Aanvraagformulier voor een Hulphond Hulphond Nederland - Crowfile
Aanvraagformulier voor een Hulphond Hulphond Nederland - Crowfile
Aanvraagformulier voor een Hulphond Hulphond Nederland - Crowfile
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Aanvraagformulier</strong><br />
<strong>voor</strong> <strong>een</strong> <strong>Hulphond</strong><br />
<strong>Hulphond</strong> <strong>Nederland</strong><br />
Naam cliënt:<br />
Bereikbaar op:<br />
Datum aanvraag:<br />
Zorgverzekeraar:<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen
Algem<strong>een</strong><br />
Persoonlijke gegevens cliënt<br />
Naam cliënt<br />
Voorletters en roepnaam<br />
Geslacht<br />
Geboortedatum<br />
Adres<br />
Postcode en woonplaats<br />
Telefoonnummer privé<br />
Telefoonnummer mobiel<br />
Telefoonnummer werk<br />
Emailadres<br />
Burgerservicenummer (BSN)<br />
Thuiszorgorganisatie<br />
Zorgverzekeraar<br />
Wie is uw zorgverzekeraar<br />
Adres<br />
Postcode en woonplaats<br />
Naam contactpersoon<br />
Telefoonnummer contactpersoon<br />
Emailadres contactpersoon<br />
Polisnummer<br />
Thuiszorgorganisatie<br />
Gegevens ergotherapeut (naam,adres,<br />
postcode, woonplaats, telefoon, mail)<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen
Vervolg Algem<strong>een</strong><br />
Naam Huisarts<br />
Adres Huisarts<br />
Telefoonnummer huisarts<br />
Naam Revalidatiearts<br />
Adres Revalidatiearts<br />
Telefoonnummer Revalidatiearts<br />
Naam KNO-arts<br />
Adres KNO-arts<br />
Telefoonnummer KNO-arts<br />
Naam neuroloog<br />
Adres neuroloog<br />
Telefoonnummer neuroloog<br />
V E R K L A R I N G<br />
Hierbij geef ik, ondergetekende<br />
naam……………………………………<br />
toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn behandelend huisarts.<br />
Handtekening datum plaats<br />
V E R K L A R I N G<br />
Hierbij geef ik, ondergetekende<br />
naam…………………………………<br />
toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn Revalidatiearts<br />
Handtekening datum plaats<br />
V E R K L A R I N G<br />
Hierbij geef ik, ondergetekende<br />
naam…………………………………<br />
toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn behandelend KNO-arts<br />
(all<strong>een</strong> in geval van aanvraag vervangende signaalhond)<br />
Handtekening datum plaats<br />
V E R K L A R I N G<br />
Hierbij geef ik, ondergetekende<br />
naam…………………………………<br />
toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn behandelend neuroloog<br />
(all<strong>een</strong> in geval van aanvraag epilepsiehond). Dr. Louis Wagner, neuroloog bij<br />
Kempenhaeghe, zal de medische gegevens beoordelen <strong>voor</strong> <strong>Hulphond</strong> <strong>Nederland</strong>.<br />
Handtekening datum plaats<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen
Vervolg Algem<strong>een</strong><br />
De aanvraag betreft <strong>een</strong> □ ADL hond (algem<strong>een</strong> deel en deel A<br />
invullen)<br />
□ Vervangende signaalhond (algem<strong>een</strong> deel<br />
en bijlage B invullen)<br />
□ Epilepsiehond (algem<strong>een</strong> deel en bijlage<br />
C invullen)<br />
De aanvraag betreft <strong>een</strong> vervangende<br />
hulphond:<br />
Heeft u eerder <strong>een</strong> aanvraag ingediend?<br />
Zo ja, bij welke school:<br />
Hoe was de indicatie destijds:<br />
Hoe bent u bekend geworden met het werk<br />
van <strong>Hulphond</strong> <strong>Nederland</strong>?<br />
Stelt u het op prijs om in contact te komen<br />
met <strong>een</strong> cliënt die al langer de <strong>voor</strong>delen<br />
van <strong>een</strong> hulphond kent?<br />
□ nee<br />
□ ja, van <strong>Hulphond</strong> <strong>Nederland</strong><br />
□ ja, van andere school:<br />
□ hulphond <strong>Nederland</strong><br />
□ andere school:<br />
□ positief<br />
□ negatief, omdat:<br />
□ Actie<br />
□ Beurs, namelijk:<br />
□ Folder<br />
