Informatiemap - Kraamzorg Rotterdam

Inschrijfformulier Kraamzorg Rotterdam e.o.
Voorletters :
Achternaam :
Geboortenaam :
Adres :
Postcode & Plaats :
Waar kent u Kraamzorg Rotterdam & omstreken van?
Internet
Familie en/of vrienden
Folder bij de verloskundige
Aanbeveling van de verloskundige
Plaats van bevalling:
Thuis
Kraamzorghotel Noord
GeboorteHotel Maasstad
GeboorteHotel
Eerdere ervaringen met de
organisatie
Geboortecentrum Sophia
Ziekenhuis, namelijk in het
Zorgverzekeraar
Ziekenhuis
Anders, namelijk
Verblijft u een aantal kraamdagen in het GeboorteHotel, Kraamzorghotel of Geboortecentrum?
ja
nee
Vermoedelijke datum bevalling :
Telefoonnummer overdag :
Telefoonnummer ’s avonds :
Emailadres :
Geboortedatum vrouw :
Burger Service Nummer :
Verzekeringmaatschappij : Polisnummer :
Eerste kind ja nee, het is mijn -e kind
Keuze thuiskraamzorg :
(uren verdeeld over in het algemeen 8
dagen, gerekend vanaf de geboortedag
van de baby)
Naam verloskundigenpraktijk:
Bijzonderheden :
Voorkeur voor dagkraamzorg
(49 uur kraamzorg; meeruren afhankelijk van indicatie)
Voorkeur voor moeder en kind zorg
(24 uur kraamzorg)
In verband met onze administratie stellen wij het op prijs dat u ons ook informeert wanneer u besluit geen
gebruik te maken van onze diensten.
Datum : Handtekening :
Dit formulier in een envelop sturen naar (postzegel niet nodig):
Kraamzorg Rotterdam & omstreken t.a.v. Klanteninformatielijn
Antwoordnummer 3180
3000 WB Rotterdam
Versie 4.7 15