Screeningsformulier risicovoet Datum screening: Naam cliënt ...
Screeningsformulier risicovoet Datum screening: Naam cliënt ... Screeningsformulier risicovoet Datum screening: Naam cliënt ...
Naam: Screeningsformulier risicovoet Datum screening: Naam cliënt: Geboortedatum: Telefoonnummer: Woonsitiuatie: □ zelfstandig wonend □ ADL - Handfunctie voldoende + / - - Heupfunctie voldoende + / - □ thuiszorg □ verzorgingshuis □ anders, nl:…………………………………………. Allergieën nee / ja, nl…………………………………………………………………… Decubitus nee / ja, waar………………………………………………………………… Dementie nee / ja Diabetes mellitus nee / ja, type………………………………………………………………… Hart en/of vaatziekten nee / ja, nl…………………………………………………………………… Gebruik anti-stollingsmiddelen nee / ja Huidaandoeningen nee / ja, welke……………………………………………………………… waar……………………………………………………………… Nagelaandoeningen nee / ja, welke……………………………………………………………… waar………………………………………………………………. Neurologische aandoeningen nee / ja, nl…………………………………………………………………… Oedeem nee / ja, waar………………………………………………………………… Orthopedische afwijkingen nee / ja, nl…………………………………………………………………… Reuma nee / ja, type………………………………………………………………… Steunkousen / hulpmiddelen nee / ja, nl…………………………………………………………………… Varices nee / ja Verzorging voeten + / - Gehoor links + / - rechts + / - Ogen (zicht) links + / - rechts + / - Overige aandoeningen nee / ja, nl………………………………………………………………………… Inspectie: teken in Rode plekken ( R ) Overmatig eelt (E) Likdoorn ( X ) Wondje ( W ) Ulcus ( U )
- Page 2 and 3: Palpatie: oppervlakkig en bescherme
<strong>Naam</strong>:<br />
<strong>Screeningsformulier</strong> <strong>risicovoet</strong> <strong>Datum</strong> <strong>screening</strong>:<br />
<strong>Naam</strong> <strong>cliënt</strong>:<br />
Geboortedatum:<br />
Telefoonnummer:<br />
Woonsitiuatie:<br />
□ zelfstandig wonend<br />
□ ADL - Handfunctie voldoende + / -<br />
- Heupfunctie voldoende + / -<br />
□ thuiszorg<br />
□ verzorgingshuis<br />
□ anders, nl:………………………………………….<br />
Allergieën nee / ja, nl……………………………………………………………………<br />
Decubitus nee / ja, waar…………………………………………………………………<br />
Dementie nee / ja<br />
Diabetes mellitus nee / ja, type…………………………………………………………………<br />
Hart en/of vaatziekten nee / ja, nl……………………………………………………………………<br />
Gebruik anti-stollingsmiddelen nee / ja<br />
Huidaandoeningen nee / ja, welke………………………………………………………………<br />
waar………………………………………………………………<br />
Nagelaandoeningen nee / ja, welke………………………………………………………………<br />
waar……………………………………………………………….<br />
Neurologische aandoeningen nee / ja, nl……………………………………………………………………<br />
Oedeem nee / ja, waar…………………………………………………………………<br />
Orthopedische afwijkingen nee / ja, nl……………………………………………………………………<br />
Reuma nee / ja, type…………………………………………………………………<br />
Steunkousen / hulpmiddelen nee / ja, nl……………………………………………………………………<br />
Varices nee / ja<br />
Verzorging voeten + / -<br />
Gehoor links + / - rechts + / -<br />
Ogen (zicht) links + / - rechts + / -<br />
Overige aandoeningen nee / ja,<br />
nl…………………………………………………………………………<br />
Inspectie: teken in<br />
Rode plekken ( R )<br />
Overmatig eelt (E)<br />
Likdoorn ( X )<br />
Wondje ( W )<br />
Ulcus ( U )
Palpatie: oppervlakkig en beschermend gevoel (monofilament)<br />
Teken in met + of – op de volgende lokaties:<br />
Dorsale zijde wreef<br />
Plantaire zijde hallux, digiti 3 en 5<br />
MTP 1, 3 en 5<br />
Dieptegevoel (stemvork)<br />
MTP 1<br />
MTP 5<br />
Enkel mediaal<br />
Enkel lateraal<br />
Palpatie temperatuur:<br />
Normaal<br />
Koud<br />
Warm<br />
Beweeglijkheid voet en onderbeen<br />
Enkel<br />
Middenvoet<br />
Hallux<br />
Tenen<br />
Prayer Sign + / -<br />
Doorbloeding<br />
Voetrug<br />
Mediale enkel<br />
Blauwdrukken:<br />
Drukpunten<br />
Voettype<br />
Afwikkeling<br />
Looppatroon<br />
Normaal<br />
Verstoord<br />
Schoenen; confectie / (semi) orthopedische<br />
Pasvorm voldoende<br />
Geschikte sluiting<br />
Geschikte zolen / hak<br />
Rechter voet<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
Rechter voet<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
Rechter voet<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
Rechter voet<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
Rechter voet<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
Rechter voet<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
Rechter schoen<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
Risicovoet Rechtervoet<br />
ja / nee<br />
Opmerkingen:<br />
Adviezen:<br />
+ / -<br />
Linker voet<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
Linker voet<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
Linker voet<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
Linker voet<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
Linker voet<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
Linker voet<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
Linker schoen<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
+ / -<br />
Linkvoet<br />
ja / nee
Behandelplan:
Change language