Inleiding - vzw farmaka asbl

Inleiding
1. Voorwoord bij de negende editie (2012)
Aan de gedrukte versie van het WZC-Formularium is dit jaar, op de jaarlijkse inhoudelijke bijwerking
na, niet veel gewijzigd.
In navolging van het BCFI, dat sinds vorig jaar in het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium
een nieuwe indeling van de hoofdstukken hanteert, is ook hier de structuur van enkele hoofdstukken
herschikt. Hierdoor zijn er twee nieuwe hoofdstukken bijgekomen en is de naam van enkele hoofdstukken
aangepast. Het nieuwe hoofdstuk ‘Osteo-articulaire aandoeningen’ groepeert de aanpak van artrose
en jicht (vroeger in het hoofdstuk ‘Pijn en ontsteking’) en van osteoporose (vroeger in het hoofdstuk
‘Hormonaal stelsel’); het nieuwe hoofdstuk ‘Urogenitaal stelsel’ behandelt de aanpak van
urine-incontinentie en benigne prostaathypertrofie (vroeger in het hoofdstuk ‘Hormonaal stelsel’) en
van nierkolieken (vroeger in het hoofdstuk ‘Pijn en ontsteking’). Hierdoor is vooral het hoofdstuk
‘Hormonaal stelsel’ een logischer geheel geworden van louter hormonale aandoeningen: diabetes,
schildklierlijden en menopauze. Het hoofdstuk ‘Pijn en koorts’ (vroeger ‘Pijn en ontsteking’) handelt nu
enkel nog over de aanpak van koorts en pijn. Ook de namen van de hoofdstukken ‘Oftalmologie’ en
‘Neus-keel-oren’ werden naar analogie met het repertorium van het BCFI aangepast.
De grote vernieuwing dit jaar is echter de introductie van het elektronisch formularium. In deze tijden
van internet en digitalisatie kan het WZC-Formularium niet achterblijven. In het kader van deze
ontwikkelingen werden de voorbije jaren al heel wat stappen gezet. Dit zal binnenkort (ten laatste in
mei 2012) resulteren in een vernieuwde website met een goed en eenvoudig toegankelijk formularium,
waarin gericht op zoek gegaan kan worden naar informatie en de gewenste informatie met enkele
muisklikken gevonden kan worden.
De volgende jaren zullen nog verdere stappen op de digitale weg volgen met de integratie van de
informatie van het WZC-Formularium in een elektronische voorschrijfmodule (binnen het nog te
ontwikkelen elektronisch patiëntendossier in de WZC’s).
Met deze vernieuwingen hopen wij de bruikbaarheid (en dus ook het gebruik) van het WZC-Formularium,
zowel als hulp bij het voorschrijven, als als bron van geneesmiddeleninformatie of als naslagwerk te
vereenvoudigen.
2. Over het WZC-Formularium
2.1. Doelstelling van het WZC-Formularium
Dit WZC-Formularium is bedoeld als leidraad bij het voorschrijven van geneesmiddelen aan oudere
patiënten. Dit betekent dat de selectie van de geneesmiddelen niet limitatief is en geen dwingend
karakter heeft, maar uitnodigt tot rationeel voorschrijven.
Bij de indicaties van de geselecteerde geneesmiddelen komen enkel de courante pathologieën in
aanmerking. Voor specifieke behandelingen wordt verwezen naar de andere echelons.
Het WZC-Formularium is een levend werkdocument, opgesteld door huisartsen en apothekers voor alle
zorgverstrekkers (huisartsen, apothekers, verpleegkundigen, kinesitherapeuten en andere disciplines).
Een permanente herwerking en aanpassing moet garant staan voor een nauw aansluiten bij de recentste
wetenschappelijke inzichten.
Tenslotte is het een instrument dat kan leiden tot betere communicatie tussen alle disciplines die
betrokken zijn bij het voorschrijven, het afleveren en het toedienen van geneesmiddelen (resp. artsen,
apothekers, verpleegkundigen). Voor die indicaties waarbij een niet-medicamenteuze aanpak een
belangrijke rol speelt, kan het een stimulans zijn tot overleg met andere disciplines (ergotherapeuten,
kinesitherapeuten, verzorgenden,...). Welke ook de therapeutische optie is, een open en gefundeerd
overleg tussen patiënt, voorschrijver en in talrijke omstandigheden ook de andere verzorgenden, is
steeds onontbeerlijk.
Inleiding
1

2.2. Historiek
Het Koninklijk Besluit van 24 juni 1999 (“Vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning van
de Rust- en Verzorgingstehuizen”, verschenen in het Staatsblad van 29 februari 2000) omschrijft de
taken van de coördinerende en raadgevende arts (CRA) als volgt: “... wat de geneesmiddelen betreft
omvat dit ten minste het opstellen en gebruik van een geneesmiddelenformularium”. Er is echter geen
nadere omschrijving voorzien over de werkwijze voor het samenstellen of over de inhoud van dit
WZC-Formularium. Verder bepaalt dit KB dat “alle artsen die één of meer bewoners behandelen zich
verbinden tot ... de medewerking aan de opstelling en het hanteren van het
geneesmiddelenformularium”.
Via een forum van wetenschappelijke verenigingen, beroepsorganisaties en universiteiten en dank zij
de financiële steun van het RIZIV, startte in 2003 een nationaal project met aandacht voor het opstellen
van een geactualiseerd RVT-Formularium en voor initiatieven die de toepassing ervan zouden stimuleren.
Het RVT-Formularium 2004 was het resultaat van de eerste fase van dit project. Het
Huisartsengeneesmiddelenformularium OCMW Gent was hierbij de inspiratiebron en het uitgangspunt,
met reeds ruim 10 jaar ervaring in het opstellen, herwerken en toepassen van een RVT-Formularium.
In 2010 werd de naam van het RVT-Formularium gewijzigd in WZC-Formularium, conform de actuele
terminologie. Het begrip van rust-en verzorgingstehuis (RVT) is verlaten en vervangen door dat van het
Woon- en Zorgcentrum (WZC). Deze al enige tijd gebruikelijke term komt beter overeen met de functie
die aan deze vorm van opvang voor (doorgaans) ouderen momenteel wordt toegeschreven: nl.
woonmogelijkheid creëren waar zorgen in de ruimste betekenis van het woord kunnen worden
toegediend.
