Zorgmodel Atriumfibrilleren - Nvhvv
Zorgmodel Atriumfibrilleren - Nvhvv
Zorgmodel Atriumfibrilleren - Nvhvv
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Zorgmodel</strong> <strong>Atriumfibrilleren</strong><br />
<strong>Zorgmodel</strong> voor de poliklinische behandeling<br />
en begeleiding van patiënten met AF door de<br />
VS onder supervisie van de Cardioloog<br />
Petra Wijtvliet MSc, verpleegkundig specialist<br />
Werkgroep <strong>Atriumfibrilleren</strong><br />
23 april 2012<br />
Utrecht
<strong>Zorgmodel</strong> - Praktijk<br />
• Theoretische uitleg<br />
• Praktijkvoorbeeld
<strong>Zorgmodel</strong> AF<br />
• Vergrijzing – toename aantal AF patiënten<br />
• Verandering behoeften van de patiënt<br />
• Spreekuren bij cardioloog voller – weinig tijd<br />
• Goed opvolgen recente richtlijn<br />
• Inzet VS – Cardioloog andere complexe taken<br />
• Zorg voor patiënten met AF optimaliseren<br />
• Stroomlijnen van het behandel- en<br />
zorgproces
<strong>Zorgmodel</strong> AF<br />
• Ondersteuning bij implementatie AF poli<br />
• Evaluatie-instrument<br />
• Substitutie van zorg – multidisciplinaire<br />
patiëntenbenadering<br />
• Richtlijn AF 1 , resultaten van onderzoek 2 en<br />
praktijkervaring<br />
1. Camm et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. EHJ 2010;31:2369-2429.<br />
2. Hendriks et al. Nurse-led care vs. usual care for patients with atrial fibrillation: results of a<br />
randomized trial of integrated chronic care vs. routine clinical care in ambulatory patients with<br />
atrial fibrillation. EHJ, doi:10.1093/eurheartj/ehs071
• Verwijzing<br />
• Triage<br />
<strong>Zorgmodel</strong> - Proces<br />
• Diagnostisch traject<br />
• Behandel traject<br />
• Follow-up traject<br />
• Eind behandeling AF-poli
<strong>Zorgmodel</strong> - Proces
<strong>Zorgmodel</strong> - Indicatoren<br />
• Triggerpatroon bekend;<br />
• Echocardiogram verricht;<br />
• Schildklierfunctie bepaald;<br />
• Antistolling volgens CHA2DS2VASc-score;<br />
• Geen voorschrift van klasse I medicatie bij<br />
patiënten met structureel hartlijden;<br />
• Geen ritmecontrole bij a-symptomatische<br />
patiënten;<br />
• Geen voorschrift van ritmemedicatie bij<br />
patiënten met permanent AF
<strong>Zorgmodel</strong> - Randvoorwaarden<br />
• Visie<br />
• Personeel<br />
• Faciliteiten<br />
• Verwijssysteem<br />
• Zorgverzekeraar<br />
• ICT-ondersteuning (zo nodig)
<strong>Zorgmodel</strong> - Verwijzing
Zorgdomein<br />
Kern verwijsbrief<br />
<strong>Zorgmodel</strong> - Verwijzing<br />
• Reden van verwijzing<br />
• Man, 79 jaar<br />
• Anamnese: sinds jan. toenemend kortademig<br />
• LO: p 110 bpm, irr; RR 140/ 90 mmHg<br />
ECG: AF 110 bpm<br />
• Ingestelde behandeling: Sintrom starten, verwijzen<br />
ziekenhuis<br />
• Relevante probleemlijst: HT<br />
• Medicatie Actueel: Sintrom, Lisinopril/ HCT
<strong>Zorgmodel</strong> - Triage
<strong>Zorgmodel</strong> - Triage<br />
Juiste (gespecialiseerde) polikliniek<br />
• Doel: beste behandeling, goede doorstroming<br />
• Cardioloog/ VS trieert verwijsbrief<br />
• Secretariaat:<br />
– Afspraken diagnostische onderzoeken, VS, VS-<br />
Cardioloog<br />
– Informatiebrochures
<strong>Zorgmodel</strong> – Diagnostisch traject
<strong>Zorgmodel</strong> – Diagnostisch traject<br />
Diagnostisch traject<br />
• Doel:<br />
Oorzaak, vaststellen symptomen, risico op CVA/ TIA,<br />
mogelijke complicaties<br />
• Medewerkers:<br />
Cardioloog, secretaresse, laboratorium, functielaborant,<br />
VS<br />
• Onderzoeken:<br />
Lab, holter, ECG, echocor, inspanningstest en LO<br />
• Anamnese:<br />
Symptomen, type AF, uitlokkingsfactoren, EHRA-score,<br />
CHA 2DS 2VASc-score, HASBLED-score, HV-risicofactoren
Diagnostisch traject - Lab<br />
Lab<br />
• Hb 11,2 mmol/ l<br />
• Ureum 11,7 mmol/l; Kreat 143 umol/ l; eGFR 41<br />
ml/ min<br />
• NT-pro-BNP 832 ng/ l<br />
• TSH 1.6 mE/ l<br />
• Leverfunctie normaal<br />
• Glucose (N) 5,1 mmol/ l<br />
• Cholesterol 5,9 mmol/ l<br />
Conclusie<br />
Nierfunctiestoornis, aanwijzing voor hartfalen
Holter<br />
Diagnostisch traject - Holter<br />
Opnameduur: 24 uur. Pacemaker: nee. ICD: nee. Basisritme:<br />
<strong>Atriumfibrilleren</strong>; Gemiddelde hartfrequentie: 115 sl/min; Minimum<br />
hartfrequentie: 75 sl/min; Maximum hartfrequentie: 170 sl/min; Pauze<br />
(max): 1.3 sec.; Aantal VES: 128. Correlatie met klachten: kortademig bij<br />
hoge HF. Conclusie: Persisterend AF met een matige rate-control.<br />
Conclusie<br />
Persisterend AF met een matige rate-control.