□ Mailing<br />
□ Media<br />
□ Nieuwsbrief<br />
□ Referentie (via via), namelijk:<br />
□ Telemarketing<br />
□ Website<br />
□ Presentatie door <strong>Hulphond</strong><br />
□ ja<br />
□ nee<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen
Vervolg Algem<strong>een</strong><br />
Nu volgt <strong>een</strong> aantal vragen over uw beperkingen. Probeert u zo volledig<br />
mogelijk antwoord te geven, dit is <strong>voor</strong> ons belangrijk om <strong>een</strong><br />
trainingsprogramma <strong>voor</strong> u te kunnen samenstellen.<br />
Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.<br />
Welke aandoening(en) heeft u:<br />
Welke beperkingen vloeien daaruit <strong>voor</strong>t:<br />
De aandoening is: □ aangeboren<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen<br />
□ op latere leeftijd verkregen, te weten<br />
vanaf:<br />
Mijn lichamelijke situatie is: □ redelijk stabiel<br />
□ kent <strong>een</strong> progressief verloop<br />
□ kent <strong>een</strong> wisselend verloop (licht toe)<br />
Wie kunnen wij tijdens de training<br />
benaderen bij eventuele calamiteiten<br />
(naam, adres, telefoon en relatie<br />
vermelden)
Algem<strong>een</strong>: Rolstoel/hulpmiddelen<br />
Welke hulpmiddelen heeft u ter beschikking 0 rolstoel<br />
0 elektrische rolstoel<br />
0 scootmobiel<br />
0 fiets/driewieler<br />
0 aanpassingen in huis:<br />
0 <strong>voor</strong>deur<br />
0 trap<br />
0 toilet<br />
0 keuken<br />
0 woonkamer<br />
0 slaapkamer<br />
0 badkamer<br />
0 alarmsysteem<br />
0 braces / protheses (welke?)<br />
0 telefoon<br />
0 flitssignalen<br />
0 implantaat<br />
0 anders, namelijk<br />
Gaat u, naar verwachting, de komende<br />
twee jaar nog andere hulpmiddelen<br />
gebruiken?<br />
Wat zijn de gemiddelde snelheden van de<br />
elektrische hulpmiddelen<br />
Ja, te weten:<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen
Algem<strong>een</strong>:Medicatie<br />
Gebruikt u medicatie? □ nee<br />
Dit bespreek ik liever in <strong>een</strong> persoonlijk<br />
gesprek<br />
Wordt deze medicatie nog geregeld<br />
aangepast?<br />
Heeft deze medicatie invloed op uw<br />
dagpatroon:<br />
Verder functioneren:<br />
.<br />
□ ja, namelijk:<br />
Indien van toepassing, graag uw<br />
medicijnlijst toevoegen als bijlage.<br />
□ ja<br />
□ nee<br />
□ ja<br />
□ nee<br />
□ ja □ nee<br />
□ ja □ nee<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen
Algem<strong>een</strong>: Wonen, werken en vrije tijd<br />
Wat is uw huidige woonsituatie<br />
Heeft u toestemming om, daar waar u<br />
woont, <strong>een</strong> hulphond te hebben?<br />
Woont u all<strong>een</strong>?<br />
Indien u niet all<strong>een</strong> woont, wilt u hiernaast<br />
dan aangeven met wie u woont, wat de<br />
relatie is en welke leeftijd die persoon heeft<br />
Heeft u huisdieren in huis?<br />
□ zelfstandig wonend<br />
□ thuiswonend<br />
□ Fokuswoning<br />
□ AWBZ instelling, namelijk:<br />
□ anders, namelijk<br />
□ ja<br />
□ nee<br />
□ ja<br />
□ nee<br />
dit kan uit de PI gehaald worden<br />
□ nee<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen<br />
□ ja, te weten (diersoort, ras, leeftijd):<br />
□ laten deze <strong>een</strong> hulphond toe<br />
Heeft u eerder <strong>een</strong> hond gehad? □ ja, <strong>een</strong> (ras invullen)<br />
□ nee
Algem<strong>een</strong>:Wonen, werken en vrije tijd (vervolg)<br />
Brengt u <strong>een</strong> gedeelte van de week (bijv.<br />
het weekend) regelmatig elders door?<br />
Heeft u (on)betaald werk. Indien ja, ook<br />
graag werkgeversgegevens en functie<br />
invullen en aantal uren.<br />
Hoe gaat u naar uw werk:<br />
Hoeveel tijd kost dit:<br />
Volgt u <strong>een</strong> opleiding of bent u van plan dit<br />
te gaan doen (zo ja, geef aan waar en <strong>voor</strong><br />
hoeveel uur in de week)<br />