2.3. Gevolgde werkwijze
2.3.1. Uitgangspunten
Om een wetenschappelijk verantwoord en kwalitatief hoogstaand voorschrijfgedrag te bewerkstelligen,
ligt het voor de hand om streng wetenschappelijke criteria te hanteren. De keuzes moeten eveneens
economisch verantwoord zijn. Daarnaast moet een WZC-Formularium dermate volledig zijn dat de
meest voorkomende pathologieën in de huisartsgeneeskunde aan bod komen. Verder moet de selectie
van de geneesmiddelen gebeuren in functie van de specifieke doelgroep waarvoor ze zijn bedoeld, met
name de WZC-bewoners (en bij uitbreiding alle oudere patiënten in de rusthuizen en thuispraktijk).
Tenslotte moeten ook steeds de niet-medicamenteuze opties overwogen worden.
2.3.2. Criteria voor de selectie
De selectie van een behandeling gebeurt op basis van het beste beschikbare actuele wetenschappelijke
bewijs van doeltreffendheid van een molecule of van een niet-medicamenteuze behandeling. De keuze
is dus gebaseerd op zo recent mogelijke studies met voldoende methodologische kwaliteit. Het
selectieproces en de evaluatie-methode van deze studies zijn uitgebreid beschreven in de
Geneesmiddelenbrief van februari 2006 1 . De “RCT” ofwel gerandomiseerde, gecontroleerde studie is
het soort onderzoek met de hoogste graad van betrouwbaarheid. Onze voorkeur gaat naar dubbelblind
uitgevoerde RCT’s bij ouderen in de eerstelijnszorg. Voor de uitgave 2012 sloten we het
literatuuronderzoek af einde juni 2011.
Bij de selectie van een molecule houden we ook rekening met de beschikbare toedieningsvormen, de
gebruiksvriendelijkheid en de prijs.
2.3.3. Wetenschappelijke bronnen die systematisch worden gebruikt
1. Praktijkrichtlijnen (guidelines) of aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering. In het bijzonder
volgen we de richtlijnen op met een “gelabelde” methodologie. Internationaal zijn dit vooral: SIGN 2 ,
NICE 3 , Prodigy 4 , ANAES 5 , NHG-Standaarden 6 ,… Voor België raadplegen we de aanbevelingen voor
goede medische praktijkvoering van Domus Medica 7 , SSMG 8 en BAPCOC 9 .
2. Publicaties die gebruikmaken van gegevens uit systematisch literatuuronderzoek, meta-analyses en
oorspronkelijke studies, en hierop bovendien commentaren geven: Clinical Evidence 10 ,
Transparantiefiches 11 , Minerva 12 , Evidence-Based Medicine 13 , Evidence-Based Mental Health 14 ,
ACP-Journal Club 15 , Journal Watch 16 ,...
2
Inleiding

3. De Cochrane Collaboration 17 met zijn verschillende databases, maar vooral met zijn vele systematische
literatuuronderzoeken en meta-analyses.
4. Oorspronkelijke RCT’s in gezaghebbende internationale tijdschriften: British Medical Journal 18 ,
Annals of Internal Medicine 19 , New England Journal of Medicine 20 , Lancet 21 , JAMA 22 , Archives of
Internal Medicine 23 , … Ook belangrijke geriatrische tijdschriften (o.a. Journal of the American
Geriatrics Society 24 ) worden systematisch opgevolgd.
5. De tijdschriften van de International Society of Drug Bulletins (ISDB) 25 : Folia Pharmacotherapeutica
(België) 26 , La Revue Prescrire (Frankrijk) 27 , Geneesmiddelenbulletin (Nederland) 28 , Drug & Therapeutics
Bulletin (Verenigd Koninkrijk) 29 als voornaamste, maar ook Australian Prescriber (Australië) 30 ,
Arzneimittelbrief 31 en Arznei-Telegramm 32 (Duitsland), Therapeutics Initiative (Canada) 33 , …
6. Websites die onafhankelijke farmacotherapeutische informatie bevatten over recente publicaties,
met commentaren hierop: o.a. InfoPOEMs, National Prescribing Centre (NHS - U.K.),…
7. Standaardwerken over farmacologie, formularia, nationale en buitenlandse repertoria:
Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium 34 , Farmacotherapeutisch Kompas 35 , British National
Formulary 36 , Martindale 37 , Meyler’s Side Effects of Drugs 38 , Geriatric Dosage Handbook 39 , Managing
Clinically Important Drug Interactions 40 , Drug Information AHFS 41 .
8. De besluiten van de RIZIV-consensusvergaderingen 42 en meer specifiek het literatuuronderzoek dat
hiertoe werd verricht.
9. De wetenschappelijke geneesmiddelenbijsluiters (te raadplegen via de website van het BCFI 34 ).
2.3.4. De hoofdstukken
De redactie van de hoofdstukken gebeurt door een vaste redacteur, die permanent de wetenschappelijke
literatuur in het betreffende domein volgt. Naast de vaste medewerkersploeg hebben huisartsen en
apothekers uit de wetenschappelijke verenigingen, de universiteiten en de beroepsorganisaties de
mogelijkheid tot revisie van de selectie en tot kritische commentaren op ieder hoofdstuk.
De hoofdstukken van het WZC-Formularium zijn conform aan de relevante hoofdstukken uit het
Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium 34 . Daarnaast is een luik voorzien met een keuze van
geneesmiddelen in de palliatieve zorg en met een selectie van trousse-producten voor urgenties.
Elk hoofdstuk start met een overzicht van de geselecteerde geneesmiddelen. De referenties van elk
hoofdstuk zijn te raadplegen op de website www.formularium.be.
