>en</strong><br />

mechanisch geblokkeerd zijn, bij<strong>voor</strong>beeld door e<strong>en</strong> gezwel, <strong>de</strong> m<strong>en</strong>s waar <strong>het</strong> om<br />

gaat zal stikk<strong>en</strong>. Aan <strong>de</strong> an<strong>de</strong>re kant begrij p<strong>en</strong> we op grond <strong>van</strong> <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> k<strong>en</strong>nis<br />

ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s volledig, dat in <strong>het</strong> geval <strong>van</strong> e<strong>en</strong> <strong>de</strong>rgelijke mechanische blokke ring <strong>en</strong>


a<strong>de</strong>mnood, <strong>de</strong> luchtpijpsne<strong>de</strong> e<strong>en</strong> therapeuti sche han<strong>de</strong>ling kan zijn om <strong>het</strong> lev<strong>en</strong> te<br />

red <strong>de</strong>n.<br />

Wanneer <strong>de</strong> luchtpijpsne<strong>de</strong> gelukt is, kan er over <strong>de</strong> werk zaamheid er<strong>van</strong> niet <strong>de</strong><br />

geringste twijfel zijn – Waar om is twijfel uitgeslot<strong>en</strong>? – Dit is erop geba seerd, dat<br />

we e<strong>en</strong> volledig inzicht heb b<strong>en</strong>, hoe <strong>en</strong> waarom <strong>de</strong> acute a<strong>de</strong>mnood door e<strong>en</strong><br />

luchtpijp sne<strong>de</strong> ver holp<strong>en</strong> kan wor<strong>de</strong>n. E<strong>en</strong> <strong>de</strong>rgelijk volledig transparant inzicht<br />

will<strong>en</strong> we hier e<strong>en</strong> therapeutisch i<strong>de</strong>e noem<strong>en</strong>. Dit therapeutische i<strong>de</strong>e wordt door<br />

<strong>de</strong> erbij behor<strong>en</strong><strong>de</strong> the rapeutische han<strong>de</strong>ling concreet <strong>naar</strong> <strong>het</strong> organisme omge zet<br />

respectievelijk erop afgebeeld.<br />

De therapeutische i<strong>de</strong>e is in dit geval zo hel<strong>de</strong>r <strong>en</strong> door zichtig, dat <strong>de</strong> therapeutische<br />

werkzaamheid <strong>van</strong> <strong>de</strong> lucht pijpsne<strong>de</strong> t<strong>en</strong>slotte triviaal lijkt. Om die re<strong>de</strong>n zou nie-<br />

mand <strong>de</strong> werkzaamheid <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze behan<strong>de</strong>ling <strong>van</strong> e<strong>en</strong> nood geval will<strong>en</strong> aanton<strong>en</strong><br />

door herhaling, laat staan door gerandomiseer<strong>de</strong> on<strong>de</strong>rzoek<strong>en</strong>. Wel zou m<strong>en</strong> altijd<br />

ver lang<strong>en</strong> dat <strong>de</strong> han<strong>de</strong>l<strong>en</strong><strong>de</strong> persoon aan <strong>de</strong> nodige <strong>voor</strong> waar<strong>de</strong>n zou voldo<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

in <strong>het</strong> beroep zou staan: dat <strong>de</strong> luchtpijpsne<strong>de</strong> namelijk door iemand uitgevoerd zou<br />

wor <strong>de</strong>n die precies in <strong>het</strong> strott<strong>en</strong>hoofd <strong>de</strong> anatomische ver houding<strong>en</strong> k<strong>en</strong>t <strong>en</strong> <strong>de</strong><br />

luchtpijpsne<strong>de</strong> precies kan uit voe r<strong>en</strong>.<br />

Bij na<strong>de</strong>re analyse <strong>van</strong> dit <strong>voor</strong>beeld kunn<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> fas<strong>en</strong> wor<strong>de</strong>n herk<strong>en</strong>d:<br />

1.<br />

Het probleem <strong>de</strong>finiër<strong>en</strong> in term<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> specifiek probleem <strong>voor</strong> <strong>het</strong> functioner<strong>en</strong><br />

<strong>van</strong> <strong>het</strong> geheel. Vanuit <strong>het</strong> volledige inzicht in <strong>de</strong> relatie tuss<strong>en</strong> pathologie<br />

(ziektetoestand) <strong>en</strong> fysiologie <strong>en</strong> anatomie kan <strong>het</strong> probleem wor<strong>de</strong>n ge<strong>de</strong>finieerd<br />

in term<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> specifiek probleem <strong>voor</strong> <strong>het</strong> ‘gezon<strong>de</strong> geheel’ <strong>van</strong> <strong>het</strong> systeem;<br />

in dit geval <strong>het</strong> ritmische proces <strong>van</strong> zuurstof- <strong>en</strong> koolzuuruitwisseling. De<br />

probleem<strong>de</strong>finitie in <strong>de</strong>ze vorm is dan: er is ge<strong>en</strong> mogelijkheid om tot e<strong>en</strong><br />

uitwisseling <strong>van</strong> zuurstof <strong>en</strong> koolzuur tuss<strong>en</strong> a<strong>de</strong>mhalingssysteem <strong>en</strong> buit<strong>en</strong>wereld<br />

te kom<strong>en</strong>. Het gevolg hier<strong>van</strong> is zuurstofgebrek, wat op korte termijn tot<br />

onherstelbare beschadiging<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> hers<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tueel <strong>de</strong> dood leidt.<br />

2. Het formuler<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> algem<strong>en</strong>e han<strong>de</strong>lingsrichting. Vanuit fase 1 kan e<strong>en</strong> algem<strong>en</strong>e<br />

han<strong>de</strong>lingsrichting wor<strong>de</strong>n geformuleerd: <strong>de</strong> mogelijkheid schepp<strong>en</strong> dat er tot e<strong>en</strong><br />

uitwisseling <strong>van</strong> zuurstof <strong>en</strong> koolzuur tuss<strong>en</strong> a<strong>de</strong>mhalingssysteem <strong>en</strong> buit<strong>en</strong>wereld<br />

gekom<strong>en</strong> kan wor<strong>de</strong>n. Deze stap voltrekt zich in principe volledig binn<strong>en</strong> <strong>het</strong><br />

zuivere begripsmatige <strong>de</strong>nk<strong>en</strong>.<br />

125


126<br />

3.<br />

Het vertal<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> algem<strong>en</strong>e han<strong>de</strong>lingsrichting in e<strong>en</strong> specifieke han<strong>de</strong>lingsrichting.<br />

De volg<strong>en</strong><strong>de</strong> stap betreft <strong>het</strong> omzett<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> algem<strong>en</strong>e han<strong>de</strong>lingsrichting in e<strong>en</strong><br />

specifieke of situationele han<strong>de</strong>lingsrichting. Dit kan theoretisch op oneindig veel<br />

manier<strong>en</strong> gebeur<strong>en</strong>. Te <strong>de</strong>nk<strong>en</strong> valt bij<strong>voor</strong>beeld aan <strong>het</strong> ontwikkel<strong>en</strong> <strong>en</strong> toepass<strong>en</strong><br />

<strong>van</strong> e<strong>en</strong> zuurstof- <strong>en</strong> koolzuurwisselaar die via e<strong>en</strong> naald in <strong>de</strong> bloedbaan <strong>het</strong> bloed<br />

ontdoet <strong>van</strong> overmatige koolzuur <strong>en</strong> <strong>de</strong> b<strong>en</strong>odig<strong>de</strong> zuurstof toevoert, of <strong>het</strong> mak<strong>en</strong><br />

<strong>van</strong> e<strong>en</strong> mechanische verbinding tuss<strong>en</strong> long<strong>en</strong> <strong>en</strong> buit<strong>en</strong>wereld. De specifieke<br />

omstandighe<strong>de</strong>n <strong>van</strong> e<strong>en</strong> situatie (feitelijke omstandighe<strong>de</strong>n <strong>en</strong> <strong>voor</strong>han<strong>de</strong>n<br />

mid<strong>de</strong>l<strong>en</strong>) zijn vervolg<strong>en</strong>s dicter<strong>en</strong>d <strong>voor</strong> <strong>de</strong> omzetting <strong>van</strong> <strong>de</strong> algem<strong>en</strong>e<br />

han<strong>de</strong>lingsrichting in e<strong>en</strong> specifieke. In <strong>het</strong> geval <strong>van</strong> <strong>de</strong> mechanische belemmering<br />

<strong>van</strong> <strong>de</strong> bov<strong>en</strong>ste luchtweg<strong>en</strong> is er ge<strong>en</strong> wisselaar aanwezig (omdat <strong>de</strong>ze niet<br />

bestaat) <strong>en</strong> is er weinig tijd <strong>van</strong>wege <strong>de</strong> dreig<strong>en</strong><strong>de</strong> gevolg<strong>en</strong> <strong>van</strong> zuurstofgebrek.<br />

Hierdoor blijft <strong>de</strong> luchtpijpsne<strong>de</strong> als <strong>en</strong>ige <strong>de</strong>nkbare optie over.<br />

E<strong>en</strong> on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el <strong>van</strong> <strong>de</strong> gehele procedure is dat na <strong>de</strong> sne<strong>de</strong> op zich <strong>het</strong> gat<br />

op<strong>en</strong>gehou<strong>de</strong>n moet wor<strong>de</strong>n om <strong>de</strong> luchtuitwisseling te blijv<strong>en</strong> garan<strong>de</strong>r<strong>en</strong>. Ook<br />

bij dit on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el zijn theoretisch oneindig veel mogelijkhe<strong>de</strong>n <strong>de</strong>nkbaar. En ook<br />

hier zijn <strong>de</strong> wel of niet aanwezigheid <strong>van</strong> concrete mid<strong>de</strong>l<strong>en</strong> <strong>en</strong> omstandighe<strong>de</strong>n<br />

lei<strong>de</strong>nd <strong>voor</strong> <strong>de</strong> uitein<strong>de</strong>lijke keuze. Afhankelijk <strong>van</strong> <strong>de</strong> aanwezigheid <strong>van</strong> bepaal<strong>de</strong><br />

mid<strong>de</strong>l<strong>en</strong> zal daar<strong>voor</strong> in e<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huis e<strong>en</strong> specifiek instrum<strong>en</strong>t kunn<strong>en</strong> wor<strong>de</strong>n<br />

gebruikt. In an<strong>de</strong>re situaties zijn bij<strong>voor</strong>beeld <strong>de</strong> huls <strong>van</strong> e<strong>en</strong> BIC-p<strong>en</strong> (die hard <strong>en</strong><br />

hol is) of twee kleine lepeltjes <strong>de</strong>nkbaar om <strong>de</strong> gemaakte luchtpijpsne<strong>de</strong> op<strong>en</strong> te<br />

hou<strong>de</strong>n.<br />

In <strong>de</strong>ze fase betreft <strong>het</strong> echter alle<strong>en</strong> nog <strong>de</strong> puur gedachte vertaling <strong>van</strong> algem<strong>en</strong>e<br />

<strong>naar</strong> specifieke han<strong>de</strong>lingsrichting, niet <strong>de</strong> uitvoering hier<strong>van</strong>.<br />

4. Het goed uitvoer<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> specifieke han<strong>de</strong>lingsrichting. In <strong>de</strong> laatste fase moet<br />

<strong>de</strong> specifieke han<strong>de</strong>lingsrichting die gekoz<strong>en</strong> is, wor<strong>de</strong>n uitgevoerd. Dit kan e<strong>en</strong><br />

e<strong>en</strong>malige interv<strong>en</strong>tie of e<strong>en</strong> reeks interv<strong>en</strong>ties zijn. De han<strong>de</strong>l<strong>en</strong><strong>de</strong> persoon moet<br />

daarbij aan <strong>de</strong> nodige <strong>voor</strong> waar<strong>de</strong>n voldo<strong>en</strong> om <strong>de</strong> specifieke han<strong>de</strong>lingsrichting<br />

om te zett<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> goe<strong>de</strong> specifieke han<strong>de</strong>ling. De luchtpijpsne<strong>de</strong> moet wor <strong>de</strong>n<br />

uitgevoerd door iemand die precies in <strong>het</strong> strott<strong>en</strong>hoofd <strong>de</strong> anatomische ver-<br />

houding<strong>en</strong> k<strong>en</strong>t, <strong>de</strong> luchtpijpsne<strong>de</strong> precies kan uit voe r<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarbij rek<strong>en</strong>ing kan<br />

hou<strong>de</strong>n met <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tuele specifieke omstandighe<strong>de</strong>n <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt.<br />

5. Het resultaat <strong>van</strong> <strong>de</strong> goe<strong>de</strong> han<strong>de</strong>ling. Het resultaat <strong>van</strong> e<strong>en</strong> goe<strong>de</strong> han<strong>de</strong>ling is dat<br />

<strong>het</strong> ‘gezon<strong>de</strong> geheel’ <strong>van</strong> e<strong>en</strong> gezond systeem zich in e<strong>en</strong> vorm kan manifester<strong>en</strong>. In<br />

dit geval betreft dat <strong>het</strong> ritmische proces <strong>van</strong> zuurstof- <strong>en</strong> koolzuuruitwisseling als<br />

geheel.


