“Negatieve wilsverklaring in het kader van de wetgeving inzake ...
“Negatieve wilsverklaring in het kader van de wetgeving inzake ...
“Negatieve wilsverklaring in het kader van de wetgeving inzake ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>“Negatieve</strong> <strong>wilsverklar<strong>in</strong>g</strong> <strong>in</strong> <strong>het</strong> <strong>ka<strong>de</strong>r</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> wetgev<strong>in</strong>g <strong>in</strong>zake patiëntenrechten”<br />
Persoonlijke gegevens <strong>van</strong> <strong>de</strong> verzoeker<br />
Naam en voornaam .....................................................................................................................................<br />
Adres ………..........................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................<br />
Rijksregisternummer .....................................................................................................................................<br />
Indien mijn lichamelijke of geestelijke toestand <strong>de</strong>rmate is aangetast dat er geen hoop meer is op<br />
genez<strong>in</strong>g en ik <strong>het</strong> zelf niet meer kan verwoor<strong>de</strong>n:<br />
O Wil ik geen levensverlengen<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, enkel comfortbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Ik wil geen on<strong>de</strong>rzoeken<br />
meer(bv. een radiografie, endoscopie) tenzij ze mijn comfort zou<strong>de</strong>n kunnen verbeteren.<br />
O Wil ik geen (aandui<strong>de</strong>n wat je niet meer wil):<br />
O antibiotica<br />
O kunstmatige toedien<strong>in</strong>g <strong>van</strong> vocht en voed<strong>in</strong>g<br />
O chemotherapie<br />
O bestral<strong>in</strong>g<br />
O operatie<br />
O kunstmatige bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g<br />
O nierdialyse<br />
O reanimatie<br />
O <strong>in</strong>tensieve zorg<br />
O opname <strong>in</strong> een ziekenhuis<br />
O an<strong>de</strong>re behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g (vul zelf <strong>in</strong>): ....................................................................................................<br />
............................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
............................................................................................................................................................<br />
…………………………………………………………………………………………………………………<br />
Duid ik een vertegenwoordiger aan om mijn wensen en rechten te doen gel<strong>de</strong>n, <strong>in</strong>dien ik er zelf niet<br />
meer toe <strong>in</strong> staat ben:<br />
Naam en voornaam .....................................................................................................................................<br />
Adres .....................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................<br />
Rijksregisternummer .....................................................................................................................................<br />
Telefoonnummer ……………...................................................................................................................<br />
Geboortedatum en -plaats ….....................................................................................................................<br />
Eventuele graad <strong>van</strong> verwantschap ……......................................................................................................
Ik ben niet <strong>in</strong> staat mijn <strong>wilsverklar<strong>in</strong>g</strong> zelf te schrijven. De re<strong>de</strong>n waarom ikzelf fysiek blijvend niet <strong>in</strong><br />
staat ben <strong>de</strong>ze negatieve <strong>wilsverklar<strong>in</strong>g</strong> te schrijven en te on<strong>de</strong>rtekenen is <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong><br />
……………………………………………………………………………………………………………………….…<br />
…………………..............................................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................................<br />
Ik heb .............................................................................................................................................................<br />
aangewezen om <strong>de</strong>ze negatieve <strong>wilsverklar<strong>in</strong>g</strong> schriftelijk vast te leggen.<br />
De persoonlijke gegevens <strong>van</strong> <strong>de</strong> vernoem<strong>de</strong> persoon zijn <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong>:<br />
Adres .....................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................<br />
Rijksregisternummer .....................................................................................................................................<br />
Telefoonnummer ……………...................................................................................................................<br />
Geboortedatum en -plaats ….....................................................................................................................<br />
Eventuele graad <strong>van</strong> verwantschap ……......................................................................................................<br />
Deze verklar<strong>in</strong>g is opgemaakt <strong>in</strong> …. on<strong>de</strong>rteken<strong>de</strong> exemplaren die wor<strong>de</strong>n bewaard:<br />
.......................................................................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................................<br />
Gedaan te ................................................................ , op ..............................................................................<br />
Datum en handteken<strong>in</strong>g <strong>van</strong> <strong>de</strong> verzoeker: ..................................................................................................<br />
Datum en handteken<strong>in</strong>g <strong>van</strong> <strong>de</strong> vertegenwoordiger:......................................................................................<br />
Datum en handteken<strong>in</strong>g <strong>van</strong> <strong>de</strong> aangewezen persoon<br />
die <strong>de</strong> <strong>wilsverklar<strong>in</strong>g</strong> heeft opgesteld <strong>in</strong> plaats <strong>van</strong> <strong>de</strong> verzoeker: …….........................................................<br />
In aanwezigheid <strong>van</strong> dokter: ..........................................................................................................................<br />
Handteken<strong>in</strong>g, datum, en stempel:<br />
(bij ie<strong>de</strong>re dater<strong>in</strong>g en handteken<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> hoedanigheid en <strong>de</strong> naam vermeld)
Change language