2.3.5. De fiches
De geneesmiddelenfiches worden in alfabetische volgorde gebundeld in het tweede deel van het
Formularium. De opmaak van de geneesmiddelenfiches gebeurt telkens volgens dezelfde structuur:
● vermelding van de geselecteerde molecule
● indicaties
● contra-indicaties: enkel de meest frequente en/of de absolute contra-indicaties worden vermeld;
voor de zeldzame of minder ernstige verwijzen we naar de bijsluiters
● posologie: is in de meeste gevallen gebaseerd op de bronnen die zich specifiek naar de oudere
populatie richten
● specifieke voorzorgen
● ongewenste effecten: enkel de meest frequente en/of de meest ernstige worden vermeld; voor de
zeldzame of minder ernstige verwijzen we naar de bijsluiters
● interacties met andere geneesmiddelen of met voeding: enkel de klinisch belangrijke zijn hierbij
opgenomen; we vermelden eveneens o.m. de specifieke farmacokinetische interacties ter hoogte
van het cytochroom P450 (zie p. 9) en de risico’s van verlenging van het QT-interval (zie p. 7)
● voorschrift op stofnaam: de voorwaarden voor een correct voorschrift op stofnaam staan vermeld
op p. 12
● prijs van de specialiteiten: tabel met de beschikbare merknamen, doseringen, verpakkingen, prijs,
terugbetalingstarief en indien relevant de bewaringsmodaliteiten; de rangschikking van de
geneesmiddelen in de tabellen gebeurt op basis van de prijs, zoals vermeld in de prijstabellen in
het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium 34 (het goedkoopste product op het tijdstip
van druk staat steeds bovenaan, volgens een index opgesteld door het BCFI; deze index komt
Inleiding
3

overeen met de prijs per eenheid; dit betekent de verhouding tussen het remgeld in eurocent (voor
de gewone verzekerden) en het aantal eenheden (bv. 1 tablet voor de vaste toedieningsvormen,
voor de vloeibare toedieningsvormen komt een eenheid overeen met 1 ml))
● vermelding van de categorie “goedkope geneesmiddelen”: onder deze categorie vallen de
generieken, kopieën en originele geneesmiddelen waarvan de prijs voldoende gedaald is en waarvoor
de patiënt geen supplement bij het remgeld moet betalen; deze geneesmiddelen staan in de laatste
kolom van de prijstabel gemerkt met een asterisk (*)
● beschikbare magistrale bereidingen met, indien relevant, de bewaringsmodaliteiten; de formules
van de magistrale bereidingen werden overgenomen uit het Therapeutisch Magistraal Formularium 43
of zijn opgemaakt in zorgvuldige afspraak met de vzw Medisch Farmaceutische Kwaliteitszorg 44 ;
bij de magistrale bereidingen worden de terugbetalingsvoorwaarden vermeld; voor de niet
terugbetaalde magistrale bereidingen, wordt de richtinggevende prijs vermeld, gebaseerd op de
tarificatie van het RIZIV
● mogelijkheid van pletten van geneesmiddelen: als informatiebron werden de wetenschappelijke
bijsluiters en documentatie van de ziekenhuisapothekers gebruikt 45 ; de deelbaarheid van de
geneesmiddelen staat steeds vermeld in de prijstabel en is aangeduid met “deelb.”
2.4. Geneesmiddelenbrief / Formul R/info
Aan dit WZC-Formularium is een nieuwsbrief gekoppeld: “Geneesmiddelenbrief” voor het Nederlandstalig
landsgedeelte en “Formul R/info” voor het Franstalig landsgedeelte. Deze nieuwsbrieven bevatten de
uitgebreide motivatie van de geneesmiddelenselectie, o.m. ook de redenen voor het niet selecteren van
bepaalde producten. De rubriek “Kort Nieuws” bevat relevante informatie op farmacotherapeutisch
vlak, op basis van recent verschenen literatuur.
De Geneesmiddelenbrief maakt deel uit van de International Society of Drug Bulletins (ISDB) 25 , verschijnt
4 maal per jaar in drukvorm en is eveneens online raadpleegbaar op de website www.formularium.be.
2.5. Permanente herwerking
Ieder jaar verschijnt een volledig herwerkte versie van het WZC-Formularium in drukvorm. Nieuwe
informatie of belangrijke veranderingen in de loop van het jaar zijn beschikbaar via de
Geneesmiddelenbrief - Formul R/ info en de website www.formularium.be.
2.6. Initiatieven voor de toepassing van een WZC-Formularium
Tevens zijn mogelijkheden voorzien tot ondersteuning bij de toepassing van een WZC-Formularium in
het algemeen, zowel op lokaal als op nationaal niveau. Antwoorden op uw vragen zullen geformuleerd
worden na overleg met Crataegus, AFRAMECO en CRA-Domus.
Het contactadres is: support@formularium.be.
2.7. Reacties of vragen
De redactie stelt het erg op prijs dat elke gebruiker van het WZC-Formularium zijn kritische opmerkingen
zou kenbaar maken. Door deze dialoog kan de praktische bruikbaarheid van het WZC-Formularium
geoptimaliseerd worden. Alle reacties of vragen over de inhoud van het WZC-Formularium kunnen
gericht worden aan: redact@formularium.be.
Voor alle administratieve vragen (bestellingen, adreswijzigingen, …) kan u terecht op: secret@formula
rium.be.
4
Inleiding

3. Voorschrijven van geneesmiddelen aan ouderen
Voor een optimaal voorschrijfbeleid en om zoveel mogelijk ongewenste effecten te beperken, kunnen
volgende aandachtspunten richtinggevend zijn:
● indien verschillende pathologieën aanwezig zijn: stellen van prioriteiten in functie van de evolutie
van de patiënt
● evalueren van de kosten-baten verhouding van de voorgeschreven geneesmiddelen
● herevaluatie van de farmacotherapeutische behandeling in functie van de bekomen resultaten.
Sommige geneesmiddelen zijn minder geschikt voor ouderen, omdat het klinisch nut ervan niet opweegt
tegen de risico’s.
Als alternatief of tegelijkertijd met het voorschrift, verdienen ook steeds de niet-medicamenteuze opties
voldoende aandacht, bv. aangepaste voeding, oefeningen, adequate zorg, ...
3.1. Aandachtspunten voor een goed voorschrijfbeleid
3.1.1. Algemeen
Mogelijke problemen
Vragen die men zich als voorschrijver kan stellen en commentaren
Overbehandeling en Is er voldoende indicatie voor alle gebruikte geneesmiddelen?
chronisch gebruik Is het verder blijven toedienen van een geneesmiddel noodzakelijk?
Over de duur van de behandeling kan eventueel van bij de start overlegd worden met de patiënt.
Zijn er geneesmiddelen waarvan het voorschrift op termijn kan geschrapt worden, eventueel
na overleg met betrokkene en zorgverstrekkers?
Indien het gebruik van één of meerdere geneesmiddelen kan vermeden worden, verminderen de
risico’s eigen aan polymedicatie.
Bij ouderen (die al of niet in een WZC verblijven) behoren benzodiazepines en neuroleptica tot de
geneesmiddelengroepen die het vaakst aanleiding geven tot chronisch gebruik en/of overgebruik.