Op basis <strong>van</strong> <strong>het</strong> uit elkaar hal<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> fas<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> we nu allereerst<br />

vaststell<strong>en</strong> dat <strong>de</strong> algem<strong>en</strong>e han<strong>de</strong>lingsrichting tot stand komt op basis <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />

‘ontmoeting’ tuss<strong>en</strong> <strong>het</strong> probleem <strong>en</strong> ‘<strong>de</strong> i<strong>de</strong>e <strong>van</strong> <strong>de</strong> gezon<strong>de</strong> toestand’. De algem<strong>en</strong>e<br />

han<strong>de</strong>lingsrichting kan in dit verband wor<strong>de</strong>n opgevat als <strong>het</strong> algem<strong>en</strong>e patroon dat<br />

in e<strong>en</strong> volg<strong>en</strong><strong>de</strong> fase in e<strong>en</strong> specifieke, situationele vorm gerealiseerd gaat wor<strong>de</strong>n. T<strong>en</strong><br />

twee<strong>de</strong> kunn<strong>en</strong> we constater<strong>en</strong> dat <strong>de</strong>ze algem<strong>en</strong>e han<strong>de</strong>lingsrichting <strong>van</strong> i<strong>de</strong>ële aard<br />

is <strong>en</strong> theoretisch in allerlei vorm<strong>en</strong> zou kunn<strong>en</strong> ‘verschijn<strong>en</strong>’. T<strong>en</strong> <strong>de</strong>r<strong>de</strong> wordt dui<strong>de</strong>lijk<br />

dat <strong>de</strong> situatie (feit<strong>en</strong> <strong>en</strong> mid<strong>de</strong>l<strong>en</strong>) bepal<strong>en</strong>d is <strong>voor</strong> <strong>de</strong> keuze <strong>voor</strong> e<strong>en</strong> specifieke<br />

han<strong>de</strong>lingsrichting, die op zich nog steeds <strong>van</strong> i<strong>de</strong>ële aard is. T<strong>en</strong> vier<strong>de</strong> moet <strong>de</strong><br />

conclusie zijn dat wil ‘<strong>de</strong> i<strong>de</strong>e <strong>van</strong> <strong>de</strong> specifieke han<strong>de</strong>lingsrichting’ omgezet wor<strong>de</strong>n in<br />

e<strong>en</strong> feitelijke specifieke han<strong>de</strong>ling, hier<strong>voor</strong> <strong>de</strong> ervarings<strong>de</strong>skundigheid <strong>van</strong> e<strong>en</strong> expert<br />

nodig is. T<strong>en</strong> slotte kunn<strong>en</strong> we vaststell<strong>en</strong> dat <strong>het</strong> effect <strong>van</strong> <strong>de</strong> goe<strong>de</strong> han<strong>de</strong>ling e<strong>en</strong><br />

eindtoestand is waarbij <strong>het</strong> gezon<strong>de</strong> geheel zich in e<strong>en</strong> vorm kan manifester<strong>en</strong>.<br />

De ervaringswet<strong>en</strong>schap als <strong>de</strong> wet<strong>en</strong>schap <strong>van</strong> patroonherk<strong>en</strong>ning <strong>en</strong><br />

patroontoepassing<br />

Metho<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>n gebruikt in <strong>het</strong> ka<strong>de</strong>r <strong>van</strong> e<strong>en</strong> bepaal<strong>de</strong> wet<strong>en</strong>schapsopvatting.<br />

Zo k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> bij<strong>voor</strong>beeld <strong>de</strong> alfa-, bèta- <strong>en</strong> gammawet<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong><strong>de</strong><br />

on<strong>de</strong>rzoeksmetho<strong>de</strong>n, die aansluit<strong>en</strong> bij <strong>het</strong> achterligg<strong>en</strong><strong>de</strong> wet<strong>en</strong>schappelijke<br />

paradigma. De wet<strong>en</strong>schapsopvatting die aansluit bij <strong>de</strong> individugeoriënteer<strong>de</strong><br />

zorgmethodiek, is die <strong>van</strong> ervaringswet<strong>en</strong>schap (Baars & De Vries, 1998; De Vries, 2004).<br />

Zoals elke vorm <strong>van</strong> wet<strong>en</strong>schap is ook <strong>de</strong> ervaringswet<strong>en</strong>schap gericht op <strong>de</strong><br />

ontwikkeling <strong>van</strong> k<strong>en</strong>nis. Het eig<strong>en</strong>e <strong>van</strong> <strong>de</strong> ervaringswet<strong>en</strong>schap is echter dat zij<br />

gericht is op e<strong>en</strong> specifieke vorm <strong>van</strong> k<strong>en</strong>nis, namelijk <strong>de</strong> ervaringsk<strong>en</strong>nis of expertise.<br />

Deze k<strong>en</strong>nis is beschikbaar <strong>voor</strong> <strong>de</strong> individuele ervarings<strong>de</strong>skundige in <strong>de</strong> vorm<br />

<strong>van</strong> ‘Gestalt’-k<strong>en</strong>nis. Deze k<strong>en</strong>nis biedt door haar flexibiliteit <strong>het</strong> vermog<strong>en</strong> om in<br />

<strong>het</strong> specifieke <strong>het</strong> algem<strong>en</strong>e te herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> (k<strong>en</strong>proces) <strong>en</strong> <strong>van</strong>uit <strong>het</strong> algem<strong>en</strong>e <strong>het</strong><br />

specifieke vorm te gev<strong>en</strong> in <strong>het</strong> situationeel han<strong>de</strong>l<strong>en</strong> (han<strong>de</strong>lingsproces). K<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>d<br />

<strong>voor</strong> <strong>de</strong> wijze <strong>van</strong> informatieverwerking is dat zij <strong>voor</strong>eerst onbewust <strong>en</strong> impliciet<br />

verloopt.<br />

De overgang <strong>van</strong> ervarings<strong>de</strong>skundigheid <strong>naar</strong> ervaringswet<strong>en</strong>schap betreft <strong>de</strong><br />

overgang <strong>van</strong> <strong>het</strong> impliciet <strong>en</strong> onbewust hanter<strong>en</strong> <strong>van</strong> ‘Gestalt’-k<strong>en</strong>nis <strong>naar</strong> <strong>het</strong><br />

expliciet, bewust <strong>en</strong> methodisch verantwoord hanter<strong>en</strong> hier<strong>van</strong>. Wanneer dit<br />

plaatsvindt, wordt <strong>de</strong> ervarings<strong>de</strong>skundige tot ervaringswet<strong>en</strong>schapper.<br />

Waar <strong>de</strong> gebruikelijke wet<strong>en</strong>schapsopvatting zich richt op abstracte, algem<strong>en</strong>e k<strong>en</strong>nis<br />

<strong>en</strong> daarmee moeite heeft om <strong>het</strong> unieke <strong>en</strong> complexe te ler<strong>en</strong> k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> <strong>en</strong> hanter<strong>en</strong>,<br />

vult <strong>de</strong> ervaringswet<strong>en</strong>schap aan door haar k<strong>en</strong>nis over <strong>de</strong> sam<strong>en</strong>hang tuss<strong>en</strong> <strong>het</strong><br />

universele <strong>en</strong> <strong>het</strong> specifieke, <strong>en</strong> <strong>de</strong> toepassing hier<strong>van</strong> in unieke <strong>en</strong> complexe situaties.<br />

127


128<br />

De Vries (2004) zet <strong>de</strong>ze twee vorm<strong>en</strong> <strong>van</strong> k<strong>en</strong>nis teg<strong>en</strong>over elkaar als persoonlijke<br />

k<strong>en</strong>nis <strong>en</strong> gesystematiseer<strong>de</strong> k<strong>en</strong>nis. In <strong>de</strong> literatuur zijn er ook an<strong>de</strong>re nam<strong>en</strong> <strong>voor</strong><br />

<strong>de</strong>rgelijke k<strong>en</strong>nisvorm<strong>en</strong> (zie tabel 1).<br />

Tabel 1. Overzicht <strong>van</strong> b<strong>en</strong>aming<strong>en</strong> <strong>voor</strong> persoonlijke k<strong>en</strong>nis <strong>en</strong><br />

gesystematiseer<strong>de</strong> k<strong>en</strong>nis<br />

An<strong>de</strong>re naam <strong>voor</strong><br />

persoonlijke k<strong>en</strong>nis<br />

An<strong>de</strong>re naam <strong>voor</strong><br />

K<strong>en</strong>nis Informatie<br />

gesystematiseer<strong>de</strong> k<strong>en</strong>nis<br />

Ervarings-/impliciete of stilzwijg<strong>en</strong><strong>de</strong> k<strong>en</strong>nis Expliciete k<strong>en</strong>nis<br />

Kun<strong>de</strong> K<strong>en</strong>nis<br />

Praktische wijsheid Wet<strong>en</strong>schappelijke k<strong>en</strong>nis<br />

Praktijk Theorie<br />

Situationele k<strong>en</strong>nis Algem<strong>en</strong>e k<strong>en</strong>nis<br />

K<strong>en</strong>merk <strong>van</strong> <strong>de</strong> eerste k<strong>en</strong>nisvorm is dat <strong>de</strong> k<strong>en</strong>nis persoonsgebon<strong>de</strong>n, concreet,<br />

ingebed in e<strong>en</strong> omgeving of gerelateerd aan e<strong>en</strong> positie <strong>en</strong> beweeglijk of dynamisch is.<br />

Daarteg<strong>en</strong>over is <strong>de</strong> formele k<strong>en</strong>nis onpersoonlijk, abstract <strong>en</strong> statisch.<br />

Conclusie<br />

In <strong>het</strong> <strong>voor</strong>gaan<strong>de</strong> betoog is aannemelijk gemaakt dat <strong>het</strong> methodisch (ler<strong>en</strong>)<br />

omgaan met patroonherk<strong>en</strong>ning <strong>en</strong> <strong>het</strong> toepass<strong>en</strong> <strong>van</strong> patron<strong>en</strong> in <strong>het</strong> ka<strong>de</strong>r <strong>van</strong><br />

e<strong>en</strong> ervaringswet<strong>en</strong>schappelijke wet<strong>en</strong>schapsopvatting belangrijke methodische<br />

ingang<strong>en</strong> zijn <strong>voor</strong> <strong>het</strong> individugeoriënteerd werk<strong>en</strong> in <strong>de</strong> gezondheidszorg. De re<strong>de</strong>n<br />

hier<strong>van</strong> is dat zij gebaseerd zijn op <strong>het</strong> methodisch geschool<strong>de</strong> oor<strong>de</strong>elsvermog<strong>en</strong> of<br />

<strong>de</strong> compet<strong>en</strong>tie in <strong>het</strong> methodisch omgaan met patron<strong>en</strong>. Deze compet<strong>en</strong>tie geeft <strong>de</strong><br />

mogelijkheid om patron<strong>en</strong> te herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> in individuele person<strong>en</strong>, <strong>en</strong> <strong>de</strong> mogelijkheid<br />

om <strong>van</strong>uit algem<strong>en</strong>e patron<strong>en</strong> e<strong>en</strong> (be)han<strong>de</strong>ling op maat te gev<strong>en</strong>.<br />

8.2 Casuïstische metho<strong>de</strong>n <strong>van</strong> on<strong>de</strong>rzoek <strong>naar</strong> effect<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> zorg<br />

Effecton<strong>de</strong>rzoek wordt in eerste instantie uitgevoerd om causale verban<strong>de</strong>n tuss<strong>en</strong><br />

interv<strong>en</strong>ties <strong>en</strong> optre<strong>de</strong>n<strong>de</strong> effect<strong>en</strong> vast te kunn<strong>en</strong> stell<strong>en</strong> (‘Is <strong>het</strong> optre<strong>de</strong>nd effect <strong>het</strong><br />

gevolg <strong>van</strong> mijn interv<strong>en</strong>tie?’). Over <strong>het</strong> algeme<strong>en</strong> wordt bij <strong>de</strong>ze vorm <strong>van</strong> on<strong>de</strong>rzoek<br />

<strong>de</strong> metho<strong>de</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> gerandomiseer<strong>de</strong>, liefst dubbelblin<strong>de</strong> trial (‘Randomized Clinical<br />

