CP-handboek - Fior & Gentz

CP-handboek
Een concept voor de
orthetische verzorging van
de onderste extremiteiten
bij cerebrale parese
5de editie

Inleiding
In de afgelopen jaren hebben artsen, fysiotherapeuten en orthopedietechnici ons steeds
opnieuw gevraagd of we een nieuw enkelgewricht kunnen ontwikkelen. Hierbij hadden
de verschillende vakgebieden, regio’s en landen de meest uiteenlopende eisen. Ook de
International Society of Prosthetics and Orthotics (ISPO) vroeg om instelmogelijkheden
bij onderbeenorthesen (AFO’s) [Mor, p. 258 e.v.]. Om aan deze wensen te voldoen, hebben
we ons nieuwe NEURO SWING systeemenkelgewricht ontwikkeld. De NEURO SWING
kan in veel constructies worden toegepast, onder andere in AFO’s voor de verzorging van
patiënten met een cerebrale parese (CP-patiënten).
Tijdens ons onderzoek naar de cerebrale parese (CP) stelden we vast dat er nog zeer veel
ongebruikt potentieel aanwezig is voor de behandeling van CP-patiënten. Vooral als het
om de inzet van orthesen in therapieën gaat. Zo worden er momenteel wereldwijd verschillende
methoden toegepast. Dit ligt aan het ontbreken van een universele classificatie
van het pathologische gangbeeld van de CP-patiënt én aan het ontbreken van een
orthesengewricht dat aan alle eisen voldoet. Als de CP-patiënten met beperkingen niet
universeel geclassificeerd kunnen worden, is het heel moeilijk om het interdisciplinaire
team uit te leggen welk therapieconcept en welke bijbehorende orthetische verzorging
nodig is. Op dit moment kiezen de specialisten voor de orthetische verzorging die de
meeste voordelen en de minste nadelen heeft.
Het NEURO SWING systeemenkelgewricht maakt echter totaal nieuwe orthetische verzorgingsconcepten
mogelijk die beter zijn dan de huidige concepten voor CP-patiënten.
Om in te kunnen gaan op de verschillende vereisten en een concept te hebben voor het
gehele interdisciplinaire team, vonden wij het belangrijk om adequate voorstellen voor
de orthetische verzorging te doen, die gesteund zijn op een authentieke en internationaal
erkende classificatie van het gangbeeld.
Dit CP-handboek - een concept voor de orthetische verzorging van de onderste extremiteiten
bij cerebrale parese is het resultaat van ons onderzoek. Het boek is voor artsen,
fysiotherapeuten, orthopedietechnici, makers van orthopedische schoenen en niet in de
laatste plaats, voor de ouders of verzorgers van patiënten en natuurlijk voor de patiënten
zelf geschreven.
Om ons concept te begrijpen, is basiskennis van de fysiologische gang absoluut noodzakelijk.
De belangrijkste begrippen en de gangfasen worden in dit boek uitgelegd.
Omdat alle specialisten die we hebben benaderd intensief meewerkten, konden we verschillende
onderzoeksresultaten en ervaringen integreren. Voor deze hulp willen we alle
deelnemers aan het onderzoek hartelijk bedanken.
Ons CP-handboek maakt geen aanspraak perfect te zijn. Het moet eerder de aanzet zijn
tot een innovatief concept voor de orthetische verzorging van CP-patiënten. Hierbij zullen
wij ook verder inspanningen leveren om de kwaliteit continu te verbeteren.
Het FIOR & GENTZ-team
2
Inhoudsopgave
Inleiding ....................................................................................................................................... 2
Inhoudsopgave .......................................................................................................................... 3
Het doel van de therapie ....................................................................................................... 4
De orthetische verzorging in de CP-therapie .................................................................... 6
De NEURO SWING in een dynamische AFO .................................................................... 10
De classificatie van patiënten ............................................................................................ 12
Verzorgingsconcept voor gangbeeld 1 ............................................................................. 14
Verzorgingsconcept voor gangbeeld 2 ............................................................................. 16
Verzorgingsconcept voor gangbeeld 3 ............................................................................. 18
Verzorgingsconcept voor gangbeeld 4 ............................................................................. 20
Verzorgingsconcept voor gangbeeld 5 ............................................................................. 22
Pathologisch gangbeeld gangtype 1 ................................................................................ 24
Pathologisch gangbeeld gangtype 2 ................................................................................ 26
Pathologisch gangbeeld gangtype 3 ................................................................................ 28
Pathologisch gangbeeld gangtype 4 ................................................................................ 30
Pathologisch gangbeeld gangtype 5 ................................................................................ 32
Verklarende woordenlijst ...................................................................................................... 34
Literatuurverwijzingen ......................................................................................................... 40
3

Wat is cerebrale parese?
Bij de cerebrale parese geven de hersenen foute impulsen door aan de spieren,
waardoor deze te sterk, te zwak of op het verkeerde moment worden geactiveerd.
Hierdoor ontstaan met enige regelmaat functiestoornissen in sommige spiergroepen,
die normaal gesproken tot een pathologisch gangbeeld leiden [Gag1, p. 65].
Bovendien kunnen deze functiestoornissen gepaard gaan met spasticiteit [Pea, p. 89].
Dit verandert de spierkracht zo dat het gangbeeld verbetert of nog slechter wordt.
CP-therapie in het interdisciplinaire team
Het is belangrijk dat het interdisciplinaire team, bestaande uit de arts, de fysiotherapeut,
de ergotherapeut, de orthopedietechnicus en de maker van orthopedische
schoenen een gemeenschappelijk therapieconcept volgen waarbij alle betrokkenen
nauw samenwerken [Doe, p. 113 e.v.].
De eerste stap in het therapieconcept moet een fysiotherapie zijn die meteen van
start gaat [Kra, p. 188]. Deze fysiotherapie moet worden begeleid door een fysio-
4
Het doel van de therapie
therapeut met een opleiding in ganganalyse. Hierbij gaat het erom dat de insufficiente
spiergroepen zo worden behandeld dat de juiste cerebrale verbindingen door
motorische impulsen tot stand komen [Hor, p. 5-26] en afzonderlijke spiergroepen
door een gerichte opbouwtraining worden versterkt. Beide maatregelen moeten een
toenadering tot het fysiologische gangbeeld ondersteunen.
Sommige CP-patiënten moeten naast de fysiotherapeutische behandeling ook een
behandeling met medicamenten, bijv. met spasmolytica als botulinetoxine [Mol, p. 363],
en een operatieve correctie van orthopedische aandoeningen krijgen [Gag2].
In de afbeelding worden de afzonderlijke fasen in het fysiologisch gangbeeld van
een gezond mens getoond. Ze refereren aan het rechterbeen (referentiebeen). Om
het therapeutisch doel te verwezenlijken, dient dit fysiologisch gangbeeld voor
het interdisciplinaire team bij de behandeling van de cp-patiënt als oriëntering
[Goe, p. 14 e.v., p. 44 e.v.).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 Mid stance 44 4 55 5 66
6
7 8 9
Engelse benaming
Initial contact Loading
response
Nederlandse vertaling
Initieel contact Overname
belasting
Heuphoek
Early
mid stance
Middelste
standfase
(begin)
Mid stance Late
mid stance
Middelste
standfase
20° flexie 20° flexie 10° flexie Neutrale
nulpositie
Kniehoek
Middelste
standfase
(einde)
Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing
Laatste
standfase
5° extensie 20° extensie 10° hyperextensie
Voorbereiding Vroege
van de zwaaifase zwaaifase
Middelste
zwaaifase
Laatste
zwaaifase
15° flexie 25° flexie 20° flexie
5° flexie 15° flexie 10° flexie 5° flexie 5° flexie 5° flexie 40° flexie 60° flexie 25° flexie 0° flexie
Enkelhoek
Neutrale
nulpositie
5° plantairflexie Neutrale
nulpositie
5° dorsaalextensie
5° dorsaalextensie
10° dorsaalextensie
15° plantairflexie
5° plantairflexie Neutrale
nulpositie
Neutrale
nulpositie
5