ECG<br />
Diagnostisch traject - ECG<br />
HF: 104 bpm, QRS 90 ms, QT 382 ms, geen ST-afwijkingen,<br />
intermediaire as.<br />
Conclusie<br />
Persisterend AF met in rust een lenient rate-control.
Echocor<br />
LV functie:matig;<br />
Diagnostisch traject - Echocor<br />
Wandbeweging: hypokinesie;<br />
LV diameter systolisch: 40 mm; LV diameter diastolisch: 48 mm;<br />
wanddikte septaal: 9 mm; wanddikte achterwand: 8mm;<br />
oppervlakte linker atrium: 30; oppervlakte rechter atrium: 25;<br />
Conclusie: Matige LV functie, atria vergroot, geringe MI en geringe TI.<br />
Lichte sclerose mitraalklepring. Kleppen hebben een licht verminderde<br />
opening tgv matige LV functie.<br />
Conclusie<br />
Matige LVF, atria vergroot, gering kleplijden.
Diagnostisch traject - Ergometrie<br />
Ergometrie<br />
Belast tot 110 W; Belasting (METS): 4.4;<br />
Hartfrequentie rust: 111 sl/min; max hf 134 sl/min; Norm: 137; = 98%.<br />
Tensie rust: 154/110(127) mmHg; Max RR = 190/120(130) mmHg.<br />
Stopreden: kan niet meer.<br />
Geen ST-veranderingen. Ritmestoornis: persisterend AF<br />
Conclusie: Geen ischemie, matige rate-control bij AF, hypertensie<br />
Conclusie<br />
Geen ischemie, matige rate-control bij AF,<br />
hypertensie
Diagnostisch traject - Anamnese<br />
Anamnese<br />
•Symptomen:<br />
Kortademig bij geringe inspanning sinds jan. 2012, in rust geen klachten. Hartkloppingen:-.<br />
POB: -. Duizeligheid: -. Oedeem: -.<br />
•Type AF:<br />
Persisterend AF van onbekende duur, mogelijk sinds jan. 2012.<br />
•Uitlokkingsfactoren:<br />
Onbekend.<br />
•EHRA-score:<br />
EHRA-III – normale dagelijkse activiteiten worden beïnvloed<br />
•CHA 2DS 2VASc-score:<br />
4 (leeftijd 79 jr, HT, hartfalen)<br />
•HASBLED-score:<br />
3 (HT, gestoorde nierfunctie, leeftijd 83 jr)<br />
•Risicofactoren:<br />
HT
Diagnostisch traject - LO<br />
Lichamelijk onderzoek<br />
Lengte: 178 cm; Gewicht 70 kg; BMI 22,1.<br />
Pols: 104 bpm, irr<br />
Tensie (zittend): 140/ 100 mmHg<br />
Cor: normale tonen<br />
Longen: VAG<br />
Oedeem: afwezig<br />
CVD: niet verhoogd
Diagnostisch traject - Samenvattend<br />
Samenvattend<br />
1. Persisterend AF met een matige rate-control.<br />
2. Bekend met HT in VG.<br />
3. Symptomen: Kortademig bij geringe inspanning<br />
4. Onderzoeken:<br />
• Echo: Matige LVF, atria vergroot, geringe MI<br />
• Ergo: Beperkt inspanningsvermogen, geen ischemie, matige rate-control,<br />
hypertensie<br />
• Holter: Persisterend AF matige rate-control<br />
• LO: Hypertensie<br />
• Lab: Nierfunctiestoornis, verhoogd NT-pro-BNP<br />
5. EHRA-score: III; CHA 2DS 2VASc-score: 4; HASBLED-score: 3
<strong>Zorgmodel</strong> – Behandeltraject
Behandeling<br />
Behandeltraject - Behandeling<br />
1. Preventie trombo-embolische complicatie<br />
2. Behandeling onderliggend cardiaal lijden<br />
3. Klachtenvermindering<br />
4. Frequentiecontrole/ Ritmecontrole
Behandeltraject – Antistolling
Behandeltraject – Antistolling 2
Behandeltraject - Behandeling<br />
Behandeling Antistolling<br />
• CHA 2DS 2VASc-score: 4, risico op CVA 5%/ jaar<br />
• HASBLED-score: 3, risico op bloeding 3,7%/ jaar<br />
Behandeling<br />
Sintrom (of vervanger daarvan), nierfunctiecontrole
Behandeltraject – Onderliggend lijden<br />
Behandeling onderliggend cardiaal lijden<br />