Heeft u toestemming van uw werkgever<br />
en/of opleidingsinstituut om uw hond mee<br />
te nemen?<br />
Heeft u andere bezigheden, bv hobby’s,<br />
waar u <strong>een</strong> aanzienlijk deel van uw tijd en<br />
aandacht aan besteedt?<br />
□ nee<br />
□ ja, bij:<br />
□ nee<br />
□ ja, bij<br />
□ nee<br />
□ ja, bij<br />
□ nee (wat is dan de reden):<br />
□ ja (schriftelijke toestemming<br />
meesturen)<br />
□ nee<br />
□ ja, namelijk:<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen
Algem<strong>een</strong>: Wonen, werken en vrije tijd (vervolg)<br />
Zijn er in het komende jaar veranderingen<br />
te verwachten in uw leef- en<br />
werkomstandigheden? (bij<strong>voor</strong>beeld<br />
verhuizing, gezinssamenstelling, werk)<br />
□ nee<br />
□ ja, namelijk:<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen
Algem<strong>een</strong>: Meerwaarde van de hulphond<br />
Dit gedeelte van het aanvraagformulier is bedoeld om <strong>een</strong> beter beeld te creëren, wat<br />
<strong>een</strong> hulphond <strong>voor</strong> u zou kunnen betekenen.<br />
Vraagt u zichzelf het volgende <strong>een</strong>s af:Wat kost u heel veel energie? En wat zou u zelf<br />
willen doen, waar<strong>voor</strong> u nu hulp van andere moet inschakelen? Uit ervaringen weten wij<br />
dat <strong>een</strong> hulphond veel kan overnemen. Kijk op lichamelijk vlak wat uw beperkingen zijn en<br />
wat <strong>een</strong> hulphond hierin zou kunnen helpen. Houd <strong>een</strong>s <strong>een</strong> week bij van het moment van<br />
wakker worden tot het moment van slapen gaan; wat komt u zoal tegen, wat ervaart u als<br />
beperking? Wat kost heel veel energie, wat moet u door <strong>een</strong> ander laten doen en zou u<br />
eigenlijk zelf willen doen?<br />
Wellicht wordt het overzichtelijker door obstakels, waar u dagelijks mee te maken hebt,<br />
<strong>een</strong> week lang actief op te schrijven.<br />
Hierbij is ook de frequentie van de (hulp)momenten belangrijk om te vermelden (elke<br />
dag, elke week…).<br />
Stel uzelf de vraag : “Een hulphond zou mij kunnen helpen met betrekking tot” de<br />
volgende onderwerpen:<br />
(wellicht kunt u <strong>voor</strong> dit deel losse inlegvellen gebruiken als de ruimte hieronder te krap<br />
is)<br />
Rolstoelgebondenheid<br />
Transfers<br />
Handfunctie<br />
B<strong>een</strong>functie<br />
Sociaal leven<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen
Vervolg Algem<strong>een</strong>: Meerwaarde van de hulphond<br />
Welke handelingen zou de hond <strong>voor</strong> u moeten/kunnen verrichten?<br />
Binnenshuis<br />
0 deuren, kasten en laden openen<br />
0 dingen oprapen en brengen<br />
0 dingen dragen<br />
0 licht- en liftknoppen indrukken<br />
0 helpen opstaan<br />
0 helpen met uittrekken van<br />
kledingstukken<br />
0 was uit de wasmachine<br />
0 alarmknop indrukken<br />
0 telefoon pakken / brengen<br />
0 boodschappen uit schappen pakken<br />
0 post halen<br />
0 Dekbed terugslaan<br />
0 Gordijnen openen en sluiten<br />
0 overig, namelijk:<br />
Buitenshuis<br />
0 dingen dragen<br />
0 licht- en liftknoppen indrukken<br />
0 portemonnee aan caissière geven/<br />
aanpakken<br />
0 Boodschappen uit de tas halen<br />
0 Hulp halen in geval van nood<br />
0 Openen van (tuin)hekje<br />
0 Openen en sluiten van schuurdeuren<br />
0 Overig, namelijk:<br />
0<br />
Heeft u nog aanvullende opmerkingen of vragen? Deze kunt u hieronder invullen<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen
B. All<strong>een</strong> invullen indien u <strong>een</strong> vervangende<br />
signaalhond aanvraagt<br />
Bent u □ geheel doof<br />
De aandoening(en) is (zijn)<br />
Oorzaak:<br />
□ gedeeltelijk doof<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen<br />
Graad van slechthorendheid: %<br />
□ aangeboren<br />