Orthesevereisten
Als ondersteuning van de fysiotherapeutische en operatieve therapieën zijn effectieve
orthesen onontbeerlijk. In sommige gevallen moet de orthetische verzorging ook nog
worden aangevuld door orthopedische schoenen of schoenaanpassingen [Gru, p. 30].
Afhankelijk van het pathologische gangbeeld van de patiënt, de eisen van de arts
en het doel van de fysiotherapie moet de orthopedietechnicus de orthese zo bouwen
dat ze een gewenste hefboomwerking heeft [Nov2, p. 488 e.v.; Owe1, p. 262].
Bovendien moet een juiste constructie en een juiste instelling van de bewegingsvrijheid
van de orthese een garantie voor het operatieve resultaat bieden zonder
de fysiotherapie te hinderen. Hier werd het moeilijk voor de orthopedietechnicus,
omdat het bouwen van een effectieve orthese door het gebrek aan instelmogelijkheden
bijna onmogelijk was.
Problemen bij de bestaande orthetische behandelingen
De behandeling van cp-patiënten kan, volgens de ernst en de vorm van het ziektebeeld,
met diverse hulpmiddelen gebeuren. Op dit moment worden CP-patiënten
vaak met eenvoudige hulpmiddelen, zoals supramalleolaire orthesen (SMO's), speciale
orthopedische steunzolen of onderbeenorthesen (AFO’s) met of zonder enkelgewricht,
verzorgd. Deze hulpmiddelen kunnen tot het gewenste resultaat leiden,
maar ze kunnen ook negatieve gevolgen hebben omdat dit soort constructies niet
alleen maar voordelen hebben [Rom, p. 473].
„One orthosis may not be optimal to address all of the goals.“ [Nov1, p. 330]
Voor de verzorging van een CP-patiënt wordt frequent gebruikt
gemaakt van orthopedische inlegzolen met een sensomotorisch
voetbed. Een dergelijk sensomotorisch voetbad kan ook bij een SMO
ingewerkt worden. SMO's zijn enkel-omvattende orthesen die de
stand van de voet lichtjes corrigeren en de spieren activeren. Als
het gedeelte van de achillespees vrij blijft, hebben ze bovendien
dynamische eigenschappen. In vergelijking met de AFO's hebben
ze echter geen hefeffect op de voet.
Er worden vooral AFO’s zonder enkelgewricht
gemaakt. Ze worden onderverdeeld in dynamische
AFO's (DAFO's) en stijve/statische AFO's (SAFO's)
[Nov1, p. 330 e.v.]. DAFO’s laten bewegingen toe
in het anatomische enkelgewricht, maar hebben
geen vastgelegd draaipunt en geen vastgelegde
bewegingsvrijheid.
Bij SAFO's uit polypropyleen wordt een beweging
in de enkel volledig belet.
DAFO
SMO
SAFO
De orthetische verzorging in de CP-therapie
Soms worden er AFO’s met enkelgewricht (hinged AFO) gebruikt
die een beweging toelaten met een vastgesteld draaipunt en een
vastgestelde bewegingsvrijheid in het anatomische enkelgewricht.
Meestal beschikken gescharnierde AFO's (hinged AFO) alleen over
elastomere veergewrichten of enkele gewrichten met schroefveren.
Het zwakke of ontbrekende terugverende effect van deze gewrichten
en de ontbrekende dorsale aanslag kunnen als gevolg hebben dat
zich een gehurkte gang ontwikkeld [Nov1, p. 345]. Daarom worden
gescharnierde AFO's (hinged AFO) tot nu nauwelijks gebruikt voor
de orthetische verzorging van CP-patiënten.
Sinds een tijdje worden AFO's die terugveren, zoals
de Posterior-Leaf-Spring AFO gebruikt. In ieder
geval hebben ze geen vastgelegd draaipunt en
geen vastgelegde of instelbare bewegingsvrijheid.
AFO's met een ventrale schaal worden in het algemeen
Floor Reaction AFO (FRAFO's) genoemd.
Deze orthesen kunnen bijvoorbeeld de beweging
in het anatomische draaipunt blokkeren en door
de stijve zool en het flexibel teengedeelte kan de
teen gemakkelijker afzetten van de grond (push off).
Posterior-Leaf-
Spring AFO
Hinged AFO
Bijna alle vermelde constructievormen beperken de fysiologische plantairflexie en maken
het zeer moeilijk om een optimale compromis te vinden tussen het voetheffend effect,
de energieopslag voor de push off en de hefboomfunctie van de hiel, ook heel rocker
[Owe2, p. 49] genoemd. Een gekwalificeerde fysiotherapie maakt gebruik van de zeer
belangrijke hefboomfunctie van de hiel. Zo komen de juiste cerebrale verbindingen
door motorische impulsen tot stand [Hor, p. 5-26] en worden afzonderlijke spiergroepen
gericht getraind. Dit leidt tot een fysiologischer gangbeeld [Nol, p. 659].
Bovendien bemoeilijken alle uitvoeringen een optimale aanpassing aan het pathologische
gangbeeld van de patiënt en verminderen bijgevolg de werking van de orthese.
Nieuwe mogelijkheden in de orthetische behandeling door het
instelbare NEURO SWING systeemenkelgewricht.
Er wordt van een modern ortheseconcept verwacht dat het optimaal is aangepast
aan de behoeften van de patiënt. Alleen zo kunnen alle doelstellingen van Novacheck
[Nov1, p. 330] in een AFO worden verwezenlijkt. Met dat doel voor ogen werd het
instelbare NEURO SWING systeemenkelgewricht ontwikkeld.
Zowel dynamische als statische AFO's moeten met een instelbaar enkelgewricht
worden vervaardigd, zodat de orthese niet alleen het pathologische gangbeeld van
de patiënt kan verbeteren, maar ook voor de nodige bewegingsvrijheid zorgt. Een
aanpassing aan het gangbeeld is absoluut vereist omdat de positie van de voet in
het gips meestal niet de juiste positie is voor de belasting die met de orthese op de
voet komt. De instelbare bewegingsvrijheid maakt het mogelijk dat er zonder veel
moeite kan worden gereageerd op veranderingen in het gangbeeld, die zich tijdens
het verloop van de therapie kunnen voordoen.
6 7
FRAFO

Nadelen
bestaande AFO’s
Eigenschappen
NEURO SWING
Opbouw niet instelbaar Instelbare opbouw
Draaipunt niet vastgelegd Vastgelegd draaipunt
Plantairflexie geblokkeerd Plantairflexie is mogelijk
Geen hefboomfunctie van de hiel Hefboomfunctie van de hiel
Beschrijving
De NEURO SWING in een dynamische AFO
Omdat de orthese altijd zo opgebouwd moet zijn dat ze een gewenste hefboomwerking
heeft [Nov2, p. 488 e.v.], is de integratie van een instelbaar enkelgewricht
noodzakelijk. Want alleen dan kan de opbouw van de orthese precies aan
het pathologische gangbeeld van de CP-patiënt worden aangepast en flexibel op
veranderingen in dit gangbeeld worden gereageerd.
Door de instelbare opbouw van het NEURO SWING systeemenkelgewricht vormt
de fijne afstelling van de orthese, de zogenaamde tuning, geen probleem. Om de
individuele voorbuiging van het onderbeen te berekenen, wordt een vertrekwaarde
van 10° tot 12° aangeraden [Owe1, p. 257].
Sommige orthesen laten ook zonder mechanisch enkelgewricht beweging toe
tussen voet en onderbeen. Het anatomische enkelgewricht beweegt echter te
weinig tijdens de gangcyclus, wat spieratrofie kan veroorzaken [Goe, p. 98 e.v.].
Bovendien ontstaat een ongewilde verschuiving van de ortheseschalen langs het
been van de cp-patiënt, wat huidirritaties tot gevolg kan hebben.
Dit vastgestelde draaipunt zorgt met motorische impulsen voor de juiste cerebrale
verbindingen [Hor, p. 5-26] en met gerichte training van spieren voor de versterking
van bepaalde spiergroepen. Zo helpt het om de insufficiënte spiergroepen in
een gekwalificeerde fysiotherapie te behandelen.
Door de geblokkeerde plantairflexie wordt een overdreven draaimoment in het onderbeen
ingeleid en op de knie overgedragen. Dit wordt overgedragen op de knie en
leidt tot een nog grotere belasting van de m. quadriceps (zoals bij het bergafwaarts
lopen met skischoenen). En de meeste CP-patiënten hebben al een te zwakke m.
quadriceps [Goe, p. 134 e.v.; Per, p. 195].
Een gekwalificeerde fysiotherapie maakt hier gebruik van om insufficiënte spiergroepen
te behandelen. Bepaalde spiergroepen worden dan met gerichte training
versterkt en motorische impulsen zorgen voor de juiste cerebrale verbindingen
[Hor, p. 5-26]. Hierdoor kan spieratrofie worden tegengegaan [Goe, p. 98 e.v.].
Door het anatomische draaipunt bestaat aan de achtervoet een hefarm die van het
raakpunt van de hiel door het hielbeen naar de enkel loopt. Bij het initial contact
veroorzaakt het lichaamsgewicht via deze hendel een passief neerlaten van de voorvoet
dat door de excentrische arbeid van de M. tibialis anterior wordt gecontroleerd.
Andere orthesen zoals de Posterior-Leaf-Spring AFO kunnen niet met deze hendel
werken. Het neerlaten van de voorvoet is bij dergelijke orthesen alleen actief tegen
spierarbeid mogelijk, wat niet met de fysiologische beweging strookt. Het NEURO
SWING systeemenkelgewricht makt het mogelijk om de voorvoet passief neer te
laten door het vastgestelde draaipunt en biedt in de plantairflexie een instelbare
bewegingsvrijheid. Deze beweging wordt door de dorsale veereenheid gecontroleerd.
8 9

Nadeel
bestaande AFO’s
Eigenschappen
NEURO SWING
Bewegingsvrijheid niet instelbaar Instelbare bewegingsvrijheid
Beschrijving
Na een operatie is het soms noodzakelijk dat de bewegingsvrijheid van een orthese
beperkt of helemaal onmogelijk gemaakt wordt. Tijdens de therapie wordt de
bewegingsvrijheid dan geactiveerd. Daarom moet er een enkelgewricht in de AFO
worden gebouwd met een instelbare bewegingsvrijheid.
Gebruik van een instelbare enkelgewricht in een statische AFO: sommige
CP-patiënten worden met spasmolytica als botulinetoxine behandeld. De spier
wordt kortstondig verlamd. Bij een te frequent gebruik kan de spierstatus veranderen.
In zo’n geval zorgt een statische AFO voor een zo groot mogelijke hefboomwerking
[Nov2, p. 488 e.v.]. Ook als er geen kans op een succesvolle fysiotherapie
is of als de voeten van de CP-patiënt zeer gedeformeerd zijn, is de verzorging
met een statische AFO zinvol.
Elastomeerveer- en schroefveergewricht Schotelveer Sommige CP-patiënten hebben een pathologisch gangbeeld dat veel veerkracht
vereist. Tot nu toe werden in zulke gevallen Posterior-Leaf-Spring AFO’s gebruikt.
Bij het nieuwe NEURO SWING-enkelgewricht komt de veerkracht uit veerschotels
die in compacte veereenheden zijn gestapeld. De veereenheden worden gespannen
en slaan de energie van het lichaamsgewicht op. Als de energie weer wordt vrijgegeven,
ondersteunt dit de push off [Nov1, p. 333]. Bij een AFO met een NEURO
SWING systeemenkelgewricht werkt deze functie minstens net zo goed als bij een
Posterior-Leaf-Spring AFO. Bij gebruikelijke constructies, met bijv. elastomeer- of
schroefveergewrichten, is deze functie lang niet zo goed als bij een AFO met een
NEURO SWING systeemenkelgewricht.
Tegelijkertijd wordt het evenwichtsgevoel positief beïnvloed. Dit stabiliseert de
gang en de standvastigheid.
Weinig veerkracht Veel veerkracht
Uitwisselbare veereenheden
Veerkracht niet veranderbaar Veranderbare veerkracht
Harde stop Zachte stop
De NEURO SWING in een dynamische AFO
De veerkracht in de plantairflexie en dorsaalextensie kan moeiteloos aan het
pathologische gangbeeld van de patiënt worden aangepast via veereenheden die
verschillend sterk zijn. Bij AFO’s zonder enkelgewricht kan de veerkracht alleen
met veel moeite worden gewijzigd.
De geïntegreerde veerschotels zorgen voor een zachte stop en dat voorkomt het
ontstaan of het verslechteren van spasticiteit.
10 11