• Hypertensie behandelen<br />
• Hartfalen, dd tachycardiomyopathie i.v.m. langdurig AF<br />
met snel kamervolgen, vernauwing coronairen
Behandeltraject – Ritme controle
Behandeltraject – Ritme controle 2
Behandeltraject - Ritmecontrole<br />
Behandeling Ritme controle<br />
•Geïndiceerd bij recidiverende symptomatische episodes<br />
zonder reversibele oorzaak<br />
Keuze<br />
•Eerst onderliggend lijden behandelen: Hypertensie<br />
•Atria vergroot en remodeling (duur persisterend AF): kans<br />
van slagen en behoud van SR kleiner<br />
•Geen klachten van hartkloppingen, wel kortademigheid:<br />
matige rate-control (geen medicatie)
Behandeltraject – Frequentie controle<br />
Geen of milde<br />
symptomen<br />
Accepteer lenient<br />
frequentie controle<br />
Frequentiecontrole<br />
Symptomatisch<br />
Strikte frequentie<br />
controle
Behandeltraject – Frequentie controle<br />
<strong>Atriumfibrilleren</strong><br />
Inactieve<br />
leefstijl<br />
Geen of<br />
hypertensie<br />
Beta-blocker<br />
Diltiazem<br />
Verapamil<br />
Digitalis<br />
Actieve<br />
leefstijl<br />
Onderliggend<br />
lijden<br />
Hartfalen<br />
Betablocker<br />
Diltiazem<br />
COPD<br />
Diltiazem<br />
Verapamil<br />
Digitalis<br />
B1-selectieve<br />
blockers
Behandeltraject – Frequentie controle<br />
Behandeling Frequentie controle<br />
•Symptomen (kortademigheid) reduceren, hemodynamiek<br />
verbeteren en preventie van tachycardiomyopathie (of<br />
herstel daarvan).<br />
Keuze<br />
•Onderliggend lijden: Hypertensie, Hartfalen<br />
•Geen klachten van hartkloppingen, wel kortademigheid:<br />
matige rate-control (geen medicatie)<br />
•Rate-control: HF in rust < 110 bpm d.m.v. bètablocker<br />
i.v.m. hartfalen
Behandeltraject – Samenvattend<br />
Behandeling (i.o.m. cardioloog)<br />
• Frequentiecontrole: Selokeen Zoc 50 mg 1 dd 1.<br />
• Hypertensie: Gebruikt al Lisinopril/ HCT, start<br />
Norvasc 5 mg 1 dd 1.<br />
• DD: Tachycardiomyopathie, coronairlijden<br />
• Leefregels/ zelfmanagement<br />
Controle: Holter over 6 weken en echocor herhalen.
<strong>Zorgmodel</strong> – Follow up
<strong>Zorgmodel</strong> - Follow up traject<br />
Controles follow up<br />
•Ziektebeleving vd patiënt/ Zelfmanagement<br />
•Preventie van trombo-emboliën<br />
•Symptomen, EHRA-score<br />
•Controle bijwerkingen medicatie<br />
•Behandeling onderliggend lijden<br />
Frequentie controles afhankelijk van<br />
•Afspraken bij gekozen strategie<br />
•Aard/ behandeling onderliggend lijden<br />
•Aard vd voorgeschreven medicatie
Follow up traject – ritme controle<br />
Voorbeelden controles bij strategie: ritme-controle<br />
•Wekelijkse INR tot aan ECV (voorafgaand aan ECV, 3 weken<br />
INR > 2,0)<br />
•Controle ECG, 2 weken na ECV<br />
•Amiodaron: na 6 maanden lab: schildklier en leverfuncties<br />
•Sotalol: na 1 dag controle ECG: QT-tijd<br />
•Flecaïnide: na 1 week controle ergometrie: QRS-tijd<br />
•Een controle, 4 weken na ECV: CHA 2DS 2VASc score,<br />
antistolling aanpassen/ continueren
Follow up traject – frequentie controle<br />
Voorbeelden bij strategie: frequentie-controle<br />
• Holter en inspanningstest<br />
• Echocor herhalen: betere diagnose te stellen bij<br />
normale HF<br />
• Digoxine: controle nierfuncties en kalium
BEDANKT VOOR UW AANDACHT!
Change language