Dr. Guy Touquet - Heilig Hart Ieper
Dr. Guy Touquet - Heilig Hart Ieper
Dr. Guy Touquet - Heilig Hart Ieper
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Dr</strong>. <strong>Guy</strong> <strong>Touquet</strong>
ANTIPSYCHOTICA<br />
Indeling van de antipsychotica<br />
Indicatiegebieden<br />
Schizofrenie<br />
Start en switch<br />
Langwerkende<br />
Nevenwerkingen<br />
Nevenwerkingen vanaf het begin<br />
Lange termijn nevenwerkingen<br />
Evaluatie
Indeling Antipsychotica<br />
Eerste generatie (typische) antipsychotica:<br />
Subindeling volgens chemische klasse:<br />
Fenothiazines : Dominal, Nozinan<br />
Thioxanthenen: Clopixol, Etumine,Fluanxol<br />
Butyrofenonen: Haldol, Impromen, Dipiperon, Frenactyl<br />
Difenylpiperidinen: Imap, Orap, Semap<br />
Benzamides: Dogmatil<br />
Subindeling in high en low-potency<br />
Tweede generatie (atypische) antipsychotica
Typische Antipsychotica:<br />
Low en High Potency<br />
High Potency Stofnaam Largactil = 100/<br />
Haldol = 2<br />
Dosis Range<br />
Haldol Haloperidol 2 4-15 mg<br />
Fluanxol Flupentixol 2 2- 18 mg<br />
Impromen Bromperidol 2 4-15 mg<br />
Semap 2<br />
Orap 1.5-2 2-12 mg<br />
Low Potency<br />
Clopixol Zupenthixol 25 20 -50 mg<br />
Dogmatil Sulpiride 200 400- 2400 mg<br />
Etumine Clotiapine 20-160 mg<br />
Frenactil Benperidone 200<br />
Nozinan Levomepromazine 50-250 mg
Atypische Antipsychotica<br />
Atypische Antipsychotica<br />
Merknaam Stofnaam Dosisrange*<br />
Abilify Aripiprazole 10-30 mg<br />
Invega Paliperidone 6-9 mg<br />
Risperdal Risperidone 4-6 mg<br />
Serdolect Sertindole 16-24 mg<br />
Seroquel Quetiapine > 250 mg<br />
Solian Amisulpiride 400-800 mg<br />
Zyprexa Olanzapine 10-20 mg<br />
Leponex Clozapine<br />
Stefan Leucht, The Lancet, 373: 31-41 (2009)
Minimum Effectieve Dosis<br />
Naam Eerste episode Herval<br />
Typische<br />
Haldol 2 mg >4 mg<br />
Dogmatil 400 mg 800 mg<br />
Atypische<br />
Solian 400 mg 800 mg<br />
Abilify 10 mg 10 mg<br />
Zyprexa 5 mg 10 mg<br />
Invega 3 mg 3 mg<br />
Seroquel 150 mg 300 mg<br />
Serdolect 12 mg<br />
Risperdal 1-2 mg 2-4 mg
Hoog:<br />
Haldol<br />
Semap<br />
Orap<br />
Matig:<br />
Risperdal<br />
Invega<br />
Serdolect<br />
Weinig:<br />
Abilify<br />
Leponex<br />
Seroquel<br />
Solian<br />
Zyprexa<br />
Alternatieve Indeling<br />
Volgens Risico op EPS
ANTIPSYCHOTICA<br />
Indeling van de antipsychotica<br />
Indicatiegebieden<br />
Schizofrenie<br />
Start en swicth<br />
Langwerkende<br />
Nevenwerkingen<br />
Nevenwerkingen vanaf het begin<br />
Lange termijn nevenwerkingen<br />
Evaluatie
Indicatiegebieden<br />
Schizofrenie en andere psychotische stoornissen<br />
Schizofrenie en schizo-affectieve psychose<br />
Waanstoornis<br />
Stemmingsstoornissen<br />
Bipolaire stoornis<br />
Manie en gemengde episode<br />
Bipolaire depressie<br />
Hervalpreventie bipolaire stoornis<br />
Unipolaire depressie met psychotische kenmerken<br />
Borderline persoonlijkheidsstoornis met psychotische kenmerken<br />
Psychose bij delirium<br />
Psychose en agressief gedrag bij ziekte van Alzheimer<br />
Psychose bij ziekte van Parkinson<br />
Gilles de la Tourette
3 effecten:<br />
Schizofrenie<br />
Op korte termijn verbeteren van het algemeen functioneren<br />
Op korte termijn afname van vooral positieve symptomen<br />
Op lange termijn recidiefpreventie
Slechts effectief in 50%<br />
Waanstoornis<br />
Meestal slechts gedeeltelijk resultaat<br />
Slechts traag resultaat<br />
Weinig onderzoek
De Bipolaire Stoornis<br />
Manie en gemengde episode<br />
Bipolaire depressie<br />
Onderhoudsbehandeling bipolaire stoornis
Manie en Gemengde Episode<br />
Zyprexa, Risperdal en Haldol even effectief<br />
Ook Seroquel en Abilify is effectief<br />
Leponex voor therapieresistente manie<br />
Stemmingsstabilisator (Lithium, Depakine) + antipsychoticum<br />
effectiever dan stemmingsstabilisator alleen
1°keus: Li/Vlp/ AP<br />
2°keus: Cbz<br />
Acute Manie/Gemengde episode<br />
ja<br />
Gebruikt antidepressivum<br />
neen<br />
Ernstige Manie?<br />
(opgenomen en gesepareerd)<br />