□ op latere leeftijd gekregen, namelijk in<br />
het jaar:<br />
Hoe communiceert u? door middel van gebarentaal<br />
spraakafzien/liplezen<br />
Als u spreekt, hoe zou u uw spraak dan<br />
omschrijven:<br />
goed verstaanbaar<br />
slecht verstaanbaar
B. All<strong>een</strong> invullen indien u <strong>een</strong> vervangende<br />
signaalhond aanvraagt<br />
Welke signaleringshandelingen zou de<br />
hond <strong>voor</strong> u moeten verrichten?<br />
SIGNALEREN GELUIDEN<br />
Wekker JA / NEE<br />
Mobiele telefoon JA / NEE<br />
Kloppen deur JA / NEE<br />
Deurbel JA / NEE<br />
Fluitketel/waterkoker JA / NEE<br />
Alarm (brand/inbraak) JA / NEE<br />
Kookwekker JA / NEE<br />
Roepen van naam JA / NEE<br />
Magnetron JA / NEE<br />
Andere geluiden:<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen
C. All<strong>een</strong> invullen indien u <strong>een</strong> epilepsiehond aanvraagt<br />
Is de oorzaak van uw epilepsie bekend? □ nee<br />
Welke diagnose is er gesteld en door wie?<br />
□ ja, namelijk:<br />
Aantal aanvallen type 1 ………. per maand<br />
Aantal aanvallen type 2 ………. per maand<br />
Aantal aanvallen type 3 ……….. per maand<br />
Voelt u de aanvallen van tevoren<br />
aankomen?<br />
Zo ja, hoe lang van tevoren?<br />
Hoe lang bent u al onder behandeling?<br />
Wordt u belemmerd door uw aanvallen en<br />
zo ja, hoe en op welke manier?<br />
Heeft u, naast de epilepsie nog andere<br />
aandoeningen?<br />
□ ja<br />
□ nee<br />
□ nee<br />
□ ja, te weten<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen
C. Vervolg<br />
Onderschrijft uw behandelend<br />
neuroloog/specialist, medisch gezien, de<br />
aanvraag <strong>voor</strong> <strong>een</strong> hulphond in verband<br />
met uw epilepsie?<br />
VERKLARING<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen<br />
□ ja (stuur <strong>een</strong> schriftelijk akkoord mee)<br />
□ nee (wat is daarvan de reden):<br />
Ik, ondergetekende……………………………………………………………………………………………………<br />
Geboortedatum………………………………………………………………………………………………………..<br />
Geef hierbij toestemming dat<br />
De gegevens op dit aanmeldingsformulier beschikbaar gesteld mogen<br />
worden aan <strong>Hulphond</strong> <strong>Nederland</strong> ten behoeve van de indicatieprocedure<br />
<strong>voor</strong> <strong>een</strong> hulphond.<br />
Het rapportageprotocol opgesteld door de Zorgverzekeraar naar<br />
aanleiding van deze aanvraag ter beschikking gesteld mag worden aan<br />
<strong>Hulphond</strong> <strong>Nederland</strong> ten behoeve van de beoordeling mens – hond<br />
combinatie.<br />
Bovenstaande gegevens mogen ook ter beschikking gesteld worden aan<br />
de Beroepsinstellingen in geval aanvrager bezwaar aantekent op de<br />
uitslag van de beschikking<br />
Deze gegevens kunnen all<strong>een</strong> worden gebruikt ter beoordeling van de aanvraag<br />
<strong>voor</strong> <strong>een</strong> hulphond.<br />
datum ……………………………….<br />
Handtekening……………………………………<br />
Naam en handtekening wettelijk vertegenwoordiger (bij minderjarigen)
Machtiging automatische incasso<br />
Verblijfskosten trainingsschool/reiskosten instructeur bij Externe Thuistraining.<br />
Bedrag: € 125, 00 (wordt afgeschreven zodat de training begint)<br />
Naam:...................................................................................<br />
Adres:...................................................................................<br />
Woonplaats:...........................................................................<br />
Bank/gironummer:..................................................................<br />
.......................... ....................... .................<br />
Handtekening Datum Plaats<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen
Vragenformulier Ergotherapeut bij Aanvraag <strong>Hulphond</strong> vanuit<br />
