Bekijk het inkijkexemplaar - Cross Media Nederland

More documents

Recommendations

Info

tTranscraniële magnetische stimulatie (TMS) is een vinding van de Britse neuroloog dr. Anthony Barker. Dat wil zeggen, Barker en zijn medewerkers waren in 1985 de eersten die de techniek zodanig onder controle kregen dat er brede belangstelling voor ontstond. ‘TMS berust op de natuurkundige wetten over magnetisme en elektriciteit’, legt Schutter uit. ‘De wet van Ørsted stelt dat een kortdurende elektrische stroom die door een spoel loopt, een magnetisch veld opwekt. Dat magnetisch veld kan, volgens de wet van Faraday, vervolgens lokaal een elektrische stroom opwekken in nabij gelegen geleidend materiaal. Barker en zijn medewerkers pasten deze natuurkundige wetten toe om op een niet-invasieve manier de hersenschors te stimuleren. Het lukte hen een onwillekeurige vingerbeweging bij proefpersonen op te wekken door bij hen een spoel op het hoofd te plaatsen en daar een kortdurende elektrische stroom doorheen te laten lopen. Het magneetveld dat hierdoor ontstaat, wekt een elektrische stroom op in het onderliggende hersenweefsel. Hierdoor ontstaat lokale depolarisatie van de zenuwcellen in dat deel van de cerebrale hersenschors. Vindt de depolarisatie plaats in motorische 12 WEtENSCHAP Transcraniële magnetische stimulatie TMS-behandeling bij depressie: veelbelovend, transcraniële magnetische stimulatie (tmS) is een relatief nieuwe en patiëntvriendelijke behandeling voor depressie. tmS is veilig en het therapeutisch effect ervan is vergelijkbaar met dat van psychotherapie en antidepressiva, concludeert onderzoeker dr. Dennis Schutter (Universiteit Utrecht) in een overzichtsartikel dat onlangs verscheen in het tijdschrift voor Psychiatrie. Prof. Rudi de Raedt (Universiteit Gent) gebruikt tmS vooral voor onderzoeksdoeleinden. marten dooper, wetenschapsjournalist neuronen, dan resulteert dit in het aanspannen van de spier die door deze neuronen wordt geïnnerveerd.’ Aanvankelijk werd TMS vooral gebruikt als gereedschap voor fundamenteel hersenonderzoek. Het bleek een bruikbare en unieke techniek om zeer patiëntvriendelijk allerlei gebieden van de hersencortex te prikkelen en te kijken wat de gevolgen daarvan zijn. Daarbij DEPSYCHIATER 3 • 2011 d E R A E d T : ‘ P E R S o o n l I j k z I E I k T M S A l S E E n I n T E R E S S A n T H u l P M I d d E l o M d E H E R S E n E n T I j d E l I j k M E E R T o E g A n k E l I j k T E M A k E n v o o R C o g n I T I E v E T R A I n I n g . ’ kunnen zowel de frequentie, de intensiteit als de duur van de prikkels variëren. Stimuleren met een lage frequentie (1 Hz) leidt doorgaans lokaal tot een verminderde prikkelbaarheid van de hersenschors, terwijl stimuleren met een hoge frequentie (hoger dan 10 Hz) een lokale toename van de prikkelbaarheid veroorzaakt. Het uiteindelijke effect van TMS is verder te beïnvloeden door onder anderen de intensiteit en de duur van de stimulatie te variëren. Vergelijkbaar met reguliere behandelingen ‘In de eerste helft van de jaren negentig is TMS door Duitse onderzoekers voor het eerst toegepast als therapeutisch hulpmiddel’, vertelt Schutter. ‘Zij beschreven dat hoogfrequente TMS op de linker frontale hersenschors bij twee patiënten met ernstige depressie een positief effect had. Dat was de opmaat voor tal van studies naar TMS als vorm van therapie bij depressie.’ De vele studies ten spijt, bestaat er nog veel onduidelijkheid en ook de nodige scepsis over de bruikbaarheid van TMS als behandeling bij depressie. Om een meer objectieve kijk op de zaak te krijgen besloot Schutter twee jaar geleden twee meta-analyses uit te voeren – het eerste over hoge frequentie TMS, het tweede over lage frequentie TMS – met de studies die tot nu toe zijn gepubliceerd over het effect van TMS op depressie. ‘Uiteindelijk vond ik 30 kwalitatief hoogstaande placebogecontroleerde studies met in totaal 1.120 patiënten.’ De meta-analyses wijzen uit dat TMS, bovenop een aanzienlijk placebo-effect, een significant positief effect heeft dat vergelijkbaar is met dat van reguliere behandelingen als cognitieve therapie of farmacotherapie’, vat Schutter zijn meta-analyse samen. En net als bij de reguliere vormen van behandeling werkt TMS niet bij alle patiënten en is het niet precies duidelijk waardoor het positieve effect van de behandeling ontstaat.’ Balans herstellen Het feit dat TMS niet bij alle patiënten werkt en het nog niet precies duidelijk is waardoor het positieve effect van de behandeling ontstaat, is vooral een aansporing om meer (fundamenteel) onderzoek te doen naar TMS, vindt Schutter. ‘We moeten beter weten wat er gebeurt bij TMS. Dan wordt het hopelijk mogelijk de effectiviteit van de behandeling en de duur van het effect ervan te vergroten.’ Een van de vragen die nog moet worden beantwoord is op welk gebied van de hersenschors de TMS-behandeling zich bij voorkeur zou moeten richten.
maar nog veel vragen Schutter: ‘TMS wordt van oudsher toegepast op de frontale hersenschors. De Duitsers kozen dit gebied destijds op grond van resultaten uit eerdere studies die een verband aantoonden tussen depressie en een verminderde activiteit van de linker frontale hersenschors. Een hoogfrequente TMS-behandeling van de linker frontale hersenschors leidt tot een verhoogde prikkelbaarheid van dit gebied en in de praktijk tot een afname van de depressieve klachten. Enkele jaren geleden ontdekten Canadese onderzoekers echter dat een direct hierna uitgevoerde laagfrequente TMS-behandeling van de rechter frontale hersenschors het effect van de hoogfrequente behandeling vergroot. Dat heeft geleid tot de hypothese dat er bij depressie mogelijk sprake is van een verstoorde balans tussen de activiteit van de linker en rechter frontale hersenschors. Waarbij activiteit van de linkerschors in verband wordt gebracht met toenaderingsgedrag en gevoelig zijn voor beloning, en activiteit in de rechterschors met vermijdingsgedrag en strafgevoeligheid. Door de linkerschors hoogfrequent te stimuleren zou je de activiteit van dit deel verhogen, terwijl de laagfrequente stimulatie van de rechterschors de activiteit in dit deel zou verlagen. Dat zou de balans tussen beide delen herstellen. Een andere hypothese verklaart het effect van TMS uit een toegenomen afgifte van dopamine in dieper gelegen hersengebieden en verbindt de behandeling zo met de hypothese die stelt dat depressie ontstaat uit een verstoorde chemische huishouding in de hersenen.’ Veel hypothesen Er zijn inmiddels ook aanwijzingen dat een TMS-behandeling van andere hersengebieden antidepressieve effecten kan hebben. ‘Ook de kleine hersenen en de pariëtale hersenschors komen mogelijk in aanmerking als doelwit. De kleine hersenen zijn nauw verbonden met subcorticale motivationele circuits en met de cerebrale hersenschors. Wij hebben in Utrecht inmiddels bij gezonde personen kunnen aantonen dat een eenmalige TMS-sessie uitgevoerd op de kleine hersenen inderdaad leidt tot positieve veranderingen in de gemoedstoestand. En in een studie uitgevoerd in samenwerking met prof. Koerselman van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam, hebben we gevonden dat een