Melanoom - Moleculaire Pathologie
Melanoom - Moleculaire Pathologie
Melanoom - Moleculaire Pathologie
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Melanoom</strong>- meer dan BRAF V600E<br />
Willeke Blokx, Patholoog<br />
&<br />
Patricia Groenen, Klinisch Moleculair Bioloog<br />
Maatwerk van de moleculaire pathologie, 2013 05 14
De Melanoma Pathway<br />
NRAS<br />
BRAF<br />
MEK<br />
ERK<br />
R<br />
T<br />
K<br />
PIK3CA<br />
AKT<br />
PTEN<br />
PIK3R1
De Melanoma Pathway<br />
BRAF inhibitor<br />
NRAS<br />
BRAF<br />
MEK<br />
ERK<br />
R<br />
T<br />
K<br />
PIK3CA<br />
AKT<br />
PTEN<br />
PIK3R1
Testen van gen-mutaties binnen de juiste context<br />
• Cases ter illustratie
Case1 T12-22706<br />
• Man, 65 jaar<br />
• Elders huidexcisie linker scapula in 2010: SSM met<br />
ulceratie, dermale mitosen, 2.1mm dik. Geen satelieten.<br />
Pre-existente nevus aanwezig. Regressie +.<br />
• Volgens UDPS geen re-excisie gedaan en geen SNP<br />
(reden?)<br />
• In 2012 elders positieve okselklier (cytologie):<br />
melanoommetastase.
Case1 T12-22706<br />
• Okselklierdissectie links alhier november 2012: in 1/15<br />
lymfklieren melanoommetastase, uitgebreide<br />
lymfvatinvasie en extranodale groei.
Histologie van de lymklierdissectie in 2012:<br />
extranodale uitbreiding T12-22706
Lymfvat invasie T12-22706
Detail tumor: atypie, mitosen en pigment T12-22706
Case 1: T12-22706 I13<br />
• BRAF c.1799T>A (p.(Val600Glu)) V600E<br />
• Pt heeft zeer goede response op vemurafinib
Case 2: T12-21356 II1<br />
• Vrouw 56 jaar: in 2005 elders huidexcisie linker mamma:<br />
SSM, Breslow 1mm. Geen ulceratie of satelieten, geen<br />
dermale mitosen. Geen regressie.<br />
• Re-excisie geen tumorrest<br />
• In 2012 palliatieve resectie van 2 huidmetastase van 1<br />
en 1,5 cm doorsnede alhier links thorax en bil rechts:<br />
hierop mutatie analyse
Huidmetastase 2012 T12-21356 II1
T12-21356 II1
Case 2: T12-21356 II1<br />
• BRAF c.1798_1799delinsAA (p.(Val600Lys)) V600K<br />
• Pt behandeld met vemurafinib; stabiele ziekte
Case 3: T10-11271 I1<br />
• Man, 37 jaar<br />
• Zwelling linker kaakhoek waarvan histologisch biopt na<br />
eerder niet conclusieve punctie elders.<br />
Ook multipele PET pos laesies beide longen<br />
Lymfoom?