Ernstige onrust/slaapstoornis<br />
neen<br />
Respons na 2 weken<br />
Wissel tussen Li/Vlp/AP<br />
AP+Li/AP+Vlp<br />
Li+Vlp/Li+Cbz<br />
Respons na 2 weken<br />
Opties: Li+Vlp+AP/Li+Cbz+AP<br />
ECT<br />
neen ja<br />
neen<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
Stop AD<br />
1°keus: AP,ev. +Li/Vlp<br />
2°keus: AP +Cbz<br />
Voeg benzodiazepine toe<br />
Onderhoudsbehandeling<br />
Onderhoudsbehandeling
Bipolaire II depressie<br />
neen<br />
Bipolaire I depressie<br />
ja<br />
Ernstig depressief<br />
Opties:<br />
- AD(SSRI, Aurorix, Wellbutrin) met Li/Vlp/At<br />
AP<br />
- Seroquel<br />
- Li+Lambipol<br />
Respons na 4-6 weken<br />
neen<br />
Wissel in vorige opties<br />
Respons na 4-6 weken<br />
ja<br />
neen<br />
ja<br />
ja<br />
Opties:<br />
-enkel AD<br />
-behandel als Bipolair 1<br />
Matig ernstig depressief<br />
ja<br />
Opties:<br />
-Li/Vlp/Lambipol<br />
-Seroquel<br />
Onderhoudsbehandeling<br />
Onderhoudsbehandeling
Opties:<br />
- AD(SSRI, Aurorix, Wellbutrin) met Li/Vlp/At<br />
AP<br />
- Seroquel<br />
- Li+Lambipol<br />
Respons na 4-6 weken<br />
neen<br />
Wissel in vorige opties<br />
Respons na 4-6 weken<br />
neen<br />
Opties:<br />
-Li/Vlp/AP+ Tranylcypromine<br />
-Li/Vlp/Apmet ander AD<br />
-ECT<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
Onderhoudsbehandeling<br />
(Beslisboom D)<br />
Onderhoudsbehandeling:<br />
-Na combinatie met AD:<br />
doorgaan met combinatie<br />
(cave manie rapid cycling)<br />
-Li/Vlp/AT AP (beslisboom D)<br />
-Li+ lamotrigine
Eerste episode(manie)<br />
Belaste anamnese<br />
eerstegraadsfamilieleden<br />
en/of ernstig verlopen<br />
episode<br />
neen<br />
Geen indicatie voor<br />
onderhoudsbehandeling<br />
Aantal doorgemaakte episodes tot nu toe<br />
Tweede episode: waarvan<br />
ten minste één episode<br />
(hypo)manisch<br />
Derde (of meer) episode:<br />
Waarvan ten minste één<br />
(hypo)manisch<br />
ja ja ja<br />
ja<br />
Belaste anamnese<br />
eerstegraadsfamilieleden<br />
en/of ernstig verlopen<br />
episode<br />
neen<br />
Overweeg<br />
onderhoudsbehandeling<br />
ja<br />
Indicatie voor<br />
onderhoudsbehandeling<br />
Toch staken?<br />
Langzaam uitsluipen<br />
(zeker voor lithium)
Wissel medicatie:<br />
-Bij vooral manieën: Li/Vlp/Cbz/Olz<br />
-Bij vooral depressies:Lamotrigine<br />
-Andere combinatie van 2<br />
middelen<br />
-combinatie van 3 middelen<br />
-ECT<br />
--Rapid Cycling: apart schema<br />
1°keuze: Lithium<br />
2°keuze: Vlp/Cbz/ Olz/Lam<br />
Respons en goede tolerantie<br />
neen<br />
Twee opties<br />
Geen respons<br />
ja<br />
Continueer<br />
Combineer medicatie:<br />
-Li/Vlp+ Seroquel<br />
Bij vooral manieën:<br />
Li+Vlp/LI+Olz<br />
Of volgens acute manie<br />
-Bij vooral depressies:<br />
Li/Vlp/Olz + Lamotrigine<br />
Of volgens acute Bp depressie
Borderline<br />
Persoonlijkheidsstoornis<br />
met Psychotische symptomen<br />
Gaat gepaard met stress-gerelateerde psychotische<br />
verschijnselen<br />
Atypische werken echter ook op andere symptomen<br />
Meest evidentie voor Zyprexa<br />
Dosis 5 tot 10 mg<br />
Effect op depressiviteit en impulsieve agressie<br />
Gewichtstoename!<br />
Effectiever dan Prozac<br />
Abilify 15 mg effectief ook op termijn van 18 maanden<br />
Resultaten met Risperdal en Seroquel in kleinere studies
Psychose bij Delirium<br />
Eerst somatische oorzaak opsporen en<br />
behandelen<br />
Haldol 2 maal 1 mg eerste keuze<br />
Benzodiazepines eerste keuze bij<br />
alcoholonthoudingsdelier<br />
Zyprexa, Risperdal en Seroquel effectief in kleine<br />
studies
Psychose en Agressief Gedrag<br />
bij Alzheimerdementie<br />
Lage dosissen Haldol effectief op agressie maar niet op<br />
agitatie<br />
CATIE-AD studie:<br />
Vergelijking placebo, Zyprexa (5.5 mg), Risperdal (1 mg)en<br />
Seroquel (57 mg)<br />
Placebo en Seroquel vaker stop wegens gebrek aan effect dan<br />
Zyprexa of Risperdal<br />
De 3 antipsychotica worden vaker gestopt dan placebo<br />
omwille van de bijwerkingen<br />
Verhoogd risico op CVA met antipsychotica:<br />
