WILSVERKLARING INZAKE EUTHANASIE
WILSVERKLARING INZAKE EUTHANASIE
WILSVERKLARING INZAKE EUTHANASIE
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Pagina 6 van 6<br />
……………………………………………………………………………………………………………………<br />
(bij iedere datering en handtekening worden de hoedanigheid en de naam vermeld)<br />
Datum en handtekening van de verzoeker ………………………………………………………………………….<br />
(*) schrappen wat niet past<br />
(1) in voorkomend geval<br />
(2) voor elke aangewezen vertrouwenspersoon worden de onder 1) vermelde gegevens weergegeven<br />
Gezien voor wettiging van de<br />
Handtekening van de aanvrager :<br />
…………………………………………<br />
…………………………………………<br />
Vilvoorde, ……………………………..<br />
De gemachtigde beambte<br />
(art. 126 NGW)<br />
Opgemaakt in één origineel exemplaar bestemd voor de FOD-Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen<br />
en Leefmilieu ; waarvan twee kopies werden gemaakt : waarvan één bestemd voor de aanvrager en één bestemd<br />
voor het stadsbestuur.