Onderbehandeling
Keuze van het
geneesmiddel
Keuze van de
toedieningsvorm
Posologie
Ongewenste effecten
Medicamenteuze
interacties
Therapietrouw
Inleiding
Zijn er medische problemen die niet optimaal medisch behandeld worden, rekening houdende
met de algemene toestand en met de verwachtingen van de patiënt?
Uit sommige buitenlandse studies blijkt dat onderbehandeling bij ouderen vaak voorkomt. Voorbeelden:
geen anticoagulatie of anti-aggregerende behandeling bij voorkamerfibrillatie, geen ACE-inhibitoren
bij hartfalen, geen acetylsalicylzuur of β-blokker bij myocardinfarct.
Voor België zijn hierover geen gegevens beschikbaar
Gebeurde de keuze van het geneesmiddel oordeelkundig en is de kostenbaten verhouding
optimaal?
Is er een geschikter alternatief of een goedkoper alternatief met dezelfde kostenbaten
verhouding?
Zijn er niet-medicamenteuze opties waarmee dezelfde resultaten kunnen bekomen worden?
Wordt het geneesmiddel toegediend via de optimale toedieningsweg en in de meest geschikte
vorm?
Is de posologie aangepast aan de patiënt?
De posologie moet steeds individueel aangepast zijn, onder andere op basis van de nierfunctie en
van het optreden van ongewenste effecten.
Ter herinnering: de (hoge) doses die gebruikt worden in grote klinische studies, worden door ouderen
vaak slecht verdragen en kunnen bij hen leiden tot ongewenste effecten. In de bijsluiters wordt zelden
voorgesteld de posologie aan te passen in de geriatrie.
Zijn symptomen of medische problemen gerelateerd aan de medicatie, aan leeftijd of aan
de aandoening zelf?
Vooreerst wordt het risico van ongewenste effecten groter naarmate er meer geneesmiddelen gebruikt
worden. Het is dus essentieel rationeel voor te schrijven.
Verder doen ongewenste effecten zich bij ouderen vaak op een minder typische wijze voor dan bij
jongere personen. Deze herkennen als ongewenste effecten van het geneesmiddel is niet altijd
gemakkelijk. De gevolgen van ongewenste effecten zijn nefaster en herstel is moeilijker dan bij jongere
personen.
Zijn er klinisch belangrijke interacties van het geneesmiddel met andere geneesmiddelen,
met voeding of voedingssupplementen, met een pathologie of met een diagnostische test?
Is deze interactie klinisch relevant?
Wordt het voorschrift trouw opgevolgd door de patiënt?
Indien niet: wat kan de oorzaak zijn (kost, te weinig inzicht in het nut van de behandeling, optreden
van ongewenste effecten of andere oorzaken)?
5

3.1.2. Vermijden van onnodige en eventueel gevaarlijke polymedicatie
Het cascade-effect bij het voorschrijven van geneesmiddelen is een frequent probleem in de geriatrie.
Om dit te vermijden dient men bij ouderen steeds na te gaan of de klachten en verschijnselen het gevolg
zijn van het toevoegen van een geneesmiddel aan het reeds bestaande medicatieschema of van een
dosisverandering. Deze cascade doet zich voor wanneer een ongewenst effect van een geneesmiddel
aanzien wordt als een nieuw medisch probleem, waarvoor dan ook een nieuw geneesmiddel wordt
voorgeschreven. Een typisch voorbeeld hiervan is het voorschrijven van levodopa voor extrapiramidale
symptomen die veroorzaakt worden door neuroleptica.
Indien tekenen en symptomen optreden als gevolg van een nieuw voorgeschreven geneesmiddel, dient
men te zoeken naar een alternatief (bv. stopzetting van het geneesmiddel dat de ongewenste effecten
veroorzaakt of aanpassing van de posologie). Deze optie verdient de voorkeur boven het starten van
een nieuw geneesmiddel.
3.1.3. Wijzigingen in medicatieschema
Indien de toestand van de oudere dit toelaat, verdient het de voorkeur slechts één geneesmiddel
tegelijkertijd toe te voegen, te stoppen of te veranderen. Vervolgens dient men een observatieperiode
in te lassen vooraleer de behandeling verder aan te passen.
Elke verandering in het medicatieschema wordt best, in de mate van het mogelijke, overlegd met de
patiënt en zijn familie. Overleg over de behandeling met de verzorgenden is eveneens cruciaal. Zij
hebben een essentiële rol bij het informeren van de patiënt en kunnen ook nuttige informatie geven
over de evolutie van de patiënt en het optreden van ongewenste effecten. De motivatie van de
veranderingen en de medicatielijst moeten in het dossier van de patiënt vermeld worden. Deze
communicatie is een integraal onderdeel van een optimaal voorschrijfbeleid.
Aandachtspunten bij het opstarten van een geneesmiddel
Starten met een lage dosis wordt aangeraden omwille van de veranderingen in farmacokinetiek en
-dynamiek, de mogelijke interacties en het verhoogde iatrogene risico bij ouderen. Over het algemeen
wordt gestart met een vierde tot de helft van de normale dosis aanbevolen voor volwassenen. Hierdoor
kunnen ongewenste effecten vermeden worden.