laagfrequente TMS-behandeling van de pariëtale hersenschors bij mensen met een depressie leidt tot een afname van de klachten. Kortom, aan varianten van TMS en aan hypothesen geen gebrek. Het is nu vooral zaak om uit te zoeken welke hypothese het beste is en welke behandeling B A E k E n : ‘ v o l g E n S M I j k A n d E T M S - B E H A n d E l I n g S n E l l E R I n d E k l I n I S C H E P R A k T I j k g E ï n T E g R E E R d w o R d E n B I j T H E R A P I E R E S I S T E n T I E . ’ WEtENSCHAP bij welke patiënten tot het beste resultaat leidt.’ Vanwege alle openstaande vragen rondom TMS zal deze vorm van behandeling van depressie de komende jaren waarschijnlijk nog vooral een experimenteel karakter houden, schat Schutter in. ‘In de Verenigde Staten heeft de FDA het gebruik van TMS bij depressie enkele jaren geleden goedgekeurd als behandeling bij therapieresistente patiënten. Ook in Canada en Israël is de behandeling geregistreerd. In Nederland adviseerde de Gezondheidsraad in 2008 eerst meer fundamenteel onderzoek uit te voeren.’ ‘Ook in Vlaanderen is de TMS-behandeling nog niet erkend’, vult psychiater prof. Chris Baeken (UZ Brussel) aan. ‘Onze kliniek is de enige die therapieresistente depressieve patiënten met TMS behandelt. Veelal melden de patiënten zich op eigen houtje aan, aangezien TMS onder zowel huisartsen als psychiaters nog weinig bekend is. Omdat er voor TMS momenteel geen terugbetalingsmodaliteiten bestaan, vindt de behandeling meestal plaats in studieverband. Volgens mij kan de TMS-behandeling sneller in de klinische praktijk geïntegreerd worden bij therapieresistentie, bijvoorbeeld als één of twee antidepressiva niet het gewenste effect geven, bij zwangerschap, of bij mensen die overgevoelig zijn voor medicatie. In ieder geval voor unipolaire depressie zou aan rTMS automatisch gedacht moeten worden voor men elektroconvulsietherapie overweegt.’ TMS nuttig bij onderzoek Behalve voor het langzaam ontluikende therapeutisch gebruik, is TMS ook een zeer handige techniek bij het wetenschappelijk onderzoek naar de werking van de hersenen. Immers, met deze techniek is het zeer eenvoudig tijdelijk zeer lokaal hersengebieden te activeren of in activiteit te inhiberen. Aan de Universiteit Gent maakt prof. Rudi de Raedt al jaren dankbaar gebruik van deze techniek bij zijn onderzoek naar de kwetsbaarheid voor depressie. Onderzoek waarbij hij overigens nauw samenwerkt met Chris Baeken. ‘Deze kwetsbaarheid proberen wij te verklaren in een model gebaseerd op neurobiologische kennis en kennis over cognitieve processen. Centraal in dit model staat een verminderde aandachtscontrole bij mensen die gevoelig zijn voor depressie. Neurobiologisch onderzoek heeft inmiddels uitgewezen dat depressie gepaard gaat met langdurige hyperactiviteit van de HPA-as. Een verhoogde reactiviteit is waarschijnlijk het gevolg van erg stressvolle ervaringen in het leven, alsook DEPSYCHIATER 3 • 2011 13
Page 1 and 2: Periodiek van de vlaamse vereniging
Page 3 and 4: 6 IN DIT NUMMER jaargang 4 • numm
Page 5 and 6: Een Belg op zeven wordt depressief
Page 7 and 8: In de tweede kandidatuur al ging u
Page 9 and 10: Psychiatrie? Nee dank u! Witte rave
Page 11: gaat de wereld ten onder aan eviden
Page 15 and 16: Prof. dr. em. Jan gybels 19 oktober
Page 17 and 18: U vergezelde uw patiënten niet all
Page 19 and 20: VVP-studiedag ‘eCT: 10 jaar terug
Page 21 and 22: Stephan Claes interviewt edward Sho
Page 23: Nu in de boekhandel Geheel vernieuw

Bekijk het inkijkexemplaar - Cross Media Nederland

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?