Vermijden bij vasculaire riscofactoren<br />
Stoppen zo geen effect na 2-4 weken
Psychose bij<br />
Ziekte van Parkinson<br />
Voorkomen van wanen en hallucinaties:<br />
40-60% bij ziekte van Parkinson<br />
80% bij dementie met Lewy Bodies<br />
(vergelijk met 20-30% bij ziekte van Alzheimer en<br />
vasculaire dementie)<br />
Gevolg van hoge dosering en lange behandeling met<br />
dopaminomimetica<br />
Behandeling:<br />
Stoppen van Amantadine, Eldepryl en Anticholinergica<br />
(Akineton, Artane)<br />
Leponex van 12.5 mg<br />
Seroquel vanaf 25 mg<br />
Exelon bij hallucinaties in Lewy Bodies dementie
Gilles de la Tourette<br />
Haldol en Orap effectief voor onderdrukken van<br />
vocale en motorische tics<br />
Risperdal effectief (2-4 mg)<br />
Zyprexa gemiddeld 15 mg effectief
ANTIPSYCHOTICA<br />
Indeling van de antipsychotica<br />
Indicatiegebieden<br />
Schizofrenie<br />
Start en swicth<br />
Langwerkende<br />
Nevenwerkingen<br />
Nevenwerkingen vanaf het begin<br />
Lange termijn nevenwerkingen<br />
Evaluatie
Keuze Antipsychoticum<br />
Eerste Episode<br />
Voorkeur voor atypische wegens geringere kans op tardieve<br />
dyskinesiën<br />
Binnen de groep van atypische:<br />
Risperdal, Zyprexa en Solian meer effectief<br />
Rekening houden met nevenwerkingenprofiel<br />
Atypische beter voor negatieve symptomen?<br />
Alle antipsychotica verbeteren negatieve symptomen<br />
Leponex best voor negatieve symptomen<br />
Met atypische vooral minder ‘secundaire’ negatieve symptomen:<br />
Als gevolg van positieve symptomen<br />
Door EPS<br />
Door depressie<br />
Door bijwerkingen van antipsychotische medicatie (sedatie)
Typische versus Atypische<br />
Leponex, Risperdal, Solian en Zyprexa effectiever op<br />
negatieve en positieve symptomen en algemeen<br />
functioneren dan de typische. Andere atypische ex-aequo<br />
met typische.<br />
Atypische minder EPS dan Haldol in lage dosis (< 7.5 mg)<br />
maar niet t.o.v. low-potency typische.<br />
Atypische behalve Abilify geven meer gewichtstoename<br />
dan Haldol, maar niet meer dan de low-potency typische.<br />
Abilify en Seroquel beter voor depressie dan de typische,<br />
Risperdal is ex-aequo.<br />
Atypische beter dan typische voor globaal cognitief<br />
functioneren
Voorschrijfregels<br />
Starten met laagst effectieve dosis<br />
Bepaal doelsymptomen<br />
Benoem de gewenste effecten:<br />
Meer rust<br />
Minder angst<br />
Beter slapen<br />
Minder verwardheid<br />
Benoem mogelijke nevenwerkingen : duizeligheid, moeheid,<br />
verhoogde eetlust, bewegingslast<br />
1 antipsychoticum tegelijk tenzij bij Leponex en tijdelijk bij switch<br />
Bij uitblijven van effect na 2 weken verhogen<br />
Voor sedatie benzodiazepines geen antipsychotica
Beoordeling Effect<br />
Eerste 2 weken<br />
Meta-analyse van Agid e.a. (2006) van ongeveer 100<br />
klinische studies met 7500 patiënten:<br />
22% verbetering in week 1 en 2 , 9% in week 3 en 4<br />
effect in week 1 is reeds significant beter dan placebo<br />
Effect in week 1 is op psychotische symptomen en geen<br />
aspecifiek effect op agitatie en vijandigheid<br />
Geldt voor alle antipsychotica mits voldoende snelle<br />
optitratie naar effectieve dosis<br />
Vroege D2 receptorblokkade voorspelt antipsychotisch<br />
effect<br />
Als patiënt geen 20% beterschap vertoont binnen de 2<br />
weken is de kans op effect later van die dosis gering
De Start<br />
Psychose, matige lijdensdruk Psychose,lijdensdruk,onrust<br />
Risperdal 1 mg en geleidelijk verhogen<br />
tot 4 mg<br />
Sneller opdrijven<br />
Invega 3 mg Toevoegen van benzodiazepine<br />
Abilify 7.5 tot 15 mg Bij agressie of agitatie sederend<br />
product zoals Clopixol 20-60 mg, of<br />
Haldol 2 maal 5 mg en na 1 week<br />
verlagen naar 2 maal 3 mg + benzo<br />
Zyprexa 5 mg voor het slapen, evetueel<br />
op te drijven tot 20 mg<br />
Seroquel XR 300 mg op dag 1, 400 mg<br />
op dag 2 tot 800 mg na dag 3<br />
Haldol 2 maal 2 mg tot maximaal 2<br />
maal 5 mg<br />
Bij jonge mannen en eerste psychose<br />
toevoegen van 3 maal 2 mg Artane<br />