Aandachtspunten bij het stopzetten van een geneesmiddel
● vooraf nagaan of de betrokken persoon zijn/haar geneesmiddelen in werkelijkheid inneemt zoals
voorgeschreven
● indien mogelijk, slechts één geneesmiddel tegelijkertijd verminderen en stopzetten en dit naargelang
de prioriteit van de problemen
● het geneesmiddel gradueel en progressief verminderen (tenzij bij ernstige ongewenste effecten)
● oog hebben voor het optreden van ontwenningsverschijnselen evenals voor heroptreden van het
probleem, waarvoor de behandeling oorspronkelijk werd opgestart; bij mogelijke interactie van de
stopgezette therapie met een ander geneesmiddel, kan het metabolisme van dit laatste veranderen
en kan de aandoening, behandeld met dit tweede geneesmiddel, beïnvloed worden; het te bruusk
stopzetten van sommige geneesmiddelen kan leiden tot ontwenningsverschijnselen of tot een
plotse verslechtering van de algemene toestand: dit geldt in het bijzonder voor middelen tegen
angor (β-blokkers in het bijzonder), antihypertensiva (clonidine en methyldopa in het bijzonder) en
ook voor anticholinergica, anticonvulsiva (gabapentine in het bijzonder), antidepressiva,
antiparkinsonmiddelen, antipsychotica, benzodiazepines, glucocorticoïden aan hoge doses,
cholinesterase-inhibitoren
6
Inleiding

3.2. QT-verlenging
(met toestemming overgenomen uit: Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium. BCFI 2012)
In verband met ongewenste effecten is er aandacht voor de mogelijkheid van QT-verlenging door
geneesmiddelen, met risico van torsades de pointes, een levensbedreigende hartritmestoornis. Voor
bepaalde geneesmiddelen is het risico van QT-verlenging goed bekend: amiodaron, arseentrioxide,
chloroquine, citalopram en escitalopram, clarithromycine, disopyramide, domperidon, droperidol,
erythromycine (vooral bij intraveneuze toediening), flecaïnide, haloperidol, lumefantrine-artemether,
methadon, moxifloxacine, (in mindere mate ook levofloxacine en ofloxacine), pentamidine, pimozide,
kinidine, saquinavir, sotalol, toremifen, tyrosinekinase-inhibitoren (dasatinib, gefitinib, imatinib, lapatinib,
nilotinib, pazopanib, sorafenib, sunitinib). Minder evidentie van QT-verlenging bestaat voor amfotericine
B, telithromycine en de H1-antihistaminica.
Combinatie van meerdere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen, verhoogt het risico.
Ook bij associatie van een geneesmiddel met risico van QT-verlenging met een geneesmiddel dat diens
metabolisme inhibeert, kan het risico toenemen. Algemene risicofactoren voor het optreden van
QT-verlenging zijn: leeftijd, vrouwelijk geslacht, hartlijden, bradycardie en bradycardiserende middelen
(bv. ivabradine, maar niet de β-blokkers), elektrolytenstoornissen (vooral hypokaliëmie en
hypomagnesiëmie door diuretica), congenitale QT-verlenging, overdosering.
3.3. Geneesmiddeleninteracties
(met toestemming overgenomen uit: Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium. BCFI 2012)
Er is, terecht, veel interesse voor de mogelijke interacties tussen geneesmiddelen onderling, en tussen
geneesmiddelen en voeding, alcohol, roken. Interacties zijn soms gewenst, bv. bij de behandeling van
hartfalen, hypertensie en ziekte van Parkinson, en bij bepaalde oncologische behandelingen. In wat
volgt wordt echter vooral aandacht besteed aan ongewenste interacties, waarbij zowel de ernst als de
frequentie van optreden belangrijk zijn.
De mogelijkheid dat een interactie zou optreden bij gelijktijdige toediening van twee of meer
geneesmiddelen, vormt slechts zelden een contra-indicatie. Nauwgezette opvolging van de patiënt laat
inderdaad dikwijls toe om bepaalde geneesmiddelen toch samen toe te dienen, soms wel met
dosisaanpassing. Ten andere is bij elke toediening van meerdere geneesmiddelen voorzichtigheid
geboden, zeker als het gaat om geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische marge.
In de tabel worden alleen klinisch relevante interacties vermeld. Het niet vermelden van een interactie
betekent inderdaad niet dat er zich geen probleem kan voordoen. Het is echter dikwijls niet gemakkelijk
te beslissen of een bepaalde interactie klinisch belangrijk is. Daarenboven is er een uitgesproken
interindividuele variabiliteit. Het al dan niet optreden van interacties en de ernst ervan worden sterk
beïnvloed door het aantal ingenomen geneesmiddelen, het onderliggend lijden, gevorderde leeftijd en
genetische voorbeschiktheid.
Farmacodynamische interacties
Men spreekt van farmacodynamische interacties wanneer toediening van meerdere geneesmiddelen,
of toediening van geneesmiddelen samen met bv. voeding of alcohol, leidt tot een verandering van het
antwoord, zonder dat de concentraties van de betrokken geneesmiddelen in het organisme wijzigen.
Het kan bv. gaan om competitie t.h.v. een receptor (een agonist en een antagonist), om een effect van
meerdere geneesmiddelen op eenzelfde eindorgaan (bv. de hersenen, met overdreven sedatie), om
geneesmiddelen die ingrijpen op verschillende niveaus van eenzelfde stelsel (bv. verstoren van de
cardiovasculaire homeostase) of die het normale stollingsproces verstoren.
Farmacodynamische interacties zijn vaak een klasse-effect, terwijl farmacokinetische interacties vaker
specifiek zijn voor één bepaald middel. Soms wordt het belang van farmacodynamische interacties
onderschat ten voordele van de farmacokinetische, waarschijnlijk omdat voor deze laatste meten van
de concentraties kan gebeuren.
Inleiding
7

Farmacokinetische interacties
Dit zijn interacties waarbij de concentraties van een geneesmiddel (het substraat of het
slachtoffergeneesmiddel) in het organisme worden gewijzigd door een ander geneesmiddel of bv.
voeding. Een verandering van de concentratie van een geneesmiddel in het organisme leidt niet
noodzakelijk tot een klinisch relevante verandering van het antwoord, en zeker kleine veranderingen
zullen meestal geen gevolg hebben. Veranderingen van de concentraties hebben vanzelfsprekend meer
belang als het gaat om slachtoffergeneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische grens (bv. digoxine,
anti-epileptica, anti-aritmica, vitamine K-antagonisten, anticonceptiva).
Farmacokinetische interacties kunnen zich afspelen t.h.v. de resorptie, de distributie, de metabolisatie
en de excretie van een geneesmiddel. Aandacht gaat vooral naar interacties die leiden tot een veranderde
biologische beschikbaarheid, en deze die leiden tot versnellen of vertragen van de afbraak van een
geneesmiddel t.h.v. de lever. Daarbij leidt vertragen van de metabolisatie meestal tot een versterkt
antwoord, en versnellen van de metabolisatie tot een verminderd antwoord. Uitzondering daarop zijn
de prodrugs (bv. codeïne, tamoxifen), waarbij omzetting tot een actieve metaboliet nodig is voor het
effect: vertragen van de metabolisatie leidt dan tot een verminderd antwoord.