T10-11271 I1: “hepatoide cellen”, nauwelijks pigment
T10-11271 I1: Mitosen+, IP: S100, mart en HMB45+
Case 3: T10-11271 I1<br />
• BRAF c.1799_1800TG>AT (p.(Val600Asp)) pV600D<br />
• Diagnose <strong>Melanoom</strong><br />
• Pt werd behandeld met DTIC/Dacarbazine<br />
(chemotherapeuticum); progressie, daarna<br />
doorverwezen voor ipilimumab
Meer dan BRAF V600E<br />
• Hotspot mutatie: BRAF c.1799T>A (p.(Val600Glu))<br />
in 75% BRAF-gemuteerde melanoma<br />
• Andere V600 mutaties:<br />
c.1798_1799delinsAA (p.(Val600Lys)) V600K<br />
c.1798_1799delinsAG (p.(Val600Arg)) V600R<br />
c.1799_1800delinsAT (p.(Val600Asp)) V600D<br />
c.1799_1800delinsAA (p.(Val600Glu)) = E2 variant<br />
c.1798G>A (p.(Val600Met) V600M<br />
c.1799T>G (p.(Val600Gly) V600G<br />
• BRAF exon 11 mutaties, codon 466 en codon 469 (0.4%)<br />
• NB: ziektevrij interval diagnose prim melanoom - eerste metastase op afstand,<br />
korter voor p.(Val600Lys) t.ov. p.(Val600Glu). Geen verschil in overall overleving.<br />
• Menzies AM et al., Distinguishing clinicopathologic features of patients with V600E and V600K BRAF-mutant metastatic melanoma. Clin. Cancer<br />
Res. 2012 ;18(12):3242-9.<br />
• Greaves WO, et al. Frequency and spectrum of BRAF mutations in a retrospective, single-institution study of 1112 cases of melanoma. J Mol<br />
Diagn. 2013;15:220-226
Klinische relevantie van melanoma met “niet”<br />
BRAF V600E mutaties<br />
• Klinische studies response op vemurafinib: p.(Val600Glu),<br />
p.(Val600Lys) K, p.(Val600Arg) R<br />
• In vitro studies (ook p.(Val600Asp)) D<br />
• Chapman PB, Hauschild A, Robert C, Haanen JB, Ascierto P, Larkin J, Dummer R, Garbe C, Testori A, Maio M, Hogg D, Lorigan P, Lebbe C, Jouary T, Schadendorf D, Ribas A,<br />
O'Day SJ, Sosman JA, Kirkwood JM, Eggermont AM, Dreno B, Nolop K, Li J, Nelson B, Hou J, Lee RJ, Flaherty KT, McArthur AG. Improved survival with vemurafenib in<br />
melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med.2011; 364:2507-2516<br />
• Klein O, Clements A, Menzies AM, O'Toole S, Kefford RF, Long GV. Braf inhibitor activity in V600R metastatic melanoma. Eur J Cancer. 2013 ;49:1073-9.<br />
• Rubinstein JC, Sznol M, Pavlick AC, Ariyan S, Cheng E, Bacchiocchi A, Kluger HM, Narayan D, Halaban R. Incidence of the V600K mutation among melanoma patients with BRAF<br />
mutations, and potential therapeutic response to the specific braf inhibitor plx4032. Journal of translational medicine. 2010;8:67
Klinische relevantie van melanoma met “niet”<br />
BRAF V600E mutaties<br />
Uit:<br />
Yang H et al, .RG7204 (PLX4032), a selective<br />
BRAFV600E inhibitor, displays potent antitumor<br />
activity in preclinical melanoma models. Cancer<br />
Res. 2010;70(13):5518-27.<br />
p.Val600Arg (R)<br />
BRAF wt<br />
NRAS p.Gln61Arg<br />
p.Val600Asp (D)<br />
p.Gly468Val<br />
p.Val600Asp (D)<br />
p.Val600Lys (K) p.Lys601Glu<br />
(exon 11) /<br />
NRAS p.Gln61Lys
Adviezen voor gebruik Vemurafinib &<br />
Voorwaarden moleculaire test<br />
• European Medicines Agency (Eur. J. Cancer 2013) : Vemurafinib bij<br />
melanoom patiënten met “V600” mutatie<br />
• Ministerie Volksgezondheid NL:Vergoeding van Vemurafinib<br />
Twee voorwaarden 1) Centralisatie<br />