overwegen
De Start<br />
Psychose Orale medicatie niet mogelijk<br />
Ingrijpen vereist<br />
Clopixol acutard 50-100 mg om de 2 tot 3 dagen<br />
Toevoegen van benzodiazepine I.M. zo nodig<br />
3 maal 2 mg Artane toevoegen<br />
Na 2 weken overgaan op depot of oraal
Clopixol Acutard<br />
Nooit geven bij<br />
Patiënten die orale medicatie aanvaarden<br />
Patiënten met hartaandoening, lever- of nierinsufficiëntie<br />
Patiënten die nog geen neuroleptica genomen hebben<br />
Altijd oppassen voor intravasculaire inspuiting: kan olieembool<br />
geven (woelige patiënten!)<br />
Werking start pas na 2 uur en is maximaal na 12 uur; kan<br />
72 uur aanhouden<br />
Niet sneller dan 1/24 uur, maximum 400 mg/ 2 weken<br />
Voor agitatie: liefst in tweede lijn als andere I.M.<br />
inspuitingen van kortwerkende antipsychotica<br />
(Zyprexa,Haldol) of benzodiazepines (Temesta I.M.) niet<br />
voldoende werken
Tijdsverloop Symptoomverbetering<br />
met Antipsychotica<br />
Eerste 5 dagen Week 1-2 Week 3-6 Week 6 en<br />
daarna<br />
•Agitatie<br />
•Vijandigheid<br />
•Agressie<br />
•Angst<br />
•Slaap<br />
•Eetpatroon<br />
•Socialisatie<br />
•Zelfzorg<br />
•Stemming<br />
•Minder preoccupatie<br />
met<br />
wanen en<br />
hallucinaties<br />
•Afname van<br />
wanen en<br />
hallucinaties<br />
•Beter<br />
interpersoonlijke<br />
vaardigheden<br />
•Zekere toename<br />
in inzicht en<br />
oordeel<br />
•Sommige wanen<br />
en hallucinaties<br />
blijven bestaan<br />
W6 Evaluatie Nevenwerkingen<br />
W12<br />
Eric C.Kutscher in clinical Handbook of Schizophrenia Edited by Kim. T.Mueser and Dilip V.Jeste. The<br />
Guilford Press, New York London 2008. Chapter 16 Antipsychotics, p.160
Graad van Beterschap met<br />
Antipsychotica<br />
Symptomen Percentage verbeterde patiënten<br />
Inzicht 10-15<br />
Oordeelsvermogen 20-25<br />
Interpersoonlijke vaardigheden 40-45<br />
Wanen 45-50<br />
Eetlust 50-55<br />
Slaap 55-60<br />
Negativisme 55-60<br />
Hallucinaties 55-60<br />
Spanning/vijandigheid 65-75<br />
Agressie 75-80
Omschakelen Antipsychoticum<br />
wegens Geen Effect
Leponex bij Schizofrenie<br />
Meest effectief:<br />
Op negatieve en positieve symptomen<br />
Op gebied van recidiefpreventie<br />
Bijkomende gunstige eigenschappen:<br />
Antisuicidaal<br />
Antiagressief<br />
Afname van middelengebruik<br />
Omwille van nevenwerkingen: eerste keuze pas bij<br />
therapieresistentie:<br />
Als 2 antipsychotica achtereenvolgens over 6 weken geen<br />
beterschap geven<br />
Kans op beterschap is 30% in de eerste 6 weken<br />
Beterschap nadien verder gedurende 8 maanden
Voorkomen van Herval<br />
met Antipsychotica<br />
Onder placebo hervalt 57% binnen het jaar na een eerste psychotische<br />
episode<br />
Er is consensus dat antipsychotica 1-2 jaar na eerste opstoot worden<br />
verder gezet<br />
Nederlandse richtlijn: 1 jaar na episode 1, 2 jaar na episode 2, en<br />
levenslang na episode 3<br />
Na 1 jaar is de kans op herval zeer groot: 1 studie geeft 80% herval<br />
na 1 jaar en 98% na 2 jaar behandeling voor eerste episode<br />
Praktisch is de diagnose schizofrenie na een eerste episode niet<br />
altijd zeker en probeert ofwel arts ofwel patiënt de behandeling<br />
binnen het eerste jaar te stoppen.<br />
Bij elk herval is er een daling van het functioneringsniveau<br />
vooral in de eerste 10 ziektejaren (‘de kritische periode’)
Langwerkende Antipsychotica<br />
Merknaam Dosisbepaling Interval<br />
Fluanxol depot 5 x dagdosis = mg/2 weken 3 weken<br />
Imap 1 week<br />
Haldoldecanoaat 20 x dagdosis= mg/4 weken 4 weken<br />
Impromendecanoaat 20 x dagdosis= mg/4 weken 4 weken<br />
Clopixoldecanoaat 6 maal dagdosis= mg/3 weken 2-3 weken<br />
Risperdal Consta 2 mg per dag = 25 mg per 2 weken<br />
4 mg per dag = 37.5 mg per 2 weken<br />
6 mg per dag = 50 mg per 2 weken<br />
2 weken
Start Langwerkende Antipsychotica<br />
Eerst kortwerkend product en van daaruit de dosis<br />
berekenen<br />
Voorkeur voor atypisch Risperdal ivm tardieve dyskinesiën<br />
bij de typische<br />
