WILSVERKLARING INZAKE EUTHANASIE

2) naam en voornaam : ………………………………………………………………………….
hoofdverblijfplaats : ………………………………………………………………………….
volledig adres : ……………………………………………………………………………….
identificatienummer in het Rijksregister : …………………………………………………………….
telefoonnummer : ……………………………………………………………………………………..
geboorteplaats en geboortedatum : ……………………………………………………………………
eventuele graad van verwantschap : …………………………………………………………………..
Rubriek II. Facultatieve gegevens
A. De eventueel aangewezen vertrouwenspersonen
Pagina 2 van 6
Als vertrouwensperso(o)n(en), waarvan ik wens dat hij/zij (*) onmiddellijk op de hoogte wordt/worden (*)
gebracht indien ik mij in een toestand bevind waarin de wilsverklaring van toepassing zou kunnen zijn en dat
hij/zij (*) tijdens de prodecure wordt/worden (*) betrokken, wijs ik in volgorde van voorkeur aan :
1) naam en voornaam : ………………………………………………………………………………………..
hoofdverblijfplaats : ………………………………………………………………………………………..
volledig adres : ……………………………………………………………………………………………..
identificatienummer in het Rijksregister : ………………………………………………………………….
telefoonnummer : …………………………………………………………………………………………..
geboorteplaats en geboortedatum : …………………………………………………………………………
eventuele graad van verwantschap : ………………………………………………………………………..
2) naam en voornaam : ………………………………………………………………………………………...
hoofdverblijfplaats : ………………………………………………………………………………………...
volledig adres : ……………………………………………………………………………………………...
identificatienummer in het Rijksregister : …………………………………………………………………..
telefoonnummer : ……………………………………………………………………………………………
geboorteplaats en geboortedatum : ………………………………………………………………………….
eventuele graad van verwantschap : …………………………………………………………………………
Handtekening van de aanvrager : ……………………………………………………………………………
Opgemaakt in één origineel exemplaar bestemd voor de FOD-Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen
en Leefmilieu ; waarvan twee kopies werden gemaakt : waarvan één bestemd voor de aanvrager en één bestemd
voor het stadsbestuur.