Download de medische vragenlijst - BIVV

More documents

Recommendations

Info

U kunt als advies één van de achteraan toegevoegde adviesbladen invullen (adviesmodel VII). Naam en adres van de behandelende arts/specialist: ........................................................................ .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Datum: RIZIV-nr. (stempel) Handtekening 11. Lever- en nieraandoeningen Diagnose, eventuele etiologie en behandeling (MET DATUM): ................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Huidige medicatie: .............................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Wat is de huidige medische toestand van de kandidaat? ................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Wat is de te verwachten evolutie, prognose? ..................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Heeft de kandidaat voldoende inzicht in de problematiek en heeft hij/zij de nodige discipline en therapietrouw? Ja Neen Zoals wettelijk bepaald dient u uw advies met betrekking tot de rijgeschiktheid kenbaar te maken: gunstig ongunstig gereserveerd Motivatie: .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. U kunt als advies één van de achteraan toegevoegde adviesbladen invullen (adviesmodel VII). Naam en adres van de behandelende arts: ....................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Datum RIZIV-nr. (stempel) Handtekening 22
12. Implantaten: orgaantransplantaties of artificiële implantaten (bv. neurostimulator, medicatietoedieningssysteem,… ) NB: - pacemaker en automatische defibrillator: zie 6: hart en bloedvaten - hart, ooglens, nier, lever, transplantaties: zie de respectievelijke rubrieken (6, 9 en 11) - gewrichtsprothesen of orthopedisch fixatiemateriaal: zie rubriek 5: locomotorische aandoeningen” Beschrijf welke implantatie gebeurde, reden van implantatie, datum, eventueel bij medicatietoedieningssysteem toegediende medicatie, dosis en schema van toediening (continu, intermittent,…) .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Heeft de patiënt zelf controle over het functioneren van het ingeplant systeem? Ja Neen .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Wat zijn de mogelijke risico’s van acute dysfuncties van het ingeplante systeem (overdosis, over- stimulatie, …) en de mogelijke gevolgen voor het functioneren van de patiënt? ............................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Wat zijn de mogelijke risico’s van de werking van het ingeplante systeem en de mogelijke gevolgen voor het functioneren van de patiënt? ............................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Dient het systeem in- of uitgeschakeld te zijn tijdens het rijden? Aan Uit Werden de mogelijke risico’s uitgelegd aan de patiënt? Ja Neen Beschikt de patiënt over de gebruiksaanwijzing - voorwaarden? Ja Neen Kent de patiënt de gebruikswaarschuwing van de fabrikant? Ja Neen Wat is de huidige medische toestand van de kandidaat? ................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Heeft de kandidaat voldoende inzicht in zijn problematiek en heeft hij/zij de nodige discipline en therapietrouw? Ja Neen Zoals wettelijk bepaald dient u uw advies met betrekking tot de rijgeschiktheid kenbaar te maken: gunstig ongunstig gereserveerd Motivatie: .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. U kunt als advies één van de achteraan toegevoegde adviesbladen invullen (adviesmodel VII). Naam en adres van de behandelende arts/specialist: ........................................................................ .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Datum RIZIV-nr. (stempel) Handtekening 23
Page 1 and 2: Geachte Mevrouw, Heer, U bent kandi
Page 3 and 4: 6 Mijn huidig rijbewijs is geldig v
Page 5 and 6: Visuele functies 16. Is het u beken
Page 7 and 8: Geachte doorverwijzende arts, Indie
Page 9 and 10: Heeft de kandidaat voldoende inzich
Page 11 and 12: Heeft de kandidaat voldoende inzich
Page 13 and 14: Huidige toestand: Klinisch onderzoe
Page 15 and 16: 7. Diabetes mellitus Type van diabe
Page 17: U kunt als advies één van de acht
Page 20 and 21: U dient, volgens de wettellijke bep
Page 24 and 25: Adviesblad: adviesModel VII VII. RI

Download de medische vragenlijst - BIVV

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?