Trial/RCT’) of <strong>het</strong> experim<strong>en</strong>t als <strong>de</strong> gou<strong>de</strong>n standaard beschouwd. Naast verschill<strong>en</strong><strong>de</strong><br />

vorm<strong>en</strong> <strong>van</strong> kritiek op <strong>de</strong>ze on<strong>de</strong>rzoeksmetho<strong>de</strong> zelf wor<strong>de</strong>n ook <strong>de</strong> beperking<strong>en</strong><br />

<strong>van</strong> <strong>de</strong> met <strong>de</strong>ze metho<strong>de</strong> verkreg<strong>en</strong> on<strong>de</strong>rzoeksresultat<strong>en</strong> <strong>voor</strong> <strong>het</strong> gebruik in <strong>de</strong>


gezondheidszorg<strong>praktijk</strong> zichtbaar (zie ook hoofdstuk 3). Dit geldt in ie<strong>de</strong>r geval zeker<br />

<strong>voor</strong> <strong>de</strong> individugeoriënteer<strong>de</strong> gezondheidszorg<strong>praktijk</strong>.<br />

Casuïstische metho<strong>de</strong>n <strong>van</strong> effecton<strong>de</strong>rzoek<br />

In <strong>de</strong> afgelop<strong>en</strong> <strong>de</strong>c<strong>en</strong>nia hebb<strong>en</strong> diverse auteurs aanzett<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong> om <strong>de</strong><br />

casuïstische metho<strong>de</strong>n ver<strong>de</strong>r te ontwikkel<strong>en</strong> <strong>en</strong> om <strong>de</strong> kwaliteit er<strong>van</strong> te vergrot<strong>en</strong>,<br />

zodat <strong>de</strong> resultat<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>het</strong> gebruik <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze metho<strong>de</strong>n wet<strong>en</strong>schappelijk<br />

acceptabel zijn (bij<strong>voor</strong>beeld Swanborn, 2000; Ki<strong>en</strong>e, 2001). In grote lijn<strong>en</strong> kan e<strong>en</strong><br />

on<strong>de</strong>rscheid wor<strong>de</strong>n gemaakt tuss<strong>en</strong> casuïstische metho<strong>de</strong>n die gebruikmak<strong>en</strong><br />

<strong>van</strong> patroonherk<strong>en</strong>ning, <strong>en</strong> metho<strong>de</strong>n die zich richt<strong>en</strong> op theorieontwikkeling. E<strong>en</strong><br />

twee<strong>de</strong> on<strong>de</strong>rscheid is tuss<strong>en</strong> metho<strong>de</strong>n waarin <strong>de</strong> statistiek e<strong>en</strong> c<strong>en</strong>trale rol speelt,<br />

<strong>en</strong> metho<strong>de</strong>n waarbij <strong>de</strong> cognitieve <strong>en</strong> grafische analyse <strong>van</strong> patron<strong>en</strong> e<strong>en</strong> kernrol<br />

speelt. Bij <strong>de</strong> statistische aanpak wordt gebruikgemaakt <strong>van</strong> analyses <strong>van</strong> resultat<strong>en</strong><br />

<strong>van</strong> grote groep<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> om <strong>van</strong> daaruit statistische <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong> te do<strong>en</strong> <strong>voor</strong><br />

individuele patiënt<strong>en</strong> (dat is bij<strong>voor</strong>beeld mogelijk bij discriminantanalyse). Vervolg<strong>en</strong>s<br />

wordt on<strong>de</strong>rzocht of er e<strong>en</strong> match optreedt tuss<strong>en</strong> <strong>het</strong> <strong>voor</strong>spel<strong>de</strong> patroon <strong>van</strong><br />

gezondheid <strong>en</strong> ziektegerelateer<strong>de</strong> veran<strong>de</strong>ring<strong>en</strong> in <strong>de</strong> tijd (bij<strong>voor</strong>beeld symptom<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong>/of kwaliteit <strong>van</strong> lev<strong>en</strong>) <strong>en</strong> <strong>de</strong> werkelijk optre<strong>de</strong>n<strong>de</strong> veran<strong>de</strong>ring<strong>en</strong> in <strong>de</strong> tijd. Bij <strong>het</strong><br />

gebruikmak<strong>en</strong> <strong>van</strong> cognitieve <strong>en</strong> grafische patroonherk<strong>en</strong>ning wor<strong>de</strong>n theoretische<br />

patron<strong>en</strong> in ruimte, tijd <strong>en</strong> proces <strong>en</strong>/of i<strong>de</strong>ële patron<strong>en</strong> gematcht met empirisch<br />

gevon<strong>de</strong>n patron<strong>en</strong> bij effecton<strong>de</strong>rzoek. In veel gevall<strong>en</strong> wordt er in casuïstisch<br />

on<strong>de</strong>rzoek gebruikgemaakt <strong>van</strong> meer<strong>de</strong>re bronn<strong>en</strong> <strong>van</strong> informatie <strong>en</strong> meer<strong>de</strong>re<br />

analysemetho<strong>de</strong>n, waarmee gestreefd wordt <strong>naar</strong> e<strong>en</strong> versterking <strong>van</strong> <strong>de</strong> bewijskracht<br />

<strong>van</strong> <strong>de</strong> uitkomst<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>het</strong> casuïstisch on<strong>de</strong>rzoek (triangulatie).<br />

In dit hoofdstuk zull<strong>en</strong> exemplarisch twee vorm<strong>en</strong> <strong>van</strong> casuïstisch effecton<strong>de</strong>rzoek<br />

wor<strong>de</strong>n ge<strong>de</strong>monstreerd om dui<strong>de</strong>lijk te mak<strong>en</strong> dat er inmid<strong>de</strong>ls veelbelov<strong>en</strong><strong>de</strong><br />

metho<strong>de</strong>n ontwikkeld zijn, die (ook) inzetbaar zijn <strong>voor</strong> <strong>de</strong> individugeoriënteer<strong>de</strong><br />

gezondheidszorg<strong>praktijk</strong>. Deze metho<strong>de</strong>n zijn: <strong>de</strong> ‘Pati<strong>en</strong>t-Focused Research’-<br />

methodologie <strong>en</strong> <strong>de</strong> ‘Therapeutic Causality Report’-methodologie. Om e<strong>en</strong> goe<strong>de</strong><br />

vergelijking met <strong>de</strong> huidige gou<strong>de</strong>n standaard <strong>van</strong> <strong>het</strong> effecton<strong>de</strong>rzoek (<strong>de</strong> RCT) te<br />

mak<strong>en</strong>, wordt <strong>de</strong>ze als eerste kort besprok<strong>en</strong>.<br />

De Randomized Clinical Trial: e<strong>en</strong> negatieve metho<strong>de</strong><br />

In effecton<strong>de</strong>rzoek staat <strong>het</strong> vraagstuk <strong>van</strong> <strong>de</strong> ‘interne validiteit’ c<strong>en</strong>traal. Hierbij draait<br />

<strong>het</strong> om <strong>de</strong> vraag: weet ik zeker dat <strong>het</strong> vastgestel<strong>de</strong> effect alle<strong>en</strong> maar bepaald is door<br />

mijn therapeutische interv<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> door niets an<strong>de</strong>rs? De hoogleraar epi<strong>de</strong>miologie<br />

Bouter (1995) beschrijft dat <strong>het</strong> waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> effect <strong>van</strong> e<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tie in principe<br />

is opgebouwd uit vier verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>l<strong>en</strong>: (a) <strong>het</strong> specifieke effect <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />

129


130<br />

interv<strong>en</strong>tie, (b) <strong>het</strong> natuurlijk beloop <strong>van</strong> <strong>de</strong> aando<strong>en</strong>ing, (c) <strong>de</strong> externe variabel<strong>en</strong> die<br />

<strong>het</strong> effect <strong>van</strong> <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>tie beïnvloe<strong>de</strong>n (confoun<strong>de</strong>rs <strong>en</strong>/of effectmodificator<strong>en</strong>), <strong>en</strong><br />

(d) <strong>de</strong> meetfout<strong>en</strong> bij <strong>de</strong> effectmeting. De in e<strong>en</strong> on<strong>de</strong>rzoek toegepaste methodologie<br />

<strong>en</strong> statistiek zijn erop gericht om zo veel mogelijk te controler<strong>en</strong> <strong>voor</strong> <strong>de</strong>ze drie ‘niet-<br />

specifieke’ effect<strong>en</strong> (b), (c) <strong>en</strong> (d). Zo wordt er in <strong>het</strong> therapeutisch experim<strong>en</strong>t of <strong>de</strong><br />

RCT gestreefd <strong>naar</strong> <strong>de</strong> situatie dat er twee groep<strong>en</strong> zijn, waarbij <strong>het</strong> <strong>en</strong>ige verschil<br />

tuss<strong>en</strong> <strong>de</strong> groep<strong>en</strong> is dat <strong>de</strong> therapeutische interv<strong>en</strong>tie in <strong>de</strong> experim<strong>en</strong>tele groep wel<br />

wordt gegev<strong>en</strong> <strong>en</strong> in <strong>de</strong> controlegroep e<strong>en</strong> placebo (e<strong>en</strong> per <strong>de</strong>finitie niet-werkzame<br />

interv<strong>en</strong>tie) of e<strong>en</strong> reeds bestaan<strong>de</strong> (liefst beste) interv<strong>en</strong>tie (‘treatm<strong>en</strong>t as usual’).<br />

Het uitein<strong>de</strong>lijke verschil in waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> effect tuss<strong>en</strong> <strong>de</strong> bei<strong>de</strong> groep<strong>en</strong> is dan<br />

alle<strong>en</strong> maar toe te schrijv<strong>en</strong> aan <strong>de</strong> therapeutische interv<strong>en</strong>tie (bij placebocontrole)<br />

of <strong>de</strong> meerwaar<strong>de</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> experim<strong>en</strong>tele interv<strong>en</strong>tie (bij controle met e<strong>en</strong> bestaan<strong>de</strong><br />

interv<strong>en</strong>tie). Deze metho<strong>de</strong> <strong>van</strong> effecton<strong>de</strong>rzoek kan e<strong>en</strong> negatieve metho<strong>de</strong> wor<strong>de</strong>n<br />

g<strong>en</strong>oemd. Het vaststell<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>het</strong> specifieke effect <strong>van</strong> <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>tie is namelijk<br />

gebaseerd op <strong>het</strong> (zo goed mogelijk) uitsluit<strong>en</strong> <strong>van</strong> alle an<strong>de</strong>re mogelijke invloe<strong>de</strong>n<br />

(‘per exclusionem’).<br />

De Pati<strong>en</strong>t-Focused Research-metho<strong>de</strong><br />

Howard et al. (1996) schrijv<strong>en</strong> in <strong>het</strong> ka<strong>de</strong>r <strong>van</strong> <strong>de</strong> evaluatie <strong>van</strong> psychotherapie dat er<br />

drie fundam<strong>en</strong>tele vrag<strong>en</strong> gesteld kunn<strong>en</strong> wor<strong>de</strong>n bij elke behan<strong>de</strong>linterv<strong>en</strong>tie:<br />

1. Werkt <strong>het</strong> on<strong>de</strong>r specifieke, experim<strong>en</strong>tele condities?<br />

2. Werkt <strong>het</strong> in <strong>de</strong> <strong>praktijk</strong>?<br />

3. Werkt <strong>het</strong> <strong>voor</strong> <strong>de</strong>ze patiënt?<br />

Voor <strong>de</strong> beantwoording <strong>van</strong> <strong>de</strong> eerste vraag wordt veelal <strong>het</strong> experim<strong>en</strong>tele on<strong>de</strong>rzoek<br />

(pathofysiologische trial, ‘efficacy’) gebruikt, <strong>en</strong> <strong>voor</strong> <strong>de</strong> beantwoording <strong>van</strong> <strong>de</strong> twee<strong>de</strong><br />

vraag veelal <strong>het</strong> quasi-experim<strong>en</strong>teel on<strong>de</strong>rzoek (pragmatische trial, ‘effectiv<strong>en</strong>ess’).<br />

In veel, met name complexe <strong>en</strong> unieke, situaties zijn (quasi-)experim<strong>en</strong>tele<br />

on<strong>de</strong>rzoek<strong>en</strong> echter niet of slecht toepasbaar (Lutz, 2003). Om <strong>de</strong>ze re<strong>de</strong>n <strong>en</strong> <strong>de</strong><br />

behoefte om behan<strong>de</strong>leffect<strong>en</strong> op <strong>het</strong> niveau <strong>van</strong> <strong>het</strong> individu te met<strong>en</strong>, is in <strong>de</strong><br />

afgelop<strong>en</strong> <strong>de</strong>c<strong>en</strong>nia binn<strong>en</strong> <strong>het</strong> psychotherapieon<strong>de</strong>rzoek <strong>de</strong> zog<strong>en</strong>aam<strong>de</strong> Pati<strong>en</strong>t-<br />