Voor Risperdal Consta minstens 3 weken per os dosis<br />
doorgeven<br />
Zo patiënt goed met klassiek long acting antipsychoticum:<br />
verder zetten<br />
Bovenste buitenkwadrant van de gluteus spier<br />
alternerend links en rechts.<br />
Om het jaar of 2 jaar dosisverlaging overwegen; effect van<br />
dosisverlaging voldoende lang afwachten
ANTIPSYCHOTICA<br />
Indeling van de antipsychotica<br />
Indicatiegebieden<br />
Schizofrenie<br />
Start en swicth<br />
Langwerkende<br />
Nevenwerkingen<br />
Nevenwerkingen vanaf het begin<br />
Lange termijn nevenwerkingen<br />
Evaluatie
Orthostatische Hypotensie<br />
Bloeddrukverlaging van meer dan 20 mmHg<br />
systolisch of 10 mmHg diastolisch bij plots opstaan<br />
binnen de 3 minuten (liggend meten en na 3-5<br />
minuten staan)<br />
Door blokkade alfa1-receptoren<br />
Klachten:duizeligheid, zwart zien voor de ogen, flauw<br />
vallen, valneiging<br />
Vooral bij Leponex, Risperdal, Seroquel, Serdolect :<br />
vandaar optitreren<br />
Verdwijnt meestal geleidelijk spontaan<br />
Bij ouderen is er een grotere gevoeligheid
Noradrenaline Antagonisme:<br />
Alfa1 blokkade<br />
Positieve werking Nevenwerking<br />
Mogelijk antipsychotisch<br />
Blokkeren noradrenerge<br />
bezenuwing van de blaas:<br />
verbeterde stroomsnelheid<br />
van de urine<br />
Blokkeren noradrenerge<br />
bezenuwing van de benen<br />
met:<br />
Duizeligheidsklachten en<br />
valneing bij rechtstaan door<br />
ovoldoende compensatie<br />
bloeddrukdaling<br />
Reflextachycardie bij<br />
rechtstaan<br />
Vermindering<br />
spermavolume bij normaal<br />
orgasme
Tolerantie-ontwikkeling<br />
Bij eenzelfde dosis bij een bepaald individu na verloop<br />
van tijd vermindering van effect<br />
Mechanismen:<br />
Verminderde beschikbaarheid voor de hersenen<br />
Veranderingen in receptoren en second messengers<br />
Geen tolerantie voor antipsychotisch effect:<br />
Opgepast voor interactie met andere geneesmiddelen<br />
en voeding<br />
Afname ‘effect’ vooral door niet meer innemen
Tolerantie ontwikkeling<br />
Afname (niet volledig verdwijnen) van sedatieve effecten<br />
Cave toename sedatie door koorts en/of (luchtweg)<br />
ontstekingen: remming afbraak Zyprexa en Leponex waardoor<br />
hogere bloedspiegels (cytochroomP1A2):tijdelijke dosisreductie<br />
Afname van orthostatische hypotensie :<br />
kan aanhouden vooral bij bejaarden<br />
Kan door andere medicatie versterkt worden<br />
Valrisico<br />
Afname van speekselvloed bij clozapine<br />
Andere nevenwerkingen nemen niet af:<br />
Balans maken gewenste/ongewenste effecten na 1 maand en 3<br />
maand<br />
Zoeken naar minimaal noodzakelijke dosis , alternatieven,<br />
herverdeling van de innames per dag
Anticholinerge effecten<br />
<strong>Dr</strong>oge mond: draagt bij tot tandcaries<br />
Verminderd dicht zien : valincidenten bij bejaarden<br />
Urineretentie (verergert klachten van<br />
prostaathypertrofie)<br />
Obstipatie (kan leiden tot darmobstructie)<br />
Vermindert cognitief functioneren (geheugenlast)<br />
Toename geslotenkamerhoekglaucoom
Acetylcholine Antagonisme<br />
Positief Negatief<br />
Minder snel motorische<br />
bijwerkingen door<br />
dopamineblokkade<br />
<strong>Dr</strong>oge mond<br />
Accomodatiestoornis (slecht<br />
dicht zien)<br />
Verhoogde oogdruk tot<br />
glaucoom<br />
Mictiestoornis<br />
Constipatie<br />
Euforie<br />
Verwardheid en geheugenlast<br />
Tachycardie<br />
Sufheid
Acute Extrapyramidale Stoornissen<br />
Door inwerking op dopaminerge mechanismen in het striatum,<br />
onderdeel van het extrapyramidaal systeem.<br />
3 types:<br />
De acute dystonie<br />
Acathisie<br />
Parkinsonisme<br />
Treden snel (= uren tot dagen) na aanvang op en zijn<br />
dosigebonden.<br />
Acute dystonie en parkinsonisme ontstaan bij 80% blokkade<br />
dopaminereceptoren, het antipsychotisch effect bij 70%<br />
Preventieve anticholinergica (Artane, Akineton) worden<br />
uitzonderlijk gebruikt om zeker negatieve ervaring te<br />
voorkomen, er wordt dan steeds gepoogd deze na enkele weken<br />
te staken.