Voor een succesvolle therapie heeft het interdisciplinaire team een gemeenschappelijke
basis voor de beoordeling van de verschillende vormen van de CP nodig. Het
indelen van CP-patiënten volgens bepaalde criteria, een zogenaamde classificatie,
kan zo’n basis vormen.
Grofmotorische capaciteiten en mobiliteit
Met behulp van de classificatie Gross Motor Function Classification System (GMFCS)
worden de grofmotorische capaciteiten van CP-patiënten in alledaagse situaties
beoordeeld en wordt een prognose opgesteld over de verdere ontwikkeling [Rus].
In de eerste plaats wordt ingegaan op de voortbeweging, rekening houdend met de
benodigde hulppositie en worden de patiënten volgens hun leeftijd in vijf niveaus
ingedeeld [Õun, p.151 e.v.].
De Functional Mobility Scale (FMS) deelt de patiënten volgens hun mobiliteit in zes
groepen in. In de beoordeling wordt rekening gehouden met de hulpmiddelen die
ze bij de beweging gebruiken en met de daarmee afgelegde afstand [Gra, p. 515].
Spasticiteit
Voor een optimale therapie kan het belangrijk zijn de mate van spasticiteit te berekenen.
Klinisch wordt meestal de Modified Ashworth Scale (MAS) toegepast. Daarbij
wordt de spierkracht gemeten door dat de onderzoeker het betreffende gewricht
passief beweegt. Aan de hand van de snelheidsgebonden weerstand deelt de onderzoeker
de spasticiteit in volgens een schaal van 0 tot 4 [Boh, p. 207].
De classificatie van patiënten
Pathologisch gangbeeld
In het jaar 2001 hebben Rodda en Graham al patiënten met spastische hemiplegie
en diplegie op videobeelden geanalyseerd, rekening houdend met het gangbeeld en
de lichaamshouding, en in vier gangtypes geclassificeerd [Rod, p. 98 e.v.] Deze classificiatie
wordt momenteel klinisch het meest toegepast.
Naast deze classificatie is er de, Amsterdam Gait Classification, die aan het VU
Medisch Centrum in Amsterdam speciaal voor CP-patiënten werd ontwikkeld. Deze
classificatie maakt een verschil tussen vijf gangtypen en beoordeelt de positie van
de knie en het contact van de voet met de grond in de mid stance (zie hieronder).
Op de pagina's 4 en 5 vindt u een beschrijving van de fysiologische mid stance. De
Amsterdam Gait Classification kan bij unilateraal en bilateraal betroffen patiënten in
gelijke mate worden toegepast [Gru, p. 30]. Daarom kan ze optimaal als classificatie
voor een complete orthetische verzorging worden gebruikt.
Met de Amsterdam Gait Classification kunnen CP-patiënten volgens hun gangbeeld
snel worden ingedeeld. Dit maakt de interdisciplinaire communicatie en de ontwikkeling
van een therapieconcept veel makkelijker. Bovendien draagt ze bij aan de
standaardisatie en kwaliteitsbewaking van de orthetische verzorging.
In de boeken van Perry en Götz-Neumann vindt u een begrijpelijk overzicht van de
klinische gangbeeldanalyse [Per; Goe].
GANGTyPEN VOLGENS DE AMS TERDAM GAIT CLASSIFICATION
GANGTYP 1 1 1 1 1 GANGTYP 2 2 2 2 2 GANGTYP 3 3 3 3 3 GANGTYP 4 4 4 4 4 GANGTYP 5 5 5 5 5
GANGTyPEN TyPE 1 TyPE 2 TyPE 3 TyPE 4 TyPE 5
KNIE Normaal Overstrekt Overstrekt Gebogen Gebogen
VOETCONTACT Volledig Volledig Onvolledig Onvolledig Volledig
VERZORGING zie p. 14-15 zie p. 16-17 zie p. 18-19 zie p. 20-21 zie p. 22-23
GANGBEELD zie p. 24-25 zie p. 26-27 zie p. 28-29 zie p. 30-31 zie p. 32-33
Weergave van de gangtypen in mid stance
12 13

Pathologisch gangbeeld
Een typisch kenmerk van gangbeeld 1 is dat niet alleen
de m. tibialis anterior te zwak is, maar dat ook dat de m.
gastrocnemius sterk verkort is. Deze insufficiënte spieren
veroorzaken een zwakke voetheffing die op haar beurt een
gestoorde dorsaalextensie in de zwaaifase veroorzaakt.
In de mid stance maakt de hele voet contact met de grond
en is de stand van de knie fysiologisch niet opvallend.
Op de pagina's 24 en 25 vindt u een gedetailleerde beschrijving
van het pathologische gangbeeld voor dit gangtype.
Aanbevolen orthese
Dynamische AFO met ventrale schaal, een lang en deels
flexibel voetgedeelte (rigide zool met flexibel teengedeelte)
en het NEURO SPRING systeemenkelgewricht.
GANGTYPE 1 GANGTYPE 2 GANGTYPE 3 GANGTYPE 4 GANGTYPE 5
mid stance mid stance mid stance mid stance
mid stance
De mogelijkheden van de orthetische verzorging tot nu toe
Vanwege de geringe afwijking van het fysiologische gangbeeld werden CP-patiënten
met dit gangbeeld tot nu bijna uitsluitend met eenvoudige hulpmiddelen behandeld.
zoals hoge schoenen, supramalleolaire orthesen (SMO's) of sensomothorische inlegzolen
[Gru, S.33; Nov1, p. 331]. Bij dergelijke hulpmiddelen moet het geringe effect
op de voetheffing echter kritisch worden bekeken. Bovendien is het mogelijk dat de
verkregen fysiologische bewegingen worden beperkt.
Knie: normaal
Voetcontact: volledig
Bewegingsvrijheid
Veerkracht
Verzorgingsconcept voor gangbeeld 1
Werkwijze van de orthese (zie onderstaande afbeelding)
Initial contact en loading response: De geïntegreerde veer van het NEURO SPRING
systeemenkelgewricht is sterk genoeg om de voet tijdens de zwaaifase in de neutrale
Knie: overstrekt nulpositie te Knie: houden, overstrekt zodat de hiel bij Knie: het initial gebogen contact het eerst Knie: op gebogen de grond komt.
Voetcontact: volledig Deze functie Voetcontact: maakt een onvolledig fysiologische Voetcontact: plantairflexie onvolledig mogelijk, Voetcontact: omdat ze volledig de excentrische
arbeid van de pretibiale spieren vervangt en de hefboomfunctie van de hiel op
deze manier behouden blijft. De voorvoet wordt van het initial contact tot aan de
loading response onder controle, tegen de veerkracht in, neergezet.
Mid stance: Bij het NEURO SPRING systeemenkelgewricht kan de dorsaalstop worden
verwijderd tot aan de gewenste bewegingsvrijheid, zodat de fysiologische dorsaalextensie
mogelijk wordt.
Terminal stance: Indien nodig kan door de ingestelde dorsaalstop een kniestrekkend
moment worden verkregen. Zo wordt het voor de patiënt gemakkelijker om zijn hiel
van de grond op te heffen.
Pre swing en mid swing: De geïntegreerde veer brengt de voet van de pre swing tot
aan de mid swing in de neutrale nulpositie. Hierdoor kan de CP-patiënt lopen zonder
te struikelen en worden de romp en heupen ontlast.
Elementen uit de bovengenoemde eenvoudige hulpmiddelen die ingezet worden bij
therapieën, zoals bijv. een sensomotorisch voetbed, kunnen gewoon in de aanbevolen
orthese worden geïntegreerd.
IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing
14 15