Focused Research-methodologie ontwikkeld, die drie c<strong>en</strong>trale on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>l<strong>en</strong> omvat: <strong>het</strong><br />

‘dose-response mo<strong>de</strong>l’, <strong>het</strong> ‘phase mo<strong>de</strong>l’ <strong>en</strong> <strong>het</strong> ‘expected treatm<strong>en</strong>t response mo<strong>de</strong>l’.<br />

Het dose-response mo<strong>de</strong>l (bij<strong>voor</strong>beeld Howard et al., 1986, 1996) werd ontwikkeld<br />

door statistische analyses <strong>van</strong> diverse grote datasets waarin <strong>de</strong> relatie tuss<strong>en</strong> <strong>de</strong> l<strong>en</strong>gte<br />

<strong>van</strong> <strong>de</strong> therapie <strong>en</strong> <strong>de</strong> mate <strong>van</strong> verbetering werd vastgesteld. Het mo<strong>de</strong>l levert e<strong>en</strong><br />

normatieve schatting <strong>van</strong> <strong>het</strong> patroon <strong>van</strong> verbetering dat verwacht kan wor<strong>de</strong>n bij<br />

behan<strong>de</strong>ling<strong>en</strong> in <strong>de</strong> GGZ. Hierbij is er sprake <strong>van</strong> e<strong>en</strong> loglineaire relatie tuss<strong>en</strong> <strong>het</strong>


aantal sessies <strong>en</strong> <strong>de</strong> ‘normalized probability of pati<strong>en</strong>t improvem<strong>en</strong>t’. Dit mo<strong>de</strong>l laat<br />

zi<strong>en</strong> dat bij <strong>de</strong> beginsessies snelle <strong>voor</strong>uitgang wordt geboekt, maar dat <strong>naar</strong>mate <strong>de</strong><br />

behan<strong>de</strong>ling vor<strong>de</strong>rt <strong>de</strong>ze to<strong>en</strong>ame <strong>van</strong> <strong>voor</strong>uitgang afzwakt.<br />

Om <strong>de</strong>ze loglineaire relatie tuss<strong>en</strong> therapiel<strong>en</strong>gte <strong>en</strong> mate <strong>van</strong> verbetering te begrijp<strong>en</strong><br />

werd e<strong>en</strong> phase mo<strong>de</strong>l (bij<strong>voor</strong>beeld Howard et al., 1993) ontwikkeld <strong>en</strong> getoetst.<br />

Dit mo<strong>de</strong>l gaat er<strong>van</strong> uit dat <strong>het</strong> veran<strong>de</strong>rproces drie tijds- <strong>en</strong> causaal afhankelijke<br />

fas<strong>en</strong> omvat. De eerste fase is die <strong>van</strong> remoralisatie. In <strong>de</strong>ze fase neemt <strong>de</strong> hoop <strong>van</strong><br />

<strong>de</strong> patiënt toe dat di<strong>en</strong>s situatie kan verbeter<strong>en</strong>. Dit betek<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> fase waarin <strong>het</strong><br />

subjectieve welbevin<strong>de</strong>n to<strong>en</strong>eemt. Door <strong>de</strong> remoralisatie is <strong>het</strong> mogelijk dat <strong>de</strong><br />

patiënt in <strong>de</strong> volg<strong>en</strong><strong>de</strong> fase <strong>van</strong> remediatie komt. In <strong>de</strong>ze fase zull<strong>en</strong> <strong>de</strong> symptom<strong>en</strong><br />

<strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt afnem<strong>en</strong>, waardoor <strong>het</strong> mogelijk wordt om in <strong>de</strong> laatste fase terecht<br />

te kom<strong>en</strong>. Deze fase is die <strong>van</strong> rehabilitatie, waarin er herstel optreedt in <strong>het</strong> dagelijks<br />

functioner<strong>en</strong> door <strong>de</strong> vermin<strong>de</strong>ring <strong>van</strong> disfunctioneel aanpassingsgedrag dat<br />

interfereert met gezond dagelijks functioner<strong>en</strong>.<br />

Diverse on<strong>de</strong>rzoek<strong>en</strong> toon<strong>de</strong>n aan dat in algem<strong>en</strong>e zin bei<strong>de</strong> mo<strong>de</strong>ll<strong>en</strong> consist<strong>en</strong>t<br />

zijn met empirische data, maar na<strong>de</strong>re modificatie behoef<strong>de</strong>n met betrekking tot <strong>de</strong><br />

zog<strong>en</strong>aam<strong>de</strong> prognostische k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> individuele patiënt. Om die re<strong>de</strong>n werd<br />

<strong>het</strong> zog<strong>en</strong>aam<strong>de</strong> expected treatm<strong>en</strong>t response (ETR) mo<strong>de</strong>l (bij<strong>voor</strong>beeld Howard et<br />

al., 1996; Lutz, Martinovich & Howard, 1999; Lutz, 2003) ontwikkeld. ETR is e<strong>en</strong> mo<strong>de</strong>l<br />

dat e<strong>en</strong> verwachting opstelt <strong>van</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>leffect<strong>en</strong> <strong>voor</strong> e<strong>en</strong> patiënt aan <strong>de</strong> hand<br />

<strong>van</strong> zijn specifieke, klinische karakteristiek<strong>en</strong>. Modificatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> dose-responserelatie<br />

vindt dus plaats door empirisch gevali<strong>de</strong>er<strong>de</strong> patiënt<strong>en</strong>profiel<strong>en</strong>. Oftewel, gegev<strong>en</strong><br />

<strong>de</strong> klinische karakteristiek<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt, wat is zijn waarschijnlijke reactie op <strong>de</strong><br />

gegev<strong>en</strong> behan<strong>de</strong>ling?<br />

Op basis <strong>van</strong> <strong>het</strong> conceptuele raamwerk <strong>van</strong> g<strong>en</strong>oem<strong>de</strong> drie mo<strong>de</strong>ll<strong>en</strong> ontwikkel<strong>de</strong>n<br />

<strong>en</strong> vali<strong>de</strong>er<strong>de</strong>n Grissom, Lyons <strong>en</strong> Lutz (2002) e<strong>en</strong> ‘outcome managem<strong>en</strong>t system’, <strong>de</strong><br />

‘Behavioral Health Status’. De doelstelling<strong>en</strong> bij <strong>de</strong> ontwikkeling <strong>van</strong> <strong>het</strong> instrum<strong>en</strong>t<br />

war<strong>en</strong> on<strong>de</strong>r meer dat <strong>het</strong> patiëntvri<strong>en</strong><strong>de</strong>lijk is (rele<strong>van</strong>t <strong>voor</strong> <strong>de</strong> patiënt, niet te lang <strong>en</strong><br />

niet te ingewikkeld) <strong>en</strong> gemakkelijk in <strong>de</strong> <strong>praktijk</strong> te gebruik<strong>en</strong> (regelmatig gedur<strong>en</strong><strong>de</strong><br />

<strong>het</strong> therapieverloop af te nem<strong>en</strong>).<br />

De Behavioral Health Status (BHS) (Grissom, Lyons & Lutz, 2002) is e<strong>en</strong> gevali<strong>de</strong>er<strong>de</strong><br />

vrag<strong>en</strong>lijst met 43 items, die ontwikkeld is in aansluiting op <strong>de</strong> theorieën <strong>van</strong> <strong>het</strong><br />

‘dose-response mo<strong>de</strong>l’, <strong>het</strong> ‘phase mo<strong>de</strong>l’ <strong>en</strong> <strong>het</strong> ‘expected treatm<strong>en</strong>t response mo<strong>de</strong>l’.<br />

De vrag<strong>en</strong>lijst omvat <strong>de</strong> volg<strong>en</strong><strong>de</strong> domein<strong>en</strong>: subjectief welbevin<strong>de</strong>n, psychische<br />

symptom<strong>en</strong>, dagelijks functioner<strong>en</strong>, therapeutische relatie, tevre<strong>de</strong>nheid met <strong>de</strong><br />

behan<strong>de</strong>ling <strong>en</strong> controle op <strong>de</strong> kwaliteit <strong>van</strong> <strong>de</strong> antwoor<strong>de</strong>n <strong>van</strong> patiënt<strong>en</strong>. De BHS is<br />

speciaal ontwikkeld <strong>voor</strong> herhaal<strong>de</strong> meting<strong>en</strong> <strong>en</strong> wordt afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> met behulp <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />

computer. De BHS heeft goe<strong>de</strong> psychometrische eig<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong>.<br />

131


132<br />

In aanvulling op <strong>de</strong> Pati<strong>en</strong>t-Focused Research-methodologie kan <strong>voor</strong> <strong>de</strong> extra analyse<br />

<strong>van</strong> <strong>de</strong> resultat<strong>en</strong> <strong>de</strong> zog<strong>en</strong>aam<strong>de</strong> Statistical Process Control (SPC) wor<strong>de</strong>n ingezet.<br />

SPC is e<strong>en</strong> robuust, grafisch analytisch instrum<strong>en</strong>t dat ontwikkeld is in <strong>de</strong> industrie <strong>en</strong><br />

toegepast is in ‘single-subject research <strong>de</strong>signs’ in <strong>het</strong> rehabilitatieon<strong>de</strong>rzoek (Callahan<br />

& Barisa, 2005). Kern <strong>van</strong> <strong>de</strong> theorie is <strong>het</strong> on<strong>de</strong>rscheid tuss<strong>en</strong> ‘common cause variation’<br />

(normale achtergrondruis) <strong>en</strong> ‘special cause variation’ (specifieke invloe<strong>de</strong>n). Door <strong>de</strong><br />

grafische weergave <strong>van</strong> <strong>de</strong> datapunt<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> tijdseriereeks kan e<strong>en</strong> zog<strong>en</strong>aam<strong>de</strong><br />

‘control chart’ wor<strong>de</strong>n gemaakt. Hierbij wor<strong>de</strong>n bij e<strong>en</strong> regelmatig opgebouw<strong>de</strong><br />

tijdseriereeks <strong>van</strong> minimaal twaalf tot vijfti<strong>en</strong> datapunt<strong>en</strong> op basis <strong>van</strong> e<strong>en</strong> statistisch<br />

mo<strong>de</strong>l e<strong>en</strong> ‘upper control limit’ (UCL), e<strong>en</strong> ‘lower control limit’ (LCL) <strong>en</strong> e<strong>en</strong> gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong><br />

berek<strong>en</strong>d. De empirische i<strong>de</strong>ntificatie <strong>van</strong> e<strong>en</strong> specifieke invloed omvat drie krachtige<br />

regels (zie figuur 6):<br />

4.<br />

5.<br />

6.<br />

‘Ones’: elk punt dat zich buit<strong>en</strong> <strong>de</strong> limiet<strong>en</strong> bevindt, dat wil zegg<strong>en</strong> bov<strong>en</strong> <strong>de</strong> UCL of<br />

on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> LCL.<br />

‘Run’: zev<strong>en</strong> of meer ope<strong>en</strong>volg<strong>en</strong><strong>de</strong> datapunt<strong>en</strong>, die alle bov<strong>en</strong> of on<strong>de</strong>r <strong>het</strong> gemi-<br />

d<strong>de</strong>l<strong>de</strong> ligg<strong>en</strong>.<br />

‘Tr<strong>en</strong>d’: zev<strong>en</strong> of meer ope<strong>en</strong>volg<strong>en</strong><strong>de</strong> datapunt<strong>en</strong> gaan omhoog of omlaag, waar-<br />

bij <strong>de</strong> lijn <strong>van</strong> <strong>het</strong> gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> overkruist wordt).<br />

Figuur 6. De empirische i<strong>de</strong>ntificatie <strong>van</strong> e<strong>en</strong> specifieke invloed in drie krachtige regels


Met behulp <strong>van</strong> SPC <strong>en</strong> tev<strong>en</strong>s <strong>de</strong> statistische analyse <strong>van</strong> significante verschill<strong>en</strong><br />

tuss<strong>en</strong> alle meting<strong>en</strong> in bij<strong>voor</strong>beeld <strong>de</strong> eerste helft <strong>van</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling <strong>en</strong> die in<br />

<strong>de</strong> twee<strong>de</strong> helft kan bij <strong>de</strong> individuele patiënt aannemelijk wor<strong>de</strong>n gemaakt dat<br />

er specifieke veran<strong>de</strong>ring<strong>en</strong> zijn opgetre<strong>de</strong>n tij<strong>de</strong>ns <strong>het</strong> behan<strong>de</strong>lverloop (zie als<br />