Werking door<br />
Dopamine antagonisme<br />
Positieve werking Nevenwerking<br />
Demping van angst<br />
Vermindering van<br />
psychotische symptomen<br />
Vervlakking van emoties<br />
Vertraging (remming) van<br />
motoriek<br />
Minder snel wisselen van<br />
aandacht<br />
Minder snel alterneren in de<br />
motoriek<br />
Optreden van tremor<br />
Remming van initiatief<br />
Remming van libido, orgasme –<br />
via prolactineverhoging<br />
remming erectie en vaginale<br />
vochtigheid in opwindingsfase
Acute Dystonie<br />
8-96 uur na start/dosiverhoging antipsychoticum<br />
Acuut optredende, veelal pijnlijke kramp in één of<br />
meerdere spieren:<br />
Nekspieren (torticollis)<br />
Oogspieren (oculogyre crisissen)<br />
Laryngospasme: gevaar voor slik- en<br />
ademhalingsproblemen :levensgevaar<br />
Verminderde articulatie (dysarthrie)<br />
Kaakspieren (mondopeningsdystonie)<br />
Peri-oculaire spieren: blefarospasme
Acute Dystonie<br />
Risicofactoren:<br />
Mannelijk geslacht<br />
Jonge leeftijd<br />
Recent cocaïnegebruik<br />
Affectieve stoornis<br />
Dehydratatie<br />
Eerdere dystonie op antipsychotica<br />
Preventie:<br />
Lage dosering<br />
Toevoegen van anticholinergicum in de eerste weken<br />
Minder bij Zyprexa en Seroquel, nagenoeg niet bij Abilify en<br />
Leponex<br />
Behandeling :
Parkinsonisme<br />
Trias: rigiditeit, bradykinesie, (rust)tremor<br />
Vallen op:<br />
Tremor bovenste ledematen, kin<br />
Gang met kleine passen<br />
Voorovergebogen houding<br />
Geen meebewegen van armen bij stappen<br />
Moeilijk starten en stoppen van bewegingen<br />
Bij 80% bezetting van de dopaminereceptoren<br />
Behandeling:<br />
Dosisverlaging<br />
Overschakelen naar Abilify, Zyprexa, Seroquel, Leponex<br />
Toevoegen van Akineton 3 maal 2 mg per dag
Acathisie<br />
Bewegingsdrang en/of subjectief gevoel van onrust<br />
Vallen op:<br />
Onrustig wiebelen met de onderste ledematen<br />
Steeds opstaan uit de stoel of heen en weer lopen<br />
Onrustig innerlijk gevoel<br />
Valkuil: interpreteren als deel van psychose en dosis opdrijven<br />
Behandeling:<br />
Dosisverlaging<br />
Overschakelen naar Zyprexa, Seroquel of Leponex<br />
Benzodiazepine (Alprazolam, Lorazepam)<br />
Inderal 10-20 mg 3 per dag<br />
Abilify geeft soms ook innerlijke niet motorische onrust<br />
(dosiverlaging < 15 mg proberen)
Werking door<br />
Dopamine agonisme<br />
Positieve werking Nevenwerking<br />
Aripiprazole (Abilify) is een<br />
gemengde dopamine<br />
antagonist en agonist:<br />
Hogere binding aan<br />
postsynaptische receptor<br />
dan endogeen dopamine<br />
vermindert fluctuaties<br />
Agonisme houdt tonische<br />
dopaminetransmissie op peil<br />
Gevolg:<br />
Antipsychotisch effect<br />
Onrustgevoel mogelijk
Maligne Neuroleptisch Syndroom<br />
Symptomen:<br />
Hyperthermie<br />
Spierstijfheid<br />
Zweten, snelle hartslag, hyperventilatie, bloeddrukschommelingen,<br />
zweten en bleekheid<br />
Vaak sterk verhoogd CPK in het bloed niet altijd<br />
Voorkomen:<br />
0.5% van elke gestarte antipsychotische behandeling meestal in de<br />
eerste weken maar kan ook later<br />
Vaak gepaard met uitdroging en uitputting<br />
Minder bij de atypische neuroleptica<br />
Prognose: 20% mortaliteit; nierbeschadiging door spierafbraak<br />
Onmiddellijke opname op ICU
Verlenging QTc Segment op<br />
EKG<br />
QT segment corrected for heart rate: indicator risico<br />
torsade de pointes en/of cardiale dood
Verlenging QTc op EKG<br />
Grenswaarde 440 ms voor mannen en 470 voor vrouwen<br />
Bestaan van familiale QT verlengingen<br />
Fysiologische variatie: tijdstip van de dag, inname voedsel, alcohol,<br />
menstruele cyclus, tijdstip medicatie-inname<br />
Dosisgebonden, ook nadeel van meerdere antipsychotica tegelijk<br />
Opgelet met combineren van<br />
Andere geneesmiddelen die metabolisme remmen (Seroxat, Prozac,<br />