De afbraak van geneesmiddelen t.h.v. de lever gebeurt vooral onder invloed van het cytochroom
P450-systeem: het gaat daarbij om verschillende CYP-iso-enzymen. Bij de mens zijn vooral de iso-enzymen
CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 en CYP3A4 belangrijk bij de afbraak van frequent
gebruikte geneesmiddelen die substraten zijn voor deze iso-enzymen. Sommige geneesmiddelen worden
uitsluitend of vooral door één van deze iso-enzymen afgebroken; dikwijls is een geneesmiddel echter
substraat van meerdere iso-enzymen. Geneesmiddelen, alcohol, roken en voeding kunnen de activiteit
van deze iso-enzymen versterken (induceren) of verminderen (inhiberen). Er bestaan minder en meer
potente inhibitoren en inductoren, en hun effect hangt ook af van hun concentratie, en dus van de
dosis die gebruikt wordt. Ook is er een belangrijke interindividuele variabiliteit. De invloed van een
inhibitor of een inductor zal vanzelfsprekend vooral groot zijn indien het slachtoffergeneesmiddel (het
substraat) alleen of vooral wordt afgebroken door één iso-enzym. Interacties t.h.v. de CYP-iso-enzymen
kunnen bestudeerd worden in vitro, door meten van de plasmaconcentraties of door het bestuderen
van het antwoord op het geneesmiddel. Het vinden van een verandering in vitro of van een gewijzigde
plasmaconcentratie betekent niet automatisch dat er ook een klinisch relevante verandering in antwoord
zal zijn.
Er is ook interesse voor farmacokinetische interacties die zich afspelen t.h.v. membraangebonden
transporteiwitten, voornamelijk P-glycoproteïne (P-gp). P-gp is een pomp aanwezig in bepaalde
celmembranen: P-gp vermindert de intestinale resorptie van substraten en verhoogt hun hepatische en
renale eliminatie. Als substraten kan men vermelden: bepaalde antitumorale en antiretrovirale middelen,
ciclosporine en aanverwanten, colchicine, dabigatran, digoxine, fexofenadine, loperamide, posaconazol,
prucalopride, rivaroxaban, saxagliptine en sitagliptine. Inductoren van P-gp verlagen de
plasmaconcentraties van substraten. Belangrijke inductoren zijn vooral carbamazepine, rifampicine,
rifabutine, ritonavir, Sint-Janskruid en tripanavir. Inhibitoren verhogen de plasmaconcentratie van
substraten. Inhibitoren zijn bv. sommige antiaritmica, atorvastatine, ciclosporine, de calciumantagonisten,
itraconazol, ketoconazol, ritonavir en saquinavir. Voor vele van deze substraten, inhibitoren en inductoren,
is er een overlap met het CYP-iso-enzym 3A4.
De voornaamste CYP-iso-enzymen, met hun voornaamste substraten, inhibitoren en inductoren
In deze tabel staan de substraten, de inhibitoren en de inductoren van de verschillende CYP-iso-enzymen.
De vermelde inhibitoren en inductoren zijn deze waarvoor evidentie bestaat dat hun gebruik kan leiden
tot een klinisch relevante verandering in het antwoord van het substraat (het “slachtoffergeneesmiddel”).
De inhibitoren en inductoren waarvan men verwacht dat ze de klinisch meest relevante interacties
kunnen geven, worden vetjes gedrukt.
De CYP-interactietabellen komen tot stand via een geijkte methodologie. Desondanks blijft het geen
gemakkelijke beslissing een bepaalde inductor of inhibitor al dan niet te vermelden. Dikwijls ontbreekt
immers de evidentie voor de klinische relevantie van de interactie, met soms opvallende discrepantie
tussen de verschillende gezaghebbende bronnen.
8
Inleiding

CYP1A2
CYP2C8
CYP2C9
Substraten
agomelatine, asenapine, clozapine, coffeïne,
duloxetine, erlotinib, frovatriptan,
imipramine, melatonine, olanzapine,
rasagiline, ropinirol, ropivacaïne, stiripentol,
theofylline, tizanidine, triamtereen,
zolmitriptan
paclitaxel, pioglitazon, repaglinide
bosentan, celecoxib, diclofenac, fenytoïne,
fluvastatine, gliblenclamide, gliclazide,
glimepiride, glipizide, gliquidon, ibuprofen,
irbesartan, losartan, naproxen, piroxicam,
rosuvastatine, sulfamethoxazol, torasemide,
S-warfarine
CYP2C19 clopidogrel, diazepam, escitalopram,
esomeprazol, fenobarbital, fenytoïne,
lansoprazol, moclobemide, omeprazol,
pantoprazol, proguanil, rabeprazol,
stiripentol
CYP2D6
CYP3A4
Inleiding
Inhibitoren
cimetidine, ciprofloxacine,
fluvoxamine, stiripentol,
ticlopidine
trimethoprim
amiodaron, co-trimoxazol,
fluconazol, fluoxetine,
fluvoxamine, miconazol,
voriconazol, zafirlukast
Inductoren
cimetidine, esomeprazol, rifampicine
fluoxetine, fluvoxamine,
isoniazide, lansoprazol,
omeprazol, stiripentol, ticlopidine,
topiramaat, voriconazol
amitriptyline, aripiprazol, carvedilol, abirateron, amiodaron, asenapine, rifampicine
clomipramine, codeïne, dextromethorfan, bupropion, chloorfenamine,
dihydrocodeïne, duloxetine, flecaïnide, cimetidine, cinacalcet,
gefitinib, haloperidol, imipramine, citalopram, difenhydramine,
metoprolol, nortriptyline, paroxetine, duloxetine, escitalopram,
propafenon, propranolol, risperidon, fluoxetine, fluvoxamine,
sertindol, tamoxifen, timolol, tolterodine, haloperidol, kinidine,
tramadol, venlafaxine lumefantrine, paroxetine,
propafenon, ritonavir, sertraline,
stiripentol, terbinafine,
venlafaxine
carbamazepine, fenobarbital,
fenytoïne, primidon,
rifampicine, sigarettenrook
-
aprepitant, carbamazepine,
fenobarbital, fenytoïne,
primidon, rifampicine, ritonavir
abirateron, alfentanil, alprazolam, amiodaron, aprepitant, atazanavir, bosentan, carbamazepine,
amiodaron, amlodipine, aprepitant, boceprevir, cimetidine, efavirenz, fenobarbital,
aripiprazol, atazanavir, atorvastatine, clarithromycine, darunavir, fenytoïne, nevirapine, primidon,
