W.A. Scheepens: Stents

Dr. Wout Scheepens
Stents
Praktische Workshop Endourologie
Voor AIOS
26 & 27 november 2009 CZE
Charles Thomas Stent (1807-1885)

Stents
Stent is een endoprothese, ontworpen tbv
luminale patency
• We behandelen:
– Urethra
– Prostaat
– Ureter

Urethra stents
• Permanente stents
– RVS Wallstent ®,
Urolume®
– Nitinol Memokath ®
– Verschillende lengte
– Bulbaire stricturen
– Urethro-vesicale stricturen
Complexe stricturen
• Ouderen
• Hoge ASA klasse

Prostaat stents
• Tijdelijke stents
– Plastic – Nissenkorn®, Trestle®, Barnes®
– Polyurethane Foley-like – Spanner®
• Permanent
– RVS – Wallstent®, Urolume®
– Nitinol – Memocath®

Prostaat stents
Complicaties?
Bij 2 van de 3
patiënten

Prostaat stent na brachy
LUTS (n=5) Baseline 3 mnd na stent
IPSS 29/5 11/1
Qmax (ml/s) 4.7 11.2
Catheter (n=5) Baseline 3 mnd na stent
IPSS - 10/2
Qmax (ml/s) - 15.0
Memo-kath®
Eenvoudig te plaatsen EN eenvoudig te verwijderen
Na 1 jaar nauwelijks aanslag/ingroei
Adverse effects : perineal pain, irritative voiding symptoms (n=5)
mainly in the first weeks after insertion.
Pilot study 10 pts
De Graaf et.al.

Ureterale Stent Opties
• Tijdelijk
– Uretercatheter, 24-48 uur
– Single J stent
• Antegraad na PNL voor herhaalde toegang
• Retrograad na cystectomie reconstructie
• Transvesicaal voor adjuvante behandeling (UUT-TCC)
– Dubbel J / Dubbel pigtail Stents
• Permanent
– RVS/Nitinol

Ureterale stents indicaties
• Opheffen renale obstructie
• Preventie van obstructie na behandeling
– ESWL
– URS
– PNL
• Ernstige pijn
• Kolieken bij zwangeren
• Faciliteren van ureterale genezing
– Geimpacteerde steen
– Iatrogeen ureterletsel

Ureterale stents indicaties
• Instrumentatie oedeem
• Urotheelcel tumor
• Extrinsieke tumor in aanliggend
orgaan
• Retroperitoneale fibrose
• Aperistaltisch segment (UPJ)
• Strictuur
– Inflammatoir (TB, Schisto)
– Radiatie
– Iatrogeen
• Ureterfistel

De Ideale ureterale stent
• Gegarandeerde patency
en drainage
• Preventie van extravasaat
• Opheffen van obstructie
• Fungeert als genezingstraject
• Induceerd passieve dilatatie tot definitieve Rx

De Ideale ureterale stent
• Makkelijk op lengte te maken
• Makkelijk te zien bij doorlichting (radio-opaak)
• Makkelijk in te brengen
• Getaperde tip om obstructies eenvoudig te passeren
• Buigt niet om na passage van de obstructie
• Migreert niet
• Is vervaardigd van biologisch inert materiaal
(biocompatibel)
• Voorkomt biofilm formatie en aanslag (? Coating)
• Minimale bijwerkingen voor de patiënt
• Niet te duur

Ideaal stent materiaal
• Biologisch inert
• Chemisch stabiel in de urinewegen
• Radio-opaak
• Materialen
– Polyethyleen
– Silicone
– RVS
– Nitinol
– Polyurethaan (C-Flex® Sof-Flex® Endo-Sof® etc)

Ureterale stent
• De Kit

Inbrengen ureterale stent
• Goed inschatten/opmeten van lengte is belangrijk
– Patiënten comfort
– Minimaliseren van risico op migratie
• Stents worden over het gestrekte deel gemeten
• 10% reductie door X-ray magnificatie
• Ureter op te meten met voerdraad of uretercatheter
• Stent te lang:
– Irritatie trigonum
– Risico op uitzakken
• Stent te kort
– Risico op opwaartse
migratie
• Multi length

Ureterale stent
• Scoop ≥ ch 21 aanbevolen
• Bij goede plaatsing drainage mn langs JJ

Heffen ureterale stents de obstructie op?
• Urine reflueert (mn bij mictie!)
• Urine draineert door de zwaartekracht
• JJ stent in een NIET geobstrueerde nier
geeft een verhoging van de intrarenale
druk (Ramsey et al 1995)
• JJ stent benodigd een significante druk
? Ongeschikt bij infectie ?

Stent flow eigenschappen
• Zijkanaaltjes verhogen niet de flowrate,
waarborgen drainage indien andere verstopt
• Geen lineair verband diameter en flow
• Oppervlaktespanning, frictiecoëfficiënt van
het oppervlak van het polymeer, meetkundige
effecten van laminaire flow en andere
factoren beïnvloeden dit

Moeten we een JJ steken na URS?
• Oorzaken pijn post URS
– Mulifactorieel
– Leeftijd en geslacht
– Extravasaat perinefrisch
– Manipulatie verzamelsysteem
– Aantal passages van de scoop
– Distaal ureteraal oedeem (meestal 24 uur)
– Steen of stolsel koliek

Stent post URS
• Algemene conclusies RCT’s
– Meestal < 1 week
– Reden voor stent mn veroorzaakt door UO pijn
– Enkel een probleem 1 e 24 uur
– Ongecompliceerde URS voor DU stenen, met of
zonder dilatatie kan zonder stent
(Borboroglü J Urol 2001)

Ureterale stents en QoL
• 6-item gevalideerde vragenlijst:
– Pijn
– LUTS
– Werk prestatie
– Sexuele gezondheid
– Algemene gezondheid
• 76% LUTS (mn storage LUTS)
• 70% pijn -> analgetica gebruik
• 58% verminderde werk prestatie
• 42% verminderde activiteit
• 32% sexuele dysfunctie
α-blokker & anticholinergica
Joshi et al J Urol 2003

Does size matter
• RCT: ch 4.7 vs ch 6 JJ stent
• N = 46
Erturk et al J Endourol 2003
• Minimale aanwezigheid 7 dagen
• Geen verschil in pijn of irritatieve symptomen
• Meer migratie of dislocatie bij kleinere stent

Ureterale stent complicaties
• Irritatieve mictieklachten
• Hematurie
• Urosepsis-koorts (31%)
• Flankpijn 16%
• Migratie
• Aanslag (6% @ 6wk, 76% @ 12 wk)
• De vergeten stent
• 80% van de patiënten heeft stent
gerelateerde symptomen

Voorzorgsmaatregelen
• Hematurie & Pyurie komt vaak voor
• Ernstige infecties & flankpijn +/koorts:
verstopte stent
• Uitleg omtrent persmictie, kan pijn
geven
• VUR bij 50% door drukverschil
• Aanslag en steenvorming vaker bij
steenvormers (mn cystinestenen)

Voorkomen van aanslag
• Stent-coating (heparine, drug eluting)
Controle stent
Voor incubatie Na incubatie
Triclosan stent
Groene Fluorescentie
E. Coli binding

Ureterale stents waneer?
• Langdurige pijnklachten voor interventie
• Bij obstructie
• Grote steen (>10mm) of push-up bij ESWL
• Bij “nauwe” ureter of solitaire nier (anat/func)
• Multiple passages van scoop of lange OK
• Significant mucosaal oedeem
• Iatrogeen letsel
• Significant risico op bloeding of bilaterale URS
• Bij twijfel
! Dank voor uw aandacht !