Floxyfral en Depakine)<br />
Geneesmiddelen die ook QT verlengen: antibiotica (erythromycine,<br />
clarithromycine, ampicilline, eusaprim, sommige quinolones) ,<br />
sotalex, cordarone, nolvadex<br />
Hoog risico bij Haldol,Orap , Serdolect en Methadone<br />
Matig risico bij Seroquel<br />
Overige antipsychotica hebben klein risico (Leponex, Fluanxol,<br />
Zyprexa, Dogmatil, Risperdal, Solian) of geen (Abilify, Invega)
Familiaal lang QTc syndroom<br />
Bradycardie
EKG monitoring bij Antipsychotica<br />
Bij opname, bij ontslag en jaarlijks<br />
QTc > 440 bij man of > 470 bij man: dosisreductie of<br />
omschakeling overwegen + cardiaal consult<br />
QTc> 500 ms: onmiddellijk stoppen , omschakelen of<br />
dosis reduceren
Extra Nevenwerkingen<br />
op Lange Termijn<br />
Verhoogd risico bij schizofrenie voor hart- en vaatziekten<br />
(deels eigen aan de aandoening) door:<br />
Overgewicht<br />
Verstoord lipidenprofiel<br />
Verhoogd glucosegehalte door insulineresistentie<br />
Antipsychotica<br />
Bewegingsstoornis tardieve dyskinesie<br />
Risicofactoren : vrouwelijk geslacht, oudere leeftijd<br />
Prolactineverhoging (dogmatil,solian,risperdal)<br />
Op korte termijn sexuele functiestoornis<br />
Onzekerheid op lange termijn voor osteoporose en<br />
borstcarcinoom
Inschatting risico op CVZ bij<br />
Ernstige Psychiatrische Stoornis<br />
Voor alle patiënten bij eerste contact/bij<br />
opstarten van behandeling ongeacht al of niet<br />
medicatievrij
Inschatting Risico op CVZ bij<br />
Ernstige Psychiatrische Stoornis
Opvolging Risico op CVZ bij<br />
Ernstige Psychiatrische Stoornis<br />
Alle waarden zijn normaal:<br />
Herhaal inschatting na 6<br />
weken, 12 weken en<br />
nadien jaarlijks<br />
Om de week gewicht in<br />
eerste 6 weken na start<br />
medicatie (ev. switch zo<br />
> + 7%)<br />
Ten minste 1 risicofactor van<br />
stap 2 of 3:<br />
Gewicht-BMI < 25<br />
kg/m²;buikomtrek man
Metabool Syndroom<br />
Risicofactor Definiërende factoren<br />
Abdominale vetzucht<br />
Mannen<br />
Vrouwen<br />
Buikomvang (navelhoogte)<br />
>102 cm<br />
> 88 cm<br />
Triglyceriden Groter of gelijk aan 150 mg/dl<br />
HDL-cholesterol (mannen)<br />
HDL-cholesterol (vrouwen)<br />
Of = 110 mg/dl (recent 100 mg/dl)<br />
Als drie van de vijf criteria aanwezig zijn spreekt men van het metabool<br />
syndroom
Gewichtstoename<br />
Vooral de eerste 3 maanden, maar verder het hele eerste<br />
jaar<br />
Vooral bij initieel lage BMI<br />
Ook genetisch bepaald<br />
Vooral Leponex en Zyprexa, minder bij Risperdal, Invega,<br />
Seroquel en Clopixol. Minst bij Abilify en Haldol<br />
Belang:<br />
Type 2 diabetes<br />
<strong>Hart</strong>- en vaatziekten<br />
Mechanisme: vooral meer voedselinname en minder<br />
bewegen, geen verandering in metabolisme
Serotonine Antagonisme<br />
Positieve werking Nevenwerking<br />
5-HT 2A antagonisme:<br />
Vermindering ongewenst<br />
effect op motoriek bij<br />
dopamineblokkade<br />
Antidepressief effect<br />
Antipsychotisch effect<br />
5-HT 2C (en 5-HT 3 ?)<br />
antagonisme:<br />
Eetlusttoename
Histamine 1 Antagonisme<br />
Positieve werking<br />
Nevenwerking<br />
Gewichtstoename<br />
Overdreven sedatie<br />
Voorbeelden: Leponex,<br />
Zyprexa
Hyperlipidemie<br />
Gemiddeld hoger tirglyceriden en LDL-cholesterol bij<br />
schizofrenie<br />
Vooral bij Leponex , Zyprexa, minder bij Seroquel,<br />
mogelijk ook Dominal en Nozinan<br />
Minder bij Risperdal en Invega, niet bij Abilify<br />
Behandeling:<br />
Dieet<br />
Cholesterolverlagende middelen
Diabetes<br />
Veel antipsychotica hebben een invloed op eetlust,<br />
gewichtstoename en/of ontwikkeling van<br />
insulineresistentie.<br />
Vooral bij clozapine en olanzapine worden relatief<br />
vaak verhoogde bloedglucosewaarden gevonden<br />
Alle atypische behalve Abilify verhogen kans op<br />
diabetes mellitus type 2.
