TOPICS 2012 Neurally Adjusted Ventilatory Assist - Topics in ...

TOPICS 2012
Neurally Adjusted
Ventilatory Assist
Jan Bosch
José Negenman

Introductie
Medisch Centrum Alkmaar
Level 2 intensive care
13 bedden, allen beademingsbedden, Servo-i
7 intensivisten
2 ventilation practitioners
4 jaar geleden besloten in te stappen in NAVA
3 jaar geleden eerste patiënt
Balans opmaken na +/- 130 patiënten beademd
met NAVA

Wat is NAVA
Opbouw
Redenen om in te stappen
Bevindingen uit de praktijk
Patientenselectie
Inbrengen catheter
Instellen
Vervolgen
Weanen
Conclusies

Neurally Adjusted
Ventilatory Assist
Ontwikkeling door Dr Sinderby sinds jaren ’90
Tekort schieten/ verbeteren van de huidige
“spontane” beademingsvormen
Triggering op drukverval in beademingssysteem
Begrippen:
Synchronie
proportioneel

Synchronie?

Proportioneel?
Pressure Support geeft bij elke triggering zelfde
drukondersteuning
Houdt geen rekening met normaal wisselend
adempatroon
Houdt geen rekening met slaappatroon

NAVA

Registratie diafragma
activiteit (ademarbeid)
= Edi
Door speciale maagsonde
Koppeling door NAVA-
module aan Servo-i
Servo-i werkt als extra
spier
Instellen NAVA niveau
Doel: instellen op
acceptabele ademarbeid
NAVA

9
PS en NAVA
Turning
PSV of switch
NAVA
Data from Spahija, Sinderby et al
Sacre Coeur Hospital, Montreal

10
Synchroon en proportioneel
Zucht gevolgd door apneu

Literatuur:
Huidige stand
Potentiele voordelen alleen maar toegenomen:
Betere slaapkwaliteit met NAVA
Delisle et al, Annals of Intensive care 2011
Longsparende beademing ≈ 6ml/kg
Brander et al, Intensive Care Med 2009
Hulp bij bepalen van beste PEEP
Passath et al, Chest 2010
Verbetering Non Invasieve Ventilatie met NAVA

Medisch Centrum Alkmaar
Meedoen:
Hoge verwachtingen van potentiele voordelen
Bij de eerste groep ziekenhuizen horen
Enkele enthousiaste intensivisten
Rol voor de Ventilation practitioners voor
introductie en scholing
Alle bedden sofware
2 NAVA modules

Verwachtingen
Potentiele voordelen:
Proportionaliteit en synchronie benutten
Potentie bij COPD patiënten het grootst
Geen eisen vooraf wanneer het geslaagd is
Beter comfort?
Minder sedatie?
Snellere weaning?
Verpleegkundigen en artsen moeten wennen aan ander
beademingspatroon
Principe zelfsturing ≈ weinig instellen/bijstellen

Patiëntenselectie
Start: COPD patienten
Start met gecontroleerde beademing
Indien stabiel over op NAVA
Goede ervaringen
Zelfregulatie PCO 2 en Ph
Peep instellen: geen rekening houden met autopeep
Positieve feedback van de patiënten :comfort
Nu snellere switch naar NAVA
zo snel mogelijk NAVA katheter

Patiëntenselectie
Andere ziektebeelden
Guillain Barré
Legionella pneumonie
Pneumonie beiderzijds bij AML
Wisselende ervaringen (instellen NAVA niveau)
Niet alle intensivisten kiezen voor NAVA
Zit niet in routine
Meerwaarde nog niet voldoende aangetoond
Neiging tot selectie indien PS of PC niet volstaat
Onrustig beeld/ hoge ademdrive
Verwachtingen zijn dan te hoog

Inbrengen Catheter
Aanvankelijk door
intensivist/VP-ers
Protocol maakt gebruik van
het afmeten van de lengte
van Neus Oor Sternum
Inmiddels door ICverpleegkundigen
Door gebruik te maken van
scherm
Insertion distance Y for nasal insertion
Fr/cm
16 Fr
12 Fr
8 Fr 125 cm
8 Fr 100 cm
6 Fr 50 cm
6 Fr 49 cm
Calculation of Y
NEX cm · 0.9 + 18 = Y cm
NEX cm · 0.9 + 15 = Y cm
NEX cm · 0.9 + 18 = Y cm
NEX cm · 0.9 + 8 = Y cm
NEX cm · 0.9 + 3.5 = Y cm
NEX cm · 0.9 + 2.5 = Y cm

17
Sensor positie en Edi signaal

Edi signaal
Laag/ slecht detecteerbaar
Sedatie / propofol is bekend
Atrofie diafragma door langdurige beademing
Te veel Pressure Support
Nava vooraf voor inschatting NAVA niveau
Laag signaal
Pas bij activeren NAVA wordt het diafragma
aangesproken
Stijging Edi

Hoog/ te veel signaal
Edi signaal
Geen duidelijk minimum Edi
Geen ontspanningsfase
Hoge ademdrive
NAVA geprobeerd vanwege moeizame PC/PS
Moeilijk grip op te krijgen, soms weer over naar PC/
PS
Oorzaak wegnemen/ sedatie

Instellen
Discussiepunt, ook in literatuur
NAVA Tool met wisselend resultaat
Praktijk indien NAVA tool geen uitsluitsel geeft
Drukken bekijken met PS
Instellen NAVA-niveau zodat Peak drukken overeen
komen
Naar patiënt kijken
Bijsturen op Comfort/Tidalvolumes/Ademfrequentie
Tijd nemen

Instellen
Alarmgrenzen aanpassen aan
ademfrequentie
Drukbegrenzen ja/nee?
Vaak hogere peakdrukken bij gelijkblijvende
mean airway pressure
Accepteren dan hoge Peakdrukken
Drukcurve volgt Edi signaal
Afbreken synchronie en proportionaliteit

Vervolgen
Geen routine als bij Pressure Support
Verpleegkundigen maar ook artsen
Wanneer bijstellen, welke alarmen accepteren
In de nacht soms terug gezet naar PS
Meldingen pneumatische triggering
Meldingen/alarmen geven verwarring/onrust
Wat eerst komt wordt eerst gevolgd
Geen probleem als ademcyclus Edi volgt
Kijk naar de curves

Verschillende theorieën
Dagelijks instellen
Patient weant zichzelf
Praktijk
NAVA niveau afbouwen
Streef Edi? Rond de 10
Weanen
Streef NAVA-niveau? +/- 1,0
Patiënt is maatgevend
Vervolg comfort/Tidal volumes/Edi

Conclusies
Techniek met hoge verwachtingen
Verwachte positieve bijdrage bij COPD patiënten
komt uit
Snel over op ondersteunende beademingsmodus
Positieve reacties patiënten
Potentiele voordelen worden nog te wisselend in de
praktijk herkend
Gebruik sedatie?
Comfort?
Veel factoren spelen een rol: delier/onderliggend lijden

Conclusies
Drempel voor NAVA
Bewuste keuze voor NAVA door inbrengen catheter
Niet even switchen naar een andere modus.
Instellen NAVA niveau niet altijd gemakkelijk
Wat zijn ideale instellingen: Wat zijn je doelen?
Hoe stuur je bij?
Ondanks aangetoonde voordelen (nog) geen cijfers
Duur weanen
Beademingsdagen
Mortaliteit
“Met Pressure Support gaat het toch ook”

Citaat COPD patiënt
Afsluiting
Vraag: Wilt u bij volgende opname weer beademd
worden?
Ja, Maar dan alleen met NAVA!!