<strong>voor</strong>beeld figuur 7).<br />

15<br />

10<br />

5<br />

120<br />

100<br />

80<br />

60<br />

40<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

S ubjectief welbevin<strong>de</strong>n, pp4<br />

25 30 35 40 45 50 55 60<br />

S ymptom<strong>en</strong>, pp4<br />

25 30 35 40 45 50 55 60<br />

Dagelijks functioner<strong>en</strong>, pp4<br />

25 30 35 40 45 50 55 60<br />

Weeknummer<br />

*<br />

*<br />

*<br />

Figuur 7. Meting<strong>en</strong> met <strong>de</strong> BHS op e<strong>en</strong> zorgboer<strong>de</strong>rij<br />

Therapeutic Causality Report (TCR): casuïstisch<br />

effecton<strong>de</strong>rzoek op basis <strong>van</strong> patroonherk<strong>en</strong>ning<br />

Data<br />

C <strong>en</strong>ter<br />

LC L/UC L<br />

Data<br />

C <strong>en</strong>ter<br />

LC L/UC L<br />

Data<br />

C <strong>en</strong>ter<br />

LC L/UC L<br />

Zoals <strong>de</strong> RCT gekarakteriseerd is als e<strong>en</strong> negatieve metho<strong>de</strong> in <strong>de</strong> zin <strong>van</strong> ‘<strong>het</strong> uitsluit<strong>en</strong><br />

<strong>van</strong> <strong>de</strong> mogelijkheid dat iets an<strong>de</strong>rs <strong>het</strong> effect heeft veroorzaakt’, kan <strong>de</strong> Therapeutic<br />

Causality Report (TCR)-metho<strong>de</strong> als e<strong>en</strong> positieve metho<strong>de</strong> wor<strong>de</strong>n omschrev<strong>en</strong>. Positief<br />

wil dan zegg<strong>en</strong> dat <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>tie positief geï<strong>de</strong>ntificeerd wordt als <strong>de</strong> veroorzaker <strong>van</strong><br />

<strong>het</strong> optre<strong>de</strong>n<strong>de</strong> effect. Deze vorm <strong>van</strong> effecton<strong>de</strong>rzoek maakt <strong>het</strong> mogelijk om in één<br />

of <strong>en</strong>kele gevall<strong>en</strong> e<strong>en</strong> causaal verband vast te stell<strong>en</strong>.<br />

E<strong>en</strong> prachtig <strong>voor</strong>beeld uit <strong>het</strong> ‘gewone lev<strong>en</strong>’ waarin <strong>de</strong>ze metho<strong>de</strong> impliciet gebruikt werd,<br />

is dat <strong>van</strong> e<strong>en</strong> New Yorkse winkel in typemachines. De va<strong>de</strong>r <strong>en</strong> zoon die <strong>de</strong>ze winkel drev<strong>en</strong>,<br />

had<strong>de</strong>n in <strong>het</strong> tijdperk <strong>van</strong> vóór <strong>de</strong> printer in elk huishou<strong>de</strong>n e<strong>en</strong> prima sam<strong>en</strong>werking<br />

133


134<br />

met instelling<strong>en</strong> als <strong>de</strong> FBI <strong>en</strong> <strong>de</strong> CIA. De winkeleig<strong>en</strong>aars wer<strong>de</strong>n regelmatig ingehuurd<br />

om e<strong>en</strong> brief te beoor<strong>de</strong>l<strong>en</strong> die getypt was door criminel<strong>en</strong>. Dez<strong>en</strong> war<strong>en</strong> zo ‘slim’ geweest<br />

om <strong>de</strong> brief niet met <strong>de</strong> hand te schrijv<strong>en</strong>, om herk<strong>en</strong>ning te <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>. Echter, waar <strong>de</strong>ze<br />

criminel<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> rek<strong>en</strong>ing mee gehou<strong>de</strong>n had<strong>de</strong>n, was <strong>het</strong> feit dat niet elke typemachine<br />

zomaar e<strong>en</strong> typemachine is. Bij <strong>de</strong> eerste bestu<strong>de</strong>ring <strong>van</strong> <strong>de</strong> brief werd namelijk vastgesteld<br />

dat <strong>de</strong> verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> letters elk e<strong>en</strong> specifieke vorm had<strong>de</strong>n, zoals bij<strong>voor</strong>beeld e<strong>en</strong> ‘a’ met<br />

e<strong>en</strong> krul aan <strong>de</strong> bov<strong>en</strong>kant. Hierdoor kon al snel wor<strong>de</strong>n geconclu<strong>de</strong>erd dat <strong>de</strong> typemachine<br />

waarmee <strong>de</strong> brief was geschrev<strong>en</strong>, gebouwd was in e<strong>en</strong> bepaal<strong>de</strong> serie, door e<strong>en</strong> heel<br />

bepaal<strong>de</strong> fabriek. Was <strong>de</strong> typemachine niet volledig nieuw meer, dan kon tev<strong>en</strong>s wor<strong>de</strong>n<br />

vastgesteld dat er kleine, typische veran<strong>de</strong>ring<strong>en</strong> aan <strong>de</strong> letterbeel<strong>de</strong>n war<strong>en</strong> opgetre<strong>de</strong>n.<br />

Zo was bij<strong>voor</strong>beeld structureel <strong>de</strong> bov<strong>en</strong>kant <strong>van</strong> <strong>de</strong> ‘t’ iets min<strong>de</strong>r zwart dan <strong>de</strong> rest <strong>van</strong><br />

<strong>de</strong> letter <strong>en</strong> stond <strong>de</strong> ‘d’ steeds iets schuin gedraaid <strong>naar</strong> links, <strong>en</strong>zo<strong>voor</strong>t. Op <strong>de</strong>ze wijze<br />

ontstond e<strong>en</strong> uniek patroon opgebouwd uit e<strong>en</strong> combinatie <strong>van</strong> kleine afwijking<strong>en</strong>. Dit nu<br />

maakte dat <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rzochte brief slechts getypt kon zijn op één bepaal<strong>de</strong> typemachine <strong>en</strong><br />

niet op e<strong>en</strong> an<strong>de</strong>re! Het totaal <strong>van</strong> <strong>de</strong> e<strong>en</strong>malige combinatie <strong>van</strong> afwijking<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> letters<br />

<strong>van</strong> <strong>de</strong> typemachine zelf was afgebeeld op <strong>de</strong> brief. Er was sprake <strong>van</strong> e<strong>en</strong> overe<strong>en</strong>komst in<br />

uniek patroon (tuss<strong>en</strong> typemachine <strong>en</strong> brief), waardoor <strong>de</strong> ‘veroorzaker’ <strong>van</strong> <strong>de</strong> brief kon<br />

wor<strong>de</strong>n vastgesteld!<br />

Deze ‘Abbildung Korrespon<strong>de</strong>nz’ of ‘pictural correspon<strong>de</strong>nce’ (Ki<strong>en</strong>e, 1998) maakt <strong>het</strong><br />

mogelijk om nu niet door <strong>het</strong> uitsluit<strong>en</strong> <strong>van</strong> alle an<strong>de</strong>re mogelijkhe<strong>de</strong>n (‘negatief’),<br />

maar door <strong>het</strong> zeker herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> ‘veroorzaker’, op e<strong>en</strong> positieve manier dus,<br />

e<strong>en</strong> causaal verband vast te stell<strong>en</strong>. Hierbij spel<strong>en</strong> <strong>de</strong> uniciteit <strong>van</strong> <strong>het</strong> patroon,<br />

<strong>het</strong> overbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> <strong>van</strong> dit unieke patroon door <strong>de</strong> therapeut of wet<strong>en</strong>schapper (<strong>het</strong><br />

‘Abbildungsprozes’) <strong>en</strong> <strong>het</strong> vaststell<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> overe<strong>en</strong>komst in uniek patroon e<strong>en</strong><br />

c<strong>en</strong>trale methodologische rol. In bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemd <strong>voor</strong>beeld gaat <strong>het</strong> om <strong>het</strong> patroon<br />

<strong>van</strong> <strong>de</strong> afwijking<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> typemachine die exact overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong> (match<strong>en</strong>) met <strong>de</strong><br />

afwijking<strong>en</strong> in <strong>de</strong> getypte brief. In <strong>het</strong> casuïstisch effecton<strong>de</strong>rzoek wordt dit principe op<br />

verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> an<strong>de</strong>re manier<strong>en</strong> gehanteerd in bij<strong>voor</strong>beeld ruimtelijke, tijds-, proces-<br />

<strong>en</strong> theoriepatron<strong>en</strong> (Ki<strong>en</strong>e, 1998; Baars, 1997; Baars, 2000; zie hieron<strong>de</strong>r).<br />

Voorbeeld ruimteaspect<br />

De volg<strong>en</strong><strong>de</strong> beschrijving is geï<strong>de</strong>aliseerd, maar iets <strong>de</strong>rgelijks gebeur<strong>de</strong> in <strong>de</strong> klinische<br />

werkelijkheid. Nadat e<strong>en</strong> patiënt e<strong>en</strong> aantal wek<strong>en</strong> aan uitgebrei<strong>de</strong> huidirrita tie had<br />

gele<strong>de</strong>n, was e<strong>en</strong> zalf aangebracht in <strong>de</strong> vorm <strong>van</strong> e<strong>en</strong> S. Binn<strong>en</strong> drie dag<strong>en</strong> ging <strong>de</strong><br />

irritatie over in die S-vorm, precies waar <strong>de</strong> zalf was aangebracht. Daarna werd <strong>de</strong> zalf<br />

op <strong>het</strong> gehele gebied waar <strong>de</strong> huid geïrriteerd was, aange bracht <strong>en</strong> na nog e<strong>en</strong>s drie<br />

dag<strong>en</strong> was <strong>de</strong> huid geheel g<strong>en</strong>ez<strong>en</strong>.


Deze geï<strong>de</strong>aliseer<strong>de</strong> anekdote voert e<strong>en</strong> interessante <strong>en</strong> complexe situatie aan, omdat<br />

er verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> in <strong>de</strong> beoor<strong>de</strong>ling <strong>van</strong> <strong>de</strong> therapie e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong>. Het eerste<br />

elem<strong>en</strong>t is <strong>de</strong> g<strong>en</strong>ezing <strong>van</strong> <strong>de</strong> S-vorm direct na <strong>het</strong> toepass<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> therapie, binn<strong>en</strong><br />

drie dag<strong>en</strong>. In verge lijking tot <strong>de</strong> tijdspanne <strong>voor</strong> <strong>de</strong> therapeutische ingreep is <strong>de</strong>ze<br />

tijdspanne <strong>van</strong> drie dag<strong>en</strong> erg kort, wat e<strong>en</strong> ster ke aanwijzing <strong>voor</strong> therapeutische<br />

causaliteit geeft. Het twee<strong>de</strong> <strong>en</strong> meest overtuig<strong>en</strong><strong>de</strong> is <strong>de</strong> overe<strong>en</strong>komst in ruimtelijke<br />

vorm (<strong>de</strong> S-vorm) tuss<strong>en</strong> <strong>het</strong> aanbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> zalf <strong>en</strong> <strong>het</strong> g<strong>en</strong>ezingsproces. Het<br />

<strong>de</strong>r<strong>de</strong> elem<strong>en</strong>t is <strong>de</strong> herhaling <strong>van</strong> <strong>het</strong> g<strong>en</strong>ezingsproces <strong>van</strong> drie dag<strong>en</strong>, nu <strong>voor</strong><br />

<strong>het</strong> gehele gebied. Deze drie elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> tezam<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> e<strong>en</strong> zeer sterke<br />

grond om <strong>de</strong> causaliteit te beoor<strong>de</strong>l<strong>en</strong>. Het therapeutische succes kon zelfs al bij één<br />

<strong>en</strong>kele patiënt wor<strong>de</strong>n herhaald; <strong>het</strong> was dus binn<strong>en</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling <strong>van</strong> één patiënt<br />

haalbaar, waar an<strong>de</strong>rs twee gerandomiseer<strong>de</strong> on<strong>de</strong>rzoek<strong>en</strong> <strong>voor</strong> nodig zou<strong>de</strong>n zijn.<br />

