TOPICS 2012 Neurally Adjusted Ventilatory Assist - Topics in ...
TOPICS 2012 Neurally Adjusted Ventilatory Assist - Topics in ...
TOPICS 2012 Neurally Adjusted Ventilatory Assist - Topics in ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>TOPICS</strong> <strong>2012</strong><br />
<strong>Neurally</strong> <strong>Adjusted</strong><br />
<strong>Ventilatory</strong> <strong>Assist</strong><br />
Jan Bosch<br />
José Negenman
Introductie<br />
Medisch Centrum Alkmaar<br />
Level 2 <strong>in</strong>tensive care<br />
13 bedden, allen beadem<strong>in</strong>gsbedden, Servo-i<br />
7 <strong>in</strong>tensivisten<br />
2 ventilation practitioners<br />
4 jaar geleden besloten <strong>in</strong> te stappen <strong>in</strong> NAVA<br />
3 jaar geleden eerste patiënt<br />
Balans opmaken na +/- 130 patiënten beademd<br />
met NAVA
Wat is NAVA<br />
Opbouw<br />
Redenen om <strong>in</strong> te stappen<br />
Bev<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gen uit de praktijk<br />
Patientenselectie<br />
Inbrengen catheter<br />
Instellen<br />
Vervolgen<br />
Weanen<br />
Conclusies
<strong>Neurally</strong> <strong>Adjusted</strong><br />
<strong>Ventilatory</strong> <strong>Assist</strong><br />
Ontwikkel<strong>in</strong>g door Dr S<strong>in</strong>derby s<strong>in</strong>ds jaren ’90<br />
Tekort schieten/ verbeteren van de huidige<br />
“spontane” beadem<strong>in</strong>gsvormen<br />
Trigger<strong>in</strong>g op drukverval <strong>in</strong> beadem<strong>in</strong>gssysteem<br />
Begrippen:<br />
Synchronie<br />
proportioneel
Synchronie?
Proportioneel?<br />
Pressure Support geeft bij elke trigger<strong>in</strong>g zelfde<br />
drukondersteun<strong>in</strong>g<br />
Houdt geen reken<strong>in</strong>g met normaal wisselend<br />
adempatroon<br />
Houdt geen reken<strong>in</strong>g met slaappatroon
NAVA
Registratie diafragma<br />
activiteit (ademarbeid)<br />
= Edi<br />
Door speciale maagsonde<br />
Koppel<strong>in</strong>g door NAVA-<br />
module aan Servo-i<br />
Servo-i werkt als extra<br />
spier<br />
Instellen NAVA niveau<br />
Doel: <strong>in</strong>stellen op<br />
acceptabele ademarbeid<br />
NAVA
9<br />
PS en NAVA<br />
Turn<strong>in</strong>g<br />
PSV of switch<br />
NAVA<br />
Data from Spahija, S<strong>in</strong>derby et al<br />
Sacre Coeur Hospital, Montreal
10<br />
Synchroon en proportioneel<br />
Zucht gevolgd door apneu
Literatuur:<br />
Huidige stand<br />
Potentiele voordelen alleen maar toegenomen:<br />
Betere slaapkwaliteit met NAVA<br />
Delisle et al, Annals of Intensive care 2011<br />
Longsparende beadem<strong>in</strong>g ≈ 6ml/kg<br />
Brander et al, Intensive Care Med 2009<br />
Hulp bij bepalen van beste PEEP<br />
Passath et al, Chest 2010<br />
Verbeter<strong>in</strong>g Non Invasieve Ventilatie met NAVA
Medisch Centrum Alkmaar<br />
Meedoen:<br />
Hoge verwacht<strong>in</strong>gen van potentiele voordelen<br />
Bij de eerste groep ziekenhuizen horen<br />
Enkele enthousiaste <strong>in</strong>tensivisten<br />
Rol voor de Ventilation practitioners voor<br />
<strong>in</strong>troductie en schol<strong>in</strong>g<br />
Alle bedden sofware<br />
2 NAVA modules
Verwacht<strong>in</strong>gen<br />
Potentiele voordelen:<br />
Proportionaliteit en synchronie benutten<br />
Potentie bij COPD patiënten het grootst<br />
Geen eisen vooraf wanneer het geslaagd is<br />
Beter comfort?<br />
M<strong>in</strong>der sedatie?<br />
Snellere wean<strong>in</strong>g?<br />
Verpleegkundigen en artsen moeten wennen aan ander<br />
beadem<strong>in</strong>gspatroon<br />
Pr<strong>in</strong>cipe zelfstur<strong>in</strong>g ≈ we<strong>in</strong>ig <strong>in</strong>stellen/bijstellen
Patiëntenselectie<br />
Start: COPD patienten<br />
Start met gecontroleerde beadem<strong>in</strong>g<br />
Indien stabiel over op NAVA<br />
Goede ervar<strong>in</strong>gen<br />
Zelfregulatie PCO 2 en Ph<br />
Peep <strong>in</strong>stellen: geen reken<strong>in</strong>g houden met autopeep<br />
Positieve feedback van de patiënten :comfort<br />
Nu snellere switch naar NAVA<br />
zo snel mogelijk NAVA katheter
Patiëntenselectie<br />
Andere ziektebeelden<br />
Guilla<strong>in</strong> Barré<br />
Legionella pneumonie<br />
Pneumonie beiderzijds bij AML<br />