barnidipine, bosentan, bromocriptine, diltiazem, erythromycine, rifabutine, rifampicine, Sint
budesonide, buprenorfine, carbamazepine, fluconazol, fluoxetine,
Janskruid
chloorfenamine, ciclesonide, ciclosporine, fluvoxamine, fosamprenavir,
clarithromycine, colchicine, cyclofosfamide, imatinib, indinavir, itraconazol,
darunavir, dasatinib, dexamethason, ketoconazol, lapatinib, lopinavir,
dihydro-ergotamine, diltiazem,
nicardipine, pompelmoes/
disopyramide, docetaxel, domperidon, pomelo, posaconazol, ritonavir,
donepezil, dutasteride, eletriptan, saquinavir, stiripentol,
eplerenon, ergotamine, erlotinib, telithromycine, tipranavir,
erythromycine, ethinylestradiol, felodipine,
fentanyl, fosamprenavir, galantamine,
gefitinib, ifosfamide, imatinib, indinavir,
irinotecan, isradipine, itraconazol, kinidine,
kinine, lacidipine, lapatinib, lercanidipine,
lopinavir, maraviroc, methadon,
methylprednisolon, midazolam, nicardipine,
nifedipine, nilotinib, nimodipine, nisoldipine,
nitrendipine, oestroprogestagenen,
pazopanib, pimozide, progestagenen,
quetiapine, rifabutine, ritonavir, rivaroxaban,
saquinavir, saxagliptine, sertindol, sildenafil,
simvastatine, sirolimus, solifenacine,
sorafenib, sunitinib, tacrolimus, tadalafil,
tamoxifen, temsirolimus, tipranavir,
triazolam, ulipristal, vardenafil, verapamil,
vinca-alkaloïden, zolpidem, zopiclon
verapamil, voriconazol
9

3.4. Delen of pletten van geneesmiddelen: niet zo vanzelfsprekend! 46-49
Delen van geneesmiddelen kan nuttig zijn wanneer men bv. een lagere dosis wil toedienen dan deze
die in de gecommercialiseerde vormen wordt aangeboden. Het delen van een hooggedoseerde tablet
om de aangewezen lagere dosis te bereiken kan ook een vermindering van de prijs betekenen.
Pletten van geneesmiddelen kan nuttig zijn om de inname te vergemakkelijken bij patiënten met
slikproblemen.
Vooraleer geneesmiddelen te delen of te pletten, dient men steeds na te gaan of er geen andere meer
aangepaste orale toedieningsvormen beschikbaar zijn (bv. vloeibare vorm, poeder, etc…).
Voor sommige geneesmiddelen gaat het delen of pletten gepaard met risico’s op vlak van toxiciteit
voor de persoon die deze geneesmiddelen manipuleert (bv.: cytostatica, immunosuppresiva). Bij zwangere
vrouwen wordt gewaarschuwd voor risico’s bij het manipuleren van de finasteride (Proscar®) en
dutasteride (Avodart®) (teratogene middelen).
3.4.1. Delen van geneesmiddelen 50
De geneesmiddelen met een duidelijke breukstreep in het midden, met ongewijzigde vrijstelling van
het actieve bestanddeel en met een brede therapeutische marge, zijn over het algemeen het best
geschikt om te delen. Zelfs tabletten met een breukstreep kunnen bij het delen in meer dan 2 stukken
vallen, indien het afbreken niet scherp gebeurt of de tablet verbrokkelt. Gebruik van een tabletdeler is
niet steeds een afdoende oplossing. Het gebruik ervan vergt wat kennis en vaardigheden om de tablet
juist in het apparaatje te plaatsen en zelfs de meest gesofisticeerde delers zijn niet aangepast aan alle
geneesmiddelenvormen. Een studie in de JAMA heeft aangetoond dat het onzorgvuldig delen van
tabletten resulteert in een afwijking van 9 tot 37% van de bedoelde dosis 51 . Deze grote schommelingen
in toegediende dosis (onder- of overdosering) kunnen belangrijke klinische gevolgen hebben bij
geneesmiddelen met een smalle therapeutische marge, zoals warfarine, digoxine of theofylline.
Een belangrijk aspect betreft de wijze van afgifte van de toegediende vorm. Dit cruciaal en moeilijk
aspect wordt, aan de hand van enkele voorbeelden, verder in de tekst besproken.
Tenslotte moet men letten op de houdbaarheid van gedeelde geneesmiddelen die uit hun originele
verpakking werden verwijderd, vooral wanneer deze lange tijd vooraf worden klaargezet. Door
blootstelling aan lucht, licht en vochtigheid of door verbrokkeling kan de houdbaarheid in het gedrang
komen. De bewaringsmodaliteiten moeten gerespecteerd worden.
3.4.2. Delen of pletten in functie van de vrijstelling van het actieve bestanddeel
Vooraleer te delen of te pletten, moet nagegaan worden of het een vorm betreft met al of niet gewijzigde
vrijstelling. Wegens het groot aantal geneesmiddelenvormen, is het onbegonnen werk een volledige
lijst te geven van alle geneesmiddelen die mogen gedeeld of geplet worden. Enkele richtlijnen kunnen
voor de lezer verhelderend zijn, maar vaak dient men geval per geval te bekijken.
Een wijziging in de vrijstelling van het actieve bestanddeel verkrijgt men door het aanwenden van
speciale vormen en/of bijzondere fabricatietechnieken. Bij deze vormen met gewijzigde vrijstelling is de
snelheid van vrijstelling van het actieve bestanddeel trager, langer of sneller.
Vormen met vertraagde vrijstelling
Het vernietigen van de galenische vorm veroorzaakt een plotse vrijstelling van een grote dosis die
oorspronkelijk bedoeld was om geleidelijk vrijgesteld te worden over een langere tijd. Hierdoor verhoogt
het risico van overdosering en van ongewenste effecten. Pletten van deze toedieningsvormen is
gecontra-indiceerd. Enkele geneesmiddelen die niet mogen geplet worden, zijn: Adalot Oros®,
Augmentin Retard®, Biclar UNO®, MS Contin®, Selozok®, Tegretol CR®, Theolair®.
Dit betekent echter niet dat een vorm met vertraagde afgifte niet kan gedeeld worden. Dit staat dan
vermeld in de bijsluiter. Selozok®, Tegretol CR® en Theolair® mogen wel gedeeld worden.