Pathologisch gangbeeld
Een typisch kenmerk van gangbeeld 2 is dat niet alleen de
m. tibialis anterior te zwak is, maar dat ook de m. triceps
surae verkeerd geactiveerd wordt.
In mid stance maakt de hele voet contact met de grond en
blijft de knie overstrekt.
Op de pagina's 26 en 27 vindt u een gedetailleerde beschrijving
van het pathologische gangbeeld voor dit gangtype.
Knie: normaal
Voetcontact: volledig
Aanbevolen orthese
Dynamische AFO met hoge ventrale schaal, een lang en deels
flexibel voetgedeelte (rigide zool met flexibel teengedeelte)
en het NEURO SWING systeemenkelgewricht.
Waarom een ventrale schaal? Lees hiertoe de laatste paragraaf
op de volgende pagina.
Veereenheden die moeten worden toegepast:
Dorsaal: gele markering (zeer sterke veerkracht,
max. 10° bewegingsvrijheid)
Ventraal: groene markering (middelste veerkracht,
max. 15° bewegingsvrijheid)
Instelmogelijkheden van het NEURO
SWING systeemenkelgewricht
Individuele aanpassing aan het pathologische
gangbeeld dankzij:
Uitwisselbare veereenheden
Instelbare opbouw
Instelbare bewegingsvrijheid
Alle drie instellingen kunnen afzonderlijk van elkaar
worden veranderd en hebben geen invloed op elkaar.
Verzorgingsconcept voor gangbeeld 2
GANGTYPE 1 GANGTYPE 2 GANGTYPE 3 GANGTYPE 4 GANGTYPE 5
mid stance mid stance mid stance mid stance
mid stance
Initial contact en loading response: De dorsale veereenheid van het NEURO SWING
Knie: overstrekt Knie: overstrekt systeemenkelgewricht Knie: gebogen is sterk genoeg Knie: om de gebogen voet in de neutrale nulpositie te hou-
Voetcontact: volledig Voetcontact: onvolledig den, zodat Voetcontact: de hiel bij onvolledig het initial contact Voetcontact: het eerst volledig op de grond komt. Deze veereenheid
maakt een fysiologische plantairflexie mogelijk door de excentrische arbeid
van de pretibiale spieren toe te laten. Hierdoor wordt de hefboomfunctie van de
hiel actief ondersteund en een overdreven draaimoment in het onderbeen verhinderd.
De voorvoet wordt van het initial contact tot aan de loading response onder
controle, tegen de veerkracht in, neergezet. De fysiologische plantairflexie moet
voorkomen dat de m. gastrocnemius te vroeg wordt geactiveerd. Als de hefboomfunctie
van de hiel te zeer wordt beperkt door de aanbevolen sterke dorsale veereenheid
(gele markering), moet er een middelste veereenheid (groene markering)
worden toegepast.
Mid stance: De dorsale veer in het NEURO SWING systeemenkelgewricht verhindert
dat het kniegewricht te ver wordt gestrekt.
Terminal stance: Door de zeer sterke dorsale veer kan een fysiologisch loskomen
van de hiel worden verkregen.
Pre swing: De geïntegreerde veereenheid brengt de voet van de pre swing tot aan
de mid swing in de neutrale nulpositie. Hierdoor kan de CP-patiënt lopen zonder
te struikelen en worden de romp en heupen ontlast.
Bewegingsvrijheid
Veerkracht
De mogelijkheden van de orthetische verzorging tot nu toe
CP-patiënten met dit gangbeeld werden tot nu toe meestal met gescharnierde AFO's
(hinged AFO) verzorgd die de dorsaalextensie toelaten en de plantairflexie blokkeren.
Hierdoor staat de voet in de neutrale nulpositie of lichte dorsaalextensie en is een
fysiologische plantairflexie niet mogelijk [Gru, p. 33]. Tussen het initial contact en de
loading response wordt een overdreven draaimoment in het onderbeen ingeleid dat op
de knie wordt overgedragen. Dit veroorzaakt een zware belasting van de m. quadriceps
(net als bij het bergafwaarts lopen met skischoenen) [Goe, p. 134 e.v.; Per, p. 195].
Werkwijze van de orthese (zie onderstaande afbeelding)
Een orthese met hoge ventrale schaal kan pas door de sterke veerkracht van de
gebruikte veereenheden worden gebouwd. Dankzij de ventrale schaal wordt de reflex
van de patiënt om zich af te zetten zo veranderd dat hij zijn lichaamsgewicht via
het scheenbeen in de schaal drukt en zo ook stevig kan staan. Zo wordt de permanente
overstrekking van het kniegewricht en het ontstaan van contracturen in het
anatomische enkelgewricht vermeden.
IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing
16 17

GANGTYPE 1 GANGTYPE 2 GANGTYPE 3 GANGTYPE 4 GANGTYPE 5
Pathologisch gangbeeld
Een typisch kenmerk van gangbeeld 3 is dat niet alleen de
m. tibialis anterior te zwak is, maar dat ook de m. triceps
surae te vroeg of te sterk geactiveerd wordt.
In de mid stance blijft de belasting op de voorvoet en
heeft niet de hele voet contact met de grond. De knie
blijft overstrekt.
Op de pagina's 28 en 29 vindt u een gedetailleerde beschrijving
van het pathologische gangbeeld voor dit gangtype.
Aanbevolen orthese
Dynamische AFO met hoge ventrale schaal, een lang en deels
flexibel voetgedeelte (rigide zool met flexibel teengedeelte)
en het NEURO SWING systeemenkelgewricht.
Waarom een ventrale schaal? Lees hiertoe de laatste paragraaf
op de volgende pagina.
Veereenheden die moeten worden toegepast:
Dorsaal: groene markering (middelste veerkracht,
max. 15° bewegingsvrijheid)
Ventraal: gele markering (zeer sterke veerkracht,
max. 10° bewegingsvrijheid).
Instelmogelijkheden van het NEURO
SWING systeemenkelgewricht
Individuele aanpassing aan het pathologische
gangbeeld dankzij:
Uitwisselbare veereenheden
Instelbare opbouw
Instelbare bewegingsvrijheid
Alle drie instellingen kunnen afzonderlijk van elkaar
worden veranderd en hebben geen invloed op elkaar.
Bewegingsvrijheid
Veerkracht
Verzorgingsconcept voor gangbeeld 3
mid stance mid stance mid stance mid stance
mid stance
De mogelijkheden van de orthetische verzorging tot nu toe
CP-patiënten met dit gangtype werden tot nu toe met SAFO's met dorsale schaal
behandeld. Hierbij staat de voet in de neutrale nulpositie of lichte dorsaalextensie
[Gru, p. 33]. De rigide constructie maakt de plantairflexie echter onmogelijk. Tussen
het initial contact en de loading response wordt een overdreven draaimoment in het
onderbeen ingeleid dat op de knie wordt overgedragen. Dit veroorzaakt een sterke
belasting van de m. quadriceps (net als bij het bergafwaarts lopen met skischoenen)
[Goe, p. 134 e.v.; Per, p. 195]. Door de nadelige constructie met een dorsale schaal
wordt de reflex van de CP-patiënt om zich met zijn kuit tegen de schaal af te zetten,
versterkt, zodat hij aan standvastigheid wint. De patiënt wordt geprovoceerd om het
kniegewricht te overstrekken.
Knie: normaal
Knie: overstrekt Knie: overstrekt Knie: gebogen Knie: gebogen
Voetcontact: volledig Voetcontact: volledig Voetcontact: onvolledig Voetcontact: Werkwijze onvolledig Voetcontact: van de orthese volledig (zie onderstaande afbeelding)
Initial contact en loading response: De dorsale veereenheid van het NEURO SWING
systeemenkelgewricht is sterk genoeg om de voet in de neutrale nulpositie te houden,
zodat de hiel bij het initial contact het eerst op de grond komt. Ze maakt een
fysiologische plantairflexie mogelijk door de excentrische inspanning van de pretibiale
spieren toe te laten. Hierdoor wordt de hefboomfunctie van de hiel actief ondersteund
en een overdreven draaimoment in het onderbeen verhinderd. De voorvoet
wordt van het tot aan de loading response onder controle, tegen de veerkracht in,
neergezet. De fysiologische plantairflexie moet voorkomen dat de m. gastrocnemius
te vroeg wordt geactiveerd.
Mid stance: De ventrale veereenheid wordt voorgespannen door de dorsaalextensie
die in de enkel wordt veroorzaakt door de tibiaprogressie.
Terminal stance: De voorspanning wordt voortgezet tot de ingestelde bewegingsvrijheid.
De energie die ontstaat door het lichaamsgewicht wordt in de ventrale
veereenheid opgeslagen.
Pre swing: Van de terminal stance tot de pre swinggeeft de ventrale veereenheid
de energie weer vrij waardoor ze de push off (afduw) ondersteunt.
Een orthese met hoge ventrale schaal kan pas door de sterke veerkracht van de
gebruikte veereenheden worden gebouwd. Dankzij de ventrale schaal wordt de reflex
van de patiënt om zich af te zetten zo veranderd dat hij zijn lichaamsgewicht via
het scheenbeen in de schaal drukt en zo ook stevig kan staan. Zo wordt de permanente
overstrekking van het kniegewricht en het ontstaan van contracturen in het
anatomische enkelgewricht vermeden.
IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing
18 19

