Download de medische vragenlijst - BIVV
Download de medische vragenlijst - BIVV
Download de medische vragenlijst - BIVV
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Zoals wettelijk bepaald dient u uw advies met betrekking tot <strong>de</strong> rijgeschiktheid kenbaar<br />
te maken: gunstig ongunstig gereserveerd<br />
Motivatie: ..............................................................................................................................................<br />
..............................................................................................................................................................<br />
..............................................................................................................................................................<br />
..............................................................................................................................................................<br />
U kunt als advies één van <strong>de</strong> achteraan toegevoeg<strong>de</strong> adviesbla<strong>de</strong>n invullen (adviesmo<strong>de</strong>l VII).<br />
Naam en adres van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>len<strong>de</strong> arts/specialist: ........................................................................<br />
..............................................................................................................................................................<br />
..............................................................................................................................................................<br />
..............................................................................................................................................................<br />
..............................................................................................................................................................<br />
Datum: RIZIV-nr. (stempel)<br />
Handtekening:<br />
NB. De kandidaat kan, als voorwaar<strong>de</strong> voor het afleveren van het rijgeschiktheidsattest een ‘alcoholcontract’<br />
of ‘drugcontract’ opgelegd krijgen.<br />
Therapeutisch gebruik van geneesmid<strong>de</strong>len die het rijgedrag na<strong>de</strong>lig kunnen beïnvloe<strong>de</strong>n:<br />
Huidige medicatie, dosissen en eventueel melding van recente wijzigingen: ....................................<br />
a) dagelijks ingenomen medicatie met moment van voorgeschreven inname: .............................<br />
........................................................................................................................................................<br />
........................................................................................................................................................<br />
........................................................................................................................................................<br />
........................................................................................................................................................<br />
b) onregelmatig ingenomen medicatie (met vermelding bij welke gelegenheid dit ingenomen<br />
wordt): ...........................................................................................................................................<br />
........................................................................................................................................................<br />
........................................................................................................................................................<br />
........................................................................................................................................................<br />
........................................................................................................................................................<br />
Heeft u <strong>de</strong> kandidaat gewezen op <strong>de</strong> invloed en bijwerkingen van <strong>de</strong> medicatie,<br />
inclusief hun combinatie en combinatie met alcohol? Ja Neen<br />
Is <strong>de</strong> kandidaat zich voldoen<strong>de</strong> bewust van het risico dat het gebruik van <strong>de</strong>ze medicatie kan te-<br />
weegbrengen indien hij/zij zou autorij<strong>de</strong>n? Ja Neen<br />
Kent <strong>de</strong> kandidaat <strong>de</strong> latentietijd van <strong>de</strong> medicatie waarbinnen hij niet mag autorij<strong>de</strong>n en respecteert<br />
hij/zij <strong>de</strong>ze?<br />
Neen<br />
Ja<br />
Zoals wettelijk bepaald dient u uw advies met betrekking tot <strong>de</strong> rijgeschiktheid kenbaar<br />
te maken: gunstig ongunstig gereserveerd<br />
Motivatie: ..............................................................................................................................................<br />
..............................................................................................................................................................<br />
..............................................................................................................................................................<br />
..............................................................................................................................................................<br />
21