Zorgverzekeringswet (IN LATEN VULLEN DOOR UW ERGOTHERAPEUT)<br />
Naam:<br />
Adres:<br />
Postcode/woonplaats:<br />
Geboortedatum:<br />
Verzekerdennummer:<br />
BSN:<br />
Datum:<br />
Toelichting vragenformulier<br />
U als verzekerde heeft <strong>een</strong> aanvraag ingediend/wilt <strong>een</strong> aanvraag indienen <strong>voor</strong> <strong>een</strong><br />
hulphond. Wanneer u in <strong>een</strong> instelling verblijft en <strong>een</strong> indicatie heeft <strong>voor</strong> verblijf en<br />
behandeling binnen deze instelling, dan dient deze aanvraag bij de instelling waar u<br />
verblijft te worden ingediend. Om te kunnen beoordelen of dit <strong>voor</strong> u <strong>een</strong> juist<br />
<strong>voor</strong>ziening is, dient u onderstaande vragen door <strong>een</strong> ergotherapeut te laten invullen.<br />
Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet mogen zorgverzekeraars zelf bepalen<br />
welke indicatiesteller zij inschakelen. Om tot <strong>een</strong> goede beoordeling te komen of <strong>een</strong><br />
hulphond het juiste hulpmiddel is <strong>voor</strong> de verzekerde, hanteren zorgverzekeraars <strong>een</strong><br />
vragenlijst <strong>voor</strong> de zorginhoudelijke indicatiestelling.<br />
Deze zorginhoudelijke indicatiestelling dient verzorgd te worden door <strong>een</strong> ergotherapeut.<br />
Indien <strong>een</strong> CIZ indicatierapport is opgesteld, dient dit toegevoegd te worden. Indien er<br />
<strong>een</strong> andere zorginstantie <strong>een</strong> urenindicatie wat betreft zorg heeft afgegeven, dient dit<br />
ook te worden toegevoegd ( denk aan Focus-urenondersteuning).<br />
Na <strong>een</strong> jaar dient ter evaluatie <strong>een</strong> nieuw CIZ of Focusuren rapport te worden opgestuurd<br />
zodat de toegevoegde waarde van de hond met betrekking tot de urenvermindering<br />
objectief geëvalueerd kan worden. Tevens dient de hondenschool <strong>een</strong> overzicht op te<br />
sturen van de verrichtingen die de hond na <strong>een</strong> jaar (trainen) verricht.<br />
De praktische indicatiestelling dient gedaan te worden door <strong>een</strong> gecontracteerde<br />
hulphondenschool. De hulphondenschool moet inzicht hebben in het zorginhoudelijk<br />
rapport dat opgesteld is door de ergotherapeut, omdat hiervan afgeleid moet worden wat<br />
de hond in de praktijk moet kunnen. Dit rapport (over de praktische indicatiestelling)<br />
dient opgesteld te worden nadat het zorginhoudelijk rapport positief is beoordeeld door<br />
de zorgverzekeraar. Ook hier is <strong>een</strong> vast format <strong>voor</strong>.<br />
Bij de praktische indicatie gaat het om zaken als:<br />
- zelfstandigheid en mobiliteit ( kan de aanvrager zelfstandig de zorg en<br />
verantwoordelijkheid dragen van het hebben van <strong>een</strong> hulphond);<br />
- Woon-en leefomgeving( uitlaatmogelijkheden, gezinsomstandigheden);<br />
- Omgaan met <strong>een</strong> hulphond; praktische invulling zoals mee naar het werk of naar<br />
school;<br />
- Motivatie t.a.v. de hulphond, maar ook de inzet in de benodigde opleiding,<br />
trainingsschool etc;<br />
- Mogelijkheid tot deelname aan activiteiten, zoals trainingsschool, teamtraining.<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen
Beide rapporten zijn nodig om tot <strong>een</strong> totaal eindbesluit te komen.<br />
Vragen m.b.t. indicatiestelling van <strong>een</strong> hulphond.<br />
Hulpvraag<br />
1. wat is de hulpvraag van de verzekerde?<br />
Ziektebeeld<br />
2. Wat is het ziektebeeld/de diagnose?<br />
- is informatie ingewonnen bij behandelend huisarts/specialist ja/nee<br />
- medische informatie toegevoegd? Ja/nee<br />
- verloop ziektebeeld progressief/stabiel/reversibel<br />
- indien progressief, kan dit invloed hebben op verzorging hond ja/nee<br />
- zo ja: na half jaar/na 1 jaar/na2 jaar/anders<br />