GANGTYPE 1 GANGTYPE 2 GANGTYPE 3 GANGTYPE 4 GANGTYPE 5
Pathologisch gangbeeld
Een typisch kenmerk van gangbeeld 4 is een te sterke activering
van de hamstrings, die gepaard gaat met een foute
activering van de m. gastrocnemius of de m. psoas major.
In de mid stance blijft de belasting op de voorvoet en heeft
niet de hele voet contact met de grond. Bovendien blijven
de knie- en heupflexie bestaan.
mid stance mid stance mid stance mid stance
mid stance
Op de pagina's 30 en 31 vindt u een gedetailleerde beschrijving
van het pathologische gangbeeld voor dit gangtype.
Knie: normaal
Voetcontact: volledig
Aanbevolen orthese
Dynamische AFO met hoge ventrale schaal, lang en rigide
voetgedeelte en het NEURO SWING systeemenkelgewricht.
Veereenheden die moeten worden toegepast:
Dorsaal: blauwe markering (normale veerkracht,
max. 15° bewegingsvrijheid)
Ventraal: gele markering (zeer sterke veerkracht,
max. 10° bewegingsvrijheid).
Instelmogelijkheden van het NEURO
SWING systeemenkelgewricht
Individuele aanpassing aan het pathologische
gangbeeld dankzij:
Uitwisselbare veereenheden
Instelbare opbouw
Instelbare bewegingsvrijheid
Alle drie instellingen kunnen afzonderlijk van elkaar
worden veranderd en hebben geen invloed op elkaar.
Verzorgingsconcept voor gangbeeld 4
De mogelijkheden van de orthetische verzorging tot nu toe
CP-patiënten met dit gangtype werden tot nu met een FRAFO met dorsale schaal
en stijve zool behandeld. Hierbij staat de voet in de neutrale nulpositie of lichte
dorsaalextensie. De rigide constructie maakt de plantairflexie echter onmogelijk.
Tussen het initial contact en de loading response wordt een overdreven draaimoment
in het onderbeen ingeleid dat op de knie wordt overgedragen. Dit veroorzaakt
een sterke belasting van de m. quadriceps (net als bij het bergafwaarts lopen met
skischoenen) [Goe, p. 134 e.v.; Per, p. 195].
Werkwijze van de orthese (zie onderstaande afbeelding)
Knie: overstrekt Knie: overstrekt Knie: gebogen
Initial contact en loading response: Als de CP-patiënt geen plantairflexiecon-
Knie: gebogen tractuur heeft, is de geïntegreerde dorsale veereenheid van het NEURO SWING
Voetcontact: volledig Voetcontact: onvolledig Voetcontact: onvolledig Voetcontact: volledig systeemenkelgewricht, sterk genoeg om de voet in de neutrale nulpositie te houden.
Hierdoor komt de hiel bij het initial contact als eerste op de grond. Deze
veereenheid maakt een fysiologische plantairflexie mogelijk door de excentrische
inspanning van de pretibiale spieren toe te laten. Hierdoor wordt de hefboomfunctie
van de hiel actief ondersteund en een overdreven draaimoment in het
onderbeen verhinderd. De voorvoet wordt van het initial contact tot aan de loading
response op een gecontroleerde manier, tegen de veerkracht in, neergezet.
Als de aanbevolen, normale dorsale veereenheid (blauwe markering) vanwege
een aanwezige plantairflexiecontractuur te zwak is om de voet in n terminal
swing in de neutrale nulpositie te houden, moet deze door een zeer sterke veereenheid
(gele markering) worden vervangen.
Mid stance: Door de ventrale veereenheid ontstaat samen met het lange en starre
voetgedeelte en de ventrale schaal een kniestrekkend moment dat de cp-patient
opricht en daarmee het pathologische gangbeeld verbetert. Bovendien staat
de patiënt standvastiger. Als de zeer sterke veereenheid (gele markering) hiervoor
niet volstaat, kan ze door de extra sterke veereenheid (rode markering)
worden vervangen.
Terminal stance: De ventrale veeereenheid wordt van de mid stance tot de terminal
stance tot aan de ingestelde bewegingsvrijheid voorgespannen en sltaat
de energie van het lichaamsgewicht op.
Pre swing: Van de terminal stance tot de pre swing geeft de ventrale veereenheid
Bewegingsvrijheid
Veerkracht
de energie weer vrijn waardoor ze de push off ondersteunt. Door de constructie
van de orthese en de hulp van de ventrale veereenheid verbruikt de CP-patiënt
minder energie bij het lopen.
IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing
20 21

GANGTYPE 2 GANGTYPE 3 GANGTYPE 4 GANGTYPE 5
mid stance
Pathologisch gangbeeld
Een typisch kenmerk van gangbeeld 5 is een te sterke activering
van de hamstrings, die gepaard gaat met een te
zwakke activering van de m. gastrocnemius of een verkeerde
activering van de m. psoas major.
In de mid stance ontstaat een te sterke flexie van de knie en
de heup. Bovendien heeft de hele voet contact met de grond.
mid stance mid stance mid stance
Op de pagina's 32 en 33 vindt u een gedetailleerde beschrijving
van het pathologische gangbeeld voor dit gangtype.
Knie: overstrekt Knie: overstrekt Knie: gebogen Knie: gebogen
Voetcontact: volledig Voetcontact: onvolledig Voetcontact: onvolledig Voetcontact: volledig
Aanbevolen orthese
Dynamische AFO met hoge ventrale schaal, lang en rigide
voetgedeelte en het NEURO SWING systeemenkelgewricht.
Veereenheden die moeten worden toegepast:
Dorsaal: blauwe markering (normale veerkracht,
max. 15° bewegingsvrijheid)
Ventraal: rode markering (extra sterke veerkracht,
max. 5° bewegingsvrijheid).
Instelmogelijkheden van het NEURO
SWING systeemenkelgewricht
Individuele aanpassing aan het pathologische
gangbeeld dankzij:
Uitwisselbare veereenheden
Instelbare opbouw
Instelbare bewegingsvrijheid
Alle drie instellingen kunnen afzonderlijk van elkaar
worden veranderd en hebben geen invloed op elkaar.
Bewegingsvrijheid
Veerkracht
Verzorgingsconcept voor gangbeeld 5
De mogelijkheden van de orthetische verzorging tot nu toe
CP-patiënten met dit gangtype werden tot nu met een FRAFO met ventrale schaal
en stijve zool behandeld. Hierbij staat de voet in de neutrale nulpositie of lichte
dorsaalextensie. De ventrale schaal en de stijve zolen moeten de knie in mid stance
in extensie brengen. De constructie van deze orthese maakt de fysiologische plantairflexie
echter onmogelijk. Tussen het initial contact en de loading response wordt
een overdreven draaimoment in het onderbeen ingeleid dat op de knie wordt overgedragen.
Dit veroorzaakt een sterke belasting van de m. quadriceps (net als bij het
bergafwaarts lopen met skischoenen) [Goe, p. 134 e.v.; Per, p. 195].
Werkwijze van de orthese (zie onderstaande afbeelding)
Initial contact en loading response: Het gedefinieerde draaipunt en de instelbare
bewegingsvrijheid maken een fysiologische plantairflexie mogelijk door het
excentrische werk van de pretibiale muskulatuur toe te laten; Hierdoor wordt de
hefboomfunctie van de hiel actief ondersteund en een overdreven draaimoment
in het onderbeen verhinderd. De voorvoet wordt gecontroleerd tegen de kracht
van de dorsale veereenheid neergezet.
Mid stance: Door de ventrale veereenheid ontstaat samen met het lange en starre
voetgedeelte en de ventrale schaal een kniestrekkend moment dat de cp-patiënt
opricht en daarmee het pathologische gangbeeld verbetert. Dat is mogelijk als
de flexie van de knie niet zo groot is dat de zwaartelijn achter het anatomische
draaipunt loopt. Bovendien staat de patiënt standvastiger.
Terminal stance: De ventrale veerenheid wordt van mid stance tot de terminal
stance tot aan de ingestelde bewegingsvrijheid voorgespannen en slaat de energie
van het lichaamsgewicht op. De hefboomwerking van het voetgedeelte en de
optimaal ingestelde dorsaalstop zorgen ervoor dat de hiel op het juiste moment
loskomt van de grond in de terminal stance.
Pre swing: Van de terminal stance tot de pre swing geeft de ventrale veereenheid
de energie weer vrij waardoor ze de push off ondersteunt. Door de constructie
van de orthese en de hulp van de veereenheid verbruikt de CP-patiënt minder
energie bij het lopen.
IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing
22 23

Pathologisch gangbeeld
Een typisch kenmerk van gangbeeld 1 is dat niet alleen
de m. tibialis anterior te zwak is, maar dat ook dat de m.
gastrocnemius sterk verkort is. Deze insufficiënte spieren
veroorzaken een zwakke voetheffing die op haar beurt een
gestoorde dorsaalextensie in de zwaaifase veroorzaakt.
In de mid stance maakt de hele voet contact met de grond
en is de stand van de knie fysiologisch niet opvallend.
mid stance
Beschrijving van een mogelijke profilering van de diverse gangfasen
Initial contact en loading response: De voorvoet maakt eerst contact met de
grond en niet de hiel. Door de grotere knieflexie is het mogelijk om de voet neer
te zetten zonder te struikelen.
Mid stance: De hele voet maakt contact met de grond en de stand van de knie
is fysiologisch niet opvallend [Gru, p. 31; Bec, p. 145 e.v.].
Terminal stance: Er is geen afwijking van het fysiologische gangbeeld te zien.
Pre swing: De dorsale enxtensie is gestoord en de voorvoet komt pas van de grond
na een lichtjes grotere knieflexie.
Initial swing: De push off gebeurt met een geringe vertraging.
Knie: overstrekt Mid swing en Knie: terminal overstrekt swing: Grotere Knie: knieflextie gebogen om een vrij Knie: doorzwaaien gebogen van
Voetcontact: volledig het been Voetcontact: mogelijk te onvolledig maken. Voetcontact: onvolledig Voetcontact: volledig
Grafische weergave van een mogelijke profilering van de diverse gangfasen
Pathologisch gangbeeld gangtype 1
IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing
24
GANGTYPE 1 GANGTYPE 2 GANGTYPE 3 GANGTYPE 4 GANGTYPE 5
mid stance mid stance mid stance mid stance
Knie: normaal
Voetcontact: volledig
25

Pathologisch gangbeeld
Een typisch kenmerk van gangbeeld 2 is dat niet alleen de
m. tibialis anterior te zwak is, maar dat ook de m. triceps
surae verkeerd geactiveerd wordt.
In de mid stance maakt de hele voet contact met de grond
en blijft de knie overstrekt
Pathologisch gangbeeld gangtype 2
GANGTYPE 1 GANGTYPE 2 GANGTYPE 3 GANGTYPE 4 GANGTYPE 5
Knie: normaal
Voetcontact: volledig
mid stance
Beschrijving van een mogelijke profilering van de diverse gangfasen
mid stance mid stance mid stance mid stance
Knie: overstrekt
Initial contact en loading response: De voorvoet maakt eerst contact met de grond
en niet de hiel. Door de hefboomwerking die dan ontstaat, wordt de knie gestrekt.
Bovendien wordt de knie vanaf initial contact te sterk naar achter getrokken
doordat de m. soleus op het verkeerde moment geactiveerd wordt. Als gevolg
hiervan overstrekt de CP-patiënt zijn knie om stevig te kunnen blijven staan.
Mid stance: De hele voet maakt contact met de grond en de stand van de knie
is overstrekt [Gru, p. 31; Bec, p. 146].
Terminal stance: De hele voet blijft in contact met de grond en de knie blijft
overstrekt [Gru, p. 31].
Knie: overstrekt Pre swing: De Knie: aanhoudende gebogen overstrekking Knie: gebogen van de knie zorgt ervoor dat de hiel
Voetcontact: volledig Voetcontact: onvolledig later loskomt Voetcontact: van de onvolledig grond. Voetcontact: volledig
Initial swing: De push off is gestoord en vertraagd.
Mid swing en terminal swing: Door de zwakke M. tibialis anterior ontstaat een
plantairflexie in de enkel. Grotere knie- en heupflexie, om een vrij doorzwaaien
van het been mogelijk te maken.
Grafische weergave van een mogelijke profilering van de diverse gangfasen
IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing
26
27