Voorbeeld tijdsaspect: ‘lang <strong>voor</strong>’ versus ‘kort na’<br />

E<strong>en</strong> an<strong>de</strong>re belangrijke leidraad kan <strong>de</strong> relatie tuss<strong>en</strong> <strong>de</strong> tijdspanne <strong>van</strong> e<strong>en</strong> ziekte (of<br />

symptoom) <strong>voor</strong> <strong>en</strong> na inter v<strong>en</strong>tie zijn. Wanneer e<strong>en</strong> symptoom lange tijd heeft be-<br />

staan <strong>en</strong> kort na <strong>het</strong> toepass<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> therapie ver dwijnt, geeft dat <strong>de</strong> werkzaamheid<br />

<strong>van</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling aan. Als e<strong>en</strong> patiënt vijfti<strong>en</strong> jaar ziek is geweest <strong>en</strong> dan binn<strong>en</strong><br />

vier wek<strong>en</strong> herstelt, is dat e<strong>en</strong> geheel an<strong>de</strong>r geval dan bij e<strong>en</strong> symptoomduur <strong>van</strong> vijf<br />

wek<strong>en</strong> <strong>voor</strong> <strong>en</strong> vier wek<strong>en</strong> na <strong>de</strong> therapie. Als er direct binn<strong>en</strong> secon<strong>de</strong>n verbetering is,<br />

dan is dat zon<strong>de</strong>r meer overtuig<strong>en</strong>d. Bij twijfelgevall<strong>en</strong> is <strong>het</strong> zinvol om niet uit te gaan<br />

<strong>van</strong> één maar <strong>van</strong> e<strong>en</strong> groep <strong>van</strong> bij<strong>voor</strong>beeld vijf ongeselecteer<strong>de</strong> patiënt<strong>en</strong>. Wanneer<br />

in dat geval steeds e<strong>en</strong> ‘lang <strong>voor</strong>’- versus ‘kort na’-situatie optreedt, wordt <strong>het</strong> steeds<br />

aannemelijker dat <strong>het</strong> optre<strong>de</strong>nd effect toe te schrijv<strong>en</strong> is aan <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>tie.<br />

Voorbeeld therapeutisch i<strong>de</strong>e<br />

E<strong>en</strong> heel e<strong>en</strong>voudig <strong>voor</strong>beeld <strong>van</strong> <strong>de</strong> afbeelding <strong>van</strong> e<strong>en</strong> therapeutisch i<strong>de</strong>e is <strong>de</strong><br />

tracheotomie of luchtpijpsne<strong>de</strong> bij e<strong>en</strong> mechanische belemmering <strong>van</strong> <strong>de</strong> bov<strong>en</strong>ste<br />

luchtweg<strong>en</strong> (zie <strong>voor</strong>beeld 5 op p. 124).<br />

Wet<strong>en</strong>schappelijke on<strong>de</strong>rsteuning <strong>van</strong> <strong>het</strong> casuïstisch effecton<strong>de</strong>rzoek<br />

Deze aanpak <strong>van</strong> effecton<strong>de</strong>rzoek <strong>en</strong> casuïstiek wordt on<strong>de</strong>rsteund door <strong>het</strong> werk<br />

<strong>van</strong> Swanborn (2000) over casestudy’s. Hij schrijft (p. 93): “Historici hebb<strong>en</strong> met elkaar<br />

minst<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> 25-tal afzon<strong>de</strong>rlijke verklaring<strong>en</strong> opgesteld <strong>voor</strong> <strong>het</strong> ontstaan <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />

Franse Revolutie. We zou<strong>de</strong>n kunn<strong>en</strong> zegg<strong>en</strong> dat ‘er meer verklaring<strong>en</strong> zijn dan feit<strong>en</strong>’.”<br />

Dit is e<strong>en</strong> <strong>voor</strong>beeld <strong>van</strong> <strong>de</strong> basale zwakte <strong>van</strong> <strong>en</strong> kritiek op <strong>de</strong>ze tak <strong>van</strong> methodologie:<br />

<strong>het</strong> materiaal <strong>van</strong> e<strong>en</strong> casestudy laat zeer veel interpretaties toe, <strong>en</strong> we beschikk<strong>en</strong><br />

niet over mogelijkhe<strong>de</strong>n om uit <strong>de</strong>ze veelheid e<strong>en</strong> verantwoor<strong>de</strong> keuze te do<strong>en</strong>.<br />

135


136<br />

Met an<strong>de</strong>re woor<strong>de</strong>n: we wet<strong>en</strong> niet welke theorie <strong>de</strong> juiste verklaring geeft <strong>voor</strong> <strong>de</strong><br />

feit<strong>en</strong>. Swanborns oplossing <strong>voor</strong> dit probleem is geleg<strong>en</strong> in <strong>het</strong> vergrot<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>het</strong><br />

‘aantal datapunt<strong>en</strong>’. Dit kan volg<strong>en</strong>s <strong>de</strong> auteur goed door on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re <strong>het</strong> aantal<br />

meetmom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> of <strong>het</strong> aantal <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong> te vergrot<strong>en</strong>. Door <strong>de</strong>ze ‘ingreep’ wordt<br />

er e<strong>en</strong> situatie gecreëerd waarbij er meer feit<strong>en</strong> verklaard moet<strong>en</strong> wor<strong>de</strong>n door e<strong>en</strong><br />

theorie. “Er zijn dan als <strong>het</strong> ware meer mogelijkhe<strong>de</strong>n dat e<strong>en</strong> theorie niet past; <strong>het</strong><br />

wordt moeilijk om e<strong>en</strong> pass<strong>en</strong><strong>de</strong> theorie te vin<strong>de</strong>n die toch niet extreem ingewikkeld<br />

wordt.” Kortom, door meer data te verzamel<strong>en</strong> creër<strong>en</strong> we <strong>de</strong> mogelijkheid om e<strong>en</strong><br />

keuze te mak<strong>en</strong> <strong>voor</strong> <strong>de</strong> theorie die <strong>de</strong> vastgestel<strong>de</strong> feit<strong>en</strong> <strong>het</strong> best kan verklar<strong>en</strong>. We<br />

kunn<strong>en</strong> <strong>de</strong>ze keuze dan mak<strong>en</strong>, omdat e<strong>en</strong> theorie moet pass<strong>en</strong>; feit<strong>en</strong> <strong>en</strong> verklar<strong>en</strong><strong>de</strong><br />

theorie moet<strong>en</strong> overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong>.<br />

Hoe dit concreet in zijn werk gaat, wordt on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re dui<strong>de</strong>lijk in <strong>de</strong> uitwerking <strong>van</strong><br />

‘<strong>het</strong> vergrot<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>het</strong> aantal <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong>’. Swanborn schrijft (2000, pp. 103-104):<br />

“Uit elke theorie, uit elk mo<strong>de</strong>l, is e<strong>en</strong> kleiner of groter aantal <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong> af<br />

te lei<strong>de</strong>n, dat aan <strong>de</strong> data <strong>van</strong> <strong>de</strong> cases zelf kan wor<strong>de</strong>n getoetst. (...) Als m<strong>en</strong><br />

daarnaast <strong>en</strong>kele alternatieve interpretaties tevor<strong>en</strong> be<strong>de</strong>nkt <strong>en</strong> ook daar<strong>van</strong> <strong>de</strong><br />

consequ<strong>en</strong>ties in <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong> giet, staat m<strong>en</strong> sterk als <strong>de</strong>ze <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong><br />

niet uitkom<strong>en</strong>. Wanneer e<strong>en</strong> <strong>de</strong>rgelijk patroon optreedt wordt <strong>het</strong> moeilijk om <strong>de</strong><br />

veran<strong>de</strong>ring<strong>en</strong> aan iets an<strong>de</strong>rs dan <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>tie toe te schrijv<strong>en</strong>. (...) Hoe meer<br />

onafhankelijke <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong> blijk<strong>en</strong> op te gaan, <strong>en</strong> hoe min<strong>de</strong>r <strong>voor</strong>spelling<strong>en</strong><br />

uit alternatieve theorieën blijk<strong>en</strong> op te gaan, hoe sterker e<strong>en</strong> causale interpretatie<br />

gegrond is.”<br />

De analyse <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze methodiek wordt pattern matching g<strong>en</strong>oemd. Het komt er daarbij<br />

op neer dat “<strong>het</strong> scorepatroon op e<strong>en</strong> aantal variabel<strong>en</strong> tegelijk wordt vergelek<strong>en</strong><br />

met e<strong>en</strong> tevor<strong>en</strong> <strong>voor</strong>speld patroon. (...) Hoe uitgebrei<strong>de</strong>r <strong>het</strong> <strong>voor</strong>spel<strong>de</strong> patroon,<br />

<strong>de</strong>s te sterker wordt <strong>de</strong> hypothese op <strong>de</strong> proef gesteld.” Het hier gehanteer<strong>de</strong><br />

methodologische principe <strong>van</strong> ‘pattern matching’ kan wor<strong>de</strong>n herk<strong>en</strong>d als e<strong>en</strong> vorm<br />

<strong>van</strong> ‘Abbildung Korrespon<strong>de</strong>nz’ of ‘pictural correspon<strong>de</strong>nce’: <strong>het</strong> vaststell<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />

overe<strong>en</strong>komst in uniek patroon.<br />

Causaliteit<br />

Voor causale relaties geldt dat én aannemelijk moet wor<strong>de</strong>n gemaakt dat er werkelijk<br />

e<strong>en</strong> associatie is, én dat die associatie causaal <strong>van</strong> karakter is. Swanborn (1999)<br />

beschrijft vier aspect<strong>en</strong> die te mak<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> met causaliteit:<br />

1. Tijdsvolgor<strong>de</strong>: <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>tie (in dit geval <strong>het</strong> therapeutisch han<strong>de</strong>l<strong>en</strong>) moet<br />

<strong>voor</strong>afgegaan zijn aan <strong>het</strong> optre<strong>de</strong>nd effect.<br />

2. Er is sprake <strong>van</strong> e<strong>en</strong> associatie: <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> <strong>het</strong> effect kom<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>d<br />

<strong>voor</strong>.


3. Het verband is niet toe te schrijv<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> <strong>de</strong>r<strong>de</strong> variabele; je kunt dui<strong>de</strong>lijk mak<strong>en</strong><br />

dat <strong>het</strong> niet door iets an<strong>de</strong>rs wordt veroorzaakt.<br />

4. Het causale verband moet plausibel zijn, dat wil zegg<strong>en</strong> begrijpelijk zijn,<br />

gemakkelijk geaccepteerd kunn<strong>en</strong> wor<strong>de</strong>n.<br />

Kluiter <strong>en</strong> Ormel gev<strong>en</strong> in <strong>het</strong> Handboek Psychiatrische epi<strong>de</strong>miologie (De Jong et al.,<br />

1999) op basis <strong>van</strong> <strong>de</strong> belangrijkste literatuur (Hill, 1965; Campbell & Stanley, 1966;<br />

Cook & Campbell, 1979; Rothman & Gre<strong>en</strong>land, 1998) e<strong>en</strong> lijst <strong>van</strong> argum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> die<br />

gebruikt kunn<strong>en</strong> wor<strong>de</strong>n om vast te stell<strong>en</strong> of er bij e<strong>en</strong> vastgestel<strong>de</strong> associatie tuss<strong>en</strong><br />

twee elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> sprake is <strong>van</strong> e<strong>en</strong> causaal verband. De argum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> in <strong>de</strong>ze lijst<br />

hebb<strong>en</strong> betrekking op: (1) <strong>de</strong> volgor<strong>de</strong> in <strong>de</strong> tijd, (2) <strong>de</strong> statistische significantie <strong>en</strong><br />

statistische fout <strong>van</strong> <strong>de</strong> eerste soort, (3) <strong>de</strong> effectsterkte, (4) <strong>de</strong> meetbetrouwbaarheid<br />

<strong>en</strong> meetvaliditeit, (5) <strong>de</strong> interne validiteit, (6) <strong>de</strong> externe validiteit, (7) <strong>de</strong> ecologische<br />

validiteit, (8) <strong>de</strong> biologische, psychologische <strong>en</strong>/of sociale gradiënt, (9) <strong>de</strong><br />

ver<strong>en</strong>igbaarheid met <strong>de</strong> stand <strong>van</strong> (<strong>de</strong> k<strong>en</strong>nis in) <strong>de</strong> biologie, psychologie <strong>en</strong>/of<br />

sociologie, <strong>en</strong> (10) <strong>de</strong> reactie op manipulatie. De auteurs besluit<strong>en</strong> hun betoog met <strong>de</strong><br />

vaststelling:<br />

“E<strong>en</strong> kritische analyse <strong>van</strong> <strong>de</strong> lijst wijst uit, dat ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kel punt op zich of<br />

ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele combinatie <strong>van</strong> punt<strong>en</strong> <strong>van</strong> doorslaggev<strong>en</strong>d belang is <strong>voor</strong> <strong>de</strong><br />

aannemelijkheid <strong>van</strong> e<strong>en</strong> causale associatie. Herhaalbaarheid in replicatieon<strong>de</strong>rzoek<br />