Tardieve dyskinesie<br />
Onwillekeurige bewegingen door overgevoeligheid van<br />
dopaminereceptoren tgv langdurige blokkade<br />
Kenmerken:<br />
Kunnen kort op verzoek door de patiënt gestopt worden<br />
Patiënt is er zich niet altijd bewust van<br />
Risicofactoren:<br />
Hogere leeftijd<br />
Diabetes<br />
Familiegeschiedenis van diabetes<br />
Neemt toe met duur van gebruik, dosis en leeftijd<br />
Vroegere extrapyramidale verschijnselen
Preventie:<br />
Laag doseren<br />
Tardieve dyskinesie<br />
Minder bij nieuwe generatie antipsychotica (Risperdal,<br />
Zyprexa, Seroquel)<br />
Leponex geeft bijna geen TD en verbetert bestaande TD<br />
Behandeling:<br />
Stoppen van de antipsychotica geeft 55% remissie<br />
vooral bij niet lang bestaan en jonge leeftijd<br />
Dosisverlaging<br />
Overschakelen op Leponex<br />
Depakine of Nitoman
Hyperprolactinemie<br />
Vooral bij klassieke, Risperdal,Invega, Dogmatil en<br />
Solian; Zyprexa licht en voorbijgaand, Seroquel en<br />
Leponex nagenoeg niet; Abilify lichte verlaging<br />
Gevolgen – niet altijd:<br />
Menstruatiestoornis (amenorroe, oligomenorroe) –<br />
menses kunnen spontaan hernemen binnen de 3<br />
maanden<br />
Galactorroe of tepelvloed<br />
Gynaecomastie<br />
Sexuele functiestoornissen
Sexuele Functiestoornissen<br />
Zowel via dopaminesysteem als indirect via<br />
prolactineverhoging<br />
Oplossing:<br />
Overgaan op prolactinesparend antipsychoticum<br />
Dosis verlagen<br />
Viagra<br />
Verminderd ejaculaat volume door alfa1 blokkade<br />
onder meer bij Serdolect en Risperdal<br />
Onschadelijk: geruststellen<br />
Overgaan op middel met minder alfa1-blokkade
Klachten:<br />
Initiatiefverlies<br />
Vervlakking gevoelsleven<br />
Zombiegevoel<br />
Het niet zichzelf zijn<br />
Dysforie<br />
Vermoedelijk rechtstreeks door het dopamineantagonisme<br />
Soms samenhangend met akathisie
Bijzondere Nevenwerkingen bij<br />
Leponex<br />
1% granulopenie of agranolocytose: gevaar voor<br />
verminderde weerstand tegen infecties (in het bijzonder<br />
keelinfecties) met risico op overlijden<br />
Voorzorgen:<br />
16 weken aantal witte bloedcellen + formule bepalen, daarna<br />
maandelijks<br />
Extra controle bij koorts of bacteriële infecties<br />
Zo leuko’s < 3.5 x 10 9 of neutro < 2.0 x 10 9 of daling met 3.0 x<br />
10 9 : 2 maal per week controleren<br />
Zo leucocyten < 3.0 x 10. 9 of neutrofielen
Bijzondere Nevenwerkingen bij<br />
Leponex<br />
Nevenwerkingen vanuit het receptorprofiel:<br />
Gewichtstoename en sedatie (>40%)<br />
Duizeligheid (>30%)<br />
Tachycardie (> 40%)<br />
Orthostatische hypotensie (20-30%)<br />
Speekselvloed (>30%) : dosisafhankelijk, neemt spontaan af<br />
in eerste maanden<br />
Zeldzaam:<br />
Myocarditis in de eerste maanden (0.2%) cardiomyo-pathie<br />
later (0.1%)<br />
Epilepsie : myoclonieën of veralgemeende insulten bij hoge<br />
dosis (> 600 mg)
Evaluatie Nevenwerkingen<br />
Wanneer?<br />
In opstartperiode frequent volgens product, dosisopbouw en leeftijd<br />
Bevraging<br />
Bewegingsstoornissen<br />
Orthostatische hypotensie<br />
Gewichtstoename<br />
Bij infectieuze episode:<br />
Tijdelijke halvering soms nodig<br />
Verhoogde bloedspiegels van Leponex en Zyprexa<br />
Nadien geleidelijke heropbouw<br />
Systematische screening<br />
Na 6 en 12 weken en jaarlijks<br />
Omvat:<br />
schriftelijke vragenlijst: Subjects’ Reaction to Antipsychotics (SRA)<br />
kenniscentrumschizofrenie.nl<br />
onderzoek bewegingsstoornissen<br />
opvolging metabool syndroom
Schriftelijke versus Mondelinge<br />
Bevraging (N=77)<br />
Onderwerp UKU Vragenlijst % ja Open vraag % ja<br />
Gewichtstoename 62 34<br />
Vermoeidheid 60 30<br />
Duf voelen 56 21<br />
Stijve spieren 52 26<br />
Slaperigheid 51 18<br />
Vervlakking van gevoel 48 16<br />
Concentratielast 40 46<br />
Meer speekselvloed 39 26<br />
Niet stil kunnen zitten 38 10<br />
Geheugenlast 36 16<br />
Afgestompt gevoel 34 17<br />
Weinig energie 34 23
Schriftelijke versus Mondelinge<br />
Bevraging (N=77)<br />
Onderwerp Vragenlijst % ja Open vraag % ja<br />
Innerlijke onrust 33 14<br />
Zich een zombie voelen 33 0<br />
Emotionele onverschilligheid 31 7<br />
Traag denken 31 8<br />
Duizeligheid bij opstaan 30 16<br />
Langzaam bewegen 30 9<br />
Slechter zien 29 7<br />
Verlies van spontaneïteit 27 8<br />
Niet meer helder denken 27 20<br />
Beven 27 21<br />
Bewegingsdrang 26 16<br />
Minder zin in seks 26 10<br />
Somberheid 26 20
Gewenste en Ongewenste<br />
Ervaringen door Antipsychotica<br />
Meest voorkomende<br />
gewenste ervaringen<br />
%<br />
(N= 77)<br />
Meest voorkomende<br />
ongewenste ervaringen<br />
Ik ben rustiger 19 Ik ben te zwaar 14<br />
Ik ben minder/niet psychotisch 16 Ik heb medicatie nodig 12<br />
Mijn emoties zijn vlakker 6 Mijn emoties zijn vlakker 10<br />
Ik ben opgewekter 6 Ik ben sneller moe 9<br />
Ik ben meer mezelf 6 Ik heb stijve spieren 8<br />
Ik ben onrustiger 8<br />
Ik ben duffer 8<br />
%<br />
(N= 77)
Change language