- is er sprake van <strong>een</strong> lichamelijke beperking? Ja/nee<br />
- is er sprake van <strong>een</strong> auditieve beperking? Ja/nee<br />
Functie- en activiteitenbeperkingen<br />
3. Wat zijn de huidige lichamelijke functiebeperkingen?<br />
Functiebeperkingen<br />
Functie Beperking ja / nee Omschrijving beperking<br />
Hoofd:<br />
Schouder:<br />
Handen:<br />
Armen:<br />
Wervelkolom:<br />
Heupen:<br />
Benen:<br />
Voeten:<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen
Beperking in activiteiten:<br />
Activiteiten Beperking ja/ nee Omschrijving beperking<br />
Zittende houding<br />
handhaven<br />
Gaan zitten<br />
Opstaan vanuit adequate<br />
zithoogte<br />
Transfers maken<br />
Lopen<br />
4. Wat zijn de beperkingen in de ADL zorg ( invullen in onderstaand schema). Indien<br />
CIZ rapport is opgesteld, dient dit te worden toegevoegd.<br />
ADL activiteit plus<br />
beperking<br />
Kan door de hond worden<br />
overgenomen?<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen<br />
Eventueel toelichting
Geboden zorg<br />
5. Wat is de huidige geboden zorg?<br />
Geboden zorg Aantal uren per week Eventuele toelichting<br />
Huishoudelijke hulp<br />
Verpleging<br />
Focus begeleiding<br />
Verzorging<br />
Mantelzorg<br />
Begeleiding PGB<br />
Hulpmiddelen<br />
6. Welke hulpmiddelen zijn reeds aanwezig en uit welke wetgeving zijn deze<br />
verstrekt?<br />
Hulpmiddel(en) Verstrekt door<br />
(bv.zorgverzekeraar/wmo)<br />
Woonsituatie<br />
7. Hoe is de woonsituatie?<br />
- all<strong>een</strong>wonend: ja / nee<br />
- focuswoning: ja / nee<br />
- begeleid wonen: ja / nee<br />
- is woning aangepast: ja / nee<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen<br />
Eventuele toelichting
Zo ja, welke aanpassingen:<br />
- omgevingsbediening ja / nee<br />
- deuropener en intercom ja / nee<br />
- persoonsalarmering ja / nee<br />
- armondersteuning/ robotarm ja / nee<br />
- overig, te weten:<br />
Sociale situatie<br />
8. Hoe is de sociale situatie?<br />
Werk- en/of dagbesteding<br />
Is er sprake van werk? Ja / nee<br />
Zo ja, hoeveel uur:<br />
Is er sprake van vrijwilligerswerk: ja / nee<br />
Zo ja, hoeveel uur:<br />
Is er sprake van dagbesteding: ja / nee<br />
Zo ja, welke activiteit en hoeveel uur?<br />
Is er toestemming om hond mee te nemen naar werk of dagbesteding? ja / nee<br />
Inschatting taken toekomstige hulphond<br />
9. Onderstaande vragen kunnen ingevuld worden via het invullen van de tabel:<br />
- Welke verrichtingen moet de hond overnemen, van wie, hoe vaak komt dit per<br />
dag <strong>voor</strong>?<br />
- Op welke manier levert de hond <strong>een</strong> substantiele bijdrage aan het vergroten van<br />
de zelfstandigheid en aan het verminderen van het beroep op zorgondersteuning<br />
in minuten?<br />
- Is verzekerde redelijkerwijze op het gebruik van de hulphond aangewezen of<br />
zijn er alternatieve hulpmiddelen en waarom volstaan deze wel of niet?<br />
Verrichting Hoe<br />
vaak<br />
per<br />
dag<br />
Minuten Zelf Partner Mantelzorger Prof.zorgondersteuner Alternatief<br />
hulpmiddel?<br />
Waarom<br />
wel/niet<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen
Energetische beperking verzekerde<br />
10. Is <strong>een</strong> hulphond <strong>een</strong> passende <strong>voor</strong>ziening <strong>voor</strong> verzekerde tegen de achtergrond<br />
van diens energetische beperking m.b.t. het zelfstandig uitlaten?<br />
- Verzekerde kan de hond zelf uitlaten ja / nee<br />
- Zijn er in dit opzicht energetische beperkingen ja / nee<br />
Toelichting:<br />
Gegevens ergotherapeut:<br />
Naam:<br />
Adres:<br />
Postcode /Woonplaats:<br />
Telefoonnummer:<br />
Mailadres:<br />
Handtekening:<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong>. 20-4-2012 goedgekeurd door Piet van Dongen
Change language