Wisselende ervar<strong>in</strong>gen (<strong>in</strong>stellen NAVA niveau)<br />
Niet alle <strong>in</strong>tensivisten kiezen voor NAVA<br />
Zit niet <strong>in</strong> rout<strong>in</strong>e<br />
Meerwaarde nog niet voldoende aangetoond<br />
Neig<strong>in</strong>g tot selectie <strong>in</strong>dien PS of PC niet volstaat<br />
Onrustig beeld/ hoge ademdrive<br />
Verwacht<strong>in</strong>gen zijn dan te hoog
Inbrengen Catheter<br />
Aanvankelijk door<br />
<strong>in</strong>tensivist/VP-ers<br />
Protocol maakt gebruik van<br />
het afmeten van de lengte<br />
van Neus Oor Sternum<br />
Inmiddels door ICverpleegkundigen<br />
Door gebruik te maken van<br />
scherm<br />
Insertion distance Y for nasal <strong>in</strong>sertion<br />
Fr/cm<br />
16 Fr<br />
12 Fr<br />
8 Fr 125 cm<br />
8 Fr 100 cm<br />
6 Fr 50 cm<br />
6 Fr 49 cm<br />
Calculation of Y<br />
NEX cm · 0.9 + 18 = Y cm<br />
NEX cm · 0.9 + 15 = Y cm<br />
NEX cm · 0.9 + 18 = Y cm<br />
NEX cm · 0.9 + 8 = Y cm<br />
NEX cm · 0.9 + 3.5 = Y cm<br />
NEX cm · 0.9 + 2.5 = Y cm
17<br />
Sensor positie en Edi signaal
Edi signaal<br />
Laag/ slecht detecteerbaar<br />
Sedatie / propofol is bekend<br />
Atrofie diafragma door langdurige beadem<strong>in</strong>g<br />
Te veel Pressure Support<br />
Nava vooraf voor <strong>in</strong>schatt<strong>in</strong>g NAVA niveau<br />
Laag signaal<br />
Pas bij activeren NAVA wordt het diafragma<br />
aangesproken<br />
Stijg<strong>in</strong>g Edi
Hoog/ te veel signaal<br />
Edi signaal<br />
Geen duidelijk m<strong>in</strong>imum Edi<br />
Geen ontspann<strong>in</strong>gsfase<br />
Hoge ademdrive<br />
NAVA geprobeerd vanwege moeizame PC/PS<br />
Moeilijk grip op te krijgen, soms weer over naar PC/<br />
PS<br />
Oorzaak wegnemen/ sedatie
Instellen<br />
Discussiepunt, ook <strong>in</strong> literatuur<br />
NAVA Tool met wisselend resultaat<br />
Praktijk <strong>in</strong>dien NAVA tool geen uitsluitsel geeft<br />
Drukken bekijken met PS<br />
Instellen NAVA-niveau zodat Peak drukken overeen<br />
komen<br />
Naar patiënt kijken<br />
Bijsturen op Comfort/Tidalvolumes/Ademfrequentie<br />
Tijd nemen
Instellen<br />
Alarmgrenzen aanpassen aan<br />
ademfrequentie<br />
Drukbegrenzen ja/nee?<br />
Vaak hogere peakdrukken bij gelijkblijvende<br />
mean airway pressure<br />
Accepteren dan hoge Peakdrukken<br />
Drukcurve volgt Edi signaal<br />
Afbreken synchronie en proportionaliteit
Vervolgen<br />
Geen rout<strong>in</strong>e als bij Pressure Support<br />
Verpleegkundigen maar ook artsen<br />
Wanneer bijstellen, welke alarmen accepteren<br />
In de nacht soms terug gezet naar PS<br />
Meld<strong>in</strong>gen pneumatische trigger<strong>in</strong>g<br />
Meld<strong>in</strong>gen/alarmen geven verwarr<strong>in</strong>g/onrust<br />
Wat eerst komt wordt eerst gevolgd<br />
Geen probleem als ademcyclus Edi volgt<br />
Kijk naar de curves
Verschillende theorieën<br />
Dagelijks <strong>in</strong>stellen<br />
Patient weant zichzelf<br />
Praktijk<br />
NAVA niveau afbouwen<br />
Streef Edi? Rond de 10<br />
Weanen<br />
Streef NAVA-niveau? +/- 1,0<br />
Patiënt is maatgevend<br />
Vervolg comfort/Tidal volumes/Edi
Conclusies<br />
Techniek met hoge verwacht<strong>in</strong>gen<br />
Verwachte positieve bijdrage bij COPD patiënten<br />
komt uit<br />
Snel over op ondersteunende beadem<strong>in</strong>gsmodus<br />
Positieve reacties patiënten<br />
Potentiele voordelen worden nog te wisselend <strong>in</strong> de<br />
praktijk herkend<br />
Gebruik sedatie?<br />
Comfort?<br />
Veel factoren spelen een rol: delier/onderliggend lijden
Conclusies<br />
Drempel voor NAVA<br />
Bewuste keuze voor NAVA door <strong>in</strong>brengen catheter<br />
Niet even switchen naar een andere modus.<br />
Instellen NAVA niveau niet altijd gemakkelijk<br />
Wat zijn ideale <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen: Wat zijn je doelen?<br />
Hoe stuur je bij?<br />
Ondanks aangetoonde voordelen (nog) geen cijfers<br />
Duur weanen<br />
Beadem<strong>in</strong>gsdagen<br />
Mortaliteit<br />
“Met Pressure Support gaat het toch ook”
Citaat COPD patiënt<br />
Afsluit<strong>in</strong>g<br />
Vraag: Wilt u bij volgende opname weer beademd<br />
worden?<br />
Ja, Maar dan alleen met NAVA!!