(zie <strong>de</strong> punt<strong>en</strong> 2, 6 <strong>en</strong> 7) is in <strong>de</strong> <strong>praktijk</strong> <strong>het</strong> belangrijkste criterium <strong>voor</strong> <strong>de</strong><br />

erk<strong>en</strong>ning <strong>van</strong> <strong>het</strong> bestaan <strong>van</strong> e<strong>en</strong> associatie. Over causaliteit zegt dit criterium<br />

ver<strong>de</strong>r niets. Strikt logisch gezi<strong>en</strong> is alle<strong>en</strong> <strong>het</strong> punt <strong>van</strong> <strong>de</strong> volgor<strong>de</strong> in <strong>de</strong> tijd<br />

e<strong>en</strong> noodzakelijke <strong>voor</strong>waar<strong>de</strong> <strong>voor</strong> e<strong>en</strong> associatie om causaal te zijn. Reactie op<br />

manipulatie is tev<strong>en</strong>s noodzakelijk (maar niet voldo<strong>en</strong><strong>de</strong>), maar gaat alle<strong>en</strong> op als<br />

manipulatie mogelijk is, <strong>het</strong>ge<strong>en</strong> lang niet altijd <strong>het</strong> geval is. Alle overige punt<strong>en</strong><br />

zijn noodzakelijk noch voldo<strong>en</strong><strong>de</strong>. Daarmee is zeker niet gezegd dat ze onbelangrijk<br />

zijn. Toetsing <strong>van</strong> <strong>de</strong> gegev<strong>en</strong>s over <strong>de</strong> associatie aan <strong>de</strong>ze of welke an<strong>de</strong>re lijst<br />

dan ook leidt, zoals gezegd, nooit tot e<strong>en</strong> sluit<strong>en</strong>d bewijs. Aannemelijk mak<strong>en</strong> dat er<br />

causaliteit in <strong>het</strong> spel is, is <strong>het</strong> beste dat m<strong>en</strong> kan bereik<strong>en</strong> [cursivering EB].”<br />

Conclusie: aannemelijk mak<strong>en</strong> <strong>van</strong> causale relaties<br />

Bij causaliteitsvraagstukk<strong>en</strong> gaat <strong>het</strong> er dus primair om steeds aannemelijker te mak<strong>en</strong><br />

dat er sprake is <strong>van</strong> e<strong>en</strong> causaal verband tuss<strong>en</strong> e<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> e<strong>en</strong> optre<strong>de</strong>nd<br />

effect. Uit <strong>het</strong> bov<strong>en</strong>staan<strong>de</strong> is dui<strong>de</strong>lijk gewor<strong>de</strong>n dat er bij <strong>de</strong> RCT <strong>en</strong> <strong>het</strong> TCR<br />

verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> routes <strong>en</strong> argum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> gekoz<strong>en</strong> wor<strong>de</strong>n om <strong>het</strong> bestaan <strong>van</strong> dit verband<br />

aannemelijk te mak<strong>en</strong>. Bij <strong>de</strong> RCT gaat <strong>het</strong> hierbij om met name <strong>de</strong> volg<strong>en</strong><strong>de</strong> aspect<strong>en</strong>:<br />

a. Herhaalbaarheid <strong>van</strong> <strong>het</strong> optre<strong>de</strong>n <strong>van</strong> e<strong>en</strong> effect in replicatieon<strong>de</strong>rzoek is <strong>het</strong><br />

137


138<br />

belangrijkste criterium om aannemelijk te mak<strong>en</strong> dat er sprake is <strong>van</strong> e<strong>en</strong> associatie.<br />

b. Het uitsluit<strong>en</strong> <strong>van</strong> of controler<strong>en</strong> <strong>voor</strong> an<strong>de</strong>re aspect<strong>en</strong> die <strong>het</strong> effect beïnvloe<strong>de</strong>n,<br />

kan in e<strong>en</strong> vergelijk<strong>en</strong>d experim<strong>en</strong>t, <strong>en</strong> maakt aannemelijk dat <strong>het</strong> optre<strong>de</strong>nd<br />

verschil tuss<strong>en</strong> <strong>de</strong> controlegroep <strong>en</strong> <strong>de</strong> experim<strong>en</strong>tele groep toe te schrijv<strong>en</strong> is aan<br />

<strong>de</strong> on<strong>de</strong>rzochte interv<strong>en</strong>tie.<br />

c. De kansberek<strong>en</strong>ing maakt aannemelijk dat optre<strong>de</strong>n<strong>de</strong> verschill<strong>en</strong> niet op toeval<br />

berust<strong>en</strong>.<br />

Bij <strong>het</strong> TCR wordt e<strong>en</strong> causaal verband aannemelijk gemaakt door <strong>het</strong> op e<strong>en</strong> positieve<br />

manier zeker herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> veroorzaker. Hierbij spel<strong>en</strong> <strong>de</strong> uniciteit <strong>van</strong> <strong>het</strong><br />

patroon, <strong>het</strong> overbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> <strong>van</strong> dit unieke patroon door <strong>de</strong> therapeut of wet<strong>en</strong>schapper<br />

(<strong>het</strong> ‘Abbildungsprozes’) <strong>en</strong> <strong>het</strong> vaststell<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> overe<strong>en</strong>komst in uniek patroon e<strong>en</strong><br />

c<strong>en</strong>trale methodologische rol.<br />

Het in effecton<strong>de</strong>rzoek gelijktijdig gebruikmak<strong>en</strong> <strong>van</strong> verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> methodologische<br />

techniek<strong>en</strong> afkomstig uit zowel <strong>het</strong> reguliere effecton<strong>de</strong>rzoek als <strong>het</strong> TCR kan ertoe<br />

lei<strong>de</strong>n dat <strong>het</strong> aantal argum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> waarmee aannemelijk gemaakt kan wor<strong>de</strong>n dat er<br />

sprake is <strong>van</strong> e<strong>en</strong> causaal verband, vergroot wordt.<br />

De toekomst <strong>van</strong> <strong>de</strong> casuïstische metho<strong>de</strong>n<br />

Wanneer, zoals verwacht, <strong>de</strong> oriëntatie op <strong>de</strong> individuele patiënt steeds meer <strong>de</strong>el<br />

gaat uitmak<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> gezondheidszorg <strong>en</strong> steeds professionelere vorm<strong>en</strong> aan gaat<br />

nem<strong>en</strong>, dan is <strong>het</strong> noodzakelijk dat <strong>de</strong>ze aanpak on<strong>de</strong>rsteund wordt met metho<strong>de</strong>n die<br />

on<strong>de</strong>rsteun<strong>en</strong>d zijn <strong>voor</strong> zowel <strong>de</strong> zorg<strong>praktijk</strong> als <strong>het</strong> wet<strong>en</strong>schappelijk on<strong>de</strong>rzoek.<br />

In dit betoog hebb<strong>en</strong> we inzichtelijk gemaakt dat patroonherk<strong>en</strong>ning <strong>en</strong><br />

patroontoepassing door experts beschouwd kunn<strong>en</strong> wor<strong>de</strong>n als vali<strong>de</strong> <strong>en</strong> bruikbare<br />

manier<strong>en</strong> <strong>van</strong> inzicht verwerv<strong>en</strong> <strong>en</strong> situationeel han<strong>de</strong>l<strong>en</strong> in unieke <strong>en</strong> complexe<br />

situaties. Het ver<strong>de</strong>r ontwikkel<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>het</strong> bewust <strong>en</strong> methodisch hanter<strong>en</strong> <strong>van</strong><br />

intuïtieve mom<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, <strong>de</strong> klinische blik <strong>en</strong> <strong>het</strong> hanter<strong>en</strong> <strong>van</strong> ‘Gestalt’- of patroonk<strong>en</strong>nis<br />

(als <strong>de</strong> drie vorm<strong>en</strong> <strong>van</strong> omgaan met patron<strong>en</strong>) zal e<strong>en</strong> belangrijke bijdrage kunn<strong>en</strong><br />

lever<strong>en</strong> aan <strong>het</strong> methodisch omgaan met <strong>de</strong> individuele patiënt in <strong>de</strong> zorg<strong>praktijk</strong>.<br />

Het ver<strong>de</strong>r ontwikkel<strong>en</strong> <strong>en</strong> vali<strong>de</strong>r<strong>en</strong> <strong>van</strong> beschrev<strong>en</strong> <strong>en</strong> an<strong>de</strong>re casuïstische<br />

metho<strong>de</strong>n kan e<strong>en</strong> belangrijke bijdrage gaan lever<strong>en</strong> aan <strong>het</strong> wet<strong>en</strong>schappelijk<br />

on<strong>de</strong>rzoek <strong>naar</strong> kwaliteit <strong>en</strong> (kost<strong>en</strong>)effect<strong>en</strong> <strong>van</strong> individugeoriënteer<strong>de</strong> zorg.<br />

Het lectoraat Antroposofische Gezondheidszorg zal in <strong>de</strong> kom<strong>en</strong><strong>de</strong> perio<strong>de</strong> in<br />

verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> project<strong>en</strong> aan bei<strong>de</strong> thema’s werk<strong>en</strong>. De resultat<strong>en</strong> hier<strong>van</strong> zull<strong>en</strong> ter<br />

beschikking wor<strong>de</strong>n gesteld aan <strong>de</strong> beroeps<strong>praktijk</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> wor<strong>de</strong>n ingezet in ver<strong>de</strong>r<br />

<strong>praktijk</strong>on<strong>de</strong>rzoek.


Literatuur<br />

Baars, E. (2005). De zorgmethodiek wet<strong>en</strong>schappelijk verantwoord. In: E. Baars (red.).<br />

Goe<strong>de</strong> zorg (pp. 166-197). Zeist: Christofoor.<br />

Baars, E.W. (red.) (1998). Cursus Casuïstische metho<strong>de</strong>n <strong>van</strong> effecton<strong>de</strong>rzoek. Drieberg<strong>en</strong>:<br />

Stichting Antroposofisch Medisch On<strong>de</strong>rzoek.<br />

Baars, E.W. (2001). Effecton<strong>de</strong>rzoek <strong>en</strong> casuïstiek: introductie <strong>en</strong> verantwoording<br />

<strong>van</strong> <strong>het</strong> casuïstisch effecton<strong>de</strong>rzoek. In D. Ketelaars, E.W. Baars, & H. Kroon, Werk<strong>en</strong>d<br />

Herstell<strong>en</strong>: Vol. 4. Trimbos-reeks (pp. 163-169). Utrecht: Trimbos Instituut.<br />

Baars, T., & Vries, A., <strong>de</strong>, (red.) (1999). De boer als ervaringswet<strong>en</strong>schapper. Doetinchem:<br />

Elsevier.<br />

Bie, G.H. <strong>van</strong> <strong>de</strong>r (2003). What is behind the great discoveries. In: E. Baars & T. Baars (Eds),<br />

Proceedings Such is Life congress ‘Reconciling Holism and Reductionism’, 14–17 May 2003,<br />

Lunter<strong>en</strong> (pp. 88-99). Drieberg<strong>en</strong>: Louis Bolk Institute.<br />

Boekaerts, M., Pintrich, P. R., & Zeidner, M. (2000). Handbook of Self-Regulation.<br />

San Diego: Aca<strong>de</strong>mic Press.<br />

Brouwer W. (1994). De psychologie <strong>van</strong> <strong>de</strong> aandacht. In: E. Eling <strong>en</strong> W. Brouwer (eds).<br />

Aandachtsstoorniss<strong>en</strong>. Lisse: Swets & Zeitlinger.<br />

Callahan, C.D., & Barisa, M.T. (2005). Statistical process control and rehabilitation<br />

outcome: The single-subject <strong>de</strong>sign reconsi<strong>de</strong>red. Rehabilitation Psychology,<br />

50(1), 24-33.<br />

Campbell, D., & Stanley, J. (1966). Experim<strong>en</strong>tal and quasi-experim<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>signs for<br />

research. Chicago: Rand McNally.<br />

Cook, D., & Campbell, D. (1979). Quasi-experim<strong>en</strong>tation: Design & analysis for field<br />

settings. Chicago: Rand McNally.<br />

Ericsson, K.A., & Smith, J. (1994). Toward a g<strong>en</strong>eral theory of expertise: prospects and limits.<br />

Cambridge: Cambridge University Press.<br />

Glas, G. (1997). Normativiteit <strong>en</strong> <strong>de</strong> rol <strong>van</strong> wet<strong>en</strong>schappelijke k<strong>en</strong>nis in <strong>de</strong> arts-<br />

patiëntrelatie. In: H. Jochems<strong>en</strong> <strong>en</strong> G. Glas (eds.) Verantwoord medisch han<strong>de</strong>l<strong>en</strong>. Proeve<br />