28
GANGTYPE 1 GANGTYPE 2 GANGTYPE 3 GANGTYPE 4 GANGTYPE 5
Pathologisch gangbeeld
Een typisch kenmerk van gangbeeld 3 is dat niet alleen de
m. tibialis anterior te zwak is, maar dat ook de m. triceps
surae te vroeg of te sterk geactiveerd wordt.
In de mid stance blijft de belasting op de voorvoet en
heeft niet de hele voet contact met de grond. De knie
blijft overstrekt.
mid stance mid stance mid stance mid stance
mid stance
Knie: normaal
Voetcontact: volledig
Knie: overstrekt Knie: overstrekt Knie: gebogen Knie: gebogen
Voetcontact: volledig Voetcontact: onvolledig Voetcontact: onvolledig Voetcontact: volledig
Pathologisch gangbeeld gangtype 3
Beschrijving van een mogelijke profilering van de diverse gangfasen
Initial contact en loading response: De voorvoet maakt eerst contact met de grond
en niet de hiel. De CP-patiënt overstrekt zijn knie om meer standvastigheid te
hebben. Dit wordt veroorzaakt door twee mechanismen die los staan van elkaar.
Zowel de hefwerking die daardoor ontstaat als de M. soleus die op het verkeerde
moment wordt geactiveerd, veroorzaken een kniestrekkend moment.
Mid stance: De belasting blijft op de voorvoet en niet de hele voet heeft contact
met de grond. De knie blijft overstrekt [Bec, p. 146].
Terminal stance en pre swing: Een te zwak werkende m. gastrocnemius kan
een lang aanhoudende activering van de m. vastus lateralis veroorzaken.
Daardoor kan de overstrekking van het kniegewricht zich in deze fasen voortzetten
[Gru, p. 31, Bec, p. 146].
Initial swing: Als de tenen loskomen van de grond, is de knie slechts lichtjes
gebogen. De enkel blijft verder in plantairflexie.
Mid swing en terminal swing: Door de zwakke M. tibialis anterior blijft de plantairflexie
in de enkel bestaan. Grotere knie- en heupflexie, om een vrij doorzwaaien
van het been mogelijk te maken.
Naast de overstrekking in het kniegewricht is het mogelijk dat een stijve plantair-flexiecontractuur
in de enkel ontstaat, omdat de CP-patiënt nooit in dorsale extensie gaat.
Beide factoren kunnen het pathologische gangbeeld zozeer veranderen dat de overstrekking
in een knieflexie overgaat. En dan heeft de CP-patiënt het gangbeeld 4.
Grafische weergave van een mogelijke profilering van de diverse gangfasen
IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing
29

GANGTYPE 1 GANGTYPE 2 GANGTYPE 3 GANGTYPE 4 GANGTYPE 5
Pathologisch gangbeeld
Een typisch kenmerk van gangbeeld 4 is een te sterke activering
van de hamstrings, die gepaard gaat met een foute
activering van de m. gastrocnemius of de m. psoas major.
In de mid stance blijft de belasting op de voorvoet en heeft
niet de hele voet contact met de grond. Bovendien blijven
de knie- en heupflexie bestaan.
mid stance mid stance mid stance mid stance
mid stance
Knie: normaal
Voetcontact: volledig
Knie: overstrekt Knie: overstrekt Knie: gebogen Knie: gebogen
Voetcontact: volledig Voetcontact: onvolledig Voetcontact: onvolledig Voetcontact: volledig
Pathologisch gangbeeld gangtype 4
Beschrijving van een mogelijke profilering van de diverse gangfasen
Initial contact en loading response: Hierdoor ontstaat een knie- of heupflexie
die ertoe leidt dat de voorvoet, en niet de hiel, als eerste op de grond komt bij
het initieel contact.
Mid stance: De belasting blijft op de voorvoet en niet de hele voet heeft contact
met de grond. Bovendien blijven de knie- en heupflexie bestaan.
Terminal stance en pre swing: Het is niet mogelijk om de knie volledig te strekken.
Initial swing: Als de tenen loskomen van de grond, is de knie gebogen. Door de
zwakke M. tibialis anterior ontstaat een plantairflexie in de enkel.
Mid swing en terminal swing: Grotere knie- en heupflexie, om een vrij doorzwaaien
van het been mogelijk te maken. De enkel blijft verder in plantairflexie.
Omdat de CP-patiënt bij het lopen heel veel energie verbruikt [Bre, p. 102] gaat het
gangbeeld er zeer waarschijnlijk op achteruit. De betrokken spieren kunnen korter worden
en in de knie en heup kunnen flexiecontracturen ontstaan [Gru, p. 31; Bec, p. 146].
Bovendien kan er een plantairflexiecontractuur ontstaan als de m. gastrocnemius
korter wordt. Om de contracturen te corrigeren, kunnen de verkorte spieren met
operaties worden verlengd [Nov3, p. 445 e.v.] of met spasmolytica als botulinetoxine
worden behandeld [Mol, p. 367]. Dit kan het pathologische gangbeeld zozeer veranderen
dat de hiel tot op de grond zakt. En dan heeft de CP-patiënt het gangbeeld 5.
Grafische weergave van een mogelijke profilering van de diverse gangfasen
IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing
30
31

GANGTYPE 2 GANGTYPE 3 GANGTYPE 4 GANGTYPE 5
mid stance
Pathologisch gangbeeld
Een typisch kenmerk van gangbeeld 5 is een te sterke activering
van de hamstrings, die gepaard gaat met een te
zwakke activering van de m. gastrocnemius of een verkeerde
activering van de m. psoas major.
In de mid stance ontstaat een te sterke flexie van de knie
en de heup. De voet rust volledig.
mid stance mid stance mid stance
Knie: overstrekt Knie: overstrekt Knie: gebogen Knie: gebogen
Voetcontact: volledig Voetcontact: onvolledig Voetcontact: onvolledig Voetcontact: volledig
Pathologisch gangbeeld gangtype 5
Beschrijving van een mogelijke profilering van de diverse gangfasen
Initial contact en loading response: Er is een sterke knie- of heupflexie die ertoe
leidt dat de voorvoet of de volledige voetzool als eerste op de grond komt bij
het initieel contact.
Mid stance en terminal stance: Er ontstaat een te sterke flexie van de knie en de
heup. Bovendien heeft de hele voet contact met de grond.
Pre swing: Er ontstaat een excessieve dorsaalextensie, zodat de hiel later of helemaal
niet loskomt van de grond.
Initial swing: De hiel komt verlaat los van de grond.
Mid swing en terminal swing: Grotere knie- en heupflexie, om een vrij doorzwaaien
van het been mogelijk te maken. Door de aanhoudende knie- en heupflexie
en doordat de tenen laatijdig loskomen van de grond, wordt de staplengte
sterk ingekort.
Door de sterke knie- en heupflexie verbruikt de CP-patiënt bij het gaan zeer veel
energie [Bre, p. 102]. De knie- en heupflexie kan steeds sterker worden en een
hurkgang (crouch gait) met contracturen tot gevolg hebben. Te weinig beweging
in het enkelgewricht, een overdreven operatieve verlenging van de achillespees en
kunstmatige of door ziekte veroorzaakte verlammingen kunnen ervoor zorgen dat
de m. gastrocnemius te zwak wordt. Een kunstmatige verlamming kan het gevolg
zijn van een behandeling met te veel botulinetoxine [Goe, p. 136]. Na een overdreven
operatieve verlenging kan het zijn dat de CP-patiënt de nieuwe bewegingen
in het enkelgewricht neurologisch niet onder controle kan krijgen [Per, p. 194 e.v.].
Vergeleken met de andere gangbeelden heeft een CP-patiënt met dit gangbeeld
slechts een kleine kans op verbetering en moet hij consequent therapieën volgen.
Als het interdisciplinaire therapieconcept niet tot een duidelijke verbetering
leidt, kan de CP-patiënt zijn loopvermogen in de puberteit volledig verliezen
[Gru, p. 31; Bec, p. 146].
Grafische weergave van een mogelijke profilering van de diverse gangfasen
IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing
32
33

