Meetverantwoording cliëntgebonden indicatoren ... - Zichtbare Zorg

Bijlage 2c
Registratieformulier steekproeftrekking en dataverzameling
voor raadpleging van vertegenwoordigers van psychogeriatrische bewoners
1) Omschrijving organisatorische eenheid
(gebruik voor iedere eenheid een apart registratieformulier)
Code organisatorische eenheid: _____________
Naam locatie: ______________________________________
Soort eenheid:
verpleeghuis: BOPZ-afdeling
verzorgingshuis: PG-unit of BOPZ-afdeling
verzorgingshuis: algemene afdeling
kleinschalige woonvorm
anders, namelijk ______________________________________
2) Kenmerken van totale PG-bewonerspopulatie van deze organisatorische eenheid
Totaal aantal bewoners dat op deze locatie/BOPZ-afdeling verblijft (dus NIET dagbehandeling):
_____________ personen
Redenen voor exclusie (vermeld aantal personen, ingedeeld naar voornaamste reden van uitsluiting):
_____________ geen naaste of familielid als vertegenwoordiger (alleen wettelijk
vertegenwoordiger)
_____________ verblijf/ woonduur minder dan 1 maand
_____________ kortdurend verblijf: probeerverblijf, respijtzorg of intervalopname
_____________ terminale zorg en/of verblijf op palliatieve zorgunit
_____________ andere zwaarwegende redenen (geef hieronder een korte omschrijving):
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Totaal aantal vertegenwoordigers van bewoners dat niet benaderd kan worden:
_____________ personen niet geschikt voor benadering
3) Kenmerken van bewoners waarvan de vertegenwoordigers benaderd kunnen worden
Dit betreft het actuele bestand waaruit de steekproef wordt getrokken.
Aantal personen in dit bestand (dat na exclusie overblijft): _____________ personen
Gemiddelde leeftijd van de bewoners in dit bestand: _____________ jaar
Geslacht van de bewoners in dit bestand: _____________ mannen
_____________ vrouwen
Richtlijnen Cliëntenraadpleging met CQ-index Verpleging Verzorging en Thuiszorg – Bijlagen juni 2007