<strong>van</strong> e<strong>en</strong> christelijke medische ethiek. Amsterdam: Buijt<strong>en</strong> & Schiperheijn.<br />

Glaser, R. (1996). Changing the ag<strong>en</strong>cy for learning: Acquiring expert performance.<br />

In: K. A. Ericsson (Ed.), The road to excell<strong>en</strong>ce: The acquisition of expert performance in<br />

the arts and sci<strong>en</strong>ces, sports and games (pp. 303-312). Mahwah, NJ: Lawr<strong>en</strong>ce Erlbaum<br />

Associates.<br />

Grissom, G.R., Lyons, J.S., & Lutz, W. (2002). Standing on the shoul<strong>de</strong>rs of a giant:<br />

Developm<strong>en</strong>t of an outcome managem<strong>en</strong>t system based on the dose mo<strong>de</strong>l<br />

and phase mo<strong>de</strong>l of psychotherapy. Psychotherapy, 12(4), 397– 412.<br />

Groot, A., <strong>de</strong>, (1979). Thought and choice in chess. D<strong>en</strong> Haag: Mouton.<br />

Hill, A.B. (1965) The <strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>t and disease: Association and causation. Proceedings of<br />

139


140<br />

the Royal Society Medicine, 58, 295-300.<br />

Howard, K.I., Kopta, S.M., Krause, M.S., & Orlinsky, D.E. (1986). The dose-effect<br />

relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41(2), 159-164.<br />

Howard, K.I., Lueger, R.J., Maling, M.S., & Martinovich, Z. (1993). A phase mo<strong>de</strong>l of<br />

psychotherapy outcome: causal mediation of change. Journal of Consulting Clinical<br />

Psychology, 61(4), 678-85.<br />

Howard, K.I., Moras, K., Brill, P.L., & Martinovich, Z. (1996). Evaluation of psychotherapy<br />

efficacy, effectiv<strong>en</strong>ess and pati<strong>en</strong>t progress. American Psychologist, 51, 1059-<br />

1064.<br />

Ki<strong>en</strong>e H. (1998). Single-case causality assessm<strong>en</strong>t as a basis for clinical judgem<strong>en</strong>t.<br />

Alternative Therapies, 4, 41-47.<br />

Ki<strong>en</strong>e, H. (2001). Komplem<strong>en</strong>täre Metho<strong>de</strong>nlehre <strong>de</strong>r klinisch<strong>en</strong> Forschung. Cognition<br />

Based Medicine. Berlijn: Springer Verlag.<br />

Jong, A. <strong>de</strong>, Brink, W. <strong>van</strong> <strong>de</strong>n, Ormel, J., & Wiersma, D. (Eds.) (1999). Handboek<br />

Psychiatrische Epi<strong>de</strong>miologie. Maarss<strong>en</strong>: Elsevier/De Tijdstroom.<br />

Kluiter, H., & Ormel, J. (1999). Psychiatrische epi<strong>de</strong>miologie. In A. De Jong, W. <strong>van</strong> <strong>de</strong>n<br />

Brink, J. Ormel, & D. Wiersma (Eds.), Handboek Psychiatrische Epi<strong>de</strong>miologie (pp. 19-69).<br />

Maarss<strong>en</strong>: Elsevier/De Tijdstroom.<br />

Kuhn, T.S. (1977). Die Entstehung <strong>de</strong>s Neu<strong>en</strong> – Studi<strong>en</strong> zur Struktur <strong>de</strong>r<br />

Wiss<strong>en</strong>schaftsgeschichte. Frankfurt: Suhrkamp.<br />

Lund, N. (2001). Att<strong>en</strong>tion and pattern recognition. East Sussex: Routledge.<br />

Lutz, W., Martinovich, Z., & Howard, K.I. (1999). Pati<strong>en</strong>t profiling: An application of<br />

random coeffici<strong>en</strong>t regression mo<strong>de</strong>ls to <strong>de</strong>picting the response of a pati<strong>en</strong>t to<br />

outpati<strong>en</strong>t psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(4), 571-577.<br />

Lutz, W. (2003). Efficacy, effectiv<strong>en</strong>ess, and expected treatm<strong>en</strong>t response in<br />

psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 59(7), 745 – 750.<br />

Polanyi, M. (1983). The Tacit Dim<strong>en</strong>sion. Gloucester (Mass): Peter Smith.<br />

Robertson, S. I. (2001). Problem Solving. East Sussex: Psychology Press.<br />

Rothman K.J., & Gre<strong>en</strong>land, S. (1998). Mo<strong>de</strong>rn epi<strong>de</strong>miology. 2nd ed. Phila<strong>de</strong>lphia:<br />

Lippincott Williams & Wilkins.<br />

Schumacher, R. & Czerwinski, M. (1992). M<strong>en</strong>tal mo<strong>de</strong>ls and the acquisition of<br />

expert knowledge. In R. Hoffman (ed.), The psychology of expertise (pp. 61-79). New<br />

York: Springer-Verlag.<br />

Snoek, J.W. (1993). Het <strong>de</strong>nk<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> neuroloog. Proefschrift Rijksuniversiteit<br />

Groning<strong>en</strong>.<br />

Swanborn, P.G. (1999). Evaluer<strong>en</strong>. Amsterdam/Meppel: Boom.<br />

Swanborn, P.G. (2000). Case studys. Wat, wanneer <strong>en</strong> hoe? Amsterdam/Meppel: Boom.<br />

Vries, A. <strong>de</strong> (2004). Ervaringsler<strong>en</strong> cultiver<strong>en</strong>. On<strong>de</strong>rzoek in eig<strong>en</strong> werk. Delft: Eburon.


Zeitz, C.M. (1997). Some concrete ad<strong>van</strong>tages of abstraction: How experts’<br />

repres<strong>en</strong>tations facilitate reasoning. In: P.J. Feltovitch, K.M. Ford & R.R.<br />

Hoffman (eds.). Expertise in context (pp. 43-65). Cambridge, MA: MIT Press.<br />

141


164<br />

Colofon<br />

ISBN 9789081070843<br />

NUR 870<br />

Vormgeving/opmaak<br />

All2Graphic, Katwijk<br />

Uitgever<br />

Hogeschool Lei<strong>de</strong>n<br />

Zernikedreef 11, 2333 CK Lei<strong>de</strong>n<br />

Postbus 382, 2300 AJ Lei<strong>de</strong>n<br />

telefoon: 071-5188800<br />

E-mail: infohl@hslei<strong>de</strong>n.nl<br />

Internet: www.hslei<strong>de</strong>n.nl


Op weg <strong>naar</strong> e<strong>en</strong> professionele individugeoriënteer<strong>de</strong> gezondheidszorg!<br />

Welke compet<strong>en</strong>ties <strong>en</strong> innovaties moet<strong>en</strong> wor<strong>de</strong>n ontwikkeld?<br />

In <strong>de</strong> wisselwerking tuss<strong>en</strong> klantvraag (patiënt<strong>en</strong>), zorgaanbie<strong>de</strong>r <strong>en</strong> maatschappelijke<br />

partij<strong>en</strong> (zorgverzekeraars, wet<strong>en</strong>schap, KNMG, <strong>en</strong>zo<strong>voor</strong>t) ontwikkel<strong>en</strong> zich <strong>de</strong> inhoud <strong>en</strong><br />

vorm <strong>van</strong> <strong>de</strong> gezondheidszorg. E<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> actuele ontwikkeling<strong>en</strong> die <strong>naar</strong> verwachting in<br />

to<strong>en</strong>em<strong>en</strong><strong>de</strong> mate <strong>de</strong> inhoud <strong>en</strong> vorm <strong>van</strong> <strong>de</strong> gezondheidszorg fundam<strong>en</strong>teel beïnvloedt<br />

<strong>en</strong> nog ver<strong>de</strong>r zal gaan beïnvloe<strong>de</strong>n, is <strong>de</strong> opkomst <strong>van</strong> <strong>de</strong> individugeoriënteer<strong>de</strong> zorg.<br />

In <strong>de</strong>ze publicatie staat <strong>de</strong> beantwoording <strong>van</strong> twee vrag<strong>en</strong> die opkom<strong>en</strong> in reactie op <strong>de</strong><br />

opkomst <strong>van</strong> <strong>de</strong> individugeoriënteer<strong>de</strong> zorg, c<strong>en</strong>traal. Deze vrag<strong>en</strong> zijn:<br />

1. Welke professionele vaardighe<strong>de</strong>n moet<strong>en</strong> he<strong>de</strong>ndaagse <strong>en</strong> toekomstige<br />

gezondheidszorgwerkers <strong>en</strong> welke gezondheidszorginnovaties moet<strong>en</strong><br />

zorgaanbie<strong>de</strong>rs <strong>en</strong> zorgverzekeraars ontwikkel<strong>en</strong> om professioneel, dat wil zegg<strong>en</strong><br />

methodisch, effectief <strong>en</strong> met kwaliteit, (ook) individugeoriënteerd te kunn<strong>en</strong><br />

behan<strong>de</strong>l<strong>en</strong> <strong>en</strong> begelei<strong>de</strong>n?<br />

2. Wat is <strong>de</strong> bijdrage <strong>van</strong> <strong>de</strong> antroposofische gezondheidszorg aan <strong>de</strong> ontwikkeling <strong>van</strong><br />

e<strong>en</strong> professionele individugeoriënteer<strong>de</strong> gezondheidszorg?<br />

De auteurs die aan <strong>de</strong>ze publicatie hebb<strong>en</strong> bijgedrag<strong>en</strong>, gev<strong>en</strong> <strong>van</strong>uit verschill<strong>en</strong><strong>de</strong><br />

invalshoek<strong>en</strong> (aanzett<strong>en</strong> tot) antwoor<strong>de</strong>n op e<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong>, of bei<strong>de</strong>, gestel<strong>de</strong> vrag<strong>en</strong>. In <strong>het</strong><br />

eerste inlei<strong>de</strong>n<strong>de</strong> hoofdstuk wor<strong>de</strong>n verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> ontwikkeling<strong>en</strong> waaraan <strong>de</strong> opkomst <strong>van</strong><br />

<strong>de</strong> individugeoriënteer<strong>de</strong> zorg zichtbaar wordt, beschrev<strong>en</strong>. In <strong>de</strong> volg<strong>en</strong><strong>de</strong> hoofdstukk<strong>en</strong><br />

kom<strong>en</strong> achtere<strong>en</strong>volg<strong>en</strong>s <strong>het</strong> perspectief <strong>van</strong> <strong>de</strong> klinische zorg<strong>praktijk</strong>, <strong>de</strong> ontwikkeling<strong>en</strong><br />

in <strong>de</strong> verstan<strong>de</strong>lijk gehandicapt<strong>en</strong>zorg, <strong>de</strong> wet<strong>en</strong>schappelijke noodzaak tot oriëntatie op<br />

<strong>het</strong> individu, <strong>de</strong> ontwikkeling <strong>van</strong> individugeoriënteer<strong>de</strong> zorgprogramma’s, <strong>het</strong> vraagstuk<br />

<strong>van</strong> <strong>de</strong> verantwoording <strong>van</strong> <strong>de</strong> individugeoriënteer<strong>de</strong> kwaliteit, <strong>de</strong> methodologische<br />

on<strong>de</strong>rsteuning <strong>van</strong> <strong>de</strong> zorg<strong>praktijk</strong> <strong>en</strong> <strong>het</strong> on<strong>de</strong>rzoek in <strong>de</strong> individugeoriënteer<strong>de</strong> zorg, <strong>en</strong><br />

t<strong>en</strong> slotte <strong>de</strong> inrichting <strong>van</strong> <strong>de</strong> organisatie <strong>van</strong> zorginstelling<strong>en</strong> die individugeoriënteerd<br />

will<strong>en</strong> werk<strong>en</strong>, aan bod. Afsluit<strong>en</strong>d wordt <strong>voor</strong>uitgeblikt op <strong>de</strong> implicaties die <strong>de</strong>ze<br />

ontwikkeling zal hebb<strong>en</strong> <strong>voor</strong> <strong>het</strong> on<strong>de</strong>rwijs <strong>en</strong> <strong>de</strong> nascholing <strong>van</strong> stu<strong>de</strong>nt<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

zorgverl<strong>en</strong>ers, <strong>en</strong> <strong>de</strong> noodzakelijk te ontwikkel<strong>en</strong> innovaties binn<strong>en</strong> zorginstelling<strong>en</strong>.

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!