Mijn laatste wens - Van Deursen Uitvaartverzorging
Mijn laatste wens - Van Deursen Uitvaartverzorging
Mijn laatste wens - Van Deursen Uitvaartverzorging
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Persoonlijke gegevens<br />
Naam<br />
Voornamen<br />
Geslacht Man Vrouw<br />
Geboren op te<br />
Adres<br />
Postcode / Plaats<br />
Nationaliteit Burgerservicenr.<br />
Telefoonnummer(s) GSM<br />
E-mail<br />
Burgerlijke staat gehuwd ongehuwd Samenlevingscontract weduwe/weduwnaar<br />
met / van<br />
Overleden d.d. te<br />
Kinderen (indien minderjarig: naam en geboortedatum)<br />
Waarschuwen na overlijden<br />
Naam<br />
Adres<br />
Postcode / Plaats<br />
Telefoonnummer(s) GSM<br />
E-mail<br />
2<br />
Adressenlijst<br />
Indien u aansluitend een koffietafel <strong>wens</strong>t, of een samenzijn op andere wijze, kan met b.v. een * worden<br />
aangeduid wiens aanwezigheid ge<strong>wens</strong>t is.<br />
Naam:<br />
Adres:<br />
Postcode: Plaats:<br />
Naam:<br />
Adres:<br />
Postcode: Plaats:<br />
Naam:<br />
Adres:<br />
Postcode: Plaats:<br />
Naam:<br />
Adres:<br />
Postcode: Plaats:<br />
Naam:<br />
Adres:<br />
Postcode: Plaats:<br />
Aanvullende adressenlijst is bijgevoegd<br />
11
Change language