Intakeformulier - Fysiotherapie MTC Lopik

Formulier 370.2 Intake vragenlijst FysioFitness Formulier
Naam …………………………………………………………….
Geb. datum …………………………………………………………….
Komen of kwamen er in uw naaste familie (ouders, broers, zusters) voor het zestigste levensjaar de volgende
aandoeningen voor?
□ Hart- en vaatziekten
□ Hoge bloeddruk
□ Hersenbloeding
Zo ja, bij welk familielid?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Heeft u op dit moment klachten van uw gezondheid?
Zo ja, welke?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Bent u onder behandeling van een huisarts, specialist of fysiotherapeut?
Zo ja, waarom?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Heeft u wel eens 1 van de volgende aandoeningen gehad?
□ Hartaanval □ Suikerziekte
□ Pijn in de borst □ Inspanningsastma
□ Hartklepaandoening □ Astma, bronchitis
□ Verhoogde bloeddruk □ Schildklieraandoening
□ Andere hart-of vaatafwijking □ Hersenbloeding
□ Verhoogd cholesterol gehalte
□ Andere aandoeningen nl. ……………………………………………………………………………………………
Gebruikt u medicijnen?
Zo ja, welke en in welke dosering?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Heeft u pijn/klachten aan 1 van de volgende gewrichten/spieren?
□ Enkels □ Schouders
□ Knieën □ Ellebogen
□ Heupen □ Nek
□ Rug □ Andere gewrichten
Bent u hier wel eens voor onderzocht? Zo ja, welke diagnose is er gesteld?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Bent u hiervoor de afgelopen 3 maanden voor in de behandeling geweest?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Heeft uw wel eens last van
□ Hartkloppingen □ Ja □ Nee
□ Onregelmatige hartslag □ Ja □ Nee
□ Overslaan van het hart □ Ja □ Nee
Bent u hiervoor wel eens onderzocht door een arts? □ Ja □ Nee
Zo ja, wat was de diagnose
Beatrixplantsoen 1d
3411 DA Lopik
0348-552581
info@fysio-lopik.nl
Fysiotherapie MTC Lopik

Heeft u wel eens pijn op de borst bij inspanning? □ Ja □ Nee
Heeft u wel eens pijn op de borst in rust? □ Ja □ Nee
Verliest u wel eens uw evenwicht als gevolg van
duizeligheid of verliest u wel eens het bewustzijn? □ Ja □ Nee
Zijn uw voeten wel eens gezwollen? □ Ja □ Nee
Heeft u last van langdurige vermoeidheidsklachten? □ Ja □ Nee
Bent u het laatste jaar meer dan 5 kilo zwaarder geworden? □ Ja □ Nee
Bent u het laatste jaar meer dan 5 kilo lichter geworden? □ Ja □ Nee
Heeft u wel eens een operatie ondergaan? □ Ja □ Nee
Zo ja, waaraan? Heeft u hier nog wel eens last van?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Rookt u? □ Ja □ Nee
Doet u momenteel aan sport?
□ Nee, al meer dan 5 jaar niet meer
□ Nee, ik ben korter dan 5 jaar geleden gestopt
□ Ja, maar niet regelmatig
□ Ja, gemiddeld 1 maal per week
□ Ja, meer dan 1 maal per week
Indien u sport, onder welke categorie valt dan uw sport?
□ Duursport zoals joggen, wandelen, fietsen, roeien, aerobics
□ Snelsport, zoals voetbal, volleybal, hockey, basketbal
□ Racketsport, zoals tennis en squash
□ Overige sporten, zoals gymnastiek, fitness
Hoe schat u uw conditie in op dit moment?
□ Slecht
□ Matig
□ Redelijk
□ Goed
□ Zeer goed
Wat is uw belangrijkste reden waarom u gaat sporten?
□ Geen specifieke reden
□ Gezelligheid
□ Handhaven of verbeteren conditie/fitheid
□ Verhelpen of voorkomen van spier-of gewrichtsklachten
□ Afvallen of figuurverbetering
□ Ondersteuning van overige sportbeoefening nl …………………………………………………………
□ Anders
…………………………………………………………………………………………………………………………
Heeft u een specifieke regio die u wilt trainen?
□ Buik
□ Billen
□ Lage rug
□ Bovenarmen
□ Anders
nl………………………………………………………………………………………………………………………
Wilt u deze vragenlijst volledig ingevuld tezamen met de inschrijflijst meenemen naar uw intake gesprek?
Fysiotherapie MTC Lopik