Conventionele gelulen die omhulde microgranules of pareltjes bevatten met vertraagde vrijstelling
mogen, indien de bijsluiter dit vermeldt, geopend worden en de inhoud kan vermengd worden met
voedsel of drank (bij voorkeur met water; er goed op letten dat alle pareltjes integraal ingenomen
worden; niet kauwen of stukbijten,…). Voorbeelden: Lasix P®, Redomex Diffucaps®.
10
Inleiding

Maagsapresistente vormen
Bij vormen met verlengde vrijstelling gebruikt men een zuurbestendig omhulsel (zogenaamde
maagsapresistente preparaten) zodat het actieve bestanddeel pas vrijgesteld wordt ter hoogte van de
dunne darm. Deze toedieningsvorm laat toe actieve bestanddelen in te nemen die anders de maag
zouden kunnen irriteren (bv. acetylsalicylzuur) of die degraderen door contact met maagsap (bv.
eiwitsubstanties). Deze vormen laten eveneens toe dat het actieve bestanddeel onmiddellijk de plaats
bereikt waar het zijn werking uitoefent (bv. Dulcolax bisacodyl®).
Het verbrijzelen van de galenische vorm kan, afhankelijk van het actieve bestanddeel, leiden tot
ongewenste effecten ter hoogte van de maag of tot een verlies van de therapeutische werking. Delen
of pletten van dit soort geneesmiddelen is gecontra-indiceerd. Voorbeelden: Acenterine®,
Cardioaspirine®, Dulcolax bisacodyl®, Losec MUPS®.
Sommige geneesmiddelen kunnen echter wel in water opgelost worden (niet in een alkalische drank
zoals melk, waardoor de enterische omhulling kan oplossen). Tezelfdertijd antacida nemen is
gecontra-indiceerd voor dezelfde reden. Voorbeelden: Losec MUPS®, Nexiam®.
Klassieke gelulen die omhulde microgranules of pareltjes bevatten, kunnen geopend worden en de
microgranules vermengd met voeding of drank (bij voorkeur met water; er goed op letten dat alle
pareltjes integraal ingenomen worden; niet kauwen of stukbijten,…). Controleer steeds de bijsluiter
voor de toedieningswijze. Voorbeelden: Creon®, Dakar®.
Vormen met versnelde vrijstelling
Het gaat hierbij om bruistabletten, gelyofiliseerde vormen en Instant-vormen, bestemd voor patiënten
met slikproblemen of voor patiënten die moeite hebben hun geneesmiddel met water in te nemen.
Voor deze toedieningsvormen heeft pletten geen zin. Het delen van deze tabletten kan overwogen
worden. Indien er echter geen optimale bewaring is, bestaat er een groot risico dat het restant tenietgaat
(gezien de grote vochtgevoeligheid).
Hiertoe behoren ook de sublinguale toedieningsvormen waarbij de absorptieplaats belangrijk is. Deze
vormen moet men laten smelten onder de tong, waar het actieve bestanddeel wordt geabsorbeerd
zonder het eerste-passage fenomeen ter hoogte van de lever te ondergaan. Inslikken kan de
werkzaamheid van het geneesmiddel gedeeltelijk of geheel teniet doen. Deze toedieningsvorm mag
niet geplet worden. Sublinguale toedieningsvormen kunnen wel deelbaar zijn (bv. Cedocard®, sublinguale
tabletten). Controleer hiervoor steeds de bijsluiter.
Aanbevelingen voor het delen van geneesmiddelen
1. Nagaan of de tablet een breukstreep bevat die toelaat te delen naar de gewenste dosis. Bij
afwezigheid van een breukstreep niet delen, tenzij uitdrukkelijk anders vermeld in de bijsluiter.
2. Nagaan of het een vorm betreft met een gewijzigde vrijstelling. Indien dit het geval is, de tablet
niet delen, tenzij uitdrukkelijk anders vermeld in de bijsluiter.
3. Erop toezien dat het geneesmiddel correct verdeeld is en dat het niet verbrokkeld is. Eventueel
gebruik maken van een tabletdeler en hierbij de gebruiksaanwijzing volgen.
4. Bijzondere aandacht besteden aan geneesmiddelen met smalle therapeutische marge.
5. Erop letten dat het gedeelde geneesmiddel optimaal bewaard wordt.
Aanbevelingen voor het pletten van geneesmiddelen
1. Steeds zorgvuldig nagaan of het hier niet over een toedieningsvorm gaat met gewijzigde vrijstelling;
eventueel oplossen in vloeistof of mengen met voedsel (bijsluiter controleren indien dit mag of niet)
of een andere meer aangepaste toedieningsvorm gebruiken (bv. een vloeibare vorm).
2. Eventueel een tabletcrusher gebruiken en hierbij de gebruiksaanwijzing volgen.
Inleiding
11

4. Voorschrijven op stofnaam 52
Vanaf oktober 2005 is het mogelijk voor de artsen om specialiteiten op stofnaam voor te schrijven.
Om geldig te zijn en in aanmerking te komen voor terugbetaling, dient het voorschrift, behalve de
gewone administratieve gegevens, volgende elementen te bevatten:
1. De algemene benaming: de benaming van het werkzame bestanddeel zoals opgenomen in de
Anatomical Therapeutical Chemical Classification (ATC-code) of de algemeen gangbare benaming
2. De toedieningsvorm
3. De sterkte
4. De dagdosis
5. Het aantal gebruikseenheden per verpakking (en het aantal verpakkingen indien meerdere
verpakkingen toegelaten zijn op hetzelfde voorschrift), of vermelding van de therapieduur in weken
en/of dagen (gewenste vermelding, verplicht vanaf 01.10.2006).
Indien het voorschrift niet duidelijk of volledig is wat betreft de verpakkingsgrootte, geldt voor
vergoedbare specialiteiten volgende algemene regel: De afgeleverde vergoedbare verpakking benadert
zo dicht mogelijk het voorgeschreven aantal gebruikseenheden, maar mag nooit meer gebruikseenheden
bevatten. Als het aantal gebruikseenheden niet is bepaald, wordt de kleinste, vergoedbare verpakking
afgeleverd.
Enkele voorbeelden
R/ Amoxicilline comprimés 1 g
S/ 3 x 1 g per dag
Behandeling van 5 dagen
R/ Lorazepam deelb. comprimés 1 mg
S/ ½ compr. in geval van agitatie; maximum 2 compr. per dag
Behandeling van 20 dagen
R/ Calciumcarbonaat bruistabletten 1,25 g
S/ ½ compr. per dag
Behandeling van 30 dagen
12
Inleiding