AFO
(eng. Ankle Foot Orthosis): onderbeenorthese.
Amsterdam Gait Classification
Een indeling ↑van pathologische gangbeelden van CP-patiënten in 5 gangtypen. Ze
classificeert de positie van de knie en het contact van de voet met de grond in de
mid stance. De Amsterdam Gait Classification is in het VU University Medical Center
in Amsterdam (VUMC) in samenwerking met prof. dr. Jules Becher ontwikkeld.
Bodemreactiekracht
(BRK): Kracht die als tegenreactie op het lichaamsgewicht in de bodem ontstaat.
Botulinetoxine
Handelsnaam o.a. Botox®. Botulinetoxine is een van de sterkste giffen die bekend is. Deze
giftige eiwitstoffen belemmeren de signaaloverdracht van zenuwcellen naar spieren.
Cerebrale parese
(CP): Storing van de spierkracht en de spiercoördinatie door beschadiging van het
centrale zenuwstelsel tijdens of na de geboorte. Volgens de aard van de beschadiging
kunnen verlammingen zoals  hemiplegie,  diplegie of  paraplegie optreden. Bij veel
patiënten gaan deze verlammingen gepaard met  spasticiteit.
Cerebrale verbinding
(lat. cerebrum = de (grote) hersenen): de hersenen bieden plaats aan besturingsprogramma’s
voor complexe bewegingspatronen. Herhaalde oefeningen van  fysiologische
bewegingspatronen veroorzaken een correctie van deze besturingsprogramma’s in
de hersenen. Anderzijds kan elke storing van buitenaf een herhaalde storing van de
besturingsprogramma’s en zodoende  pathologische bewegingspatronen veroorzaken.
concentrisch
(lat. con = met; centrum = middelpunt): Naar een centraal middelpunt toelopend;
met een gemeenschappelijk middelpunt. Mechanisch: de kracht begint precies in
het centrum. Fysiologisch: De concentrische spierarbeid is de arbeid die een spier
verricht als ze verkort
Contractuur
(lat. contrahere = samentrekken): onwillekeurige, permanente verkorting en verschrompeling
van een weefsel, bijv. van bepaalde spieren of pezen. Deze verkorting
en verschrompeling leidt tot een bewegingsbeperking of orthopedische aandoening
in de aangrenzende gewrichten die wel of niet tot verdere verschrompeling kan leiden.
Er zijn elastische en rigide contracturen.
DAFO
(eng. Dynamic Ankle Foot Orthosis): dynamische onderbeenorthese.
Het begrip DAFO wordt internationaal zowel voor  SMO als voor deels flexibele
 AFO's uit  polypropyleen gebruikt. Het begrip heeft momenteel geen eenduidige
betekenis omdat ook  AFO’s met een gewricht  dynamische  AFO’s genoemd zouden
moeten worden.
Verklarende woordenlijst
Diplegie
(gr. dis = tweemaal, tweevoudig; plege = slag, verlamming): Verlamming aan weerszijden;
bij displegie zijn twee lichaamsdelen (bv. beide armen of beide benen) getroffen.
Dorsaal
(lat. dorsum = achterkant, rug): bij de rug of de achterkant horend, aan de achterkant
gelegen; bijv. bij een  AFO ligt de schaal tegen de kuit.
Dorsaal stop
Constructief element van een orthese dat de graad van de  dorsale extensie begrenst.
Door de dorsale aanslag wordt de hendel van de voorvoet geactiveerd, zodat een
groter standvlak ontstaat. Bovendien veroorzaakt de dorsale stop een kniestrekkend
moment en in mid stance zorgt dit ervoor dat de hiel loskomt van de grond.
Dorsaalextensie
Het heffen van de punt van de voet. Tegenovergestelde beweging: het laten zakken van de
punt van de voet (  Plantarflexion). In het Engels dorsiflexion genaamd, omdat er eigenlijk een
 flexie van het lichaamsdeel is. Het is echter praktischer om het begrip  extensie te gebruiken.
dynamisch
(gr. dynamikos = werkend, sterk): vertoont een beweging, gekenmerkt door schwung
en energie; d.w.z. dat een dynamische  AFO een vastgelegde gedefinieerde beweging
in het anatomische enkelgewricht toelaat.
excentrische spierarbeid
(lat. ex centro = uit het midden): De inspanning die een spier levert als deze actief
uitrekt en om de beweging van een gewricht te stoppen. Denk bijv. aan een gewichtheffer
die een halter boven zijn hoofd heft en de halter langzaam weer laat zakken.
Extensie
(lat. extendere = strekken): is de actieve of passieve strekbeweging van een gewricht.
De strekking is het tegenovergestelde van de buiging (↑flexie) en het kenmerkende
van deze beweging is dat ze het betreffende lichaamsdeel recht maakt.
Flexie
(lat. flectere = buigen): is de actieve of passieve buigbeweging van een gewricht. De
buiging is het tegenovergestelde van de strekking ( extensie) en het kenmerkende
van deze beweging is dat de hoek van het gewricht kleiner wordt.
FRAFO
(eng. Floor Reaction AFO): Starre orthese met  ventrale schaal die vanaf de terminal
stance voor een moment zorgt waarop de knie of de heup wordt gestrekt. FRAFO's
kunnen zowel uit  polypropyleen als uit koolvezels worden gemaakt en kunnen over
een stijf of deels flexibel voetgedeelte beschikken. De naam FRAFO is echter misleidend,
omdat ook andere  AFO's met de  bodemreactiekracht een wisselwerking vertonen.
Fysiologisch
(gr. physis = natuur, logos = rede): met betrekking tot de natuurlijke levensprocessen.
34 35

Hefboom van de hiel
Is een hendel die het  raakpunt van de hiel als draaipunt heeft en de afstand van
dit punt tot het draaipunt van het anatomische enkelgewricht als hefarm gebruikt.
De  dorsaal van de enkel verlopende  bodemreactiekracht veroorzaakt een draaiing
rond het  raakpunt van de hiel.
Hefboomfunctie van de hiel
(eng. heel rocker): Omvat de volledige draaibeweging
van de voet om het  raakpunt van de
hiel en in het anatomische enkelgewricht tussen
het initial contact en de loading response:
Van de terminal swing tot het initial contact
‚valt‘ het zwaaibeen van een hoogte van ca. 1
cm op de grond. De  bodemreactiekracht begint
op het  raakpunt van de hiel en haar krachtvector
(gearceerde lijn) verloopt dorsaal van de
enkel. Met het daarbij verwekte  hefboomeffect
voor de hiel wordt een plantairflecterend
moment gevormd in de enkel waardoor de voet neergelaten wordt. De  M. tibialis anterior
werkt  excentrisch tegen deze beweging en laat de voetpunt daardoor gecontroleerd neer.
Hemiplegie
(gr. dis = tweemaal, tweevoudig; plege = slag, verlamming): Hemiplegie. Hemiplegie
is de volledige verlamming van een lichaamshelft.
hinged AFO
(engl. hinged = gescharnierd, met een scharnier): De klassieke hinged  AFO is een
orthese met een dorsale schaal uit  polypropyleen met een elastomeerveergewricht
of een gewoon schroefveergewricht. Gescharnierde  AFO's laten een  dorsaalextensie
in het anatomische enkelgewricht toe. Meestal zijn de gebruikte gewrichten
met een elastomeerveer niet sterk genoeg om een  plantairflexie toe te laten en de
voet gelijktijdig in de zwaaifase in een  neutrale nulpositie te houden. Daarom is de
 plantairflexie bij gescharnierde  AFO's in dergelijke gevallen geblokkeerd.
Hurkgang
(eng. crouch gait): gangbeeld met permanent gebogen heupen en knieën.
Insufficiëntie
Ontoereikende werking of prestatie van een orgaan of orgaansysteem (bv. de
musculatuur).
interdisciplinair
(lat. inter = tussen twee of meerdere): Betreft de samenwerking tussen meerdere
deelbereiken; vakoverkoepelend
ischiocrurale spieren (1)
(eng. hamstrings): liggen aan de  dorsale kant (rugzijde) van het bovenbeen; in het
heupgewricht zorgen ze voor een  extensie en in het kniegewricht voor een  flexie.
M. gastrocnemius (2)
Musculus gastrocnemius: kuitspier, een spier met
twee koppen, die voor de  plantairflexie van de
voet zorgt. Een deel van de  M. triceps surae.
M. psoas major (3)
Musculus psoas major: "grote lendenspier", de
spier die van de bovenkant van het dijbeen naar
de onderzijde van de wervelkolom loopt en het
bovenbeen in het heupgewricht en naar buiten
draait.
M. quadriceps (4)
Musculus quadriceps femoris: Vierkoppige spier
aan de voorzijde van de dij die hoofdzakelijk voor
de  extensie van het onderbeen in het kniegewricht
verantwoordelijk is.
Verklarende woordenlijst
M. soleus (5)
Musculus soleus: (ook: scholspier): een onderbeenspier waarvan de pees samen met
de pees van de  m. gastrocnemius de achillespees vormt en die meewerkt aan de
plantairflexie van de voet. Een deel van de  M. triceps surae.
M. tibialis anterior (6)
Musculus tibialis anterior: de voorste spier in het scheenbeen die van het scheenbeen
tot de mediale voetrand loopt en voor de  dorsaalextensie van de voet zorgt.
M. triceps surae (2 en 5)
Musculus triceps surae: een driekoppige kuitspier die de tweekoppige  m. gastrocnemius
und den  m. soleus omvat.
M. vastus lateralis (4a)
Musculus vastus lateralis: een spier aan de voorzijde van het dijbeen. De spier is het
deel van de  m. quadriceps, dat van de achterkant van het bovenbeen tot aan de
knieschijf loopt en meewerkt aan de  extensie van het onderbeen in het kniegewricht.
Neutrale nulpositie
De lichaamspositie van een mens dat rechtop en met de voeten ongeveer onder de
heupen staat. Op basis van de neutrale nulpositie worden de bewegingsmogelijkheden
van een gewricht bepaald.
Paraplegie
(gr. para = bij, naast; plege = slag, verlamming): Volledige verlamming van twee
symmetrische extremiteiten.
pathologisch
(gr. pathos = pijn, ziekte): Ziekelijk veranderd.
36 37
1
2
5
3
4
4a
6

