Registratieformulier contactregister
Registratieformulier contactregister
Registratieformulier contactregister
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Fiom-<strong>contactregister</strong><br />
<strong>Registratieformulier</strong><br />
□ Ik wil mij inschrijven in het Fiom-<strong>contactregister</strong>.<br />
(vul zoveel mogelijk de onderstaande velden in bij persoons- en contactgegevens)<br />
□ Ik ben al ingeschreven in het Fiom-<strong>contactregister</strong>, maar wil mijn gegevens<br />
veranderen/aanvullen.<br />
(vul uw naam & geboortedatum in en daarbij de wijzigingen/aanvullingen)<br />
□ Verwijder mijn gegevens uit het Fiom-<strong>contactregister</strong>.<br />
(vul uw naam & geboortedatum in)<br />
Persoonsgegevens<br />
Invullen in blokletters s.v.p.<br />
achternaam : .…………………………………………………………………………………...<br />
meisjesnaam : .…………………………………………………………………………………...<br />
(indien van toepassing)<br />
voornamen : .…………………………………………………………………………………...<br />
roepnaam : .…………………………………………………………………………………...<br />
geslacht : .…………………………………………………………………………………...<br />
geboortedatum : .…………………………………………………………………………………...<br />
geboorteplaats : .…………………………………………………………………………………...<br />
geboorteland : .…………………………………………………………………………………...<br />
Contactgegevens<br />
Graag minstens één manier vermelden waarop wij u kunnen bereiken. Vergeet niet eventuele wijzigingen door<br />
te geven.<br />
Per post (U ontvangt de post in een blanco enveloppe)<br />
straat+huisnummer of postbus: ……………………………………………………………………………...<br />
postcode : .…………………………………………………………………………………...<br />
woonplaats : .…………………………………………………………………………………...<br />
Per telefoon<br />
nummer : .…………………………………………………………………………………...<br />
Per e-mail<br />
E-mailadres : .…………………………………………………………………………………...<br />
Let op: e-mailaccounts bij onder meer Hotmail, Yahoo of Gmail worden automatisch verwijderd wanneer u<br />
deze lange tijd niet gebruikt.<br />
Stichting Ambulante Fiom, Kruisstraat 1, 5211 DT ‘s-Hertogenbosch Tel: 088-1264900 E-mail: lzt@fiom.nl W: www.fiom.nl<br />
Z.O.Z.
Gegevens van de persoon door wie u eventueel gevonden wilt worden<br />
Invullen in blokletters s.v.p.<br />
relatie tot deze persoon : .…………………………………………………………………………………...<br />
achternaam : .…………………………………………………………………………………...<br />
meisjesnaam : .…………………………………………………………………………………...<br />
voornamen : .…………………………………………………………………………………...<br />
roepnaam : .…………………………………………………………………………………...<br />
geslacht : .…………………………………………………………………………………...<br />
geboortedatum : .…………………………………………………………………………………...<br />
geboorteplaats : .…………………………………………………………………………………...<br />
geboorteland : .…………………………………………………………………………………...<br />
Bijzonderheden en extra aanwijzingen<br />
Vermeld hier informatie die het gevonden worden kunnen vergemakkelijken (bijvoorbeeld uw verblijfplaats in<br />
een bepaalde periode). Vermeld niet meer dan wat er op de onderstaande regels past.<br />
……………………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………………………...<br />
Stuur geen originele documenten mee. Foto’s, brieven e.d. kunnen niet worden opgenomen in het Fiom<strong>contactregister</strong>.<br />
Ontvangstbevestiging<br />
In de ontvangstbevestiging wordt vermeld welke gegevens van u staan vermeld in het <strong>contactregister</strong>. Hebt u bij<br />
de contactgegevens alleen uw telefoonnummer vermeld, dan ontvangt u geen ontvangstbevestiging.<br />
□ Ja, ik wil een ontvangstbevestiging.<br />
(deze wordt per post in een blanco enveloppe toegestuurd/of via e-mail verzonden)<br />
□ Nee, ik wil geen ontvangstbevestiging.<br />
Voorwaarden<br />
Met het invullen en verzenden van dit registratieformulier gaat u akkoord met de voorwaarden.<br />
Deze vindt u in de bijlage ‘Voorwaarden en werkwijze van het Fiom-<strong>contactregister</strong>’.<br />
Verzending<br />
U kunt dit formulier sturen naar:<br />
Stichting Ambulante Fiom, afdeling LZT<br />
Kruisstraat 1<br />
5211 DT ’s-Hertogenbosch
Voorwaarden en werkwijze van<br />
het Fiom-<strong>contactregister</strong><br />
• Door inschrijving in het Fiom-<strong>contactregister</strong> laat u de Fiom weten dat u gevonden wilt worden<br />
wanneer een persoon of personen naar u op zoek is of zijn.<br />
• U bent zelf verantwoordelijk voor het sturen van juiste en duidelijke gegevens en voor het<br />
doorgeven van wijzigingen.<br />
• Het Fiom-<strong>contactregister</strong> is alleen bestemd voor mensen die bloedverwanten zijn tot en met de<br />
tweede graad. Dit houdt in: biologische ouders, kinderen, grootouders, kleinkinderen,<br />
(half)broers en (half)zussen. Het is echter niet bestemd voor zaad- en eiceldonoren en voor<br />
kinderen die hieruit zijn geboren. Zij kunnen wel terecht bij de Fiom voor begeleiding en<br />
zoekacties.<br />
• Als iemand naar u op zoek blijkt te zijn, wordt eerst aan u gevraagd of u daadwerkelijk contact<br />
wilt met deze persoon.<br />
• Is er een match en u wilt contact met de persoon die naar u op zoek is, dan krijgt u verdere<br />
begeleiding en ondersteuning van een maatschappelijk werker van de Fiom.<br />
• Uw contactgegevens worden aan niemand verstrekt zonder uw toestemming. Het Fiom<strong>contactregister</strong><br />
valt onder de Wet Bescherming Persoonsgegevens, registratienummer<br />
M1022929.<br />
• Uw gegevens worden door de Fiom alleen gebruikt voor het <strong>contactregister</strong>.<br />
• Vermelding in het Fiom-<strong>contactregister</strong> is gratis en voor onbepaalde tijd.<br />
• Uw gegevens worden vernietigd zodra u daarom vraagt; hiervoor gebruikt u het registratieformulier.<br />
• Aan inschrijving kunnen geen rechten worden ontleend anders dan in deze voorwaarden<br />
worden aangegeven.<br />
Stichting Ambulante Fiom<br />
Juli 2007<br />
‘s-Hertogenbosch<br />
Stichting Ambulante Fiom, Kruisstraat 1, 5211 DT ‘s-Hertogenbosch Tel: 088-1264900 E-mail: lzt@fiom.nl W: www.fiom.nl
Change language