Download de medische vragenlijst - BIVV
Download de medische vragenlijst - BIVV
Download de medische vragenlijst - BIVV
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
VIII. RIJGESCHIKTHEIDSATTEST VOOR DE KANDIDAAT VOOR EEN RIJBEWIJS VAN<br />
GROEP 1, AFGELEVERD DOOR EEN OOGARTS.<br />
Ik, on<strong>de</strong>rgeteken<strong>de</strong>, , oogarts, verklaar hierbij <strong>de</strong><br />
hiernavermel<strong>de</strong> kandidaat on<strong>de</strong>rzocht te hebben. Ik bevestig dat, overeenkomstig <strong>de</strong><br />
bepalingen van bijlage 6 - III van het Koninklijk Besluit van 23 maart 1998 betreffen<strong>de</strong> het<br />
rijbewijs, <strong>de</strong> kandidaat voor het rijbewijs geldig voor <strong>de</strong> categorie: (*)<br />
A3 A B B+E G<br />
rijgeschikt is, zon<strong>de</strong>r voorwaar<strong>de</strong>n noch beperkingen (**)<br />
niet rijgeschikt is (**)<br />
kan rijgeschikt verklaard wor<strong>de</strong>n na on<strong>de</strong>rzoek door <strong>de</strong> geneesheer van het centrum<br />
bedoeld in artikel 45 van het Koninklijk Besluit van 23 maart 1998 betreffen<strong>de</strong> het<br />
rijbewijs, overeenkomstig <strong>de</strong> bepalingen van bovenvermel<strong>de</strong> bijlage 6, III. Ik verleen een<br />
gunstig advies mits inachtname van <strong>de</strong> hiernavermel<strong>de</strong> voorwaar<strong>de</strong>n of beperkingen: (**)<br />
rijgeschikt is on<strong>de</strong>r volgen<strong>de</strong> voorwaar<strong>de</strong>n of beperkingen: (**)<br />
co<strong>de</strong> 01.01: bril<br />
co<strong>de</strong> 01.02: contactlenzen<br />
co<strong>de</strong> 01.03: beschermend glas<br />
co<strong>de</strong> 01.04: ondoorschijnend glas<br />
co<strong>de</strong> 01.05: ooglap<br />
co<strong>de</strong> 01.06: bril of contactlenzen<br />
co<strong>de</strong> 05.01: beperkt tot verkeers<strong>de</strong>elname van 1 uur na zonsopgang tot 1 uur<br />
voor zonson<strong>de</strong>rgang<br />
co<strong>de</strong> 05.02 beperkt tot verkeers<strong>de</strong>elname binnen een straal van _________ km<br />
rond <strong>de</strong> woonplaats of alleen in <strong>de</strong> aangegeven<br />
plaats/landstreek____________<br />
co<strong>de</strong> 05.04 beperkt tot het rij<strong>de</strong>n met een snelheid van niet meer dan ………….<br />
aantal km per uur (km/u)<br />
co<strong>de</strong> 05.06 beperkt tot het besturen zon<strong>de</strong>r aanhangwagen<br />
co<strong>de</strong> 05.07 niet geldig op autosnelwegen<br />
Op basis van <strong>medische</strong> vaststellingen en, overeenkomstig bijlage 6, III, heeft <strong>de</strong>ze<br />
rijgeschiktheidsverklaring op oftalmologisch vlak (**):<br />
een onbeperkte geldigheidsduur<br />
een geldigheidsduur beperkt tot<br />
I<strong>de</strong>ntificatie van <strong>de</strong> kandidaat I<strong>de</strong>ntificatie van <strong>de</strong> arts<br />
Naam Naam<br />
Voornaam Adres<br />
Geboortedatum<br />
Rijksregisternummer (facultatief)<br />
Adres<br />
Datum<br />
Handtekening<br />
Stempel<br />
(*) Geldige categorieën aankruisen en niet geldige categorieën horizontaal en volledig doorhalen.<br />
(**) De van toepassing zijn<strong>de</strong> rubriek aankruisen.<br />
25
Change language