Plantair
(lat. planta = voetzool): met betrekking tot de voetzool, zoolwaarts.
Plantairflexie
Het laten zakken van de punt van de voet. Tegenovergestelde beweging: het heffen
van de punt van de voet (  dorsaalextensie).
Polypropyleen
(PP): een thermoplastisch polymeer dat vormbaar is en gelast kan worden. Het wordt
vaak gebruikt voor de productie van eenvoudige orthesen. Het kan goedkoop worden
geproduceerd. Vergeleken met hoogwaardigere materialen als koolstofvezel is
polypropyleen veel zwaarder als net zo stijf moet zijn.
Posterior-Leaf-Spring AFO
(lat. posterior = achter) (eng. leaf spring = bladveer): onderbeenorthese met een bladveer
die achter de achillespees is aangebracht. De orthese is meestal van koofstofvezel.
Pretibiaal
(lat. prae = voor, tibia = scheenbeen): voor het scheenbeen.
push off
Afduwen van de tenen van de grond in pre swing, daardoor versnelling van het been
in de voorwaartse beweging.
Raakpunt van de hiel
Punt waarbij de hiel bij het inital contact de grond als eerste raakt.
Rockers
Draaibewegingen om drie verschillende punten aan de voet in de standfase: 1. Rocker (heel
rocker) = draaiing van de voet rond de hiel en van het onderbeen rond het anataomtische
enkelgewricht tijdens het initial contact en de loading response, 2. Rocker (ankle rocker) =
draaiing van het onderbreen rond de enkel in mid stance, 3. Rocker (toe rocker) = draaiing
van de achtervoet rond de basisgewrichten van de tenen in de terminal stance, 4. Rocker
= gecombineerde draaiing rond de enkel en de basisgewrichten van de tenen in pre swing.
1. Rocker 2. Rocker 3. Rocker 4. Rocker
SAFO
(eng. Solid Ankle Foot Orthosis): stijve onderbeenorthese.
Het begrip SAFO wordt internationaal gebruikt voor stijve  AFO's in  polypropyleen.
Het begrip heeft geen eenduidige betekenis omdat ook statische  AFO's stijf zijn.
Verklarende woordenlijst
Schotelveer
Ringvormige kom die zowel in rust als in beweging in de asrichting belast kan worden.
De schotelveer kan als enkele veer of gestapeld worden gebruikt. Een stapel kan
bestaan uit enkele schotelveren of uit veerpakketten die uit meerdere veren bestaan.
De geometrische vorm van de schotelveer zorgt voor een  concentrische krachtopname
en daarmee een nagenoeg lineaire kenlijn van de veer.
sensomotorich
Betreft het samenspel uit sensorische en motorieke delen van het zenuwstelsel.
Zo beïnvloeden bv. de zintuiglijke waarnemingen via de voetzolen de werking van
bepaalde spieren. Sensomotorische elementen kunnen bv. als inlegzolen of als voetbed
ook in een  SMO worden ingebouwd.
SMO
(supermalleolaire orthese): Enkelomvattende orthesen uit versterkt leder of  polypropyleen.
Als het gedeelte van de achillespees vrij blijft, is een beweging in het
anatomische enkelgewricht mogelijk. Daardoor kunnen SMO's  dynamische eigenschappen
hebben. Als de achillespees niet vrij blijft, is de  plantairflexie beperkt.
Spasmolyticum
(gr. spasmos = kramp): geneesmiddel tegen kramp. Het vermindert de spanning in
de gladde spieren en lost hun verkramping op.
Spasticiteit
(gr. spasmos = kramp): sterkere kracht van de skeletspieren die de extremiteiten in
typische, afunctionele houdingen dwingt. Deze versterkte kracht wordt altijd veroorzaakt
door een beschadiging in de hersenen of het ruggenmerg.
Spieratrofie
(gr. atrophia = uittering, vermagering): zichtbare vermindering van het volume van
een skeletspier door minder beweging.
statisch
(gr. statikos = neerzettend, doen staan): het evenwicht van de krachten, betreft statiek,
in evenwicht, zich in rust bevindend, stilstaand; dat betekent dat een statische
 AFO geen beweging toelaat in het anatomische enkelgewricht.
Tibiaprogressie
(lat. procedere = voortschrijden, verhogen): Beweging van de tibia (het scheenbeen)
in de bewegingsrichting rond het anatomatische enkelgewricht in mid stance. In het
Engels ook ankle rocker genoemd (  Rockers).
Ventraal
(lat. venter = buik, lijf): buikwaarts, vooraan gelegen; bijv. bij een  AFO ligt de schaal
aan de voorkant van het onderbeen.
38 39

[Bec] Becher, JG (2002): Pediatric Rehabilitation in Children with
Cerebral Palsy: General Management, Classification of
Motor Disorders. Journal of Prosthetics and Orthotics 14(4):
143-149.
[Boh] Bohannon RW, Smith MB (1987): Interrater Reliability of
a Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity. Physical
Therapy 67(2): 206-207.
[Bre] Brehm, MA (2007): The Clinical Assessment of Energy
Expenditure in Pathological Gait. Dissertation. Vrije
Universiteit Amsterdam.
[Doe] Döderlein L (2007): Infantile Zerebralparese. Diagnostik,
konservative und operative Therapie. Darmstadt: Steinkopff.
[Gag1] Gage JR (2009): Gait Pathology in Individuals with Cerebral
Palsy. Introduction and Overview. In: Gage JR et al. (Ed.):
The Identification and Treatment of Gait Problems in
Cerebral Palsy, 2de editie London: Mac Keith Press, p. 65.
[Gag2] Gage JR et al. (2009): Section 5. Operative Treatment. In:
Gage JR et al. (Ed.): The Identification and Treatment of Gait
Problems in Cerebral Palsy, 2de editie London: Mac Keith
Press, p. 381-578.
[Goe] Götz-Neumann K (2006): Gehen verstehen. Ganganalyse in
der Physiotherapie. Stuttgart: Georg Thieme.
[Gra] Graham HK, Harvey A, Rodda J et al. (2004): The Functional
Mobility Scale (FMS). Journal of Pediatric Orthopaedics
24(5): 514–520.
[Gru] Grunt S (2007): Geh-Orthesen bei Kindern mit
Cerebralparese. Paediatrica 18(6): 30-34.
[Hor] Horst R (2005): Motorisches Strategietraining und PNF.
Stuttgart: Georg Thieme.
[Kra] Krämer J (1996): Orthopädie. 4. editie Berlin: Springer.
[Mol] Molenaers G, Desloovere K (2009): Pharmacologic
Treatment with Botulinum Toxin. In: Gage JR et al.
(Ed.): The Identification and Treatment of Gait Problems
in Cerebral Palsy, 2de editie London: Mac Keith Press,
p. 363-380.
Literatuurverwijzingen
Afk. Bron Pag. Afk. Bron Pag.
2
25, 27, 29,
31, 33
12
31, 33
4
4
5
5, 9, 13,
17-23, 33
12
6, 13, 15-
19, 25-33
5, 7, 9
5
5, 31
[Mor] Morris C, Condie D (2009) (Ed.): Recent Developments
in Healthcare for Cerebral Palsy: Implications and
Opportunities for Orthotics. Copenhagen: International
Society for Prosthetics and Orthotics (ISPO).
[Nol] Nolan KJ, yarossi M (2011): Preservation of the first
rocker is related to increases in gait speed in individuals
with hemiplegia and AFO. Clinical Biomechanics 26 (6):
655-660.
[Nov1] Novacheck TF, Kroll GJ, Gent G et al. (2009): Orthoses. In:
Gage JR et al. (Ed.): The Identification and Treatment of Gait
Problems in Cerebral Palsy, 2de editie London: Mac Keith
Press, p. 327-348.
[Nov2] Novacheck TF (2008): Orthoses for cerebral palsy. In: Hsu
JD, Michael JW, Fisk JR (Ed.): AAOS Atlas of Orthoses and
Assistive Devices, 4. editie Philadelphia: Mosby/Elsevier,
p. 487-500.
[Nov3] Novacheck TF (2009): Orthopaedic treatment of muscle
contractures. In: Gage JR et al. (Ed.): The Identification and
Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy, 2de editie
London: Mac Keith Press, p. 445-471.
[Õun] Õunpuu S, Thomason P, Harvey A et al. (2009):
Classification of Cerebral Palsy and Patterns of Gait
Pathology. In: Gage JR et al. (Ed.): The Identification and
Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy, 2de editie
London: Mac Keith Press, p. 147-166.
[Owe1] Owen E (2010): The Importance of Being Earnest about
Shank and Thigh Kinematics especially when using Ankle-
Foot Orthoses. Prosthetics and Orthotics International
34(3): 254-269.
[Owe2] Owen E (2009): How should we define the rockers of gait
and are there three or four? Gait & Posture 30(Suppl. 2):
S49.
[Pea] Peacock WJ (2009): The Pathophysiology of Spasticity. In:
Gage JR et al. (Ed.): The Identification and Treatment of Gait
Problems in Cerebral Palsy, 2de editie London: Mac Keith
Press, p. 89-98.
40 41
7
6, 7, 11, 15
6, 9, 11
31
12
6, 9
7
4

Afk. Bron Pag.
[Per] Perry J, Burnfield JM (2010): Gait Analysis: Normal and
Pathological Function, 2. editie Thorofare: Slack Inc.
[Rod] Rodda J, Graham HK (2001): Classification of gait pattern
in spastic hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a
management algorithm. European Journal of Neurology
8(Suppl. 5): 98-108.
[Rom] Romkes J, Hell AK, Brunner R (2006): Changes in muscle
activity in children with hemiplegic cerebral palsy while
walking with and without ankle-foot orthoses. Gait &
Posture 24(4): 467-474.
[Rus] Russel DJ, Rosenbaum PL, Avery LM et al. (2006): GMFM
und GMFCS - Messung und Klassifikation motorischer
Funktionen, 1. editie Bern: Hans Huber, p. 103-107.
9, 13, 17-
23, 33
13
6
12
Literatuurverwijzingen
42 43
Nota's

FIOR & GENTZ Gesellschaft für Entwicklung und Vertrieb von orthopädietechnischen Systemen mbH
Dorette-von-Stern-Straße 5 · D-21337 Lüneburg
+49(0)4131-24445-0 · +49(0)4131-24445-57 · www.fior-gentz.de · info@fior-gentz.de
PR0221-NL-06/2013