2) Registratie (kliniek, pathologie,<br />
inclusief mutatie-status)<br />
• Vereist toepassing van de geschikte moleculaire test:<br />
Detectie van alle “V600” mutaties<br />
Identificerende test<br />
Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
Keuze techniek<br />
Sanger sequencing<br />
• Makkelijk nieuwe markers toe te<br />
voegen<br />
• Alle mutaties in een amplicon<br />
• Minder uitgangsmateriaal nodig<br />
• Evaluatie op individuele monsters<br />
Targeted kits<br />
• Gevoeligere detectie van laag %<br />
mutant allelen<br />
• Snel<br />
• Plug and play<br />
• Detectie van met name de hotspot<br />
mutatie<br />
• “niet identificerend” vb: COBAS<br />
4800 BRAF V600 ® test)<br />
Next generation sequencing<br />
Compleet resultaat op weinig uitgangsmateriaal<br />
binnen 5 werkdagen
Behandeling met BRAF inhibitor bij onbekende<br />
BRAF/NRAS mutatiestatus?<br />
Activatie ERK pathway door BRAF remmers<br />
… bij melanoom met NRAS mut / BRAF niet gemuteerd<br />
Sonja J. Heidorn et al. Kinase-Dead BRAF and Oncogenic RAS Cooperate to Drive Tumor Progression through CRAF<br />
2010; 140: 209 - 221
De Melanoma Pathway<br />
BRAF inhibitor<br />
MEK inhibitor<br />
KIT inhibitor<br />
NRAS<br />
BRAF<br />
MEK<br />
ERK<br />
KIT<br />
R<br />
T<br />
K<br />
PIK3CA<br />
AKT<br />
ERBB4<br />
IGF-1R<br />
PDGFR<br />
c-MET<br />
PTEN<br />
PIK3R1
Case 4: T11-14923 I1<br />
• NRAS c.181C>A(p.(Gln61Lys))<br />
• MEK162: fraaie PR 5.5 maanden, daarna<br />
hersenmetastasen, waarmee lang geleefd.
Dus.... Meer dan BRAF alleen<br />
Primaire locatie<br />
melanoom<br />
Chronische<br />
zonbeschadigde huid<br />
(lentigo maligna<br />
melanoom)<br />
Intermitterend zon<br />
blootgestelde huid<br />
Acrolentigineus<br />
Slijmvlies<br />
Uvea<br />
Centraal<br />
zenuwstelsel<br />
Gevoelig voor<br />
therapie met<br />
BRAF<br />
7q34<br />
NRAS<br />
1p13.2<br />
KIT<br />
4q12<br />
GNAQ<br />
9p21<br />
8% 15% 28% 1.4% 0<br />
60% 22% 0%<br />
-zeer laag<br />
0 0<br />
22% 10% 23-36% 0 0<br />
3-11% 5-24% 16-39% 0 0<br />
GNA11<br />
19p13<br />
0 % 0% 0% 45-50% 32%<br />
0% 0% 0% 30%<br />
(volwassenen)<br />
BRAF<br />
remmers<br />
Vemurafinib<br />
PLX4032<br />
RG7204<br />
GSK2118436<br />
MEK<br />
remmers<br />
AZD6244<br />
GSK1120212<br />
Resistent voor<br />
BRAF remmers<br />
TKI<br />
Imatinib<br />
Nilotinib<br />
Sunitinib<br />
Dasatinib<br />
(preklinisch)<br />
MEK inhibitors<br />
30%<br />
(volwassenen)<br />
(preklinisch)<br />
MEK inhibitors
Conclusie<br />
• Patiënt heeft recht op een goede diagnose/klinische beleid, vereist:<br />
• Testen van klinisch relevante mutaties<br />
• BRAF, ook andere V600 mutaties<br />
• Met behulp van technologie, waarbij mutatie wordt geïdentificeerd<br />
• Het testen van meerdere genen<br />
Meerdere therapeutische opties (MEK-inhibitors, imatinib, ….<br />
…ipilumimab?)<br />
• Korte doorlooptijd<br />
• <strong>Melanoom</strong>-mutatiepakket BRAF exon 15<br />
NRAS exon 2/3<br />
KIT exon 9/11/13<br />
GNAQ, GNA11 exon 4/5
Discussie – Vragen ?<br />
Willeke Blokx , Patholoog Patricia Groenen, Klinisch Moleculair Bioloog<br />
W.Blokx@pathol.umcn.nl P.Groenen@pathol.umcn.nl
Change language